Anemia de La Gestante
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Anemia por deficiencia de hierro en la gestación Lic. Nut. Claudia Luján del Castillo Equipo Técnico de la Dirección General del Centro Nacional de Alimentación y Nutrición Instituto Nacional de Salud Lic. Nut. Rosa Elena Cruz Maldonado Equipo Técnico de la Dirección General del Centro Nacional de Alimentación y Nutrición Instituto Nacional de Salud
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anemia por deficiencia de hierro en la gestación.
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Anemia por deficiencia de hierro en
la gestacin
Lic. Nut. Claudia Lujn del Castillo
Equipo Tcnico de la Direccin General del
Centro Nacional de Alimentacin y Nutricin
Instituto Nacional de Salud
Lic. Nut. Rosa Elena Cruz Maldonado
Equipo Tcnico de la Direccin General del
Centro Nacional de Alimentacin y Nutricin
Instituto Nacional de Salud
-
Es slo una hemodilucin propia de la
gestacin que terminar cuando el
embarazo termine ???
-
A partir de la sexta semana, laembarazada presenta aumento en suvolumen plasmtico y en la masaeritrocitaria.
Stopler T. Nutioterapia mdica en la anemia. En: Mahan K, Scott S. Nutricin y dietoterapia de Krause. 10 ed. Mxico:Mc Graw-Hill.
V.Pl. 40%
M.Er. 25%
En la gestacin
Desequilibrio Anemia por
dilucin
-
Lgico descenso en lo niveles de Hb..
Valores normales de Hb. diferentes a lamujer no grvida
La anemia por deficiencia de hierro secaracteriza por la produccin deeritrocitos pequeos (microctica) y unnivel reducido de hemoglobina en lacirculacin.
Hipocrmica
Stopler T. Nutioterapia mdica en la anemia. En: Mahan K, Scott S. Nutricin y dietoterapia de Krause. 10 ed. Mxico:Mc Graw-Hill.
En la gestacin
-
Distribucindel hierro en elorganismo
-
Diagrama conceptual de la relacin entre deficiencia de hierro
y anemia en una poblacin hipottica
Fuente: WHO. Iron Deficiency Anaemia. Assessment, Prevention, and Control. A guide for programme managers. 2001
-
Estados de la deficiencia de hierro
La deficiencia de hierro pasa por tres estados:
Disminucin de los depsitos de hierro; medida por la
ferritina srica.
Deficiencia de hierro sin anemia; medida por la
saturacin de transferrina.
Anemia ferropnica; medida por la concentracin de
hemoglobina.
-
Etapas de la deficiencia de hierro
Depsito Fe
Transporte Fe
Hierro Eritrocitario
Ferritina Srica :
Hemoglobina
Normal
N
N
Anemia por
deficiencia
de hierro
Ferropenia
latente
N
Deplecin
de hierro
Ferropenia
sin anemia
N
Eritropoyesis
deficiente de
hierro
-
Magnitud relativa de las reservas de hierro segn la concentracin de ferritina en suero
WHO. Concentraciones de ferritina para evaluar el estado de nutricin en hierro en las poblaciones WHO/NMH/NHD/MNM/11.2. 1993.
La medicin de la concentracin de ferritina srica tiene la
ms alta sensibilidad para el diagnstico de deficiencia de
hierro en pacientes anmicas.
-
En el mundo, un 40% de las mujeres en edad frtil, tienen valores de ferritina por debajo de 30 ug/L.
En el Per esta cifra puede ser hasta de un 80% (dependiendo de su condicin social y su lugar de
residencia).
Nils Milman Fisiopatologa e impacto de la deficiencia de hierro y la anemia en las gestantes y en los recin nacidos . Departamento de Obstetricia .
Universidad de Copenhagen Denmark. Revista Peruana de Ginecologa y Obstetricia 2012;58:293-312
En las mujeres no embarazadas, los niveles inferiores a
15 mg/L de hierro son diagnsticos establecidos de
deficiencia de hierro, sin embargo, en el caso de las
gestantes, un nivel por debajo en 30 mg/L es indicacin
de tratamiento.
-
Fuente: Organizacin Mundial de la Salud. Anemias Nutricionales. Serie de Informes Tcnicos; 1968, 405. Ginebra, Suiza: p. 9-12.
Clasificacin por
severidad
Nivel de
Hemoglobina
Anemia leve 10,0-10,9 g/dl
Anemia moderada 7,0- 9,9 g/dl
Anemia Severa < 7,0 g/dl
Clasificacin de la anemia segn severidad
clnica en gestantes (hasta 1000 m.s.n.m.)
-
La anemia es uno de los problemas nutricionales de mayor
magnitud en el mundo y la anemia por deficiencia de hierro es
la forma ms frecuente de anemia en las gestantes (75-80%
de los casos).
A pesar que se conoce:
Su etiologa
Cmo enfrentarla
Y que las intervenciones son
de bajo costo
.An no se ha podido resolver este problema
-
Anemia en Mujeres de 15 a 49 aos por rea
de residencia 1996-2012
Fuente: INEI- Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar ENDES 1996 - 2012
34
.0
29
.2
27
.2
20.7
20
.3
16
.8
16
.3
40
.5
37
.0
31
.5
22
.1
24
.9
19
.3
21
.7
35.7
31.6
28.6
21.021.5
17.417.7
0.0
5.0
10.0
15.0
20.0
25.0
30.0
35.0
40.0
45.0
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
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05
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06
20
07
20
08
20
09
20
10
20
11
20
12
Urbana
Rural
Per
-
Anemia en mujeres en edad frtil segn
condicin de embarazo o lactancia, 2007-2013
Fuente: INEI-Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar ENDES 2007-2012
-
Anemia como problema de salud pblica por
pases en mujeres embarazadas. 1993 2005
-
PER: Anemia en gestantes segn departamentos,
2009-2012
Fuente: INS/CENAN, Sistema de Informacin del Estado Nutricional 2009-2012
Anemia como problema
de salud pblica
moderado (>20%)
Anemia como problema
de salud pblica severo
(>40%)
-
Fuente: Prevalencia de anemia del embarazo y anlisis de sus factores condicionantes. G.H. Martn, P Fazio, S Rubbo, Atencin Primaria 2002, 28 de febrero
29 ()-158 163. Hospital San Martn Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires La Plata. (Argentina)
-
FUENTES DE
HIERRO
(100 g de alimento)
HIERRO HEMINICO : Hierro contenido en las carnes (ALTAABSORCIN ENTRE 25 A 40%)
El pescado graso adems contiene DHA y ARA
HIERRO NO HEMINICO: Hierro contenido en cereales,leguminosas, tubrculos, vegetales en general, su absorcin estlimitada por promotores e inhibidores presentes en la dieta(fitatos, taninos) aprox. 5% (3-8%).
Alimento mg
Sangrecita de pollo 29.5
Bazo 28.7
Hgado de pollo 8.5
Pat 6.9
Higado de res 5.3
Res, pulpa 3.1
Cojinova 2.7
Jurel 1.8
Lentejas 1.7
Pollo, pulpa 1.3
Toyo 0.6
-
La prevalencia de
anemia en el tercer
trimestre puede
variar desde 14 hasta
52% en las mujeres
que no toman
suplementos de
hierro (dependiendo
del pas y la
condicin social) y de
0 a 25% en las
mujeres que toman
suplementos de
hierro (dependiendo
de la dosis del citado
elemento).
-
Conclusin:
Aunque en la
gestacin se
recomienda el inicio
temprano de la toma
de suplementos de
hierro, no se observa
mejor efecto
preventivo sobre la
cada de los niveles
de hierro con la
Suplementacin
temprana respecto
de la tarda (20 SS)
cuando se utilizan
dosis de hierro
moderadas.
-
EN LA ACTUALIDAD SE CUENTA CON SUFICIENTE EVIDENCIA PARA
PODER AFRONTAR A LA ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO
-
Hierro en la gestacin
Va oral: 60 mg hierro elemental/daPara evitar deficiencia de hierro
MICRO
NUTRIENTESPRESENTACIN
DOSIS A
ADMINISTRAR
POR VA ORAL X
DA
TIEMPO
CIDO FLICO500 ug. de cido
flico1 tableta diaria
Hasta la semana 13 de
gestacin.
HIERRO + CIDO
FLICO
60 mg de He
elemental + 400 ug.
de cido flico
1 tableta diaria
A partir de la semana 14
de gestacin hasta los
42 das despus del
parto.
120 mg de He
elemental + 400 ug.
de cido flico
2 tabletas diarias
Gestantes que inician
su atencin prenatal
despus de la semana
32 hasta los 42 das
post parto.
-
Hierro en la gestacin
Va oral: 120 - 180 mg hierro
elemental/da
2 a 3 tomas
Christian Breymann. Tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro en el embarazo y en el posparto . Departamento de Obstetricia y Ginecologa.
Hospital Universitario de Zurich. Revista Peruana de Ginecologa y Obstetricia 2012;58:313-328
Anemia por deficiencia de hierro
NIVEL DE
HEMOGLOBINA
DOSIS PRODUCTO A
UTILIZAR
Hb 10.0 -
10.9 mg/dL
120 mg de hierro elemental y 400
g de cido flico por da.
Sulfato ferroso o
Hierro polimaltosado
(*)
Hb 7.1 9.9
mg/dL
120-180 mg de hierro elemental y
400 g de cido flico por da.
La dosis depender del grado de anemia, del aumento ptimo de la hemoglobina y la
tolerancia del paciente
-
Hierro en la gestacin
Dosis Absorcin Incremento
(mg/da) Estimada Hb / da
(%/mg) (g/dl)
35 40 / 14 0.07
105 24 / 25 0.14
195 18 / 35 0.19
390 12 / 45 0.22
Incremento de la hemoglobina en
relacin a la dosis de hierro
Cuando existe una adecuadaadherencia al tratamiento: 0.2
g/dl/da Incremento aproximado de 1-2
mg/dl de Hemoglobina en 2-4
semanas..
Aumento de la hemoglobina
El aumento de la dosis depender de los niveles de hemoglobina
y de los depsitos de hierro al inicio del tratamiento, as como de
las prdidas en curso, absorcin de hierro y otros factores que
contribuyen a la anemia, como deficiencias de otros
micronutrientes, infecciones, etc.
-
Cuando la Hemoglobina alcance
valores de 11 mg/dl o ms, se
continuar con un tratamiento
complementario en la misma
dosis por un lapso de tres
meses, concluido el mismo se
continuar con una dosis
profilctica o de prevencin de
la anemia hasta por lo menos
seis semanas (42 das) despus
del parto para reponer las
reservas de hierro.
-
Dosajes de Hemoglobina durante el tratamiento
de la Anemia por deficiencia de Hierro
GRADO DE ANEMIA DOSAJES DE HEMOGLOBINA
NORMAL
>11 mg/dL
En la primera atencin prenatal y segn las
recomendaciones internacionales a las 28
semanas de gestacin.
ANEMIA LEVE
Hb.: 10,0 - 10,9 mg/dL
Cada 4 semanas hasta que la Hb. alcance valores
de 11 mg/dl a ms.
ANEMIA MODERADA
Hb.: 7,0 - 9,9 mg/dL
1. Un primer dosaje a las 2 semanas de iniciado
el tratamiento.
2. Un segundo dosaje a las 6 semanas de iniciado
el tratamiento.
3. Cada cuatro semanas hasta que la Hb. alcance
valores de 11 mg/dl a ms.
-
Hierro en la gestacin
Sales de hierro ms usadas: sulfatos, succinatos, fumaratos y gluconatos
(Fe II)
Sales de hierro (sulfato, fumarato,
etc.)
Complejo de hierro
Polimaltosado
Eficacia Alta Alta
Manchas en los dientes Si No
Seguridad Riesgo de sobredosificacin Muy buena
Tolerancia
gastrointestinal
Nauseas, dolor abdominal, llenura, dolor
epigstrico
Ocasionales
Absorcin Difusin pasiva no controlada Difusin activa fisiolgicamente
controlada
Interaccin con
alimentos
Presente siempre y es mayor con caf,
t, harina de soya, maz, vegetales.
Baja (se puede recomendar con
estmago lleno)
Interaccin con
medicamentos
Antibiticos, anticidos No
Diferencias entre sales de hierro y el complejo de hierro Polimaltosado
-
Hierro en la gestacin
El cido ascrbico es un complemento til para la
estabilizacin de los iones de
Fe (II) contra la oxidacin.
absorcin de hierro
Pero efectos secundarios debido a la liberacin ms
rpida de hierro.
Mayor formacin de radicales hidroxilos txicos.
Compuestos de hierro en forma de preparados combinados
Christian Breymann. Tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro en el embarazo y en el posparto . Departamento de Obstetricia y Ginecologa.
Hospital Universitario de Zurich. Revista Peruana de Ginecologa y Obstetricia 2012;58:313-328
Inclusin en los preparados
multivitamnicos y
oligoelementos no ofrece
ninguna ventaja sobre la
administracin de hierro por
s solo.
La presencia de magnesio y
calcio en productos
combinados puede inhibir la
absorcin de Hierro
polimaltosado: preparados
de liberacin lenta.
-
Ciprofloxacino (quela hierro)
Ranitidina, omeprazol y otros anticidos (quelahierro)
Suplementos de calcio (interaccin en eltransporte)
Penicilina, tetraciclinas (biodisponibilidad se reducecon el hierro)
Interaccin entre nutrientes y frmacos
-
Lineamientos de Nutricin
Materno infantilR.M. N 610-2004/MINSA
-
Embarazo Parto 6 meses
1ra. Medida:
Suplemento con hierro:
16 semanas
Anemia:Tx inmediato
. Seguimiento
cercano
2da. Medida:
Ligadura tarda del CU:
2 a 3 minutos
despus de
nacimiento
3ra. Medida:
Lactancia Materna
Exclusiva:
Durante los 6
primeros meses
4ta. Medida:
Suplemento con hierro y
otros
micronutrientes
desde los 6
meses, en < 3
aos
5ta. Medida:
Alimentacin complementaria:
Que incluya
alimentos de
origen animal
3 aosGestante:
Hb normal Buena reserva
de hierro
Recin Nacido:
Hb normal Buena reserva
de hierro
Lactante:
Hb normal Reserva de
hierro
disminuida
Nia/Nio:
Desarrollo cognitivo
normal
Capital humano
preservado
Desarrollo individual y
social
6ta. Medida:
Fortificacin de Alimentos:
Consumo de
alimentos
fortificados
Periodo de
rpido
crecimiento
-
60.2
74.980.1
86.1 87.8 88.5
0.0
10.0
20.0
30.0
40.0
50.0
60.0
70.0
80.0
90.0
100.0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Pro
po
rci
n
Proporcin de gestantes que recibieron suplemento de hierro segn rea de residencia -
Per 2012
Fuente: : INEI- Per Indicadores de Resultados de los Programas Estratgicos 2000-2012 - ENDES.
-
1.2
1.4
1.4
1.6
2.5
2.5
2.8
3.5
6.2
23.8
0 5 10 15 20 25
Creencia en remedios naturales
Uso de algn mtodo alternativo
Creencia que el SF es riesgoso
No caerle bien el hierro (3 VS)
Inadecuada consejera de refuerzo (3 VS)
Molestia por el tiempo de la medicacin
Dificultad para toma de tabletas de SF
Prdida de motivacin para suplementacin (2
Antecedente de 4 o ms efectos adversos (1 VS)
Falla en entrega del suplemento en EESS (2 VS)
Odds ratio (OR)
FACTORES A LA BAJA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO CON SULFATO FERROSO EN GESTANTES
26.9%
8.2%
11.0%
12.4%
19.9%
21.6%
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30%
Otros
Somnolencia
Cefalea
Vmitos
Mal sabor de boca
Nauseas
PROPORCION DE EFECTOS ADVERSOS AL TRATAMENTO CON
SULFATO FERROSO EN GESTANTES
-
Productos 2007 2013 variacin
Anemia en gestantes
atendidas(*)
25.9(**
)
25.5 -1.5%
Gestantes con 6 o ms
controles
76.4 87.3 +14.3%
Gestantes con + de 90 das
suplementadas hierro con
cido Flico
26.5 44.7 +68.7%
Gestantes con alguna
suplementacin de hierro
74.9 87.2 +18.4%
Anemia y suplementacin en la gestante para prevenir anemia durante
su atencin 2007-2013
-
mbito Suplementacin con hierro, ao 2013
Alguna Supl. Supl.>90dias % Desercin
Nacional 88.7 49.1 44.6
Puno 77.7 14.9 80.8
Junn 87.1 24.0 72.4
Madre de Dios 73.5 25.1 65.9
Amazonas 83.4 28.6 65.7
Moquegua 71.7 26.6 62.9
Huancavelica 95.6 37.4 60.9
San Martin 94.0 37.1 60.5
Ayacucho 89.1 36.2 59.4
Hunuco 87.0 37.9 56.4
Pasco 84.3 38.1 54.8
Cajamarca 91.5 42.7 53.3
Arequipa 86.5 41.4 52.1
Ucayali 81.6 41.2 49.5
Ica 88.3 48.1 45.5
Ancash 87.4 48.2 44.9
Apurmac 91.7 52.2 43.1
Loreto 87.8 51.3 41.6
La Libertad 81.4 51.2 37.1
Lima 91.4 59.1 35.3
Piura 94.5 62.5 33.9
Cusco 71.9 49.3 31.4
Lambayeque 71.4 52.0 27.2
Tumbes 96.8 82.5 14.8
Tacna 96.8 82.5 14.8
Suplementacin de hierro de la gestante y anemia infantil, 2013
-
IMPACTO DE LA DEFICIENCIA DE HIERRO Y LA
ANEMIA EN GESTANTES Y EN RECIN NACIDOS
Menor capacidad para trabajar Fatiga Disturbios psquicos Muerte fetal tarda Parto pre trmino R.N. PEG (pequeo)
Los riesgos maternos y
fetales aumentan a
medida que la
deficiencia y la anemia
se vuelve ms severa.
Nils Milman Fisiopatologa e impacto de la deficiencia de hierro y la anemia en las gestantes y en los recin nacidos . Departamento de Obstetricia . Universidad
de Copenhagen Denmark. Revista Peruana de Ginecologa y Obstetricia 2012;58:293-312
Menor desarrollo cognitivo,motor, socio emocional.
Menores valores de coeficientede inteligencia en comparacin
con R.N. de madres con
niveles normales de hierro.
-
Hierro y Gestacin
Durante el ltimo trimestre de la gestacin, el feto acumula
hierro suficiente para cubrir sus necesidades durante los
primeros cuatro a seis meses de vida extrauterina.
Cuando la madre presenta anemia por deficiencia de hierro,
no dota a su hijo de cantidades suficientes del nutrimento, por
lo que la reserva corporal del pequeo llega a ser menos de la
mitad que la de los hijos de madres con un buen estado de
nutricin en hierro.
Fuente: Black A.E., Nut. REv. 1996;54:170-4.
-
Hierro y Gestacin
Ese perjuicio se mantiene despus del nacimiento,
evidencindose daos en las capacidades funcionales nobles
del cerebro como la abstraccin, la integracin, el anlisis y el
pensamiento matemtico, debido a que la sinapsis cerebral
observada por la deficiencia de oxgeno en el cerebro no es
totalmente recuperada incluso despus del tratamiento.
-
PREVENIR Y TRATAR PRECOZMENTE LA DEFICIENCIA
DE HIERRO Y LA ANEMIA EN LAS GESTANTES CON
INTERVENCIONES EFECTIVAS Y SOSTENIBLES PARA
DISMINUIR LA INCAPACIDAD Y POR ENDE LA
POBREZA EN NUESTRO PAS
-
Muchas Gracias [email protected]
