LESION TRAUMATICA CEREBRAL EN PEDIATRIA ALGUNAS CONTROVERSIAS EN LAS GUIAS DE MANEJO

DR JAVIER LOPEZ CASTELLANOSUTIP HOSPITAL PEDIATRICO “MOCTEZUMA”

SSDF

Definición TCE: ALTERACIÓN FUNCIONAL Y/O ESTRUCTURAL DEL ENCEFALO

PRODUCTO DE UNA ENERGÍA EJERCIDA DIRECTA O INDIRECTAMENTE SOBRE ÉL.

SE ACOMPAÑA DE AUMENTO DE LA PIC Y PUEDE TENER ALTERACIONES EN LAS IMÁGENES (RX, TAC, RNM, ANGIO, ETC)

FENOMENO EVOLUTIVO, POR LO CUAL SU MANEJO DEBE ENFOCARSE A LA ETAPA EN QUE LO ATENDEMOS

Mecanismos de Les. Cerebral secundaria

Estrategias a seguir…

1) Optimizar la entrega de substratos y el metabolismo cerebral

2) Minimizar la lesión secundaria

3) Prevenir la HTIC grave o intratable

4) Mecanismos específicos “Blanco”.

.

Pediatr Crit Care 2012;13(1):S4-S5

Pediatr Crit Care 2012;13(1):S4-S5

PPC

Presión de perfusión cerebral PPC= TAM-PIC

El valor de PIC es menor de 10 mmHg (a nivel del agujero de Monroe) Tx. específico si PIC > 20 mmHg más de 20 minutos. > 15 mmHg de PIC si existe craniectomía.

Nivel que se recomienda de PPC por edad Lactantes y < 2 años: 45-50 mmHg 2 – 8 AÑOS: 50 – 55 mmHg > 8 años : 55 – 60 mmHg. Adulto: 70 mmHg.

TC x ESP

Microdiálisis

PbtO2 (Neurotrend)

H.Universitario UK

Noradrenalina 11 ptes

Protocolo TCE

Crit Care Med 2005;33:189-195

Conclusiones

La PPC aumenta significativamente la PbtO2 y reduce la fracción de extracción de O2.

No se traslada esto a cambios regionales

El cerebro puede fallecer en < 14 mmHg (1.8kPa)

Crit Care Med 2005;33:189-195

¿Las guías se cumplen?

Pediatr Crit Care Med 2013;14:1-8

Consejo Institucional de revisión U. De Pitstsburgh Miembros del Pediatric Neurocritical Care Research Grup (www.pncrp.org) y la European Society of Pediatric and Neonatal Intensive Cere 32 Centros de UTIP neurológicos consultados, en USA,R. Unido, Francia y España Encuesta sobre sus practicas habituales, Nº casos últimos 3 años Criterios de inclusión: TCE con Glasgow ≤ 8 y ≤ 18 años Criterios exclusión: Embarazo, lesión penetrante, mecanismo desconocido Respuestas fueron de forma libre de explicar sus practicas Tópicos de la encuesta sobre Guías y considerando valor Pronóstico

Pediatr Crit Care Med 2013;14:1-8

Pediatr Crit Care Med 2013;14:1-8

Pediatr Crit Care Med 2013;14:1-8

Resultados

557 niños /año TBI grave

ICP: La mayoría umbral 20 mmHg 25% centros ICP de:

10 mmHg en un centro 15 mmHg en 4 centros 18 mmHg en 3 centros

PPC 1 sitio no tiene meta 9.4% tienen un sola meta de

PPC ( 60 y 70 mmHg) PPC más baja de 35 mmHg y

más alta de 75 mmHg

Ningún centro reporto hiperventilación intensionada

Pediatr Crit Care Med 2013;14:1-8

Resultados para soporte nutricional

Inicio de Nutrición Inicio de sol. con glucosa

Pediatr Crit Care Med 2013;14:1-8

El concepto LUND

Lund University Hospital Sweden

Conceptos principales

Pronóstico Daño Inicial Daño Secundario

Disminuir Daño Celular secundario Mantener Presión de Perfusión Cerebral Control del Volumen Cerebral

Conceptos básicos / TCE severoPrincipios de Manejo

PRESION ARTERIAR

VENTILACIÓN

NUTRICIÓN

SEDACIÓN

SUBTITUCIÓN DE VOLUMEN

TEMPERATURA CORPORAL

Regular volumen cerebral

PRESIÓN INTRACRANIAL NORMAL = 8-13 MMHg

Control del Vol. Cerebral Barrera-Hemato-Encefálica

control del transporte pasivo pequeños solutos : Na es el más importante y Cl

REGULACION DEL VOLUMEN CEREBRAL.

Presión Intracraneal normal 8-13 mmHg

Barrera Hematoencefálica Intacta Incremento presión arterial Disminución presión Oncótica Permeabilidad TRANSCAPILAR a pequeños solutos

INTRACELULAR EDEMA POST-TRAUMA

EDEMA EN AREAS NO HIPOXICAS ES INTERSTICIAL (VASOGENICO)

REGULACION DEL VOLUMEN CEREBRAL

Cl-PO4--

5500mmHg

Espaciointracelular

Na+K+

Cl-

Intersticio

Cl-Na+

K+

Sólo H2O

5500mmHg

= 5500 mmHg

Pc=20-25mmHg

Ponc=20-25 mmHg

capilar

PO4-

-5500mm

Hg

Espaciointracelular

Na+K+

Intersticio

Cl-Na+

K+

Sólo H2O

5500mmHg

= 5500 mmHg

Pc=20-25mmHgPonc=20-25 mmHgcapilar

Cráneo Rígido - Efectos Hemodinámicos

Presión Perfusión Cerebral (PPC) es independiente de la

PRESIÓN VENOSA EXTRADURAL

PPC = P.A.- P.I.C. Basado en el Colapso subdural Pasivo

Cerebro dentro cráneo rígido

EFECTO PRESION ARTERIAL Y ONCOTICA EN LA PRESION INTRACRANEAL P.I.C.

DISMINUIR LA PRESION ARTERIAL SIN REDUCIRLA PPC DISMINUYE EDEMA CEREBRAL

AUMENTAR PRESION ONCOTICA DFISMINUYE EDEMA CERERNAL

ALBUMINA 20-25%

EFECTO ELEVACION DE LA CABEZA

CEREBRO ESTA PROTEGIDO POR LAS VARIACOINES EN LA PRESION VENOSA CEREBRAL POR EL COLAPSO CEREBRAL VENOSO VARIABLE NO AUMENTA CON EL PEEP NO AUMENTA EL DRENAJE CON ELEVACION CABEZA

RECOMENDACIÓN ELEVACIÓN NO MAS ALLA DE 20°

CRANEOTOMIA DESCOMPRESIVA Y EVACUACION TEJIDO DAÑADO Y TERAPIA HIPERONCOTICA

Drenaje de Tejido Dañado Disminuye daño secundario:

Disminución de radicales libres Neurotóxinas Tejido con daño transcapilar

Glicerol, Manitol, salina Hipertónica No ha probado mejoría en el pronóstico Efecto transitorio en la reducción de la presión

intracraneal Efectos adversos rebote en la PIC o daño renal

ZONA DE PENUMBRA Mejorar la microcirculación Inhibición directa de neurotóxinas

Cirugía Temprana

Evitar Vasoconstricción Reflejo baroreceptor Mediadores alfa NORMOVOLEMIA

MEJORAR LA MICROCIRCULACIÓN ALREDEDOR DE LAS CONTUSIONES

Vasoconstricción y disminución edema cerebral

Dihidroergotamina

Barbitúricos

CONTROL PRESION ARTERIAL Beta-1 Bloqueo (METOPROLOL) Alfa-2 Agonistas

CONTROL DE FIEBRE Paracetamol Una dosis de Metilprednisolona

CONTROL DE LA PIC

HIPERVENTILACION PaCO2 Meta es 35-40 mmHg

COLOIDES ALBUMINA 20-25% NO EXPERIENCIA CON DESTRAX, GELATINA Y HES

CONCENTRADOS ERITROCITARIOS HB NORMAL

MEJORAR MICROCICULARCIONEXPERIMENTAL

INFUSION PROSTACICLINA

META PRESION PERFUSION CEREBRAL

ADULTO : 50-80 mmHg 50-60 mmHg con PIC aumentada y medidas de Tx

previas

Niño 38-42 mmHg

RESUMEN MEDIDAS DE EL CONCEPTO LUND

1. EVACUACION QX DE HAMTOMAS Y CONTUSIONES

2. VENTILACION MECANICA PaCO2 35-39 mmH. PEEP 6-8 cm H2O. No Beta miméticos

3. Normotermia. Paracetamol o Solumedrol 5-10 mg/kg dosis única

4. Dieta enteral (15-20 Kcal/kg/24h)

5. Normovolemia. Hb 12-14g/L, Albúmina 35-43 g/L. Minimizar uso de análogos de HAD si hay poliuria

6. Control de P.I.C. P. onctica controlada y P arterial. Beta1

Bloqueador (metoprolol) o alfa 2 agonista Clonidina

PPC 60-70 mmHg adultos y 40-55 mmHg Niños

7. elevar Cabezera 20°

8. EVITAR Drenaje de LCR

9. DIHIDROERGOTA<MINA SI SE MIDE ONDA DE PIC, solo para disminuir ONDA B. (???) será onda A

RESUMEN MEDIDAS DE EL CONCEPTO LUND

Concepto de LUND en niños

Objetivos: Evaluar Px de acuerdo al Tx con concepto de LUND. Si metas fisiológicas y bioquímicas se lograron

Retrospectivo, datos los 2 hospitales recabados, 93-02.

University hospitals of Sahlgrenska and Umea, Sweden.

Criterios de Inclusión 1) < 15 años 2) Trauma cerrado

3) Arribo < 24 hrs 4) GSC ≤ 8 y RLS ≥3 al

momento intubar UTIP >72 h en vivos Intubación por TCE antes

ingreso UTIP Tx de acuerdo a

concepto LUND

38 Cumplieron criterios

41 Pacientes (15 Niñas 26 niños GCS 7 (3-8)

ISS 25 (16-75)

Tpo. arribo 5 hrs (0.5-26)

TAC 1.5 hrs (1-4.5 hrs)

PPC 40 mmHg

Escala de nivel de reacción (RLS85)

1) Alerta sin retardo en respuesta2) Somnoliento o confuso, responde a

Estimulo leve3) Muy Somnoliento o confuso responde a estimulo intenso4) Inconsciente Localiza pero no retira del dolor5) Inconsciente Movimientos de retiro a estímulos dolorosos6) Inconsciente Movimientos estereotipados de flexión a estímulo doloroso7) Inconsciente Movimientos estereotipados de extensión a estímulo doloroso8) Inconsciente no responde a estímulo doloroso

Árbol de decisiones

Continua árbol decisiones

Tratamiento:a) Normovolemia y Balance Líquidos

a) Albúmina > 3.5g/L y Hb. 11.0 mg/dLb) NA 135-150 mEq/Lc) Cristaloides y Diurético de Asad) Hipotensión evitada

a) <70mmHg+2xedad TASe) Normotensión

a) Metoprolol (max 0.3mg/Kg/24)b) Clonidina (0.8μg/Kg/24h)

b) Sedación y respuesta al stressa) Midazolam y Fentanylb) Tiopental (0.3-3 mg/Kg/h) (ΔEEG)

c) Normoventilación pCO2 (4.5-5.5kPa)a) Hipervent (pCO2<4.5kPa) solo si herniación cerebral

% sucesos logrado con P. De Lund

PaO2: NormalPeep:4-8 cmH2OTx Adicional: Dehidroergotamina 0.6-0.8 μg/kg/hora se reduce la dosis en 5 dias Epoprostenol (prostaciclina) 0.5 ng/Kg/mintNiveles Glucosa 3-8 mmol/L y uso insulina rápidaRelajantes musculares y uso Antiepilepticos no se usaron como profilácticosDosis Unicas Manitol solo en caso emergenciaGlucocorticoides (Metilprednisolona 30 mg/Kg) DU si hipertermia persisteTx hipertermia con paracetamol

Definiciones y términos p/hipotermia

Objetivo: determinar si hipotermia moderada (32-33°C) iniciada en periodo temprano de TCE y mantenida 48 hrs es segura comparada con normotermia (36.5-37.5°C)

48 niños < 13 años con TCE no penetrante (Glasgow ≤8)

Ingresados < 6hrs

Randomizados Normo/hipotermia

Grupo paralelo incluyo 27 pacientes, debido a retardo en consentimiento > 6hrs, hora trauma (maltrato) ?, entre 13-18 años,

Evaluó: mortalidad, infección, coagulación, hemorragia, PIC, % tiempo con PIC < 20 mmHg durante fase de enfriamiento y recalentamiento

Px neurocongnitivo a 3 y 6 meses de seguimiento

Neurosurgery 56:740-754, 2005DOI: 10.1227/01.NEU.0000156471.50726.26

Neurosurgery 56:740-754, 2005

Conclusiones: Moderada hipotermia

iniciada hasta las 24 hrs de TCE es segura en niños

Leve tendencia a taquicardia sinusal alivio con recalentamiento parcial

Tiende a reducir la mortalidad, PIC, durante la fase de enfriamiento.

Neurosurgery 56:740-754, 2005

Fase 3,Multicentrico, multinacional, al azar, controlado

TBI grave, hasta 18 años

Al azar 1:1

Estratificados por sitio y edad <6 años, 6-15 años,16-17 años

Hipotermia rápida a 32-33 °C por 48-72 hrs Recalentando 0.5-1.o°C cada 12-

24hrs

Normotermia (36.5-37.5°C)

OBJETIVO PRIMERIO: MORTALIDAD A 3 MESES Análisis de intención a tratar

OBJETIVO SEC:P PRONOSTICO FUNCIONAL A 3 MESES, usando GCS y GCS extendido pediátrico

Se planeo 340 de Tamaño muestral Perite un 10% de diferencia entre muertes Y un 80% de Poder Se realiza análisis interino a la mitad delEstudio

( 8 corresponde a mortalidad1 correspode aPx funcional)

( 8 corresponde a mortalidad1 correspode aPx funcional)

Tx con hipotermia x 24 hrs 77 pacientes (39 hiporteria y 38 normo) Consentimiento Informado 3 sitios obtuvieron 75% pacientes aleatorizados

Pittsburgh, California y Texas Mortalidad:

Hipotermia 6(15%)/39 pacientes Normotermia 2(5%)/ 38 pacientes P=0.15

Se detiene el estudio debido a la“FUTLIDAD”

http://www.clinpedemergencymed.com/current

GRACIAS POR SU ATENCIÓN