Manejo Anestesico De La Paciente Gestante Con Cardiopatía

Mª ELENA VILAS OTEROS. Anestesia-Reanimación CHUVI


ÍNDICE1. INTRODUCCION

2. CAMBIOS CARDIOVASCULARES EN EL EMBARZO

3. ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO

4. MANEJO ANESTÉSICO

5. TIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTES

6. CONCLUSIONES


Mujer de 32a, GESTANTE 39S +3. G2,P1,A0.

Acude a urgencias por:

- Dificultad respiratoria

- Ortopnea

- Nauseas y vómitos desde hace 1semana.

CASO CLÍNICOCASO CLCASO CLÍÍNICONICO

CASO CLÍNICO


AP:

- Nefrectomia izquierda por T. Wilms a los 4a.

- Metástasis en parietal izquierdo. Curetaje a los 6a.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Sat PO2: 98%; TA:107/43; FC: 130lpm. Tª: 36,2; Leucocitos 12300(72%N); Hto35%. AP: roncusaislados. AC:taquicardia. RX tórax: DLN



JC:

Disnea con probable relación con embarazo a término(abundante líquido amniótico, escoliosis).

ACTITUD: FINALIZAR EL EMBARAZO



Parto sin incidencias (15:45 – 17-35).

Horas después empeoramiento del cuadro clínico con disnea de reposo y ortopnea.


NUEVA ANAMNESIS:Desde hace una semana, disnea

paroxística nocturna y tos seca.


JC: MIOCARDIOPATÍA DILATADA.

1. Miocardiopatía periparto2. Miocardiopatía por antraciclínas

(25% de los T. Wilms tto con antraciclinas)

AP: crepitantes.GSA: pH:7.45; PCO2:23 mmHg; PO2: 45 mmHg; HCO3: 16mEq/l.ECG: RS: Crecimiento de la AI. Alteraciones difusas de la repolarización.AngioTAC: Derrame pleural. Aumento de cavidades cardíacas. No TEP.Ecocardiograma: FEVI 10-15%.



1.- INTRODUCCIÓN


1- INTRODUCCION11-- INTRODUCCIONINTRODUCCION

INCIDENCIA


Se espera un aumento de la incidencia.

1º Cardiopatía congénita

2º Cardiopatía reumática

1- INTRODUCCIÓN11-- INTRODUCCIINTRODUCCIÓÓNN

INCIDENCIA

1º CAUSA DE MUERTE MATERNA NO OBSTÉTRICA.


LA MORTALIDAD GLOBAL ES BAJA PERO LA MORBILIDAD ES MUY IMPORTANTE:

ICCArritmiasFenómenos tromboembólicos

1- INTRODUCCIÓN11-- INTRODUCCIINTRODUCCIÓÓNN

Mayor morbi-mortalidad fetal


2.- CAMBIOS CARDIOVASCULARES EN LA GESTANTE


1. AUMENTO DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR

2. DESCENSO PROGRESIVO DE LAS RVS<PRECARGA Y <POSTCARGA

2- CAMBIOS CARDIOVASCULARES EN EL EMBARAZO22-- CAMBIOS CARDIOVASCULARES EN EL EMBARAZOCAMBIOS CARDIOVASCULARES EN EL EMBARAZO

AUMENTA EL GASTO CARDÍACO

1º Trimestre >30% GC

2º Trimestre >40% GC

3º Trimestre < 10-20% GC



Walther N.K.A. et alCURRENT OPIN CRIT CARE 2005



“CARDIAC PALSTICITY”

Hill JA, et al.

N Engl J Med 2008; 358:1370-80


2- CAMBIOS CARDIOVASCULARES EN EL PARTO22-- CAMBIOS CARDIOVASCULARES EN EL PARTOCAMBIOS CARDIOVASCULARES EN EL PARTO

GRANDES FLUCTUACIONES DE GASTO CARDÍACO (GC)

Dolor y ansiedad(liberación de catecolaminas)

Contracciones Uterinas (autotransfusión; > 10-25% GC)

2º fase del parto(maniobras de valsalva)


2- CAMBIOS CARDIOVASCULARES EN EL PUERPERIO22-- CAMBIOS CARDIOVASCULARES EN EL PUERPERIOCAMBIOS CARDIOVASCULARES EN EL PUERPERIO

GRAN AUMENTO DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR ( > GC)

Cese de la compresión de la vena cava inferior

Aumento del volumen sanguíneo(autotransfusión por la contracción uterina)

PÉRDIDA SANGUÍNEA


< Compresión intraabdominal, mejora el retorno venosoAutotransfusión por la contracción del

útero

2- CAMBIOS CARDIOVASCULARES EN LA CESÁREA22-- CAMBIOS CARDIOVASCULARES EN LA CESCAMBIOS CARDIOVASCULARES EN LA CESÁÁREAREA

AUMENTO BRUSCO DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR

> GC

< RVP

1º CAMBIOS HEMODINÁMICOS SEGÚN LA TÉCNICA ANESTÉSICA

2º DESPUÉS DEL NACIMIENTO Y ALUMBRAMIENTO:


2- OTROS CAMBIOS EN LA EMBARAZADA22-- OTROS CAMBIOS EN LA EMBARAZADAOTROS CAMBIOS EN LA EMBARAZADA

1º ESTADO DE HIPERCOAGULABILIDADMayor viscosidad plasmáticaAumento de factores de coagulación II, VII, IX, X y

fibrinógeno.Disminución de la actividad fibrinolítica plasmática.

2º ESTADO PRO-ARRÍTMICOCambios hemodinámicos.Cambios hormonales.Ligera hipokaliemia.

Mª ELENA VILAS OTEROS. Anestesia-Reanimación CHUVIWalther NKA, et al. Curr Opin Crit Care 2005; 11:430-434.


3.- ESTRATIFICAIÓN DEL RIESGO


Los cambios cardiovasculares en la gestante normal son para la cardiópata un ESTRÉS HEMODINÁMICO y son la causa de la mayoría de las complicaciones y la DESCOMPENSACIÓN CARDÍACA.

3- ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO33-- ESTRATIFICACIESTRATIFICACIÓÓN DEL RIESGON DEL RIESGO

CARDIOPATIA CONOCIDA

ESTRATIFICACION DEL RIESGO


•HIPERTESIÓN PULMONAR (de cualquier origen).

•SD DE MARFAN.

•CARDIOPATÍAS CIANÓTICAS.

•OBSTRUCIÓN A LA SALIDA DEL VENTRÍCULO IZDO.

•VENTRÍCULO IZDO DILATADO Y MALFUNCIONANTE.

CARDIOPATÍA DE BASE

3- ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO

CARDIOPATÍAS DE ALTO RIESGO


- Clase I: actividad física normal.- Clase II: limitación ligera de la actividad

física.- Clase III: Limitación notable de la actividad física. En reposo no hay síntomas.

- Clase IV: incapacidad de realizar actividad física alguna sin síntomas, que también puede aparecer en reposo.


CLASIFICACIÓN FUNCIONAL DE LA NYHA

ANTES DEL EMBARAZO

Mª ELENA VILAS OTEROS. Anestesia-Reanimación CHUVIWalther NKA, et al. Curr Opin Crit Care 2005; 11:430-434.



GESTANTE CARDIOPATA DE ALTO RIESGO

• Manejo multidisciplinar• Monitorización invasiva durante el parto y/o cesárea.

• Cuidados críticos en el postoperatorio.HOSPITAL 3º NIVEL


El embarazo comparte síntomas y signos clínicos con las cardiopatías.

Síntomas y Signos de sospecha:

Disnea paroxística nocturnaDolor torácicoTos nocturnaCrepitantesSoplos cardíacos de nueva aparición


DIAGNÓSTICO DURANTE EL EMBARAZO


• TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

• PRE-ECLAMPSIA

• HEMORRAGIA

• SEPSIS

• CARDIOPATÍA


DETERIORO CARDIOVASCULAR AGUDO


Reimold SC, et al.N Engl J Med2003; 349:52-9

IECAS

ACO

AMIODARONA


4.- MANEJO ANESTÉSICO


•Pérdida sanguínea mínima menor.

•Mayor estabilidad hemodinámica.

•Evita el estrés quirúrgica.

•Evita las complicaciones operatorias:InfeccionesPulmonares.

4- MANEJO ANESTÉSICO44-- MANEJO ANESTMANEJO ANESTÉÉSICOSICO

PARTO VÍA VAGINAL

1ª OPCIÓN


TÉCNICA ANALGÉSICA:

1º BLOQUEO EPIDURAL 2º Bloqueo espinal/epidural

Instrumentación del expulsivo


PARTO VIA VAGINAL

Walther NKA, et al. Curr Opin Crit Care 2005; 11:430-434.Gomar C et al. Curr Opin Anaesthesiol 2005; 18:507-512.

PRECOZ


1º BLOQUEO EPIDURAL PROGRESIVO (cardiopatías moderadas-graves).

2º ANESTESIA GENERAL: Estabilidad hemodinámica. Precaución en la intubación y extubación.


CESÁREA


Indicaciones obstétricas.De elección en cardiopatías muy graves.

TÉCNICA ANESTÉSICA

Remifentanilo,

esmolol


CESÁREA EN GESTANTE CARDIÓPATA DE RIESGO

CONTRAINDICACIÓN ABSOLUTA DE ANESTESIA ESPINAL DE PINCHAZO ÚNICO

EVITAR EL DECÚBITO SUPINO(cuña > de 15º en la parte derecha)

MONITORIZACIÓN INVASIVA

CUIDADOS CRÍTICOS EN EL POSTOPERATORIO




OXITÓCICOS

44-- MANEJO ANESTMANEJO ANESTÉÉSICOSICO

1.- OXITOCINA:

Relajación del músculo liso vascular. Disminución de la TA.

2.- METHERGIN® (Hidrógeno maleato de metilergometrina) :

Agonista parcial de receptores α-adrenérgicos y dopaminérgicos. Elevan la TA por vasoconstricción periférica.

3.- PROSTAGLANDINAS

Misoprostol poco efecto cardiovascular.



OXITÓCICOS

1.- USAR CON PRECAUCIÓN:

Menor dosis.

Infusión más lenta.

2.- RIESGO/BENEFICIO

Efectos hemodinámicos adversos/hemorragia postparto


5.- TIPOS DE CARDIOPATÍAS EN LAS GESTANTES


1. CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS2. VALVULOPATÍAS3. CORONARIOPATÍAS4. MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA OBSTRUC.5. HTP PRIMARIA 6. COARTACIÓN AÓRTICA7. SD MARFAN8. MIOCARDIOPATÍA PERIPARTO9. ARRITMIAS

5- TIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTES55-- TIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTESTIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTES

TIPOS


Estenosis AórticaEstenosis pulmonarCoartación de aortaAtresia tricuspídeaCIA…

1.- C.C. no cianóticas:Shunts izquierda-derecha

2.- C.C. cianóticas oShunts derecha-izquierda

5- TIPOS DE CARDIOPATÍAS EN LAS GESTANTES55-- TIPOS DE CARDIOPATTIPOS DE CARDIOPATÍÍAS EN LAS GESTANTESAS EN LAS GESTANTES

CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS

Comunicación interventricular


Cardiol Young 2007; 17(Suppl.2):87-96



SHUNTS IZQUIERDA-DERECHA

1. COMUNICACIÓN INTERAURICULAR (CIA)

2. COMUNICACIÓN INTERVERTRICULAR (CIV)

3. DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE




•Asintomáticos, si no hay HTTP.•Bien toleradas.

MAYOR RIESGO:•Embolismo. •Endocarditis.



MANEJO ANALGÉSICO/ANESTÉSICO:

Evitar la inversión del shunt (< RVS)Evitar taquicardia.

Analgesia epidural, analgesia espinal/epidural , para el parto.

Bloqueo epidural progresivo, para la cesárea.




SHUNTS DERECHA-IZQUIERDA(CARDIOPATÍAS CIANÓTICAS)

Tetralogía de FallotTransposición de los grandes

vasosEnfermedad de Ebstein

(no siempre)Sd Eisenmenger

Enfermedad de Ebstein



SHUNTS DERECHA-IZQUIERDA(CARDIOPATÍAS CIANÓTICAS)

2. Complicaciones tromboémbolicas.

3. Endocarditis.

Gran morbilidad materno-fetal relacionada con el grado de cianosis y clase funcional.

GESTACIÓN

Aumenta el circuito derecha-izquierda( por el >GC y <RVS)

Aumenta el grado de hipoxemia y la cianosis.



TETRALOGÍA DE FALLOT

C.C. más frecuente.

Corrección quirúrgica completa en la infancia:

embarazo de bajo riesgo.

RIESGO DE: Endocarditis. Profilaxis antibiótica.Muerte súbita.Fibrilación o flutter auricular.



TETRALOGÍA DE FALLOT

NO CORRECCIÓN QUIRÚRGICA.

EMBARAZO DE ALTO RIESGO.



SÍNDROME DE EISENMENGER

• Shunt izquierda-derecha de larga evolución.

• Inversión del shunt:

Shunt derecha-izquierda.

Estadío final de HTP secundaria a cualquier etiología(reducción en la área transversal del lecho arteriolar pulmonar)



SÍNDROME DE EISENMENGER

CUADRO CLÍNICO:

•Cianosis•Eritrocitosis•Hiperviscosidad•Hemoptisis•Accidentes cerebrovasculares,•insuficiencia cardíaca•Síncope•muerte súbita,…

CARDIOPATÍA DE ALTO RIESGO



SHUNT DERECHA-IZQUIERDA

MANEJO ANALGÉSICO/ANESTÉSICO

1. Mantener las RVS (evitar aumentar el shunt)

2. Minimizar la deplección de volumen intravascular(precarga).

3. Prevenir la embolización paradójica iatrogénica.

Monitorización invasiva en el parto o cesárea



SHUNT DERECHA-IZQUIERDA

TÉCNICA ANALGÉSICA/ANESTÉSICA:

Analgesia epidural, para el parto.

Contraindicación relativa de bloqueo epiduralprogresivo, para la cesárea.




VALVULOPATÍAS

1. INSUFICIENCIA MITRAL.

2. ESTENOSIS MITRAL.

3. INSUFICIENCIA AÓRTICA.

4. ESTENOSIS AÓRTICA.

5. …

PRÓTESIS BIOLÓGICA

PRÓTESIS MECÁNICA



VALVULOPATÍAS CON INSUFICIENCIA (MITRAL/AÓRTICA)

La insuficiencia valvular se tolera mejor, en general, que la estenosis.

< RVS y la taquicardia que se asocian al embarazo disminuyen la regurgitación.




La morbi-mortalidad se relaciona con la clase funcional de la NYHA.

MANEJO ANALGÉSICO/ANESTÉSICO:Precarga adecuada.No aumentar las RVS: CONTROL DEL DOLOR





1. ESTÁ INDICADO EL BLOQUEO EPIDURAL Y BLOQUEO ESPINAL/EPIDURAL PARA EL PARTO

2. BLOQUEO EPIDURAL PROGRESIVO PARA LA CESÁREA

• Monitorización invasiva en pacientes de alto riesgo.



VALVULOPATÍAS CON ESTENOSIS

GESTACIÓN:

El aumento del GC que se produce a lo largo del embarazo aumenta el gradiente transvalvular.


No DESCENSO BRUSCO de las RVS. El GC depende del llenado diastólico, es decir de la FC.

EVITAR LA TAQUICARDIA. Tratamiento con B-bloqueantes



ESTENOSIS MITRAL


BLOQUEO EPIDURAL Y BLOQUEO ESPINAL/EPIDURAL PARA EL PARTO.

BLOQUEO EPIDURAL PROGRESIVO EN LA CESÁREA.

VALVULOPATÍA MÁS FRECUENTE(1º Causa reumática)



ESTENOSIS AÓRTICA

La valvulopatía aórtica congénitaes la más frecuente.

TÉCNICA ANALGÉSICA/ANESTÉSICA:* Bloqueo epidural o bloqueo

espinal/epidural para el parto.

* CONTROVERSIA en la utilización del bloqueo epidural progresivo en la estenosis aórtica grave.

NO CONTRAINDICACIÓN ABSOLUTA.



PRÓTESIS VALVULARES CARDÍACASY GESTACIÓN

ANTICOAGULACIÓN EN LAS PRÓTESIS MECÁNICAS.

•ALTO RIESGO DE TROMBOSIS VALVULAR.•RECOMENDACIONES DE LA SEDAR.

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA.


Reimold SC, et al. N Engl J Med 2003; 349:52-9



CORONARIOPATÍAS

INCIDENCIA • Muy baja: 1: 35.700 partos. 7,3% mortalidad.

• Se espera una aumento: gestante con más edad, más factores de riesgo…

• 1º días postparto 6 veces más probable IAM

• Mortalidad del 45% cuando el parto o la cesárea se produce en la dos semanas antes o después del IAM.



1. ESPASMO CORONARIO(prostaglandinas, ergotamina, ritodrine,…)

2. ARTERIOSCLEROSIS ( más frecuente)3. DISECCIÓN ESPONTÁNEA DE LAS ARTERIAS

CORONARIAS4. OTROS MECANISMOS

(cocaína, vasculitis, enf Kawasaki,…)

CORONARIOPATÍAS



TRATAMIENTO:

TTO médico igual que otros pacientes: B-bloqueantes, nitritos, dosis bajas de AAS,…

Tto trombolítico.

Angioplastia, stent.

PRECAUCIÓN CON LA RADIACIÓN.

CORONARIOPATÍAS




Como cualquier paciente coronario que vaya a ser operado.

CORONARIOPATÍAS


BLOQUEO EPIDURAL PROGRESIVO EN LA CESÁREA.



MIOCARDIOPATÍA DILATADA IDIOPÁTICA:

1. Insuficiencia cardíaca en el último mes de gestación o cinco primeros meses postparto.

2. Ausencia de otra etiología.

MIOCARDIOPATÍA PERIPARTO

INCIDENCIA:< 1% de las cardiopatías del embarazo.

Incidencia mayor en:• embarazos gemelares• multíparas mayores 30 años• raza negra



SÍNTOMAS:

•APARICIÓN INESPERADA Y GRAVE

•Insuficiencia cardiaca congestiva. •Dolor torácico palpitaciones. •Embolismos pulmonares o periféricos.





TRATAMIENTO

•Terminar la gestación

•Oxigenoterapia•Diuréticos•Vasodilatadores•Inotrópicos (circulación feto-placentaria)

•Anticoagulantes (FEVI <35%)




MANEJO ANALGÉSICO/ ANESTÉSICO:

•Parto vaginal con monitorización invasiva. •Bloqueo epidural de elección.

Puede ser indicación de cesárea ( ICC grave) con ANESTESIA GENERAL.




CARDIOPATÍA DE ALTO RIESGO.

Más frecuente en mujeres jóvenes.Mortalidad materna 50%:

más frecuente en el parto y puerperio.

GRAVEDAD depende de:1. La respuesta de las arterias pulmonares

a los vasodilatadores.2. La función del ventrículo derecho.3. Riesgo tromboembolismo.

HIPERTENSIÓN PULMONAR PRIMARIA



GESTACIÓN:

El ventrículo derecho no se puede adaptar al aumento del GC que se produce durante el embarazo.

MANEJO ANALGÉSICO/ANESTÉSICO:Evitar el aumentar las RVP, mantener la precarga del VD, mantener la contractilidad de ambos ventrículos.


Ray P. et al. Br J Anaesth 2004; 93: 428-439.



PARTO VÍA VAGINAL:

1º OPCIÓN.Analgesia epidural precoz.

CESÁREA:CONTROVERSIA EN LA TÉCNICA ANESTÉSICA.CONRAINDICACIÓN RELATIVA PARA EL

BLOQUEO EPIDURAL PROGRESIVO.





Hipertrofia del ventrículo izquierdo(menor tamaño del VI, menor compliance VI )

Obstrucción del tracto de salida del VI

MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA

GESTACIÓN:

< RVS > gradiente de obstrucción

< PRECARGA < Llenado ventricular



MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA

MANEJO:

EVITAR el descenso de las RVS y aumento de la contractilidad.

CARDIOPATÍA DE ALTO RIESGO:

• Síntomas: ICC, dolor precordial, síncopes,..

• Obstrucción del tracto de salida del VI.



MIOCARDIÓPATÍA HIPERTRÓFICA



CONTROVERSIA EN LA UTILIZACIÓN DE BLOQUEO EPIDURAL PROGRESIVO EN LA CESÁREA.

NO CONTRAINDICACIÓN ABSOLUTA.



SÍNDROME DE MARFAN

Es una enfermedad hereditaria del tejido conectivo con carácter autosómicodominante.

CARDIOPATÍA DEL ALTO RIESGO

• Disección y rotura de aorta.• Dilatación de la raíz aórtica > 4cm.• Mayor probalidad de complicaciones en el

tercer trimentre o cerca del parto.



SÍNDROME DE MARFANMANEJO ANALGÉSICO/ANESTÉSICO

PARTO VÍA VAGINALBloqueo epidural precoz. Evitar elevaciones bruscas de la TA. Acortar el expulsivo.

CESÁREA:1ª opción y con anestesia general. Controversia en la utilización del bloqueo epidural progresivo.

Riesgo de hematoma epidural por la mayor fragilidad de la venas epidurales.



6.- CONCLUSIONES


6- CONCLUSIONES66-- CONCLUSIONESCONCLUSIONES

1. Las gestantes cardiópatas no son un grupo HOMOGÉNEO.

2. La fisiopatología DIFIERE según la cardiopatía de base y según su estado funcional.

3. Manejo anestésico debe de ser INDIVIDUALIZADO

4. IDENTIFICAR a las pacientes gestantes de alto riesgo.



PACIENTES DE ALTO RIESGO:

Manejo multidisciplinar.Monitorización invasiva en el parto.Cuidados críticos postparto. Centros hospitalarios con experiencia.

¿ Está indicado realizar cesárea en el quirófano de cirugía cardiaca ?



PARTO VÍA VAGINAL

ANALGESIA OBLIGATORIA Y PRECOZ

NO HAY NINGUNA CARDIOPATÍA QUE CONTRAINDIQUE EL BLOQUEO EPIDURAL PARA ANALGESIA.

SALVO CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS DE LA TÉCNICA

¿ Dosis test con vasoconstrictor ?



INDICACIÓN DE CESÁREA:

1. Dilatación o disección de la aorta en el Sd de Marfan.

2. Endocarditis que necesita cirugía urgente.3. ICC grave.4. Estenosis aórtica grave.5. Indicaciones obstétricas



CESÁREA

1º opción: bloqueo epidural progresivo

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS:• Tetralogía de Fallot no operada.

(shunts derecha-izquierda)• HTP.• Miocardiópatia hipertrófica obstructiva.• Estenosis Aórtica grave.• Síndrome de Marfan.



La anestesia espinal con pinchazo único en las cardiopatías moderadas-graves estáCONTRAINDICADA.

FIN



INCEDENCIA:

• < 1% de las cardiopatías del embarazo• > embarazos gemelares• > multíparas• > 30 años• raza negra

MIOCARDIOPATÍA DEL PERIPARTO

“O coloso deitado” F. Leiro (Cambados 1957 -)

Colección Caixanova

MUCHAS GRACIAS

Manejo Anestesico De La Paciente Gestante Con Cardiopatía

Health & Medicine

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