MANEJO AGUDO DEL DOLOR EN EL PACIENTE...
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MANEJO AGUDO DEL DOLOR EN EL PACIENTE CON EXTREMIDAD AMPUTADA DE ETIOLOGIA TRAUMATICA POR EXPLOSIÓN DE ARTEFACTO EXPLOSIVO IMPROVISADO Soranyi Santacruz Castiblanco, Eduardo Daza Gilli 1. Residente anestesiología y reanimación 2. Medico anestesiólogo cardiovascular, epidemiólogo clínico Bogotá, 2014
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MANEJO AGUDO DEL DOLOR EN EL PACIENTE CON EXTREMIDAD
AMPUTADA DE ETIOLOGIA TRAUMATICA POR EXPLOSIÓN DE ARTEFACTO
EXPLOSIVO IMPROVISADO
Soranyi Santacruz Castiblanco, Eduardo Daza Gilli
1. Residente anestesiología y reanimación
2. Medico anestesiólogo cardiovascular, epidemiólogo clínico
Bogotá, 2014
RESUMEN
MANEJO AGUDO DEL DOLOR EN EL PACIENTE CON EXTREMIDAD
AMPUTADA DE ETIOLOGIA TRAUMATICA POR EXPLOSIÓN DE ARTEFACTO
EXPLOSIVO IMPROVISADO
Soranyi Santacruz Castiblanco, Eduardo Daza Gilli
1. Residente anestesiología y reanimación
2. Medico anestesiólogo cardiovascular, epidemiólogo clínico
OBJETIVO:
Determinar si los medicamento de tipo opioide son efectivos y seguros en
el manejo agudo del dolor del paciente mayor de 18 años con extremidad
amputada de etiología traumática por explosión de artefacto explosivo
improvisado
METODOS:
Se realizo una revisión sistemática con el fin de evaluar la eficacia,
seguridad, efectos no deseados con el uso de opioides en el manejo agudo
del dolor del paciente herido por artefacto explosivo improvisado.
Las estrategias de búsqueda detallada se desarrollan para cada base de
datos electrónica, dentro de las cuales se encuentran: Cochrane Library,
MEDLINE/ PubMed (2004/2014), ProQuest, Sciencie Direc, LILACS, otras
bases de datos y de literatura gris.
Para esta búsqueda se utilizó una combinación de control de vocabulario y
criterios de inclusión los cuales son: documentos escritos en idioma inglés o
español, publicados durante los últimos 10 años, enfocados en tratamiento.
Criterios de exclusión documentos escritos en idioma diferente al inglés o
español, manejo del dolor en el área hospitalaria.
RESULTADOS:
Posterior a la revisión se encontró que:
La introducción de medicamentos para manejo del dolor al área de
operaciones militares, debe ser coordinada por personal médico desde los
puestos de mando adelantados hacia los
Enfermeros de combate de cada unidad móvil.
Dentro de los medicamentos que podrían ser incorporados a los botiquines
de campaña se cuenta con opioides como fentanilo – morfina – tramadol,
los cuales han demostrado ser eficaces en el control inicial del dolor.
Otros grupos de medicamentos usados para el manejo de pacientes
amputados de diversa etiología son los neuromoduladores, dentro de los
cuales se encontró el uso del gapentin y la pregabalina pero tras la revisión
no se evidencio que al iniciar el medicamento de forma aguda disminuya la
presencia de miembro fantasma.
Es importante implementar medidas para asegurar, garantizar, optimizar la
atención del herido en combate que permitan disminuir el dolor medible
durante el tiempo de la evacuación.
CONCLUSIONES
La atención integral del personal herido en combate debe abarcar diferentes
niveles que incluyen la atención en el área operacional o de campo hasta la
remisión a hospitales de nivel de complejidad mayor donde se brinda la atención y
manejo integral. En los últimos años se ha prestado atención por parte de los
Ejércitos de las grandes potencias al manejo óptimo del dolor teniendo en cuenta
la asociación que este tiene con la presencia de diferentes síndromes dentro de
los cuales se hace referencia al estrés pos trauma. Se observa que el manejo del
dolor es importante en este grupo de pacientes ya que permite aliviar síntomas
agudos de disconfort, facilitar el traslado y mejorar los niveles de ansiedad en las
unidades móviles.
Se encontró que los medicamentos que son utilizados a nivel operación para
manejo del dolor incluyen opioides fuertes como la morfina y el fentanilo,
permitiendo una adecuada modulación del dolor y así mismo la presencia de
efectos secundarios están directamente asociados a la dosificación.
La medicina militar comprende actividades que se desarrollan en condiciones de
conflicto armado como en tiempo de paz, dentro de las cuales se incluye la
medicina preventiva a nivel operacional pero tras la humanización de los servicios
no se puede dejar a un lado el control del dolor en ninguna circunstancia.
CONTENIDO
Glosario y lista de abreviaturas
Resumen Ejecutivo
1. Capítulo I
Justificación
Planteamiento del problema
Pregunta de investigación
Hipótesis
Objetivos
2. Capitulo 2. Métodos
Estrategias de búsqueda
Criterios de inclusión y
exclusión
3. Capitulo 3. Marco referencial
Marco histórico
Marco teórico
4. Capitulo 4. Evaluación de la
búsqueda
Eficacia de las
intervenciones
Eventos adversos
Evidencia sintetizada
5. Capitulo 5. Discusión
6. Capitulo 6. Conclusión
Agradecimientos
Referencias
Apéndice 1 Búsqueda de la literatura
Apéndice 2 Estudios excluidos
Apéndice 3 Tablas de artículos –
extracción de los datos
Apéndice 4 Tabla eventos adversos
Apéndice 5 Evaluación de artículos
Glosarios y lista de abreviaturas
Glosario
Aferente:
Que lleva impulsos hacia el centro.
Algología:
Ciencia que estudia el fenómeno del
dolor
Alodinia:
Dolor que resulta de un estímulo que
normalmente no provoca dolor
Analgesia:
Ausencia de dolor en respuesta a un
estímulo que habitualmente provoca
dolor.
Analgésico:
Agente que produce analgesia.
Anestesia:
Ausencia de todas las modalidades
sensoriales.
Anestésico:
Agente que provoca anestesia.
Artralgia:
Dolor en una articulación.
Causalgia:
Dolor descrito como quemadura.
Dermatoma:
Segmento de área sensorial de una
raíz nerviosa sensitiva.
Disestesia:
Sensación anormal desagradable que
por lo común no se considera “dolor”.
Dolor:
Experiencia sensorial y emocional
desagradable con daño tisular actual
o potencial o descrito en término de
dicho daño
Dolor agudo:
Dolor de menos de 6 meses
Dolor crónico:
Dolor de más de 6 meses
Dolor neuropatico:
Dolor que resulta de lesiones o
alteraciones crónicas en vías
nerviosas periféricas o centrales
Dolor somático:
Dolor que aparece cuando un
estimulo potencialmente dañino para
la integridad física estimula los
receptores nociceptivo
Efecto adverso:
Efecto anormal o perjudicial causado
por exposición a un producto químico,
que puede resultar en la presencia de
un síntoma físico, una enfermedad
visible o la muerte. Es clasificado
como adverso si causa un daño
funcional o anatómico.
Escala visual análoga
Permite medir la intensidad del dolor
que describe el paciente con la
máxima reproducibilidad entre los
observadores, consiste en una línea
horizontal de 10 cm, en cuyos
extremos se encuentran las
expresiones extremas de un síntoma
siendo el lado izquierdo el de menor
Intensidad y en el lado derecho la
mayor intensidad.
Fármacos antiinflamatorios
no esteroideos AINES:
Consiste en una gama de fármacos
prescritos para el manejo del dolor
con propiedades antiinflamatorias
Fármacos opioides:
Grupo de fármacos que poseen gran
actividad analgésica, mediada por la
activación de receptores específicos
en el sistema nervioso central y
periférico.
.
Capítulo I
Justificación
De acuerdo con los datos estadísticos del Ejercito Nacional, la cantidad de
heridos en desarrollo de operaciones militares en los años 2012 y 2013, supera los
1000 (mil); de los cuales más de 200 son heridos por amputación de alguna
extremidad.
Reporte año 2012.
** Fuente: Reporte estadístico DISAN
Reporte año 2013.
** Fuente: Reporte estadístico DISAN
** Fuente: Reporte estadístico DISAN
Como parte inicial del manejo pre quirúrgico de los pacientes amputados es
fundamental el control del dolor, el apoyo psicológico y cuando sea posible la
iniciación de un programa de rehabilitación funcional (Todd Kuiken, 2002). Según
la OMS, la calidad de vida se define como "la percepción que un individuo tiene
de su lugar en la existencia, en el contexto de la cultura y del sistema de valores
en los que vive y en relación con sus objetivos, sus expectativas, sus normas, sus
inquietudes”. Los datos para evaluar la calidad de vida incluyen bienestar físico,
bienestar material, bienestar social, desarrollo y bienestar emocional.
El costo de la rehabilitación de una persona con amputación de la extremidad
inferior tras la adaptación inicial a 1 año y el alta se ha estimado en EE.UU. $
50,000 y dada esta demanda de recursos, el costo beneficio es una preocupación
(Barry Deathe, 2002).
Con el fin de mejorar la atención del personal herido en las áreas de operaciones
militares y brindar un apoyo a los enfermeros de combate, se pretende realizar
una revisión de la literatura enfocada en la búsqueda de los medicamentos con
mayor efectividad en el manejo del dolor del personal militar herido que presenta
amputación secundaria AEI, para posteriormente proponer un protocolo
adecuado para el control inicial del dolor, que permita minimizar los riesgos
atribuidos al uso inadecuado de medicamentos, así como incluir nuevas
alternativas de medicamentos en la dotación de botiquines M-5 y de esta forma
mejorar la analgesia en el campo de combate de forma prolongada permitiendo el
transporte de forma optima a un nivel de atención mayor.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En el desarrollo de las operaciones militares cada vez que hay heridos, las
patrullas cuentan con enfermeros de combate capacitados para la atención inicial
del personal, con dotación de equipos básicos tales como los botiquines M3- M4 –
M5, en los que existen medicamentos e insumos para la atención de primera
línea. En estos se incluye medicamentos para el manejo del dolor tipo
analgésicos como Ibuprofeno, Acetaminofen, Tramadol y Dipirona; sin embargo,
la atención inicial del control del trauma, no va ligado a un manejo óptimo y
adecuado del dolor
El dolor es una experiencia subjetiva, difícil de valorar lo que puede conllevar a la
infradosificación y/o sobredosificación de medicamentos que podrían generar falta
de control del dolor o no control del mismo, ya que no hay escalas aplicables en el
área de operaciones para valoración del mismo.
Los grupos de medicamentos que se manejan son limitados en dotación y en
cantidad, por ejempló teniendo en cuenta que la cantidad de heridos es variable y
que para obtener la analgesia adecuada durante el tiempo que la persona es
evacuado se requerirá más de una administración de un medicamento para poder
lograr una analgesia adecuada.
Por tal motivo se pretende adicionar nuevos medicamentos analgésicos y
coadyuvantes, que nos permitan optimizar el manejo inicial del dolor, mejorar el
tiempo de analgesia, facilitar el transporte a un nivel de complejidad mayor y que
sean de fácil dosificación, se puede administrar de acuerdo a los enfermeros que
están en el área.
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
1. ¿En el manejo agudo del dolor en adultos mayores de 18 años con
amputación traumática por artefacto explosivo improvisado el uso de la
morfina vrs dipirona, es más efectiva y segura, en el control del dolor?
2. ¿En el manejo agudo del dolor en adultos mayores de 18 años con
amputación traumática por artefacto explosivo improvisado el uso de la
morfina vrs tramadol, es más efectiva y segura en el control del dolor?
3. ¿En el manejo agudo del dolor en adultos mayores de 18 años con
amputación traumática artefacto explosivo improvisado el uso de chupetas
de fentanilo vrs morfina, es más efectiva y segura en el control del dolor?
HIPOTESIS CONCEPTUAL
Si los enfermeros de combate contaran en sus equipos de atención con nuevos
medicamentos para manejo del dolor los cuales fueran de fácil administración,
dosificación y de tiempo de acción prolongado, se podría controlar mejor el dolor
siendo medible este a través de la aplicación de escalas visuales análogas
después de la administración del medicamento, durante el transporte y entrega del
paciente.
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Determinar si los medicamento de tipo opioide son efectivos y seguros en
el manejo agudo del dolor del paciente mayor de 18 años con extremidad
amputada de etiología traumática por explosión de artefacto explosivo
improvisado
OBJETIVO ESPECIFICO
Definir las características generales de los eventos y de los pacientes que
presentaron amputación traumática de las investigaciones seleccionadas
para esta revisión.
Determinar los tipos de tratamientos que se usan para el control del dolor
agudo en la revisión de la literatura.
Describir la frecuencia de uso de tratamientos que en la literatura están
relacionados con una disminución de la incidencia del dolor de miembro
fantasma.
Establecer las reacciones adversas ocasionadas por la administración
seleccionada en la presente revisión.
Capítulo 2.
Métodos
1. Estrategia de búsqueda
1.1 Revisión de la Literatura:
La estrategia de búsqueda fue desarrollada en MEDLINE siendo esta modificada
para las otras bases de datos; Se realizó una búsqueda sistemática de la
información consultando la bibliografía útil para el tema de estudio, realizando una
revisión comprensiva ubicando la información posible existente sobre el tema, así
se obtuvo una visión amplia y objetiva con respecto al problema del presente
trabajo, lo anterior llevo a hacer la consulta y uso de Fuentes de Información
Primarias
Para iniciar la revisión, se planteó con claridad la pregunta y se especificó el
propósito de la misma que ha enmarcado el trabajo de grado, se ha realizado un
tablero control, en el cual se han incluido los títulos, la descripción, la intervención
y las conclusiones
1.2 Fuentes de Información:
1.2.1 Fuentes Primarias:
Se realizo una búsqueda a través de descriptores (medical subheadings o Mesh)
en la base de datos Medline, Bireme, Proquest, Science Direct. La búsqueda en el
portal de habla inglesa se realizó a través de los siguientes términos Mesh:
“Military Personnel"[Mesh]
"War"[Mesh]
"Analgesia"[Mesh]
"Pain"[Mesh]
"Acute Pain"[Mesh]
"Pain Management"[Mesh]
"Chronic Pain"[Mesh]
"Analgesics, Opioid"[Mesh]
"Anti-Inflammatory Agents, Non-Steroidal"[Mesh]
"Benzodiazepines"[Mesh]
"Anticonvulsants"[Mesh]
"pregabalin" [Supplementary Concept]
"Weapons"[Mesh]
"Bombs"[Mesh]
"Explosive Agents"[Mesh
"Wounds and Injuries"[Mesh]
"injuries"[Subheading]
"Military Medicine"[Mesh]
Para portales de búsqueda de habla hispana, que incluye la BVS=Biblioteca
Virtual en Salud, SCIELO=Revistas en Textos Completos de América Latina Y El
Caribe, Portal De Evidencias, LIS=Listado de Sitios Recomendados en Salud y
LILACS, Se Utilizaron los siguientes términos de consulta:
Minas antipersonales
Explosivos
Bombas caceras
Papas bomba
Artefactos explosivos
Militares
Soldados
Infantería
Fuerzas militares
Campo de batalla
Guerra
Guerrillas
Minas quiebra patas/quiebra patas/ quiebra-patas
Lesiones de guerra
Traumatismo por explosivos
Fragmentos penetrantes
Campos minados
Medicina militar
Dolor
Manejo del dolor
Dolor crónico
Analgésicos
Antiinflamatorios no Esteroideos
Analgesia
Analgésicos Opioides
Benzodiacepinas
Anticonvulsivante
Pregabalina
Bombas explosivas
1.2.2 Fuentes Secundarias:
Se realizó la búsqueda en la Colaboración Cochrane, no encontrando documentos
relacionados con el tema de investigación, ni la pregunta planteada; a
continuación se hace la descripción de la búsqueda para esta base.
Descripción de la búsqueda.
2. Criterios de inclusión y exclusión
Selección de estudios.
Dos revisores seleccionaron los estudios para la revisión. Las discrepancias se
resolvieron por consenso. Todos los títulos y resúmenes identificados en la
búsqueda durante los últimos 10 años fueron seleccionados y todas las
referencias que se consideraron relevantes
Se aplicó restricción en el idioma incluyendo artículos en idioma inglés y español.
Se tomaron ensayos reportados como publicaciones completas o informes
completos los cuales fueron incluidos.
Criterios de inclusión y exclusión:
Eficacia en las intervenciones
La revisión abordó las siguientes preguntas acerca de la eficacia de la morfina y el
fentanil para el manejo agudo del dolor en el paciente herido por artefacto
explosivo improvisado:
● ¿El tratamiento es eficaz?
● ¿Qué tan efectivo es el tratamiento?
● ¿El tratamiento es efectivo para control del dolor agudo en el área pre
hospitalaria?
Los participantes
Se incluyeron los estudios en pacientes adultos, con presencia de dolor agudo y
que fueran tratados con opioides.
Diseño del estudio
Revisión sistemática
Resultados
Los resultados de interés primario fueron el manejo agudo del dolor en el área pre
hospitalaria, el cual fue medido a través de la aplicación de escalas del dolor como
la escala verbal numérica, escala visual análoga entre otras.
Los eventos adversos
Datos de eventos adversos se resumen a partir de los resultados encontrados
durante la revisión, los cuales fueron incluidos en la totalidad
Estrategia de extracción de datos
Todos los datos fueron extraídos por un revisor y comprobado de forma
independiente para la exactitud por un segundo revisor.
Estrategia de evaluación de la calidad
La calidad de los estudios fue evaluada por un revisor y verificada
independientemente por un segundo.
Criterios de exclusión
Idioma diferente al inglés y español, manejo del dolor en ambiente hospitalario
Capítulo 3.
Marco referencial
1. Marco histórico
Dentro de la política Nacional de acción integral contra minas anti persona la cual
es establecida por el Gobierno Nacional, se reporta que en Colombia la situación
de minas anti persona es compleja, haciendo parte de los dos únicos estados
junto con Afganistán que se encuentran fuera de la convención de Ottawa donde
los grupos armados ilegales continúan usando dichos artefactos.
Estados parte de la convención de Ottawa
Fuente: GICHD, 2007; 232-234
Estadísticamente los reportes entre los años 2005 al 2006, Colombia fue el país
con mayor número de víctimas lesionadas por armas no convencionales, y en un
lapso de 18 años se reporto un total de 7.204 heridos por minas anti persona,
municiones sin explotar (MUSE) y artefactos explosivos improvisados (AEI);
caracterizándose las victimas por ser hombres mayores de edad en la mayoría
pertenecientes a la fuerza pública (antipersona, 2008)
Relación de miembros de la Fuerza Pública asesinados en combate y victimas
letales:
Fuente: IMSMA – PAICMA, MDN
Los AEI son fabricados de manera no convencional con elementos dispuestos de
tal forma que al reunir determinadas condiciones pueden producir una explosión,
para su fabricación se emplean explosivos comerciales, de tipo militar, caseros o
componentes que contengan algún tipo de munición (CENAM, 2013).
Estan compuestos por una carga explosiva, un detonador y un sistema de ignicion,
que generalmente es activado al tener contacto con la victima, se clasifican en :
1. AEI de bajo poder:
Son aquellos que continen cantidad una cantidad de explosivos menor a
250 gramos con bajo contenido de metal
2. AEI de alto poder:
Son aquellos que contienen una cantidad de explosivos supoerior a 250
gramos, usualmente contienen en su interior metralla o material que genera
fragmentos.
A pesar del aumento de la letalidad de los ataques, los porcentajes de
supervivencia en la tropa han sido mayores (Bruce C. Baker, 2007), esto debido a
la mejora de los materiales de protección que incluyen los vehículos de transporte,
el apoyo helicoportado, la protección personal como los chalecos blindados,
cascos kevlar, gafas balísticas, tapones de oídos y el apoyo aéreo en la
evacuación.
Dentro de las lesiones observadas con mayor frecuencia se encuentran las de
tipo ortopédico, que incluyen esguinces, fracturas y amputaciones traumáticas de
miembros inferiores, que requieren atención de tipo quirúrgico para manejo y
control definitivo de daños.
Por tal motivo el dolor es un síntoma que se presenta como una de las
manifestaciones iniciales de la lesión traumática en la mayoría de los casos, pero
el intento de controlar el dolor en un ambiente fuera-del hospital, en el área de
combate, puede ser aún más exigente. (Russ S. Kotwal, 2004). Por eso el
concepto de una clínica para manejo del dolor surgió por medio de John J.
Bonica, quien se baso en su experiencia con el personal militar durante la II
Guerra Mundial y con el personal civil durante el pos guerra para su instauración.
Champion et al. Describe la necesidad que la investigación en epidemiología de
las heridas causadas por las explosiones, así como las consecuencias de estas
lesiones, mejorarian la atención medica de campo aumentado la tasas de
supervivencia en aquellos pacientes que experimentan explosiones en combate.
Al realizar la revisión se observa que los Ejércitos de las grandes potencias, tales
como Estados Unidos de Norte América, España, Israel, Inglaterra en otros los
cuales han participado en múltiples conflictos internacionales cuentan con
protocolos, guías de manejo de atención del personal herido en combate,
incluyendo la atención y remisión a un nivel de mayor complejidad, así como
estrategias para manejo del dolor establecidas para el campo de combate,
translado y manejo definitivo (Russ S. Kotwal, 2004) (Damian D Keene1, 2011)
2. Marco teórico
El dolor se define por la Asociación internacional para el Estudio del Dolor como
"una desagradable experiencia sensorial y emocional en relación con un daño
tisular real o potencial. (Damian D Keene, 2011)
La palabra Desagradable abarca una gran variedad de sentimientos entre los que
se podría incluir sensaciones de depresión, desesperanza, tristeza, angustia entre
otras, lo que conlleva a que el dolor incluye afecte en múltiples dimensiones al
paciente.
El dolor puede clasificarse según su duración en agudo o crónico. Definiéndose
como dolor AGUDO a la consecuencia inmediata de la activación de los sistemas
nociceptivo por una noxa. Tiene función de protección y los síntomas psicológicos
son escasos y limitados a una ansiedad leve, es un dolor de naturaleza
nociceptivo y aparece por la estimulación química, mecánica o térmica de
nociceptores específicos.
El dolor fisiológico se inicia en las fibras sensoriales nociceptoras especializadas
de los tejidos periféricos, las cuales se activan por estímulos, esta activación de
los nociceptoras activa las neuronas de la medula espinal que se proyectan al
córtex por vía talamica, provocando el dolor. La señal del nociceptoras también
activa e incrementa el reflejo de retirada, la respuesta emocional, autonómica y
humoral.
El dolor CRONICO, no posee una función protectora, y más que un síntoma se
considera como una enfermedad. Es un dolor persistente que puede auto
perpetuarse por un tiempo prolongado después de una lesión, e incluso, en
ausencia de ella. Suele ser refractario a los tratamientos y se asocia a importantes
síntomas psicológicos. El dolor crónico puede ser fuente de considerable de
discapacidad. Los factores asociados con el desarrollo de dolor persistente que
son particularmente relevantes para los pacientes con trauma pueden incluir edad
temprana, múltiples cirugías, la presencia de daño nervioso y dolor mal tratado
(Damian D Keene, 2011)
El dolor se puede clasificar:
Según su patogenia en 1. Neuropatico: Está producido por estímulo directo del
sistema nervioso central o por lesión de vías nerviosas periféricas. Acompañado
por sensaciones tipo punzante, quemante, parestesias, disestesias, hiperalgesia,
hiperestesia y Alodinia. 2. Nociceptivo: Este tipo de dolor es el más frecuente y se
divide en somático y visceral, 3. Psicógeno: Interviene el ambiente psico-social
que rodea al individuo.
Según la localización 1 Somático: Se produce por la excitación anormal de
nociceptores somáticos superficiales o profundos.2. Visceral: Se produce por la
excitación anormal de nociceptores viscerales. Este dolor se localiza mal, es
continuo y profundo.
Según el curso 1 Continuo: Persistente a lo largo del día y no desaparece.2
Irruptivo: Exacerbación transitoria del dolor en pacientes bien controlados con
dolor de fondo estable y según su intensidad se podría calificar en 1) Leve: Puede
realizar actividades habituales.2 Moderado: Interfiere con las actividades
habituales.3 Severo: Interfiere con el descanso.
La transducción se lleva a cabo en los receptores sensoriales llamados
nociceptoras, los cuales son las terminaciones nerviosas periféricas de las fibras
aferentes sensoriales primarias, cuya característica principal es poder discriminar
entre estímulos inocuos y nocivos.
El umbral de estimulación de los nociceptores no es constante, si no que depende
del tejido donde se encuentre el nociceptor, debido a su capacidad de responder a
estímulos dolorosos, los nociceptores han sido llamados también receptores del
dolor, sin embargo no todos los tipos de dolor se deben a la activación de este
grupo de receptores.
PROPIEDADES Y CARACTERISTICAS DE LOS NOCICEPTORES
En función de su localización y de sus características, se conocen 3 tipos de
nociceptores:
1. Cutáneos
2. Musculares – articulares
3. Viscerales
El nociceptor se clasifica de acuerdo al tipo de fibra que los constituye y el impulso
nervioso que transmiten.
En Inglaterra se cuenta con la base de datos de “Trauma Audit and Research
Network “, la cual es una red de investigación que genera resultados basados en
mortalidad pero no se encuentran medidas acordadas para la evaluación de la
morbilidad, discapacidad o impacto social en el trauma mayor.
Hay reportes de autores que informan de la alta incidencia de dolor no tratado en
el contexto pre hospitalarios, Whipple y col. (1995) donde se reporta que 74% de
los pacientes de múltiples traumas presentaban lesiones moderadas a severas,
mientras Ulvik et al. (2008) y que hasta el 58% de los pacientes refieren deterioro
de la calidad de la vida y presencia de dolor continuo o molestia hasta 2 años
después de la lesión.
El paciente herido por artefacto explosivo improvisado experimenta un dolor
agudo definiéndose como de aparición reciente, que generalmente tiene una
causa identificable en este contexto traumático. El dolor agudo es un complejo
fenómeno neurofisiológico que afectada vías sensoriales, genera cambios
fisiológicos y psicosociales, que en el contexto de la medicina operacional hace
referencia a la víctima y a la tropa.
De esta forma cada vez es más reconocido que el dolor agudo y crónico, en lugar
de ser entidades separadas son parte de un continuum, que afecta al paciente, a
su familia, su calidad de vida y su contexto laboral.
Dentro de los factores que pueden limitar la atención de los pacientes heridos se
encuentra el ambiente hostil donde ocurre el trauma el cual limita y demora la
evacuación del paciente para su atención definitiva, ocasionando persistencia del
dolor, cambios en la hemodinámia y aumenta el riesgo de muerte.
El cuidado de los heridos en el campo de operaciones abarca una escala de
atención que concluye en la evacuación definitiva a un nivel de complejidad
suficiente donde se pueda brindar atención y manejo integral; ¿Pero dónde queda
la experiencia del herido en este evento? Por eso se debe llegar a considerar
alternativas a la tradicional manera de atender el paciente herido en combate,
donde un nuevo grupo de medicamentos para manejo del dolor permitan realizar
un control agudo del dolor, ampliar el tiempo de analgesia y facilitar la evacuación.
Dentro de los problemas generados por la amputación de una extremidad los
datos encontrados en la literatura informan que el dolor fantasma referido a la
extremidad perdida y el dolor del muñón son problemas frecuentes (Lone
Nikolajsen, 2006), con reportes de dolor fantasma con incidencias del 60% al 80%
(Lone Nikolajsen, 2006) y otros datos encontrados reportan la presencia de
miembro fantasma en un 50 al 80% de los casos (Cliff Richardson, 2007).
El riesgo de presentar dolor de miembro fantasma con lesiones de origen
traumatico esta descrito, pero la probabilidad de dolor es mayor despues de la
amputacion de un miembro que presento dolor de forma cronica (H. Flor, 2001),
por lo general la presentacion es dentro de los primeros dias que se genero la
amputacion y las caracteristicas del dolor son de tipo intermitente, pero de igual
forma se espera que los ataques de dolor secundarios al miembro fantasma
disminuyan con el tiempo (Lone Nikolajsen, 2006), esta descrito que la
presentacion de estos ataques de dolor se relacionen con conflictos entre la
retroalimentacion visual y representaciones propioceptivas del amputado (Brenda
L. Chan, 2007).
El manejo optimo del dolor en un entorno pre hospitalario es difícil, y en el área de
combate se encuentran diversos factores que pueden interferir con la atención
adecuada del personal herido, dentro de las cuales se puede enumerar que la
cantidad de personas heridas es variable, el número de personal capacitado para
brindar la atención de primera línea no es constante y los grupos de
medicamentos pueden ser limitados en cantidad; El intento de controlar el dolor
fuera del hospital, en el área de combate, o en un ambiente austero puede ser aún
más demandante (Russ S. Kotwal, 2004).
El dolor es el síntoma más común por el que la gente busca atención (Russ S.
Kotwal, 2004), se pueden describir dos subtipos de dolor, nociceptivo es el aquel
que es causado por alguna lesión en tejidos distintos a la lesión nerviosa y puede
ser somático o visceral, mientras que el dolor de origen neuropatico es causado
por daño a los nervios sensoriales ya sea periférico y/o central. Pero no se podría
decir que la presentación de este tipo de dolor es por separado, ya que a menudo
ambos tipos de dolor coexisten en particular en las lesiones de origen traumático
(Damian D Keene, 2011), y es de vital importancia realizar medidas que nos
ayuden a controlar el dolor de forma aguda con el fin de evitar la presencia de
dolor cronico (David Borsook a, 2010) ya que es un problema importante en la
clinica de los paciente.
El manejo del dolor es importante en cualquier ambiente, ya que al no ser
manejado de forma adecuada los individuos sufren innecesariamente, aumenta su
preocupacion acerca de la capacidad de recuperarse y de reinsertarse a la
sociedad (Michael E. Clark, 2007); En la medicina militar el manejo del dolor fue
olvidado, y fue solo en la ultima decada que se le dio la importancia al manejo del
dolor basandose en la atención con calidad (D. J. Aldington, 2011),
desafortunadamente, la mayoría de los algoritmos de atención de trauma, no
incluyen un enfoque sistemático para el manejo del dolor.
Dentro de las razones que fueron tomadas en cuenta en la medicina militar para
mejorar el manejo del dolor se encuentran los conceptos de atencion humanizada
(D. J. Aldington, 2011) , pero es bien conocido que una adecuada analgesia
reduce complicaciones medicas que afectan el sistema cardiovascular,
respiratorios y endocrino, entre otros.
En la actualidad la medicacion utilizada en el Ejercito Nacional de Colombia para
manejo del dolor en el paciente herido en combate incluye el uso de analgesicos
no esteroideos como la dipirona, analgesico – antipireticos tipo acetaminofen y
analgesicos opiaceos como el tramadol , los cuales se encuentran incluidos en la
dotación de campaña de los botiquines M-5 cuyas propiedades quimicas y
farmacologicas se describen a continuación:
Dipirona
Introducción: El metamizol, también conocido como dipirona, es un agente
analgésico y antipirético en varios países. Dentro de las ventajas encontradas con
el uso de este medicamento son el adecuado control del dolor y/o la fiebre a un
costo reducido; pero en algunos países como Estados unidos, este medicamento
no se encuentra ya disponible debido a reporte sobre su seguridad.
Popiedades quimicas: acido [(2,3-dihidro-1,5-dimetil-3-oxo-2-fenil-1H-pirazol-4-il)
metilamino] metanosulfónico.
Propiedades farmacologicas: clasificado como un agente perteneciente al grupo
de los antiinflamatorios no esteroides (AINEs), con efectos analgésico y
antiinflamatorio debidos a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas (PGs) a
nivel periférico. Sin embargo, se describen mecanismos adicionales como la
activación de la vía óxido nítrico-GMP cíclico. Apertura de canales de potasio la
cual lleva a una hiperpolarización de la neurona primaria o nociceptor, que
provoca su de sensibilización.
Efectos adversos: Agranulocitosis, anemia aplástica, reacciones cutáneas
severas, hipotensión, broncoespasmo, náuseas, vómitos, mareos, cefalea,
diaforesis, anafilaxia.
Forma de presentación: Ampollas: 1 g Comprimidos: 500 mg Suspensión: 50 - 80
mg/ml Gotas: 500 mg/ml (1 ml = 30 gotas, 17 mg/gota)
Precaución: < de 6 meses, asociada con heparina hay riesgo de sangrado,
pacientes con hepatopatías. Contraindicaciones: porfiria, leucopenia, alergia a
pirazolonas, síndrome hemorrágico.
Acetaminofen ( paracetamol)
Introducción: El paracetamol es un medicamento que se encuentra en la
clasificación de los analgésicos y antipirético. Se descubrió en el año del 1873, por
el científico Harmon Morse, durante las primeras dos décadas el paracetamol no
se uso como medicamento. En el año de 1955 el paracetamol por primera vez se
puso a la venta en Estados Unidos con la marca comercial Tylenol.
Propiedades químicas: 4´-Hidroxiacetanilida p-Acetilaminofen N-(4-Hidroxifenil)
acetamida C8H9NO2 / HOC6H4NHCOCH3
Propiedades farmacológicas: analgésico y antipirético, el cual inhibe la síntesis de
prostaglandinas en el sistema nervioso central y bloquea de esta forma la
generación del impulso doloroso a nivel de la periferia. Actual adicionalmente
sobre en el centro hipotalámico regulador de la temperatura.
Efectos adversos: raras: malestar, nivel aumentado de transaminasas,
hipotensión, hepatotoxicidad, erupción cutánea, alteración hematológica,
hipoglicemia y piuria estéril.
Forma de presentación: tabletas de 500 mg, gotas de 100 mg /1 mil, suspensión
de 150 mg, 250 mg, 600 mg
Precaución: en alcohólicos crónicos y en pacientes con deficiencia en glucosa 6
fosfato deshidrogena
Tramadol
Introducción: El tramadol (DCI) es un analgésico de tipo opioide que alivia el dolor
actuando sobre células nerviosas específicas de la médula espinal y del cerebro.
Su comportamiento es atípico comparado con otros opioides del tipo de la morfina,
ya que a pesar de tener un agonismo relativamente débil sobre los receptores
opioides µ, su efecto analgésico en gran parte se debe a su acción en el sistema
de neurotransmisores, ya que libera serotonina e inhibe la recaptación de la
norepidefrina.
Popiedades quimicas: (+)-trans-2-Dimetilaminometil-1-(3-metoxifenil) ciclohexanol
clorhidrato.
Propiedades farmacologicas: Es un agonista puro, no selectivo sobre los
receptores opioides µ, δ y κ, con mayor afinidad por los receptores µ. Otros
mecanismos que contribuyen a su efecto analgésico son la inhibición de la
recaptación neuronal de noradrenalina así como la intensificación de la liberación
de serotonina. La potencia de tramadol es 1/10 - 1/6 de la de morfina.
Efectos adversos: Para la valoración de las reacciones adversas (RAM) se tendrán
en cuenta los criterios de la CIOSM.
Alteraciones cardiovasculares:
Infrecuentes (≥ 1/1000, <1/100): relativas a la regulación cardiovascular
(palpitaciones, taquicardia, hipotensión postural o colapso cardiovascular). Estas
reacciones adversas pueden presentarse especialmente tras la administración
intravenosa y en pacientes sometidos a esfuerzo físico.
Raras (≥ 1/10000, <1/1000): bradicardia, aumento de la presión arterial.
Alteraciones del sistema nervioso:
Muy frecuentes (≥ 1/10): mareo.
Frecuentes (≥ 1/100, <1/10): cefaleas y somnolencia.
Raras (≥1/10000, <1/1000): alteraciones del apetito, parestesia, temblor,
depresión respiratoria, convulsiones epileptiformes, contracciones
musculares involuntarias, coordinación anormal, síncope.
Alteraciones psiquiátricas:
Raras (≥1/10000, <1/1000): alucinaciones, confusión, alteraciones del
sueño, ansiedad y pesadillas. Tras la administración de tramadol pueden
presentarse diversas reacciones adversas psíquicas cuya intensidad y
naturaleza varían individualmente (dependiendo de la personalidad y de la
duración del tratamiento). Estos incluyen alteraciones de humor (en general
provoca euforia, a veces disforia), de la actividad (en general está
disminuida, a veces aumentada) y alteraciones de la capacidad cognitiva y
sensorial (p.e.: toma de decisiones, alteraciones de la percepción). Puede
originarse dependencia.
Alteraciones oculares:
Raras (≥1/10000, <1/1000): visión borrosa.
Alteraciones respiratorias:
Raras (≥1/10000, <1/1000): disnea
Alteraciones gastrointestinales:
Muy frecuentes (≥ 1/10): náuseas.
Frecuentes (≥ 1/100, <1/10): vómitos, estreñimiento y sequedad bucal.
Poco frecuentes (≥ 1/1000, <1/100): arcadas, irritación gastrointestinal
(sensación de plenitud, pesadez), diarrea
Alteraciones de la piel y subcutáneas:
Frecuentes (≥ 1/100, <1/10): sudoración.
Poco frecuentes (≥ 1/1000, < 1/100): reacciones cutáneas (p.e. prurito,
erupción cutánea, urticaria).
Alteraciones músculo-esqueléticas:
Raras (≥ 1/10000, <1/1000): debilidad motora.
Alteraciones hepatobiliares:
En algunos casos aislados, coincidiendo con el uso terapéutico de
tramadol, se ha observado un incremento de las enzimas hepáticas.
Alteraciones renales y urinarias:
Raras (≥ 1/10000, <1/1000) (<0,1%): perturbaciones de la micción
(dificultad en la micción, disuria y retención urinaria).
Alteraciones generales:
Frecuentes (≥ 1/100, <1/10): fatiga
Raras (≥1/10000, <1/1000): reacciones alérgicas (p.e. disnea,
broncoespasmo, sibilaciones, edema angioneurótico) y anafilaxia; pueden
presentarse los siguientes síntomas, similares a los que aparecen con la
privación de opiáceos: agitación, ansiedad, nerviosismo, insomnio,
hiperquinesia, temblor y síntomas gastrointestinales.
Muy raras <1/10.000 Ataques de pánico, ansiedad grave, alucinaciones,
parestesias, tinitus y síntomas inusuales del sistema nervioso central.
Al ser el dolor una sensación subjetiva, se dificulta la valoración y toma de
decisiones en la administración farmacológica que se requiere , por tal motivo es
de vital importancia incluir en la atención de estos pacientes escalas de valoración
visual análoga o numérica para describir la intensidad del dolor que padece el
paciente, y en los casos donde la lesión están severa que limita la aplicación de
las escalas contar con valoraciones conductuales como la expresión facial, la
presencia de movimientos o cambios a posturas.
Dentro de las escalas para valoración del dolor se cuenta con:
1. La escala visual análoga (EVA) permite medir la intensidad del dolor que
describe el paciente con la máxima confiabilidad entre los observadores.
Esta consiste en una línea horizontal de 10 centímetros, en cuyos extremos
se encuentran las expresiones extremas de un síntoma. Al lado izquierdo
se ubica la ausencia o menor intensidad y en el derecho la mayor
intensidad, para su utilización se pide al paciente que marque en la línea el
punto que indique la intensidad y se mide con una regla milimetrada y la
intensidad se expresa en centímetros o milímetros.
2. La Escala numérica (EN) es un conjunto de números de cero a diez, donde
cero es la ausencia del síntoma a evaluar y diez la presencia de dolor con
una intensidad mayor. Para ser aplicada se le pide al paciente que
seleccione el número que mejor indique la intensidad del síntoma que se
está evaluando, su uso es recomendado por ser sencilla de aplicar e
interpretar.
3. La Escala categórica (EC) se utiliza cuando el paciente no es capaz de
cuantificar sus síntomas con las escalas anteriores, expresando la
intensidad de los síntomas en categorías, lo que resulta mucho más simple.
Se suele establecer una relación entre categorías y un equivalente
numérico.
4. La Escala visual analógica de intensidad consiste en una línea recta
horizontal, de 10 cm de longitud, donde los extremos marcan la severidad
del dolor. En el extremo izquierdo aparece la ausencia de dolor y en el
derecho se refleja el mayor dolor imaginable.
5. La Escala visual analógica de mejora consiste en la misma línea recta
donde en el extremo izquierdo aparece la no mejora y en el derecho la
mejora completa
La aplicación de estas escalas puede ser difícil en el contexto del paciente herido
en combate y su aplicación se limita en ocasiones al dolor crónico (Damian D
Keene, 2011). Pero dentro de las razones para justificar la aplicación de este tipo
de escalas en los paciente que presentan un evento traumatico en el area de
operaciones es que permite establecer una guia para el manejo del dolor de
acuerdo a la puntuacion obtenida, seguimiento posterior al inicio de la medicacion
y por ultimo alterar la percepcion del dolor del paciente al considerlo como dolor
real por otra persona (D. J. Aldington, 2011).
Por las variables que se encuentran presentes para la atencion en el area de
operaciones militares que incluyen las referentes a la parte tactica , logistica , el
nivel formativo de los mandos y en el area asistencial, varias Sanidades Militares
obtaron por establecer protocolos que incluyen la atencion por niveles del personal
herido y manejo terapeutico (Bruce C. Baker, 2007 ) (Navarro Suay R., 2012).
Cuya intencion es normalizar a nivel mundial la atencion del personal herido en
combate y de esta forma facilitar el apoyo sanitario desde el comienzo de la lesion.
TERAPIAS ENCONTRADAS PARA MANEJO DEL DOLOR
Los objetivos descritos para el tratamiento agudo del dolor incluyen el suministro
de analgesia eficaz y la resolución de la causa subyacente, con base a esta
premisa la Organización Mundial de la Salud establecio una escala para manejo
terapeutico del dolor distribuida en escalones: primer escalon ( antiinflamatorios
no esteroideos AINES -: paracetamol, metamizol, ibuprofeno, ketorolaco), segundo
escalon ( opioides debiles: codeina , tramal ), tercer escalon ( opioides potentes:
morfina , fentanilo ), cuarto escalon ( opioides potentes espinales) (Navarro Suay
R., 2012); Adicionalmente el uso de farmacos coadyuvantes como los
anticonvulsivantes, antidepresivos triciclicos, ansioliticos y tecnicas de
simpatectomia, cordotomia en cuadros de dolor cronico entre otros (Ketz A. K.,
2008)
El manejo del dolor del personal herido en combate en Estados Unidos es basado
en enfoques de analgesia multimodal (Michael L. Kent, 2011), donde se incluye el
uso de diversos farmacos a bajas dosis pero con efectos sinergicos , logrando de
esta forma disminuir los efectos secundarios; Dentro de los medicamentos
utilizados se cuenta con analgesicos convencionales, opioides, medicación
adyuvante, tecnicas de anestesia regional y el uso de terapias complementarias
como las bombas de infusion controlada cuyo incoveniente a sido el riesgo de
interaccion con los sistemas de vuelo (Bruce C. Baker, 2007). Basados en
estudios realizados en animales y las limitaciones de terapias alternativas, se ha
propuesto que algunos tipos de dolor como el dolor neuropatico podrian ser
susceptible de manejo con cannabinoides en aquellos pacientes con efectos
secundarios al uso de opioides. (M. DURÁN, 2005).
En cuanto a los medicamentos de interes para esta revision, tenemos:
Morfina
Introducción: La morfina es una potente droga opiácea usada
frecuentemente en medicina como analgésico. La morfina fue nombrada así
por el farmacéutico alemán Friedrich Wilhelm Adam Sertürner en honor
a Morfeo, el dios griego de los sueños.
Propiedades químicas: Didehidro-4,5-epoxi-17-metilmorfinan-3,6-diol
Propiedades farmacológicas: Analgésico agonista de los receptores
opiáceos µ, y en menor grado los kappa, en el SNC
Efectos adversos: Reducir dosis en ancianos, hipotiroidismo, I.R., I.H.,
insuf. Adrenocortical o shock. Precaución en trastornos convulsivos,
hipotensión con hipovolemia, historial de abuso de sustancias, enf. del
tracto biliar, pancreatitis, enf. Inflamatoria intestinal, hipertrofia prostática,
estreñimiento crónico, trastornos urogenitales, asma crónica, estados con
reserva respiratoria reducida (ej. cifoscoliosis, enfisema y obesidad severa),
cor pulmonare, taquicardia supraventricular. La suspensión brusca provoca
s. de abstinencia. Riesgo de abuso, dependencia y tolerancia. Vía
parenteral, disponer de equipos de reanimación. Las formas orales de
liberación normal se deben usar con precaución después de cirugía
abdominal, ya que la morfina afecta a la motilidad intestinal. También en
aquellos que van a ser sometidos a procedimientos adicionales para aliviar
el dolor (cirugía de bloqueo del plexo) no deberán recibir comprimidos de
morfina en las 4 h previas a la intervención
Fentanil
Introducción: El Fentanilo fue sintetizado por Paul Janssen bajo la etiqueta
de su relativamente recién formado Janssen Pharmaceutica en 1959. En la
década de 1960, el fentanyl fue introducido como un anestésico intravenoso
con el nombre comercial de Sublimaze. A mediados de los años 1990,
Janssen Pharmaceutica desarrolla e introduce en los ensayos clínicos el
parche Duragesic, que es una formación de un gel de alcohol inertes
infundido con seleccionar las dosis de fentanilo que se usan para
proporcionar constante de la administración de opiáceos en un plazo de 48
a 72 horas
Propiedades químicas: N-(1-fentanilo-4-piperidil) propionanilida citrato
(1:1).
Propiedades farmacológicas: produce analgesia principalmente a través de
la activación de tres receptores estero específicos pre sinápticos y pos
sinápticos (μ), (K), (δ) que se encuentran en el sistema nervioso y en otros
tejidos. La respuesta farmacodinámica de un opioide depende del receptor
al que se une, su afinidad por el receptor y de si el opioide es un agonista o
antagonista. En el caso del fentanilo, este presenta una alta afinidad de
unión con el receptor (μ)-opioide y una afinidad más baja, pero presente,
por el (K)-opioide.
Efectos adversos: bradicardia, hipotensión, hipersensibilidad conocida
alguno de sus compuestos
Ketamina
Introducción: La ketamina fue sintetizada en 1962 por Calvin Stevens y
usada por primera vez en la práctica clínica en 1965 por Corsen y Domino.
Propiedades químicas: (RS)-2-(2-clorofenyl)-2-(metilamino)ciclohexan-1-
on
Propiedades farmacológicas: Anestesia disociativa. Analgesia
Efectos adversos: Hipertensión endocraneana, sialorrea, alucinaciones
auditivas y visuales. Uso crónico (drogodependencia): taquicardia,
hipertensión, hipotensión, dilatación gástrica.
Y asi dentro de los medicamentos de primera linea utilizados por los Estados
unidos para el manejo del dolor de los soldados heridos en combate, se encuentra
la analgesia con opioides donde la morfina por via intramuscular y/o endovenosa
es utilizado como piedra angular para control del dolor, adicionalmente se
interroga si existe correlacion con su uso y la disminucion de desordenes de stress
pos traumatico (Troy Lisa Holbrook, 2010) pero aun falta estudios referentes a
este tema.
La morfina es el medicamento estandar para el manejo del dolor en operaciones
militares (Scott R.Griffi, 2012), por su perfil de dosificacion , la familiaridad que
existe con los efectos secundarios (Ian S. Wedmore, 2005), las multiples rutas de
adminstracion y alta disponibilidad (Scott R.Griffi, 2012). Con el uso de este
medicamento se espera proporcionar un rápida inicio de la analgesia y la titulación
de la dosis efectiva (Russ S. Kotwal, 2004).
Con la llegada de las nuevas tecnicas para control del dolor que incluyen las
bombas de infusion controlada las cuales estan diseñadas con microprocesadores
que entregan dosis a demanda de opioides a un paciente con limites establecidos
por el personal medico (Michael E. Clark, 2007), se ha mejorado el transporte a
sitios de mayor nivel de atencion. Hay datos en la literatura que reportan el uso de
parches transdermicos pero en el campo de operaciones esta debatida su utilidad
ya que pueden ser suboptimos debido al retraso y control del dolor (Russ S.
Kotwal, 2004)
El uso del citrato de fentanilo que es una fenilpiperidina sintética que se
caracteriza por ser altamente lipófilica, y ser aproximadamente 100 veces más
potente que la morfina, debido a estas cualidades a tenido gran aceptacion en el
manejo del dolor en el area de operaciones (Ian S. Wedmore, 2005) (Russ S.
Kotwal, 2004) ya que es facil de titular y administrar.
La presentacion del citrato de fentanilo incluye seis concentraciones que van
desde 200, 400, 600, 800, 1200, y 1600 mcg; Dentro de las caracteristicas que se
encuentran con el uso de este medicamento para el manejo del dolor en el area de
operación se encuentra la absorción a través de la mucosa oral lo que facilita la
rápida aparición de analgesia y la preparación de larga duración de fentanilo es
ideal para su uso como analgésico para el tratamiento agudo dolor en el
componente prehospitalaria (Ian S. Wedmore R. S., 2012)
Las dosis descritas de fentanil transmucoso para manejo del dolor van desde 600
mcg a 1600mcg, reportando mejoria del dolor en el 100 por ciento de los sujetos
que recibieron este esquema y una duracion del alivio del dolor hasta por 5 horas
posterior a la administracion de la dosis (Lorenzo, 2004), lo que en el contexto de
esta revision es optimo ya que garantiza el translado a un nivel de atencion mayor.
Los AINES descritos como medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, se han
investigado extensamente en el periodo perioperatorio, observando que su uso
mejora la analgesia, reduce los requisitos de opioides, y reduce los efectos
adversos de estos medicamentos (Thomas Buchheit, 2012). Una caracterisitica
importante es que son eficaces en el manejo del dolor agudo y permiten la
combinacion con otros grupos de medicamentos generando sinirgismo en su
accion y diminuyendo los efectos adversos (Damian D Keene, 2011)
El acetaminofen no ha demostrado ser efectivo en la prevencion del miembro
fantasma, pero se ha observado un adecuado control del dolor agudo (Thomas
Buchheit, 2012), adicionalmente es de facil titulacion y administracion del
medicamento, no se ha encontrado asociacion con la presencia de hemorragia
digestiva alta en cualquier dosis y debe ser el analgésico de primera línea
siempre que sea posible (S. C. Lewis, 2002).
Los agentes codyuvantes abarcan al grupo de los anticonvulsivantes de los cuales
se ha observado su utilidad en el manejo del dolor neuropatico , los
Gabapentinoides: La gabapentina / pregabalina han sido estudiados como una
medida preventiva antes de la cirugía evidenciando disminucion del dolor agudo,
disminucion en el consumo de opioides y probable modulacion del dolor pos
operatorio (Damian D Keene, 2011) (Thomas Buchheit, 2012), dentro de los
efectos secundarios descritos con mayor frecuencia se encuentra la somnolencia.
A pesar de que su uso después de la amputación puede ser apropiada dado su
efecto beneficioso sobre el dolor agudo postoperatorio, no se encuentran
descripciones que establescan el momento optimo para inicio, dosificación, y su
eficacia a nivel perioperatorio (Thomas Buchheit, 2012)
La ketamina por sus propiedades farmacocineticas y farmacodinamicas permiten
que este medicamento pueda ser empleado en el area de operaciones o
ambientes austeros permitiendo el manejo agudo y cronico del dolor (M. Mayo
Moldes, 2009), las dosis descritas para la atencion pre hospitalaria se describe a
una dosis de 0,5 mg / kg donde su amplia ventana terapéutica, la estabilidad
cardiovascular y la conservación de los reflejos de las vías respiratorias permite
que sea considera como medicamento de elecccion para manejo del dolor en el
paciente herido en combate (Damian D Keene, 2011), los fenómenos de
emergencia se describen entre el 10% a 20% de los pacientes y estos estan
dados por depresion respiratoria, los eventos adversos cardiacos son raros y la
falta de conocimiento sobre el uso de este medicamento por personal seria la
limitacion para su uso (Reuben J. Strayer, 2008)
Referente a la administración de medicamentos para control del dolor se encontró
en la literatura el uso de opioides como el tramadol, morfina, fentanilo, los cuales
son utilización en el área pre hospitalaria y han demostrado ser útiles para el
control inicial de los síntomas.
La dosis encontrada para manejo del dolor con morfina oscilan desde 0.1 mg/kg a
dosis de 0.15 mg /kg donde se puedo evidenciar que dosis mayores están
asociadas a un mejor control del dolor pero no existe diferencia significativa en la
reducción en el umbral del dolor (95% confidence interval 0.1 to 1.5). En cuanto a
la seguridad de la morfina pre hospitalaria no se encontró eventos adversos
relevantes y es de anotar que en todos los estudios encontrados donde se
administró este medicamento como medida de seguridad se contaba con
naloxona.
Así mismo los eventos secundarios se encuentran directamente asociados a la
dosificación, titulación de estos medicamentos pero se cuenta con medidas
facilitadoras para la valoración del paciente desde su estado pos lesión hasta el
estado de control definitivo, las cuales están dadas en la aplicación de escalas
visuales análogas donde se considera útil su utilización en el área de operaciones
ya que son de fácil aplicación y reproducibilidad, lo que facilitaría el manejo ,
titulación y evolución de los paciente que requieren manejo agudo tras sufrir lesión
en el campo de operaciones
En cuanto al uso de la dipirona para manejo agudo del dolor se encontró que dosis
que oscilan de 1 a 5 gramos son efectivas para manejo del dolor y que los eventos
adversos con el uso de este medicamento como la Agranulocitosis ha limitado su
uso a nivel mundial.
Dentro de la revisión se encontró que el fentanilo es seguro para el manejo del
dolor y que el control del dolor es mucho más efectivo con el uso de este
medicamento en comparación con la morfina morfina, la seguridad con el del
fentanilo está directamente asociada a su titulación y que los eventos adversos
son más comunes con el uso de la morfina.
Otros esquemas descritos son Morfina vrs ketamina, encontrando que el uso
concomitante de estos medicamentos es más efectivo que el uso de la morfina o
ketamina sola, ya que permite control del dolor con efectos secundarios menores,
referente a la administración de buprenorfina vrs morfina se encontró la
modulación del dolor es igual de efectiva con los dos esquemas pero los efectos
adversos fueron mayores con el uso de la morfina.
Capítulo 4.
Evaluación de la búsqueda
Se manejaron los criterios predefinidos por la SIGN para evaluar la calidad de los
estudios incluidos (revisiones sistemáticas, ensayos clínicos) y los estudios
observacionales, que califica como buena, regular o pobre. Esta escala se basa
fundamentalmente en 6 criterios para revisiones sistemáticas, estudios de casos y
controles, estudios de cohortes y ECA, respectivamente.
Considerando una buena calificación cuando todos los criterios se cumplen, una
calificación justa cuando al menos el 80% se cumplieron y el estudio no presenta
fallas fatales, y una mala calificación cuando menos del 80% de los criterios se
cumplen, cuando se produjo un error fatal, o ambos.
Resultados
Tras el ajuste de la estrategia de búsqueda en las diferentes bases de datos
propuestas para esta investigación, se realizó la búsqueda en MEDLINE,
Cochane, LILACS, Proquest, Sciencie Direct y Scielo, obteniendo 2.120 artículos
potencialmente relevantes; siendo excluidos por el título 2070 artículos, por
resumen y este proceso se realizó se de manera pareada e independiente por
parte de dos investigadores y , un tercer investigador seria reclutado a la
investigación para facilitar el manejo de las discrepancias. La revisión de los
estudios incluidos en texto completo se realizó por medio de las listas de chequeo
propuestas por el grupo SIGN.
Tabla 1 – Estudios excluidos
Para la pregunta de investigación:
¿En el manejo agudo del dolor en adultos mayores de 18 años con
amputación traumática por artefacto explosivo improvisado el uso de la
morfina vrs dipirona, cual es más efectiva y segura en el control del dolor?
Se realizó la búsqueda de la información en las bases de datos establecidas
encontrando:
ProQuest Science Journal: Asociados al tema de la revisión 9
Sciencie Direct: 25 resultados de los cuales 3 fueron pertinentes y
asociados a la revisión
Cochrane library: 1 artículo no relacionado con el tema
Bireme: No se encontró artículos referentes al tema
Scielo: No se encontró artículos referentes al tema
Dialnet no se encontró artículos referentes al tema
CLASE no se encontró artículos referentes al tema
Eficacia.
Dentro de los opioides utilizados para el tratamiento del dolor se sabe que la
morfina es el alcaloide más importante la cual es derivada de la adormidera, y que
dentro de las terapias farmacológicas para manejo del dolor y en la atención del
trauma agudo ocupa el primer lugar en el manejo inicial en los casos de dolor
moderado a severo. Dentro de las dosis de morfina encontradas se sabe que
dosis de 0.1 mg/kg a dosis de 0.15 mg /kg por vía de administración endovenosa
con medición del tiempo de respuesta a los 60 minutos por la escala visual
análoga, se pudo evidenciar que la mejoría del dolor es superior con la dosis de
0.15mg/kg (95% intervalo de confianza 0,1 a 1,5), lo que favorece la dosis de 0,15
mg / kg, pero a pesar de esta diferencia en la reducción del dolor no se alcanzó el
umbral superior a 1,3 unidades de la escala de calificación numérica necesarios
para declarar la dosis más alta de morfina clínicamente superior y se estableció
que los efectos secundarios son dados por nausea y vomito los cuales son
similares con ambos esquemas (Adrienne Birnbaum, 2007)
Otro estudio realizado en 119 pacientes que recibieron morfina intravenosa a 0,1
mg / kg, cuya edad promedio fue de 42 años (DE = 11 años), siendo el 55%
pacientes de sexo femenino, el 65% hispanos, el 28% negros, y el 7%
clasificados como otros, valoro la puntuación de dolor por medio de la aplicación
de escala numérica al inicio del estudio, observo que el sesenta y siete por ciento
(95% intervalo de confianza del 58% al 76%) de los pacientes que reciben morfina
intravenosa a dosis de 0.1 mg / kg informó de una disminución de menos de 50%
en el dolor, sugieriendo que dosis de morfina de 0,1 mg / kg puede ser demasiado
bajas para controlar adecuadamente el dolor severo agudo (Polly E. Bijur, 2005)
O'Connor incluyo 691 pacientes de los cuales el 60% eran mujeres, los pacientes
tenían una edad mediana de 40 (rango intercuartil [IQR], 29-52) y una puntuación
de dolor inicial de 9 (RIC: 8-10). La dosis de opioides inicial varió de 1 mg a 4 mg
de morfina y de hidromorfona (equivalente a 27 mg de morfina), con una dosis
equianalgésica mediana de 4,0 Mmg (RIC: 4,0-6,7) o 0.055 Mmg / kg (RIC: 0,038
a 0,079), donde se encontro una marcada variabilidad de dosis a los opioides y se
establece la importancia de predecir los requerimientos de dosis de opioides y
realizar estrategias que incrementen la seguridad con el uso de este grupo de
medicamentos (Alec B. O'Connor MD, (2010) )
En cuanto a la dipirona (metamizol), es un analgésico no opioide, que es
ampliamente utilizado para tratamiento de dolor agudo y crónico. Aunque no se
comercializa en todos los países, por los posibles efectos secundarios como
agranulocitosis reportada con el uso de esta medicamento.
La dipirona administrada a 5 g por vía intravenosa dentro de 1 hora, demostro
mejoria en la calidad de la analgesia dada por una reducción significativa en las
puntuaciones de la escala visual analoga (VAS) (p <0,006) y las dosis de opioides
(piritramid 0,1 mg kg) necesario (p <0,0001), sin efectos adicionales secundarios, y
asi se establecio que dosis altas de dipirona en combinación con opioides han
demostrado ser eficaces en el tratamiento perioperatoria para manejo del dolor en
comparación con el uso de opioides sólo.
Seguridad
Se establece que la seguridad al administrar morfina está directamente asociada
al uso de un protocolo adecuado que permita una titulación optima y valoración de
la analgesia por medio de una escala visual análoga (Virginie Lvovschi MD, 2008)
y así la utilización de la morfina depende de una cuidadosa atención entre las
dosis y los intervalos de tiempo transcurridos durante las re inyecciones, por tal
motivo se ha considerado que estos datos deberían ser tenidos en cuenta para
mejorar la calidad en la atención y el control del dolor en el campo pre hospitalario
(Agnes Ricard-Hibon, 2008)
Vincent Bounes hece referencia a la seguridad de la morfina durante la
administración pre hospitalaria con dosis que oscilan de 0.1 mg/kg con refuerzos
cada 5 minutos a dosis de 0.05 mg/kg ( grupo A) Vrs dosis de morfina de
0.05mg/kg con refuerzo cada 5 minutos a dosis de 0.025mg/kg (grupo B), donde
se evidencio que el 66% de los pacientes del grupo A tenían un NRS de 30 o
menor frente a 76% de los del grupo B (P = 0,25), valoración a los diez minutos
después de la inyección mostro que el 17% de los pacientes en el grupo A tuvo
una puntuación NRS de 30 o inferior frente al 40% de los del grupo B, ( odds ratio,
3.4; 95% confidence interval, 1.3-8.8; P b .01) , así mismo es de anotar que en los
estudios realizados se contaba con naloxona en el caso de evento adverso
importante por sobredosificación (Vincent Bounes MD⁎ , 2008)
Al evaluar la seguridad de la morfina intravenosa en el contexto de emergencia,
se valoro un total de 621 pacientes adultos los cuales fueron ingresados en el
servicio de urgencias con dolor agudo severo medido por la escala visual analoga,
al administrar morfina intravenosa con bolo de 2mg (peso corporal ≤60 kg) o 3
mg (peso corporal >60 kg) con un intervalo de 5 minutos, los resultados muestran
que la dosis de morfina administrada fue de 0,16 ± 0,10 mg / kg y la mediana del
número de bolos para alivio del dolor fueron 3. Dentro de los eventos adversos
inducidos por la morfina se produjeron en 67 pacientes (11%) sin eventos
adversos graves y la titulación del medicamento se interrumpió antes del alivio del
dolor en 107 (17%) pacientes y en los 514 pacientes restantes, el alivio del dolor
se obtuvo en 507 (99%) pacientes. Dos variables se asociaron significativamente
con ningún alivio del dolor: las cuales fueron la mayor desviación del protocolo
(odds ratio, 17,3; Intervalo de confianza del 95%, 10,0-30,1) y los efectos adversos
inducidos por la morfina (odds ratio, 13,0; Intervalo de confianza del 95%, 6,7-
25,3). Donde se puede establecer que la morfina intravenosa titulada es una
opción segura y efectiva para el dolor severo cuando se utiliza de acuerdo con un
estricto protocolo (Virginie Lvovschi MD, (2008)).
En cuanto a la seguridad de dipirona se observó una reacción anafiláctica grave
con síntomas cutáneos después de la infusión continua por via intravenosa a
dosis de 1 g. Otros síntomas eran de corta duración e incluian aumento de la
presión de las vías respiratorias y un edema generalizado pronunciado (Ulrike M.
Stamera, (2007) )
¿En el manejo agudo del dolor en adultos mayores de 18 años con
amputación traumática por artefacto explosivo improvisado el uso de la
morfina vrs tramadol, cual es más efectiva y segura en el control del dolor?
Se realizó la búsqueda de la información en las bases de datos establecidas
encontrando:
ProQuest Science Journal 182, asociados al tema de la revisión 4
Sciencie Direct 23 resultados de los cuales 3 fueron pertinentes y
asociados a la revisión
Cochrane library 1 artículo no relacionado con el tema
Bireme no se encontró artículos referentes al tema
Scielo no se encontró artículos referentes al tema
Dialnet no se encontró artículos referentes al tema
CLASE no se encontró artículos referentes al tema
Efectividad
El clorhidrato de tramadol es un opioide cuyo mecanismo adicional está
relacionado con la inhibición de la receptación de la noradrenalina y la serotonina,
generando de esta forma un modo dual de analgesia, proporcionando una gran
ventaja de este medicamento en relación con el uso de otros opioides ya que
proporciona una analgesia efectiva en gran número de patologías y la incidencia
de eventos adversos relacionados con el tramadol son náuseas 6.1%, 4.6%
mareos, somnolencia 2.4%, fatiga 2.3%, sudoración 1.9%, vómitos 1.7% ,
sequedad de boca 1. 6%, constipación 0.3% y prurito 0.1% (Keith Budd, 1999).
Se encuentra indicado para tratamiento del dolor agudo y sus efectos analgésicos
se encuentran directamente relacionados con la dosis, de esta forma los eventos
eventos adversos pueden ser prevenidos o tratados con la terapia adecuada y el
cumplimiento de un régimen de administración establecido.
Dentro de las recomendaciones en el uso de este medicamento se debe
administrar en forma lenta en inyección endovenosa para disminuir los efectos
secundarios como la náusea, vómito y mareo. El tramadol ha demostrado ser una
valiosa adición a la gama de fármacos analgésicos eficaces, y con más aspectos
de uso que lo coloca como un analgésico de elección para los pacientes con dolor
moderado a severa.
Dentro de los datos encontrados con el uso de tramadol la presencia de apnea y
depresión respiratoria se encuentra asociada al uso de dosis de 2125 ± 1360 mg
(rango , 200-4600 mg), que fue significativamente mayor que aquellos que no
experimentan apnea, a de 1.383 ± 1.088 mg, P 0,001 b. (Hossein Hassanian-
Moghaddam MDa, 2013)
Seguridad
En cuanto al control del dolor medido por medio de escala visual análoga, ambos
fármacos redujeron la intensidad de dolor al VAS en 135 minutos (mediana). Las
dosis medianas eran 292,5 mg de tramadol (160-460 mg) y 27 mg de morfina (20
a 45,1 mg).Pero los pacientes con Tramadol experimentaron significativamente
menos efectos secundarios graves: dos pacientes morfina tuvieron que ser
excluidos del análisis de seguridad del estudio: uno por sedación extrema, el otro
debido a la depresión respiratoria grave, los efectos secundarios menores tuvieron
una incidencia similar, en este estudio se evidencio que el control del dolor severo
se logró tanto con el tramadol y la morfina, pero los pacientes experimentaron
menos efectos secundarios graves con relación a los pacientes que le
administraron morfina (Albrecht Wiebalck, 2000)
¿En el manejo agudo del dolor en adultos mayores de 18 años con
amputación traumática artefacto explosivo improvisado el uso de chupetas
de fentanilo vrs morfina, cual es más efectiva y segura en el control del
dolor?
Se realizó la búsqueda de la información en las bases de datos establecidas
encontrando:
ProQuest Science Journal 243 artículos, 2 asociados al tema de la revisión
Sciencie Direct resultados de los cuales 3 fueron pertinentes y asociados a
la revisión
Cochrane library 1 artículo no relacionado con el tema
Bireme no se encontró artículos referentes al tema
Scielo no se encontró artículos referentes al tema
Dialnet no se encontró artículos referentes al tema
CLASE no se encontró artículos referentes al tema
Efectividad.
El fentanilo es un agonista narcótico sintético el cual ha sido utilizado a nivel pre
hospitalario con dosis efectivas para control del dolor de 1.6 mcg/kg más o
menos 0.8mcg/kg (P b.001), dentro de sus ventajas esta un efecto máximo rápido,
lo que favorece su fácil titulación y la disminución de la posibilidad de sedación
excesiva, otra ventaja descrita con el uso de este medicamento es la ausencia de
liberación de histamina generando menos efectos secundarios como hipotensión y
nauseas, encontrándose de esta forma ventajas clínicas en el manejo de
pacientes a nivel pre hospitalario (Michael A. Frakes APRN, 2006)
Por su corto periodo de acción, se reduce la posibilidad de mimetizar alguna
alteración a nivel del estado mental o físico del paciente, facilitando la valoración
activa durante el manejo primario, asegurar de esta forma la atención referente al
manejo del dolor y/o sedación hasta el traslado definitivo a un nivel de mayor
complejidad. Durante la revisión se encontró que el uso de fentanilo por vía
endovenosa en mucho más efectiva que por vía intramuscular y esta podría llegar
a considerarse como primera opción durante la atención del trama.
Se encontró que las dosis de fentanilo máximas para manejo del dolor agudo
llegan hasta 4 mcg / kg siendo efectivas para manejo del dolor, con un inicio de
acción aproximado de 30 segundo a 2 minutos, proporcionando un control del
dolor más rápido que la morfina, con una duración de acción alrededor de 1 hora ,
lo que obliga a la administración de nuevas dosis para modulación del dolor.
Otro estudio realizado en 286 pacientes a los que se les administró fentanilo
transmucoso, con mediciòn en la valoraciòn del dolor por medio de escala visual
anàloga realizada a a los 15 minutos a 30 minutos despues del tratamiento mostro
que 197 pacientes tuvieròn una diferencia entre las puntuaciones de dolor NRS a
0 minutos (NRS, 8,0 [1,4]) y 15 minutos a 30 minutos (NRS, 3,2 [2,1]) siendo esta
significativa (p T 0,001) y que sólo el 18,3% (36 de 197) de los pacientes requirio
otros tipos de analgésicos.
Seguridad.
En cuanto a la seguridad con el uso de la morfina vrs fentanilo tras la revisión se
encontró que los dos medicamentos son seguros en el manejo del dolor lo que
permite que sean utilizados a nivel pre hospitalario, en cuanto a la relación con los
eventos secundarios no se encontró diferencias significativas en la incidencia de
prurito y nausea (Michael D. Smith, 2012)
Dentro de los eventos secundarios mas comunees se reporta las náuseas en un
12,7% (25 de 197) de los pacientes a los que se les administro fentanilo y el único
efecto adverso importante se produjo en el paciente que recibió la dosis de
opioides más grande que fueròn 3200 mcg de fentanilo y 20 mg de morfina.
La seguridad entre el uso de morfina vrs fentanilo se encontró que con la
administración de estos medicamentos se reportan casos de depresión
respiratoria siendo de menor frecuencia su aparición con fentanilo en comparación
con la morfina, reportes aislados de tórax leñoso que han requirido en algunos
casos relajación muscular para lograr ventilaciones efectivas , una de las
desventajas encontradas con este medicamento es la limitación para la reversión
de su efecto con agentes como la naloxona , por lo cual se recomienda uso por
personal capacitado (John G. McManus Jr, 2005)
CAPITULO 5.
DISCUSIÓN
La cadena de evacuación en el personal militar abarca la atención inicial en el sitio
de la lesión hasta completar los niveles de atención definitiva, y cobra gran
impacto e importancia en la sobrevida de los pacientes heridos en operaciones
militares.
Pero a pesar de contar con el apoyo logístico para realizar dichas evacuaciones, y
cumplir en gran parte con la atención primaria del paciente, se subestima el
manejo del dolor al considerar que no es competencia su manejo en la atención
inicial, pero es bien sabido que la atención con calidad debe incluir el manejo del
dolor como piedra angular en la evacuación de los heridos.
Teniendo en cuenta que la presencia de dolor posterior a la lesión traumática
dificulta la evaluación y translado del personal a un nivel de mayor complejidad, se
requiere implementar herramientas que permitan el manejo del dolor en el área
pre hospitalaria, cuya característica sea el manejo por personal paramédico y
medico capacitado en la atención del trauma y cuyo prioridad sea asegurar las
estabilidad tanto física como emocional.
En el momento actual se cuenta con personal capacitado para la atención de
primer nivel pero los insumos con los que cuentan los botiquines de campaña
pueden ser limitados ya que durante el transcurso de la atención y el tiempo que
se completa la remisión se requiere dosificación adicional para control de los
síntomas .
Tras la revisión se encontró que los medicamentos utilizados para manejo del
dolor en un ambiente pre hospitalario, oscilan desde AINES hasta opioides
mayores, y dependiendo de la valoración por medio de escalas visuales se realiza
el inicio y titulación de los diferentes medicamentos.
Es importante contar con personal capacitado para la administración de este grupo
de medicamentos ya que los eventos secundarios pueden ser letales y por tal
motivo se pretende a mediano plazo la realización de un protocolo de atención
para manejo del dolor del paciente herido.
CAPITULO 6.
CONCLUSIÓN
Al realizar la presente revisión se concluye:
Los niveles de atención medica , deben estar garantizados para brindar la
atención oportuna y eficaz desde el área de operaciones hasta el sitio de
atención definitivo
Se debe contar con medidas de capacitación continua al personal de
enfermeros de combate y al personal médico, la frecuencia de la misma no
compete en esta revisión
Garantizar la dotación de los botiquines de campaña tanto en insumos
como en cantidad, rotación de medicamentos según la necesidad de la
unidad móvil
Continuar con la base de datos estadística implementada por el área de
salud operación de la Dirección de Sanidad Militar del Ejercito , ya que el
estudio epidemiológico de las lesiones de guerra se convierte en factor
importante para establecer la atención posterior
En la atención pre hospitalaria se pretende que incluir el manejo del dolor
como punto importante en la atención del herido
Implementación de la escala visual análoga o verbal en el área de
operaciones militares, para permitir la realización de una medición inicial
del dolor y seguimiento posterior a la administración de medicamento
El uso de terapia neuromoduladora no ha demostrado disminuir la
presencia de miembro fantasma, aunque se concluye que la prioridad en la
atención es la prevención , por tal motivo no se escatima el inicio de terapia
neuromoduladora posterior a una amputación traumática
Referente a la administración de medicamentos para control del dolor se
encontró en la literatura el uso de opioides como el tramadol, morfina,
fentanilo, son utilización en el área pre hospitalaria y han demostrado ser
útiles para el control inicial de los síntomas.
La Morfina es efectiva para manejo del dolor en el ambiente pre
hospitalario, permite adecuada titulación y los efectos adversos se
encuentran directamente asociados a la dosificación del medicamento
La dosis encontrada para manejo del dolor con morfina oscilan desde 0.1
mg/kg a dosis de 0.15 mg /kg donde se puedo evidenciar que dosis
mayores están asociadas mejor control del dolor pero no existe diferencia
significativa en la reducción en el umbral del dolor (95% confidence interval
0.1 to 1.5). En cuanto a la seguridad de la morfina pre hospitalaria no se
encontró eventos adversos relevantes y es de anotar que en todos los
estudios encontrados donde se administró este medicamento como medida
de seguridad se contaba con naloxona.
El fentanilo es utilizado ampliamente a nivel pre hospitalario, fácil
dosificación, inicio de acción rápido y corta duración, eventos adversos
asociados a la dosis, con reporte de casos aislados de tórax leñoso,
requiriendo para su uso personal capacitado en manejo avanzado de la vía
aérea
El tramadol es la medicación de elección para control y manejo agudo del
dolor, ya que permite un adecuado control del dolor con mínimos efectos
secundarios
Así mismo los eventos secundarios se encuentran directamente asociados
a la dosificación, titulación de estos medicamentos pero se cuenta con
medidas facilitadoras para la valoración del paciente desde su estado pos
lesión hasta el estado de control definitivo, a través de escalas visuales
análogas donde se considera útil su utilización en el área de operaciones ya
que son de fácil aplicación y reproducibilidad, lo que facilitaría el manejo ,
titulación y evolución de los paciente que requieren manejo agudo tras sufrir
lesión en el campo de operaciones
Otros esquemas descritos son Morfina vrs ketamina, encontrando que el
uso concomitante de estos medicamentos es más efectivo que el uso de la
morfina o ketamina sola, ya que permite control del dolor con efectos
secundarios menores, referente a la administración de buprenorfina vrs
morfina se encontró la modulación del dolor es igual de efectiva con los
dos esquemas pero los efectos adversos fueron mayores con el uso de la
morfina.
Posterior a esta revisión se pretende a mediano plazo la realización de un
protocolo para manejo del paciente herido en el campo de combate con el
fin de ser implementado por las Fuerzas Militares de Colombia
Agradecimientos
A DIOS, por darme su bendición día tras día y por estar siempre a mi lado. A mi
esposo por su compañía y apoyo incondicional, a mis padres y mis Hermanos, por
todos sus consejos.
A los soldados del glorioso Ejército Nacional de Colombia, que han ofrendado su
vida en cumplimiento del deber.
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Apéndice 1 Búsqueda de la literatura
1 Fuentes Primarias:
Búsqueda a través de descriptores (medical subheadings o Mesh) en la base de
datos Medline, Bireme, Proquest, Science Direct. La búsqueda en el portal de
habla inglesa se realizó a través de los siguientes términos Mesh:
“Military Personnel"[Mesh]
"War"[Mesh]
"Analgesia"[Mesh]
"Pain"[Mesh]
"Acute Pain"[Mesh]
"Pain Management"[Mesh]
"Chronic Pain"[Mesh]
"Analgesics, Opioid"[Mesh]
"Anti-Inflammatory Agents, Non-Steroidal"[Mesh]
"Benzodiazepines"[Mesh]
"Anticonvulsants"[Mesh]
"pregabalin" [Supplementary Concept]
"Weapons"[Mesh]
"Bombs"[Mesh]
"Explosive Agents"[Mesh
"Wounds and Injuries"[Mesh]
"injuries"[Subheading]
"Military Medicine"[Mesh]
Portales de búsqueda de habla hispana, que incluye la BVS=Biblioteca Virtual en
Salud, SCIELO=Revistas en Textos Completos de América Latina Y El Caribe,
Portal De Evidencias, LIS=Listado de Sitios Recomendados en Salud y LILACS,
Se Utilizaron los siguientes términos de consulta:
Minas antipersonales
Explosivos
Bombas caceras
Papas bomba
Artefactos explosivos
Militares
Soldados
Infantería
Fuerzas militares
Campo de batalla
Guerra
Guerrillas
Minas quiebra patas/quiebra patas/ quiebra-patas
Lesiones de guerra
Traumatismo por explosivos
Fragmentos penetrantes
Campos minados
Medicina militar
Dolor
Manejo del dolor
Dolor crónico
Analgésicos
Antiinflamatorios no Esteroideos
Analgesia
Analgésicos Opioides
Benzodiacepinas
Anticonvulsivante
Pregabalina
Bombas explosivas
1.2.2 Fuentes Secundarias:
Se realizó la búsqueda en la Colaboración Cochrane, no encontrando documentos
relacionados con el tema de investigación, ni la pregunta planteada; a
continuación se hace la descripción de la búsqueda para esta base.
Descripción de la búsqueda.
Apéndice 2 Estudios excluidos
Se excluyerón artículos que estuvieran en idioma diferente al español e inglés,
atención hospitalaria y todos aquellos que no fueran relevantes para la presente
revisión.
Apéndice 3 tablas de artículos – extracción de los datos
Titulo Tipo estudio Desenlace Intervención Resultados
Kotwal
# ptes: 22
Ann Emerg Med. 2004; 44:121-127.]
Serie de casos medición del dolor por medio de la escala verbal numérica a los 5 minutos – 15 minutos y a las 5 horas.
Administración de fentanyl a dosis de 1600 mcg por vía oral
Mejoría del dolor desde el minuto 0 al minuto 15 minutos con diferencia de medias en la puntuación del dolor medido por escala verbal (5.77; 95% CI 5.18 a 6.37).
Diferencia media (0.39; 95% CI �0.18 a 0.96) no fue estadísticamente significativa a los 15 minutos y a las 5 horas, tras medición de la escala visual análoga
Lvovschi
# ptes: 621
American Journal of Emergency Medicine (2008) 26, 676–682
Diseño de cohortes prospectivo observacional
Medición del dolor por escala visual análoga
Administración de morfina a dosis de 2 mg en menores de 60 kg y 3 mg en mayores de 60 kg, valoración cada 5 minutos con valor de efectividad Eva menor de 30.
Alivio del dolor en 512 (82%) pacientes.
Dos variables se asociaron significativamente con ningún alivio del dolor: con mayor desviación del protocolo (odds ratio, 17,3; Intervalo de confianza del 95%, 10,0-30,1).
Efectos adversos inducidos por la morfina (odds ratio, 13,0; Intervalo de confianza del 95%, 6,7-25,3).
Wedmore
# ptes: 286
Trauma Acute Care Surg S490 Volume 73, Number 6, Supplement 5
estudio de casos Medición por medio de la escala numérica verbal (NRS)
Administración de citrato de fentanilo durante momento cero , valoración a los 15 minutos y a los 30 minutos
La diferencia entre las puntuaciones de dolor NRS a 0 minutos (NRS, 8,0 [1,4]) y 15 minutos a 30 minutos (NRS, 3,2 [2,1]) una P significativa (p T 0,001).
El 18,3% (36 de 197) de los pacientes eran también requirió otro
tipo de tratamiento
Las náuseas fueron el efecto adverso más común en un 12,7% (25 de 197) de los pacientes.
Hassanian-Moghaddam
# ptes: 525
American Journal of Emergency Medicine (2013) 31, 26–31
Estudio retrospectivo
Medición de variables como edad, sexo , dosis, vía de exposición, consumo crónico del medicamento
Se estableció los efectos secundarios del medicamento
525 pacientes con auto-envenenamiento deliberado (359; 68,4%) o de abuso (146; 27,8%), en 114 (21,7%) de historia de abuso de tramadol. Cuatrocientos veintinueve (81,7%) de los pacientes tenían una intoxicación aguda requirieron remisión.
La dosis media ingerida por los pacientes que presentaban apnea fue 2,125 ± 1,360 mg (rango, 200-4600 mg), que fue significativamente mayor que aquellos que no experimentan apnea, 1.383 ± 1.088 mg (rango, 100-6000 mg), P 0,001
Frakes
# ptes:100
American Journal of Emergency Medicine (2006) 24, 286–289
Estudio retrospectivo
Escala de respuesta numérica
Administración de fentanyl con dosis 0.8 a 2 mcg/kg de fentanilo
La media en el informe inicial del dolor fue de 7.6F 2.2 unidades, aliviada al 3.7F2.8 unidades por un dosis de fentanilo de 1,6 F 0,8 mcg / kg (P b.001)
Dosis superiores a 2mcg/kg proporcionan mejor alivio del dolor (5.1 F 2.1 vs 3.6 F 2.4, P b .02).
Lester
# ptes: 35
American Journal of Emergency Medicine (2010)
Estudio retrospective de casos
Escala del dolor
Administración de ketamina a dosis de 0,1 a0.6mg/kg
Las dosis oscilaron entre 5 y 35 mg de ketamina, la administración intravenosa fue en 30 (86%) ptes de 35 casos e intramuscular
28, 820–827 en 5 (14%) de 35 casos.
Los opioides se administraron antes o coadministrar ketamina en 32 (91%) de los 35 casos. La mejoría en el dolor se observó en 19 (54%) de 35 casos en los que los pacientes recibieron ketamina. La puntuación de dolor no mejoró en 8 (23%) de los 35 casos
No efectos adversos significativos
Svenson
# ptes: 40
American Journal of Emergency Medicine (2007) 25, 977–980
Estudio retrospectivo
Medición de variables como estabilidad hemodinámica, control del dolor
Dosis de ketamine en paciente inestable , con vía aérea intacta, con necesidad de analgesia sin mejoría con medicación convencional, administración del medicamento a grupo amplio para manejo del dolor y sedación durante el vuelo helicoportado
Sin presencia de eventos adversos mayores, La ketamina es un fármaco ideal para uso en muchas situaciones pre hospitalarias. Se sugiere que es seguro, eficaz, y puede ser más apropiado que los fármacos utilizados actualmente por los proveedores de atención pre hospitalario.
Yanuka
# ptes: 1000
CJEM 2008;10(5):435-9
Estudio prospectivo. doble ciego – pre y pos intervención
Escala visual análoga
La intervención consistió en sesiones de capacitación estructuradas
En el departamento de emergencia (ED) sobre la práctica analgésica y la implementación de un voluntaria de un protocolo analgésico.
Pre intervención mostraron que sólo 340 de 1.000 pacientes (34%) recibieron analgesia.
Datos después de la intervención mostraron que 693 de 700 pacientes (99%) recibieron analgesia, un aumento absoluto del 65% (IC del 95%: 61% -68%), y que la demora de la administración de
analgesia se redujo de 69 (estándar desviación minutos [DE] 54) minutos a 35 (SD 43), El tiempo medio de espera para la primera administración de analgesia mejoró significativamente después de la intervención, disminuyendo 69-35 minutos (efecto absoluto del tratamiento, 34 min; 95% CI 29-39). Las puntuaciones de satisfacción de los pacientes aumentaron de 3,4 a 4,0, una diferencia de -0,6 cm (95% IC -0,7 a -0,5) en la escala VAS.
Bondarsky
# ptes: 90
American Journal of Emergency Medicine 31 (2013) 1357–1360
Estudio prospectivo doble ciego controlado rabdomizado
Escala visual análoga
Los pacientes fueron asignados al azar para la administración oral de ibuprofeno 800 mg, paracetamol 1 g, o su combinación. Las puntuaciones de dolor entre los grupos se compararon con análisis de varianza de medidas a 20, 40, y 60 minutos. Una muestra de 30 pacientes en cada grupo tenía una potencia del 80%para detectar una diferencia de 15 mm en las puntuaciones
El dolor disminuyó durante el período de estudio de 1 hora para todos los grupos (P b 0.001 para el análisis global de la tendencia en el tiempo) con las puntuaciones medias sobre 20 mm más abajo en la escala visual analógica que la puntuación media inicial después 60 minutos (disminución de 21 por ibuprofeno, 17 de acetaminofén, y 21 para el grupo combinado). Sin embargo, no hubo diferencias significativas entre los tratamientos.
La tasa de eventos adversos también fue similar entre los grupos
de dolor a través de los grupos (α = 0,05). Treinta pacientes fueron aleatorizados para cada grupo de estudio. La media (± desviación estándar) fue de 36 (15), 54% eran hombres, el 73% eran de raza blanca y el 13% eran hispanos.
Steenblik
#ptes: 40
American Journal of Emergency Medicine (2012) 30, 1817–1821
Estudio observacional, ciego , aleatorizado
Escala verbal numérica
Durante el período de estudio, 40 pacientes fueron incluidos; 75% eran hombres. La edad promedio fue de 32 años (rango, 16-60 años). La dosis media de sulfentanilo fue de 37,7 g. Se le dio a cinco pacientes (12,5%) dosis adicional de analgesia
La media de dolor a la llegada fue de 9 (en una escala de 10 puntos), y la reducción media en puntuaciones de dolor fue de 4,7 (intervalo de confianza del 95% [IC]: 3,67 a 5,57) a los 10 minutos, 5,79 (IC 95%, 4,81-6,77) en 20 minutos, y 5,74 (95% CI, 4,72 a 6,76) a los 30 minutos.
El sulfentanilo proporciona un rápido, seguro y no invasivo el alivio del dolor a los pacientes que presentan lesiones en las extremidades traumáticas agudas. Dada la facilidad de administración, esto puede servir como una opción viable para su uso en otros lugares
Bijur
# ptes: 119
Annals of Emergency Medicine Volume 46, no. 4 :
Estudio prospectivo Escala visual análoga
El resultado principal fue la proporción de pacientes cuyo dolor se redujo en menos del 50% durante el Intervalo de 30
Sesenta y siete por ciento (95% intervalo de confianza del 58% al 76%) de los pacientes que reciben morfina intravenosa a 0.1 mg / kg informó de una disminución del
October 2005
minutos.
De 119 pacientes que recibieron morfina intravenosa a 0,1 mg / kg, la edad promedio fue de 42 años (DE = 11 años), el 55% eran pacientes de sexo femenino, el 65% eran hispanos, el 28% eran negros, y el 7% eran clasificado como otro.
menos del 50% en el dolor. Ningún paciente requirió un Antagonista opioide en cualquier momento durante o después del período de estudio.
O'Connor
# ptes: 691
American Journal of Emergency Medicine (2010) 28, 1041–1050
Estudio de cohorte prospective
Escala numérica del dolor
Un total de 691 pacientes fueron incluidos en el análisis de los cuales el 60% eran mujeres, edad mediana de 40 (rango [IQR], 29-52) y una puntuación de dolor inicial de 9 (IQR: 8-10). doscientos veinte (32%) tomaban opiáceos caseros
Las dosis de opioides inicial varió de 1 mg a 4 mg de morfina hidromorfona (equivalente a 27 mg de morfina, o "mg"), con una dosis equianalgésica mediana de 4,0 mg (IQR: 4,0-6,7) o 0.055 mg / kg (RIC: 0,038 a 0,079)
Bounes
# ptes: 277
American Journal of Emergency Medicine (2011) 29, 512–517
Estudio clínico prospectivo observacional
Escala de evaluación numérica (NRS)
Pacientes adultos con una escala de calificación numérica (NRS) puntuación de 5 sobre 10 o más que requirieron tratamiento con opiáceos intravenosos para el control del dolor eran incluidos. La variable de resultado
En total, 277 pacientes (edad, 49 ± 22 años), 205 (74%) de los cuales eran hombres y 154 (56%) con un dolor traumático se incluyeron en el análisis. La mediana (rango intercuartil) NRS puntuaciones al inicio y al alta fue 8 de 10 (7-10) y 3 de 10 (2-5), respectivamente. Puntuaciones de dolor iniciales altos y el uso de paracetamol fueron factores predictivos de
principal fue la analgesia definida por una puntuación de 3 NRS de 10 o menor a su llegada al servicio de urgencias. Análisis univariable y multivariable se realizaron para identificar los factores predictivos de alivio del dolor y los efectos adversos.
fracaso de la analgesia (OR, 0,79; 95% CI, 0,68 a 0,93 para una unidad / 10; P 0,01 b; y OR, 0,40; IC 95%, 0,21-0,77; P b 0.01, respectivamente). En toda la muestra, 25 (9,0%) presentó un efecto adverso, todo leve a moderado.
Ricard-Hibon
# ptes: 214
The Journal of Emergency Medicine, Vol. 34, No. 3, pp. 305–310, 2008
Estudio cohortes prospectivo
Escala visual análoga (VAS)
La intensidad del dolor fue evaluada por la (VAS) desde el principio y cada 5 min hasta la llegada al hospital. Grupo 1: (morfina intravenosa primer bolo de 0,05 mg / kg seguido mediante bolos repetidos cada 5 min hasta VAS <30 mm). Grupo 2: Mayor desviación del protocolo. Fueron 216 pacientes incluidos.
El fracaso del tratamiento del dolor (criterios compuestos, es decir, no el alivio del dolor o la aparición de efectos adversos) fue significativamente mayor en el Grupo 2.
Un análisis multivariado reveló que el fracaso de dolor alivio se asoció con: la EVA inicial (p 0.0001, odds ratio [OR] 1.04), la falta de respeto de la titulación protocolo de morfina (p _ 0.01, OR 2.04) y la ausencia de asociación de otros analgésicos (p _ 0.05, OR 2.01)
Galinski
# ptes: 26
American Journal of Emergency Medicine (2005) 23, 114– 119
Estudio rabdomizado doble ciego
Escala visual análoga
El grupo M recibieron una inyección intravenosa inicial M de 0,1 mg / kg Luego de 3 mg cada 5 minutos. El grupo F recibieron una inyección
26 pacientes incluidos en el grupo M y 28 en el grupo F. VASS inicial (T0) y VASS (T30), media (IC del 95%), fueron de 83 (78-88) y 40 (28-52) en el grupo M y 77 (72-82) y el 35 (27-43) en el grupo F (P = NS)
intravenosa inicial de F 1 mcg / kg después de 30 cada 5 minutos. El objetivo de la analgesia fue un VASS de 30/100 o inferior
Birnbaum
# ptes: 280
Annals of Emergency Medicine Volume 49, N 4
Estudio rabdomizados doble ciego controlado
Escala verbal numérica
Administración de morfina a dosis de 0.1 mg/kg vrs morfina a dosis de 0.15mg/kg
Aunque 0.15 mg / kg de morfina es seguro y proporciona una analgesia estadísticamente superior en comparación con una dosis de morfina a 0,10 mg / kg, esta diferencia en la reducción del dolor no alcanzó el un umbral superior a 1,3 unidades de la escala de calificación numérica necesarios para declarar la dosis más alta de morfina clínicamente superior.
Se observó diferencia entre los grupos en la escala de calificación numérica con mejoría de la línea de base y a 60 minutos siendo de 0,8 (95% intervalo de confianza 0,1 a 1,5), lo que favorece la 0,15 mg / kg grupo
Jalili
# ptes:
Annals of Emergency Medicine- Volume 59 N 4
Estudio rabdomizado controlado – doble ciego
Escala verbal numérica
Pacientes reclutados recibieron buprenorfina 0,4 mg por vía sublingual o morfina 5 mg por vía intravenosa. Los pacientes calificaron su dolor con un valor numérico a los 30 y 60
La media de dolor fueron similares a los 30 minutos (5.0 versus 5.0; difference 0; 95% confidence interval _0.6 to 0.8) y en 60 minutos (2.2 versus 2.2; difference 0; 95% confidence interval _0.3 to 0.3)
minutos
Apéndice 4 tabla eventos adversos
Tras la revisión se encontró que el uso de los diferentes tipos de medicamentos
presentan los siguientes eventos adversos:
En cuanto al fentanilo los efectos secundarios descritos fueron minimos (Lorenzo,
2004), se ha observado la asociacion de estos dependiente de la dosis , con el
efecto secundario descrito como mas grave la presencia de depresion respiratoria
donde se ha encontrado relacion con niveles en suero por encima de 2 ng / ml
(Ian S. Wedmore R. S., 2012).
FENTANILO
PRURITO 50-60%
VOMITO 40%
DESATURACION 6%
DEPRESION RESPIRATORIA 1%
BRADICARDIA <1%
RIGIDEZ DE LA PARED TORACICA <1%
MORFINA
** Fuente: Intravenous morphine titration to treat severe pain in the ED
MORFINA VRS FENTANIL
** Fuente: A randomized, double-blind study comparing morphine with fentanyl in prehospital analgesia
-ACETAMINOFEN -TRAMADOL VRS ACETAMINOFEN - CODEINA
Fuente: Combination tramadol plus acetaminophen for postsurgical pain
MORFINA VRS BUPRENORFINA
** Fuente: Sublingual Buprenorphine in Acute Pain Management: A Double- Blind Randomized clinical Trial
MORFINA VRS KETAMINA
** Fuente: Morphine and Ketamine Is Superior to Morphine Alone for Out-of-Hospital Trauma Analgesia: A Randomized Controlled Trial
Apéndice 5. Evaluación de los artículos
Todos los criterios enumerados a continuación deberán dar un resultado con una de las siguientes respuestas:
Si (S) Sin especificar (SE)
No (No) No aplicable (NA)
Parcial (P) Incierto (I)
Estudio
Titulo: A Novel Pain Management Strategy for Combat Casualty Care Tipo de estudio: Casos
Si (S) Sin especificar (SE)
No (No) No aplicable (NA)
Parcial (P) Incierto (I)
1 Were the eligibility criteria for the Study adequately specified?
Adequate: study population clearly defined
S
2 Was an a priori power calculation for adequate simple size performed?
N
3 Was the simple size adequate for the analysis of the primary outcome variable?
N
4 Was the number of participants who were randomized state?
N
5 Was the method used to assign participants to treatment groups truly random?
Adequate: computer – generated random numbers, random number table
Inadequate: alteration, case record numbers, birth dates, days of the week
N
6 Was the trial described as double –blind? N
7 Was allocation of treatment concealed?
Adequate: centralized or pharmacy – controlled assignment, serially numbered containers, serially numbered opaque envelopes, on – site computer –based system where assignment is unreadable until after allocation, other robust measures to prevent revelation of a participant´s treatment.
Inadequate: alternation, case record numbers, days of the week, open random number list
N
8 Were the individuals administering the treatment allocation?
N
9 Were the outcome assessors blinded to the treatment allocation?
N
10 Were the participants blinded to the treatment allocation? N
11 Was the blinding procedure successful? N
12 Were adequate details of the treatment groups at baseline presented?
N
13 Were the treatment groups comparable at baseline? N
14 Were the treatment groups similar in terms of co – interventions that could influence the results?
N
15 Was participant compliance with the assigned treatment N
adequate?
16 Were all participants who were randomized accounted for at the end of the trial?
N
17 Was a valid an ITT analysis performed? N
18 Were at least 80% of those randomized included in the follow - up assessment?
N
Calificación: Pobre
Quality rating
Excellent: the answer is yes to all of criteria Good: the answer is yes to all of the following criteria: 1, 3, 4, 6, 10,12-14,16-18 Satisfactory: the answer in yes to all of the following criteria: 1, 3, 6, 13,17 Poor: the answer is NOT – yes to one or more of the criteria listed for satisfactory
Titulo: Intravenous morphine titration to treat severe pain in the ED Tipo de estudio: Diseño de cohortes prospectivo observacional
Si (S) Sin especificar (SE)
No (No) No aplicable (NA)
Parcial (P) Incierto (I)
1 Were the eligibility criteria for the Study adequately specified?
Adequate: study population clearly defined
S
2 Was an a priori power calculation for adequate simple size performed?
N
3 Was the simple size adequate for the analysis of the primary outcome variable?
N
4 Was the number of participants who were randomized state?
N
5 Was the method used to assign participants to treatment groups truly random?
Adequate: computer – generated random numbers, random number table
Inadequate: alteration, case record numbers, birth dates, days of the week
N
6 Was the trial described as double –blind? N
7 Was allocation of treatment concealed?
Adequate: centralized or pharmacy – controlled assignment, serially numbered containers, serially numbered opaque envelopes, on – site computer –based system where assignment is unreadable until after
N
allocation, other robust measures to prevent revelation of a participant´s treatment.
Inadequate: alternation, case record numbers, days of the week, open random number list
8 Were the individuals administering the treatment allocation?
N
9 Were the outcome assessors blinded to the treatment allocation?
N
10 Were the participants blinded to the treatment allocation? N
11 Was the blinding procedure successful? N
12 Were adequate details of the treatment groups at baseline presented?
N
13 Were the treatment groups comparable at baseline? N
14 Were the treatment groups similar in terms of co – interventions that could influence the results?
N
15 Was participant compliance with the assigned treatment adequate?
N
16 Were all participants who were randomized accounted for at the end of the trial?
N
17 Was a valid an ITT analysis performed? N
18 Were at least 80% of those randomized included in the follow -up assessment?
N
Calificación: Pobre
Quality rating
Excellent: the answer is yes to all of criteria Good: the answer is yes to all of the following criteria: 1,3,4,6,10,12-14,16-18 Satisfactory: the answer in yes to all of the following criteria: 1,3,6,13,17 Poor: the answer is NOT – yes to one or more of the criteria listed for satisfactory
Titulo: Safety and efficacy of oral transmucosal fentanyl citrate for prehospital pain control on the battlefield Tipo de estudio: estudio de casos
Si (S) Sin especificar (SE)
No (No) No aplicable (NA)
Parcial (P) Incierto (I)
1 Were the eligibility criteria for the Study adequately specified?
Adequate: study population clearly defined
S
2 Was an a priori power calculation for adequate simple size performed?
N
3 Was the simple size adequate for the analysis of the primary outcome variable?
N
4 Was the number of participants who were randomized state?
N
5 Was the method used to assign participants to treatment groups truly random?
Adequate: computer – generated random numbers, random number table
Inadequate: alteration, case record numbers, birth dates, days of the week
N
6 Was the trial described as double –blind? N
7 Was allocation of treatment concealed?
Adequate: centralized or pharmacy – controlled assignment, serially numbered containers, serially numbered opaque envelopes, on – site computer –based system where assignment is unreadable until after allocation, other robust measures to prevent revelation of a participant´s treatment.
Inadequate: alternation, case record numbers, days of the week, open random number list
N
8 Were the individuals administering the treatment allocation?
N
9 Were the outcome assessors blinded to the treatment allocation?
N
10 Were the participants blinded to the treatment allocation? N
11 Was the blinding procedure successful? N
12 Were adequate details of the treatment groups at baseline presented?
N
13 Were the treatment groups comparable at baseline? N
14 Were the treatment groups similar in terms of co – interventions that could influence the results?
N
15 Was participant compliance with the assigned treatment adequate?
N
16 Were all participants who were randomized accounted for at the end of the trial?
N
17 Was a valid an ITT analysis performed? N
18 Were at least 80% of those randomized included in the follow -up assessment?
N
Calificación: Pobre
Quality rating
Excellent: the answer is yes to all of criteria Good: the answer is yes to all of the following criteria: 1,3,4,6,10,12-14,16-18 Satisfactory: the answer is yes to all of the following criteria: 1,3,6,13,17 Poor: the answer is NOT – yes to one or more of the criteria listed for satisfactory
Título: Tramadol-induced apnea Tipo de estudio: estudio retrospectivo
Si (S) Sin especificar (SE)
No (No) No aplicable (NA)
Parcial (P) Incierto (I)
1 Were the eligibility criteria for the Study adequately specified?
Adequate: study population clearly defined
S
2 Was an a priori power calculation for adequate simple size performed?
N
3 Was the simple size adequate for the analysis of the primary outcome variable?
N
4 Was the number of participants who were randomized state?
N
5 Was the method used to assign participants to treatment groups truly random?
Adequate: computer – generated random numbers, random number table
Inadequate: alteration, case record numbers, birth dates, days of the week
N
6 Was the trial described as double –blind? N
7 Was allocation of treatment concealed?
Adequate: centralized or pharmacy – controlled assignment, serially numbered containers, serially numbered opaque envelopes, on – site computer –based system where assignment is unreadable until after allocation, other robust measures to prevent revelation of a participant´s treatment.
Inadequate: alternation, case record numbers, days of the week, open random number list
N
8 Were the individuals administering the treatment allocation?
N
9 Were the outcome assessors blinded to the treatment allocation?
N
10 Were the participants blinded to the treatment allocation? N
11 Was the blinding procedure successful? N
12 Were adequate details of the treatment groups at baseline presented?
N
13 Were the treatment groups comparable at baseline? N
14 Were the treatment groups similar in terms of co – interventions that could influence the results?
N
15 Was participant compliance with the assigned treatment N
adequate?
16 Were all participants who were randomized accounted for at the end of the trial?
N
17 Was a valid an ITT analysis performed? N
18 Were at least 80% of those randomized included in the follow -up assessment?
N
Calificación: Pobre
Quality rating
Excellent: the answer is yes to all of criteria Good: the answer is yes to all of the following criteria: 1, 3, 4, 6, 10, 12-14, 16-18 Satisfactory: the answer is yes to all of the following criteria: 1,3,6,13,17
Poor: the answer is NOT – yes to one or more of the criteria listed for satisfactory Título: Efficacy of fentanyl analgesia for trauma in critical care transport Tipo de estudio: estudio retrospectivo
Si (S) Sin especificar (SE)
No (No) No aplicable (NA)
Parcial (P) Incierto (I)
1 Were the eligibility criteria for the Study adequately specified?
Adequate: study population clearly defined
S
2 Was an a priori power calculation for adequate simple size performed?
N
3 Was the simple size adequate for the analysis of the primary outcome variable?
N
4 Was the number of participants who were randomized state?
N
5 Was the method used to assign participants to treatment groups truly random?
Adequate: computer – generated random numbers, random number table
Inadequate: alteration, case record numbers, birth dates, days of the week
N
6 Was the trial described as double –blind? N
7 Was allocation of treatment concealed?
Adequate: centralized or pharmacy – controlled assignment, serially numbered containers, serially numbered opaque envelopes, on – site computer –based
N
system where assignment is unreadable until after allocation, other robust measures to prevent revelation of a participant´s treatment.
Inadequate: alternation, case record numbers, days of the week, open random number list
8 Were the individuals administering the treatment allocation?
N
9 Were the outcome assessors blinded to the treatment allocation?
N
10 Were the participants blinded to the treatment allocation? N
11 Was the blinding procedure successful? N
12 Were adequate details of the treatment groups at baseline presented?
N
13 Were the treatment groups comparable at baseline? N
14 Were the treatment groups similar in terms of co – interventions that could influence the results?
N
15 Was participant compliance with the assigned treatment adequate?
N
16 Were all participants who were randomized accounted for at the end of the trial?
N
17 Was a valid a ITT analysis performed? N
18 Were at least 80% of those randomized included in the follow -up assessment?
N
Calificación: Pobre
Quality rating
Excellent: the answer is yes to all of criteria Good: the answer is yes to all of the following criteria: 1,3,4,6,10,12-14,16-18 Satisfactory: the answer is yes to all of the following criteria: 1,3,6,13,17 Poor: the answer is NOT – yes to one or more of the criteria listed for satisfactory
Titulo: Low-dose ketamine for analgesia in the ED: a retrospective case series Tipo de estudio: estudio retrospectivo
Si (S) Sin especificar (SE)
No (No) No aplicable (NA)
Parcial (P) Incierto (I)
1 Were the eligibility criteria for the Study adequately specified?
Adequate: study population clearly defined
S
2 Was an a priori power calculation for adequate simple size performed?
N
3 Was the simple size adequate for the analysis of the S
primary outcome variable?
4 Was the number of participants who were randomized state?
N
5 Was the method used to assign participants to treatment groups truly random?
Adequate: computer – generated random numbers, random number table
Inadequate: alteration, case record numbers, birth dates, days of the week
N
6 Was the trial described as double –blind? N
7 Was allocation of treatment concealed?
Adequate: centralized or pharmacy – controlled assignment, serially numbered containers, serially numbered opaque envelopes, on – site computer –based system where assignment is unreadable until after allocation, other robust measures to prevent revelation of a participant´s treatment.
Inadequate: alternation, case record numbers, days of the week, open random number list
N
8 Were the individuals administering the treatment allocation?
N
9 Were the outcome assessors blinded to the treatment allocation?
N
10 Were the participants blinded to the treatment allocation? N
11 Was the blinding procedure successful? N
12 Were adequate details of the treatment groups at baseline presented?
N
13 Were the treatment groups comparable at baseline? N
14 Were the treatment groups similar in terms of co – interventions that could influence the results?
N
15 Was participant compliance with the assigned treatment adequate?
N
16 Were all participants who were randomized accounted for at the end of the trial?
N
17 Was a valid an ITT analysis performed? N
18 Were at least 80% of those randomized included in the follow -up assessment?
N
Calificación: Pobre
Quality rating
Excellent: the answer is yes to all of criteria Good: the answer is yes to all of the following criteria: 1, 3, 4, 6, 10, 12-14, 16-18 Satisfactory: the answer is yes to all of the following criteria: 1,3,6,13,17 Poor: the answer is NOT – yes to one or more of the criteria listed for satisfactory
Titulo: Ketamine for prehospital use: new look at an old drug Tipo de estudio: estudio retrospectivo
Si (S) Sin especificar (SE)
No (No) No aplicable (NA)
Parcial (P) Incierto (I)
1 Were the eligibility criteria for the Study adequately specified?
Adequate: study population clearly defined
S
2 Was an a priori power calculation for adequate simple size performed?
N
3 Was the simple size adequate for the analysis of the primary outcome variable?
N
4 Was the number of participants who were randomized state?
N
5 Was the method used to assign participants to treatment groups truly random?
Adequate: computer – generated random numbers, random number table
Inadequate: alteration, case record numbers, birth dates, days of the week
N
6 Was the trial described as double –blind? N
7 Was allocation of treatment concealed?
Adequate: centralized or pharmacy – controlled assignment, serially numbered containers, serially numbered opaque envelopes, on – site computer –based system where assignment is unreadable until after allocation, other robust measures to prevent revelation of a participant´s treatment.
Inadequate: alternation, case record numbers, days of the week, open random number list
N
8 Were the individuals administering the treatment allocation?
N
9 Were the outcome assessors blinded to the treatment allocation?
N
10 Were the participants blinded to the treatment allocation? N
11 Was the blinding procedure successful? N
12 Were adequate details of the treatment groups at baseline presented?
N
13 Were the treatment groups comparable at baseline? N
14 Were the treatment groups similar in terms of co – interventions that could influence the results?
N
15 Was participant compliance with the assigned treatment N
adequate?
16 Were all participants who were randomized accounted for at the end of the trial?
N
17 Was a valid an ITT analysis performed? N
18 Were at least 80% of those randomized included in the follow -up assessment?
N
Calificación: Pobre
Quality rating
Excellent: the answer is yes to all of criteria Good: the answer is yes to all of the following criteria: 1, 3, 4, 6, 10, 12-14, 16-18 Satisfactory: the answer is yes to all of the following criteria: 1,3,6,13,17 Poor: the answer is NOT – yes to one or more of the criteria listed for satisfactory
Titulo: the effectiveness and adverse events of morphine versus fentanyl on a physician-staffed helicopter Tipo de estudio: ensayo doble ciego
Si (S) Sin especificar (SE)
No (No) No aplicable (NA)
Parcial (P) Incierto (I)
1 Were the eligibility criteria for the Study adequately specified?
Adequate: study population clearly defined
S
2 Was an a priori power calculation for adequate simple size performed?
S
3 Was the simple size adequate for the analysis of the primary outcome variable?
S
4 Was the number of participants who were randomized state?
S
5 Was the method used to assign participants to treatment groups truly random?
Adequate: computer – generated random numbers, random number table
Inadequate: alteration, case record numbers, birth dates, days of the week
N
6 Was the trial described as double –blind? S
7 Was allocation of treatment concealed?
Adequate: centralized or pharmacy – controlled
S
assignment, serially numbered containers, serially numbered opaque envelopes, on – site computer –based system where assignment is unreadable until after allocation, other robust measures to prevent revelation of a participant´s treatment.
Inadequate: alternation, case record numbers, days of the week, open random number list
8 Were the individuals administering the treatment allocation?
S
9 Were the outcome assessors blinded to the treatment allocation?
S
10 Were the participants blinded to the treatment allocation? S
11 Was the blinding procedure successful? S
12 Were adequate details of the treatment groups at baseline presented?
S
13 Were the treatment groups comparable at baseline? N
14 Were the treatment groups similar in terms of co – interventions that could influence the results?
S
15 Was participant compliance with the assigned treatment adequate?
S
16 Were all participants who were randomized accounted for at the end of the trial?
S
17 Was a valid a ITT analysis performed? S
18 Were at least 80% of those randomized included in the follow -up assessment?
S
Calificación: Bueno
Quality rating
Excellent: the answer is yes to all of criteria Good: the answer is yes to all of the following criteria: 1,3,4,6,10,12-14,16-18 Satisfactory: the answer is yes to all of the following criteria: 1,3,6,13,17 Poor: the answer is NOT – yes to one or more of the criteria listed for satisfactory
Titulo: An interventional study to improve the quality of analgesia in the emergency department Tipo de estudio: Estudio prospectivo. Doble ciego – pre y pos intervención
Si (S) Sin especificar (SE)
No (No) No aplicable (NA)
Parcial (P) Incierto (I)
1 Were the eligibility criteria for the Study adequately specified?
Adequate: study population clearly defined
S
2 Was an a priori power calculation for adequate simple size performed?
S
3 Was the simple size adequate for the analysis of the primary outcome variable?
S
4 Was the number of participants who were randomized state?
S
5 Was the method used to assign participants to treatment groups truly random?
Adequate: computer – generated random numbers, random number table
Inadequate: alteration, case record numbers, birth dates, days of the week
S
6 Was the trial described as double –blind? S 7 Was allocation of treatment concealed?
Adequate: centralized or pharmacy – controlled assignment, serially numbered containers, serially numbered opaque envelopes, on – site computer –based system where assignment is unreadable until after allocation, other robust measures to prevent revelation of a participant´s treatment.
Inadequate: alternation, case record numbers, days of the week, open random number list
S
8 Were the individuals administering the treatment allocation?
S
9 Were the outcome assessors blinded to the treatment allocation?
S
10 Were the participants blinded to the treatment allocation? S 11 Was the blinding procedure successful? S 12 Were adequate details of the treatment groups at
baseline presented? S
13 Were the treatment groups comparable at baseline? N 14 Were the treatment groups similar in terms of co –
interventions that could influence the results? S
15 Was participant compliance with the assigned treatment adequate?
S
16 Were all participants who were randomized accounted for at the end of the trial?
S
17 Was a valid an ITT analysis performed? N 18 Were at least 80% of those randomized included in the
follow -up assessment? S
CALIFICACION: BUENO
Quality rating
Excellent: the answer is yes to all of criteria Good: the answer is yes to all of the following criteria: 1, 3, 4, 6, 10, 12-14, 16-18 Satisfactory: the answer is yes to all of the following criteria: 1,3,6,13,17 Poor: the answer is NOT – yes to one or more of the criteria listed for satisfactory
Titulo: Ibuprofen vs acetaminophen vs their combination in the relief of musculoskeletal pain in the ED: a randomized, controlled trial Tipo de estudio: Estudio prospectivo doble ciego controlado rabdomizado
Si (S) Sin especificar (SE)
No (No) No aplicable (NA)
Parcial (P) Incierto (I)
1 Were the eligibility criteria for the Study adequately specified?
Adequate: study population clearly defined
S
2 Was an a priori power calculation for adequate simple size performed?
S
3 Was the simple size adequate for the analysis of the primary outcome variable?
S
4 Was the number of participants who were randomized state?
S
5 Was the method used to assign participants to treatment groups truly random?
Adequate: computer – generated random numbers, random number table
Inadequate: alteration, case record numbers, birth dates, days of the week
S
6 Was the trial described as double –blind? S 7 Was allocation of treatment concealed?
Adequate: centralized or pharmacy – controlled assignment, serially numbered containers, serially numbered opaque envelopes, on – site computer –based system where assignment is unreadable until after allocation, other robust measures to prevent revelation of a participant´s treatment.
Inadequate: alternation, case record numbers, days of the week, open random number list
S
8 Were the individuals administering the treatment allocation?
S
9 Were the outcome assessors blinded to the treatment allocation?
S
10 Were the participants blinded to the treatment allocation? S 11 Was the blinding procedure successful? S 12 Were adequate details of the treatment groups at
baseline presented? N
13 Were the treatment groups comparable at baseline? S 14 Were the treatment groups similar in terms of co –
interventions that could influence the results? S
15 Was participant compliance with the assigned treatment adequate?
S
16 Were all participants who were randomized accounted for at the end of the trial?
S
17 Was a valid an ITT analysis performed? S 18 Were at least 80% of those randomized included in the
follow -up assessment? S
CALIFICACION: BUENO
Quality rating
Excellent: the answer is yes to all of criteria Good: the answer is yes to all of the following criteria: 1, 3, 4, 6, 10, 12-14, 16-18 Satisfactory: the answer is yes to all of the following criteria: 1,3,6,13,17 Poor: the answer is NOT – yes to one or more of the criteria listed for satisfactory
Titulo: Intranasal sulfentanilo for the treatment of acute pain in a winter resort clinic Tipo de estudio: estudio ciego –aleatorizado - observacional
Si (S) Sin especificar (SE)
No (No) No aplicable (NA)
Parcial (P) Incierto (I)
1 Were the eligibility criteria for the Study adequately specified?
Adequate: study population clearly defined
S
2 Was an a priori power calculation for adequate simple size performed?
N
3 Was the simple size adequate for the analysis of the primary outcome variable?
S
4 Was the number of participants who were randomized state?
S
5 Was the method used to assign participants to treatment groups truly random?
N
Adequate: computer – generated random numbers, random number table
Inadequate: alteration, case record numbers, birth dates, days of the week
6 Was the trial described as double –blind? S 7 Was allocation of treatment concealed?
Adequate: centralized or pharmacy – controlled assignment, serially numbered containers, serially numbered opaque envelopes, on – site computer –based system where assignment is unreadable until after allocation, other robust measures to prevent revelation of a participant´s treatment.
Inadequate: alternation, case record numbers, days of the week, open random number list
S
8 Were the individuals administering the treatment allocation?
S
9 Were the outcome assessors blinded to the treatment allocation?
S
10 Were the participants blinded to the treatment allocation? S 11 Was the blinding procedure successful? S 12 Were adequate details of the treatment groups at
baseline presented? S
13 Were the treatment groups comparable at baseline? S 14 Were the treatment groups similar in terms of co –
interventions that could influence the results? S
15 Was participant compliance with the assigned treatment adequate?
S
16 Were all participants who were randomized accounted for at the end of the trial?
S
17 Was a valid an ITT analysis performed? S 18 Were at least 80% of those randomized included in the
follow -up assessment? S
CALIFICACION: BUENO
Quality rating
Excellent: the answer is yes to all of criteria Good: the answer is yes to all of the following criteria: 1, 3, 4, 6, 10, 12-14, 16-18 Satisfactory: the answer is yes to all of the following criteria: 1,3,6,13,17 Poor: the answer is NOT – yes to one or more of the criteria listed for satisfactory
Titulo: Intravenous Morphine at 0.1 mg/kg Is Not Effective for Controlling Severe Acute Pain in the Majority of Patients Tipo de estudio: Estudio prospectivo
Si (S) Sin especificar (SE)
No (No) No aplicable (NA)
Parcial (P) Incierto (I)
1 Were the eligibility criteria for the Study adequately specified?
Adequate: study population clearly defined
S
2 Was an a priori power calculation for adequate simple size performed?
N
3 Was the simple size adequate for the analysis of the primary outcome variable?
S
4 Was the number of participants who were randomized state?
N
5 Was the method used to assign participants to treatment groups truly random?
Adequate: computer – generated random numbers, random number table
Inadequate: alteration, case record numbers, birth dates, days of the week
N
6 Was the trial described as double –blind? N 7 Was allocation of treatment concealed?
Adequate: centralized or pharmacy – controlled assignment, serially numbered containers, serially numbered opaque envelopes, on – site computer –based system where assignment is unreadable until after allocation, other robust measures to prevent revelation of a participant´s treatment.
Inadequate: alternation, case record numbers, days of the week, open random number list
N
8 Were the individuals administering the treatment allocation?
N
9 Were the outcome assessors blinded to the treatment allocation?
N
10 Were the participants blinded to the treatment allocation? N 11 Was the blinding procedure successful? N 12 Were adequate details of the treatment groups at
baseline presented? N
13 Were the treatment groups comparable at baseline? S 14 Were the treatment groups similar in terms of co –
interventions that could influence the results? N
15 Was participant compliance with the assigned treatment adequate?
N
16 Were all participants who were randomized accounted for at the end of the trial?
N
17 Was a valid an ITT analysis performed? N 18 Were at least 80% of those randomized included in the N
follow -up assessment?
CALIFICACION: SATISFACTORIO
Quality rating
Excellent: the answer is yes to all of criteria Good: the answer is yes to all of the following criteria: 1, 3, 4, 6, 10, 12-14, 16-18 Satisfactory: the answer is yes to all of the following criteria: 1,3,6,13,17 Poor: the answer is NOT – yes to one or more of the criteria listed for satisfactory
Titulo: Intravenous opioid dosing and outcomes in emergency patients: a prospective cohort analysis Tipo de estudio: Estudio de cohorte prospective
Si (S) Sin especificar (SE)
No (No) No aplicable (NA)
Parcial (P) Incierto (I)
1 Were the eligibility criteria for the Study adequately specified?
Adequate: study population clearly defined
S
2 Was an a priori power calculation for adequate simple size performed?
S
3 Was the simple size adequate for the analysis of the primary outcome variable?
S
4 Was the number of participants who were randomized state?
S
5 Was the method used to assign participants to treatment groups truly random?
Adequate: computer – generated random numbers, random number table
Inadequate: alteration, case record numbers, birth dates, days of the week
N
6 Was the trial described as double –blind? N
7 Was allocation of treatment concealed?
Adequate: centralized or pharmacy – controlled assignment, serially numbered containers, serially numbered opaque envelopes, on – site computer –based system where assignment is unreadable until after allocation, other robust measures to prevent revelation of a participant´s treatment.
N
Inadequate: alternation, case record numbers, days of the week, open random number list
8 Were the individuals administering the treatment allocation?
N
9 Were the outcome assessors blinded to the treatment allocation?
N
10 Were the participants blinded to the treatment allocation? N
11 Was the blinding procedure successful? N
12 Were adequate details of the treatment groups at baseline presented?
N
13 Were the treatment groups comparable at baseline? S
14 Were the treatment groups similar in terms of co – interventions that could influence the results?
S
15 Was participant compliance with the assigned treatment adequate?
S
16 Were all participants who were randomized accounted for at the end of the trial?
N
17 Was a valid an ITT analysis performed? S
18 Were at least 80% of those randomized included in the follow -up assessment?
N
CALIFICACION: SATISFACTORIO
Quality rating
Excellent: the answer is yes to all of criteria Good: the answer is yes to all of the following criteria: 1, 3, 4, 6, 10, 12-14, 16-18 Satisfactory: the answer is yes to all of the following criteria: 1,3,6,13,17 Poor: the answer is NOT – yes to one or more of the criteria listed for satisfactory
Titulo: Predictors of pain relief and adverse events in patients receiving opioids in a prehospital setting Tipo de estudio: Estudio clínico prospectivo observacional
Si (S) Sin especificar (SE)
No (No) No aplicable (NA)
Parcial (P) Incierto (I)
1 Were the eligibility criteria for the Study adequately specified?
Adequate: study population clearly defined
S
2 Was an a priori power calculation for adequate simple size performed?
S
3 Was the simple size adequate for the analysis of the primary outcome variable?
S
4 Was the number of participants who were randomized state?
S
5 Was the method used to assign participants to treatment S
groups truly random?
Adequate: computer – generated random numbers, random number table
Inadequate: alteration, case record numbers, birth dates, days of the week
6 Was the trial described as double –blind? S 7 Was allocation of treatment concealed?
Adequate: centralized or pharmacy – controlled assignment, serially numbered containers, serially numbered opaque envelopes, on – site computer –based system where assignment is unreadable until after allocation, other robust measures to prevent revelation of a participant´s treatment.
Inadequate: alternation, case record numbers, days of the week, open random number list
S
8 Were the individuals administering the treatment allocation?
N
9 Were the outcome assessors blinded to the treatment allocation?
S
10 Were the participants blinded to the treatment allocation? S 11 Was the blinding procedure successful? S 12 Were adequate details of the treatment groups at
baseline presented? N
13 Were the treatment groups comparable at baseline? S 14 Were the treatment groups similar in terms of co –
interventions that could influence the results? S
15 Was participant compliance with the assigned treatment adequate?
S
16 Were all participants who were randomized accounted for at the end of the trial?
S
17 Was a valid an ITT analysis performed? S 18 Were at least 80% of those randomized included in the
follow -up assessment? S
CALIFICACION: BUENO
Quality rating
Excellent: the answer is yes to all of criteria Good: the answer is yes to all of the following criteria: 1, 3, 4, 6, 10, 12-14, 16-18 Satisfactory: the answer is yes to all of the following criteria: 1,3,6,13,17 Poor: the answer is NOT – yes to one or more of the criteria listed for satisfactory
Titulo: COMPLIANCE WITH A MORPHINE PROTOCOL AND EFFECT ON PAIN
RELIEF IN OUT-OF-HOSPITAL PATIENTS
Tipo de estudio: Estudio cohortes prospectivo
Si (S) Sin especificar (SE)
No (No) No aplicable (NA)
Parcial (P) Incierto (I)
1 Were the eligibility criteria for the Study adequately specified?
Adequate: study population clearly defined
S
2 Was an a priori power calculation for adequate simple size performed?
S
3 Was the simple size adequate for the analysis of the primary outcome variable?
S
4 Was the number of participants who were randomized state?
S
5 Was the method used to assign participants to treatment groups truly random?
Adequate: computer – generated random numbers, random number table
Inadequate: alteration, case record numbers, birth dates, days of the week
S
6 Was the trial described as double –blind? S 7 Was allocation of treatment concealed?
Adequate: centralized or pharmacy – controlled assignment, serially numbered containers, serially numbered opaque envelopes, on – site computer –based system where assignment is unreadable until after allocation, other robust measures to prevent revelation of a participant´s treatment.
Inadequate: alternation, case record numbers, days of the week, open random number list
S
8 Were the individuals administering the treatment allocation?
S
9 Were the outcome assessors blinded to the treatment allocation?
N
10 Were the participants blinded to the treatment allocation? S 11 Was the blinding procedure successful? S 12 Were adequate details of the treatment groups at
baseline presented? N
13 Were the treatment groups comparable at baseline? S 14 Were the treatment groups similar in terms of co –
interventions that could influence the results? N
15 Was participant compliance with the assigned treatment adequate?
S
16 Were all participants who were randomized accounted for at the end of the trial?
S
17 Was a valid an ITT analysis performed? S 18 Were at least 80% of those randomized included in the S
follow -up assessment?
CALIFICACION: BUENA
Quality rating
Excellent: the answer is yes to all of criteria Good: the answer is yes to all of the following criteria: 1, 3, 4, 6, 10, 12-14, 16-18 Satisfactory: the answer is yes to all of the following criteria: 1,3,6,13,17 Poor: the answer is NOT – yes to one or more of the criteria listed for satisfactory
Titulo: A randomized, double-blind study comparing morphine with fentanyl in prehospital analgesia Tipo de estudio: eestudio rabdomizado doble ciego
Si (S) Sin especificar (SE)
No (No) No aplicable (NA)
Parcial (P) Incierto (I)
1 Were the eligibility criteria for the Study adequately specified?
Adequate: study population clearly defined
S
2 Was an a priori power calculation for adequate simple size performed?
S
3 Was the simple size adequate for the analysis of the primary outcome variable?
S
4 Was the number of participants who were randomized state?
S
5 Was the method used to assign participants to treatment groups truly random?
Adequate: computer – generated random numbers, random number table
Inadequate: alteration, case record numbers, birth dates, days of the week
S
6 Was the trial described as double –blind? S 7 Was allocation of treatment concealed?
Adequate: centralized or pharmacy – controlled assignment, serially numbered containers, serially numbered opaque envelopes, on – site computer –based system where assignment is unreadable until after allocation, other robust measures to prevent revelation of
S
a participant´s treatment.
Inadequate: alternation, case record numbers, days of the week, open random number list
8 Were the individuals administering the treatment allocation?
S
9 Were the outcome assessors blinded to the treatment allocation?
S
10 Were the participants blinded to the treatment allocation? S 11 Was the blinding procedure successful? N 12 Were adequate details of the treatment groups at
baseline presented? S
13 Were the treatment groups comparable at baseline? S 14 Were the treatment groups similar in terms of co –
interventions that could influence the results? S
15 Was participant compliance with the assigned treatment adequate?
S
16 Were all participants who were randomized accounted for at the end of the trial?
N
17 Was a valid an ITT analysis performed? S 18 Were at least 80% of those randomized included in the
follow -up assessment? S
CALIFICACION: BUENO
Quality rating
Excellent: the answer is yes to all of criteria Good: the answer is yes to all of the following criteria: 1, 3, 4, 6, 10, 12-14, 16-18 Satisfactory: the answer is yes to all of the following criteria: 1,3,6,13,17 Poor: the answer is NOT – yes to one or more of the criteria listed for satisfactory
![Artritis traumatica con o sin trastornos neurogenos [autoguardado]](https://static.fdocuments.ec/doc/165x107/55b18faabb61ebc5338b471e/artritis-traumatica-con-o-sin-trastornos-neurogenos-autoguardado.jpg)
