MALNUTRICIÓN EN EL PACIENTE

QUIRÚRGICO

Dr. Luis Munguia L

DESNUTRICIÓN

Estado nutricional deteriorado (subnutrición), o

cualquier otra alteración nutricional (obesidad)

presente más frecuentemente en pacientes

hospitalizados, en población de países en vías de

desarrollo (subnutrición) o aún desarrollados . Allison .-

2000.

Califica la desnutrición del tipo subnutrición como

un Estado de deficiencia de energía, proteínas o

cualquier otro nutriente, susceptibles a ser

corregidas con terapia nutricional.

Causas: Inanición Aguda Inanición Crónica• Enfermedad Traumatismo, etc

INANICIÓN AGUDA INANICIÓN CRÓNICA

Reducción aguda ingesta de

nutrientes (trauma o enfermedad).

Fase Ebb. Estabilidad

hemodinámica,hipometabólica

Fase Flow. Catabólica (cortisol y

catecolaminas) y Anabólica

(Síntesis proteinas),

hipermetabílica.

Principal sustrato energético son

proteinas musculares y grasa

corporal

Aumento de Proteólisis y aumento

de excresión urinaria de Nitrógeno.

Reducción progresiva de ingesta

de nutrientes

Hipometabólica, para proteger

reservas energéticas.

Principal sustrato son Cuerpos

cetónicos

Reducción de Proteólisis con

disminución de excresión urinaria

de Nitrógeno

COMPARACIÓN ENTRE MARASMO Y

KWASHIORKOR

Menor ingreso de productos

energéticos

Aparece en meses o años

Clínica: Emaciado, pliegue

cutáneo < 3mm , circunferencia

del brazo < 15 cms

Laboratorio:Indice creatinina

Talla < 60 % del estándar

Evolución: reactividad

conservada ante el estrés leve,

Mortalidad Baja

Menor ingreso protéico.

Aparece en semanas

Clínica: aspecto de “ buena nutrición”, edema, desprendimiento fácil del pelo.

Laboratorio: Albúmina < 2.8 Prealbúmina o transtiretina

Transferrina < 200

Linfocitos < 1500 /ml

Anergia

Evolución: infecciones, cicatrización lenta, úlceras

Mortalidad Alta

MarasmoKwashiorkor

MALNUTRICIÓN EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO

Marasmo Kwashiorkor

PREVALENCIA DE DESNUTRICIÓN

50 % de los pacientes quirúrgicos hospitalizados (bistrian .-1977).

Estudio Latinoamericano de Nutrición (2002)

realizado en 13 países evidenció una prevalencia

de desnutrición del 50.1 %, con el 12.6 % de

desnutridos graves.

IMPACTO DE LA DESNUTRICIÓN

Capacidad de Cicatrización Retardo en la velocidad de cicatrización.

Capacidad Funcional

Directamente proporcional a la masa muscular . Preceden a los cambios antropométricos y bioquímicos.

Función Inmunológica

Inmunosupresión celular

Cambios en diferentes Sistemas Orgánicos

Intestinos: Alteración en capacidad de absorción y digestión, integridad de barrera epitelial (recambio celular).

Colon: Disminución de la capacidad de absorción de agua y electrolitos.

Rinón: Disminución de tasa de filtración glomerular.

IMPACTO DE LA DESNUTRICIÓN

Morbilidad y Mortalidad

Hasta 20 veces más complicaciones en comparación

con pacientes bién nutridos.

Pacientes con Albúmina sérica < 2.5 g/dl presentan en

el post operatorio tasas de mortalidad 6 veces más

altas.

Estancia Hospitalaria

Estancias hospitalarias prolongadas (hasta 2 veces más

tiempo en comparación con los pacientes bién

nutridos).

SÍNDROME CONSTITUCIONAL

Pérdida de Peso

:(involuntaria) > 5 % ó 5 Kg en menos de un mes, >

7.5 % en 3 meses ó mayor del 10 % en 6 meses.

Astenia

Pérdida de vigor o fuerza muscular normal o

ligeramente disminuida

Anorexia

Pérdida del apetito o deseo de comer

Causas:

Limitación de la Ingesta ó Incremento del Gasto

Energético

SÍNDROME CONSTITUCIONAL

Causas Orientación Clínica

Neoplásicas

Caquexia Tumoral Estado hipercatabólico asociado a

anorexia, mediado por citiquinas y

factores tumorales;más fcte. En

Tumores gastrointestinales y

Pancreáticos

Enfermedades

EndocrinoMetabólicas

Uremia Hipercatabolismo protéico

Hipertiroidismo Hipermetabolismo con aumento

del apetito

Diabetes -mellitus Gastroparesia,diarrea,

malabsorción.Glucosuria (mal

control).

SÍNDROME CONSTITUCIONAL

Causas Orientación Clínica

Feocromocitoma Hipersecreción de catecolaminas

Hipercalcemia Anorexia, náuseas y pérdida de

peso

Enfermedades Cardíacas y

Pulmonares

ICC Crónica Aumento del GEB por taquipnea,

malabsorción por edema intestinal

Enfermedades del Aparato

Digestivo

Enfermedades

Gastrointestinales

Disfagia, Dolor

abdominal,vómito,saciedad,regurgi

tación, malabsorción, fístulas.

Pancreatitis Crónica Malabsorción y eventual DM.

´SÍNDROME CONSTITUCIONAL

Causas Orientación Clínica

Estenosis Esofágica Disminución de ingesta por

disfagia. Péptica o Tumoral.

Obstrucción Pilórica Péptica o tumoral. Disminución de

la ingesta o malabsorción.

Otras: Gastroparesia,

Gastritis, Isquemia intestinal

crónica, Linfoma

Transtornos Psiquiátricos

Depresión,,Anorexia

nerviosa, Sd. Munchausen

Disminución de la ingesta calórica

Infecciones

Tuberculosis, Micosis sistémicas Anorexia y malabsorción

Uso Crónico de Drogas y fármac Tabaquismo, alcohol,opiáceos,etc

TÉCNICAS PARA VALORACIÓN DEL ESTADO

NUTRICIONAL

Objetivo: Diagnosticar el estado nutricional e

identificar pacientes con mayor riesgo de

complicaciones asociadas a un estado nutricional

deficiente.

Aún no hay técnica estándar e ideal, se aplicará la

más práctica y fácil, no invasiva, con buena

sensibilidad y especificidad.

1. Técnica de Valoración Global Subjetiva (VGS)

2. Tamizaje Nutricional

3. Medidas Antropométricas y Pruebas Bioquímicas

4. Determinación del Indice de Masa Corporal (IMC).

VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA

VGS DETSKY, 1987.

Historia Clínica: Conocer la evolución del peso del paciente en los últimos 6

meses y últimos 15 días .

Cambios en la ingesta de nutrientes y su duración.

Presencia de alteraciones nutricionales por un tiempo mayor de

15 días (náuseas, vómitos, diarrea, hiporexia)

Alteraciones de la capacidad funcional (actividad física ) y por

cuanto tiempo.

Grado de estrés de acuerdo con la enfermedad(es) del

paciente(s).

Examen Físico: Identificar edemas, ascitis, pérdida de masa muscular y tejido

graso, estomatitis, glositis, gingivitis, etc.)

Bién Nutrido Moderadamente Nutrido DPC Grave

VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA.

ALTO RIESGO

IMC <18.5. (< 16 caquexia, 16-16.9 DPC moderada, 17-19.9 DPC leve)

Pérdida reciente involuntaria del 10 % o más de su peso habitual

Ingesta inadecuada: anorexia , ayuno mayor de 5 días.

Pérdidas a largo plazo de nutrientes: (malabsorción, fístulas entéricas, heridas, etc)

Estados hipermetabólicos (Fiebre, sepsis, trauma, quemaduras extensas)

Alcoholismo o abuso de fármacos catabólicos.

Pobreza, aislamiento o senectud.

TAMIZAJE NUTRICIONAL

Encuestas diseñadas por el equipo de terapia

nutricional para determinar el riesgo de DPC, no

clasifica el estado nutricional.

MEDIDA ANTROPOMÉTRICAS

Peso Corporal : medida antropométrica más

comúnmente disponible.

PC habitual PC Ideal PC Total

VARONES (1.5 MTS)

PCI = 50 KGS + (0.9 X C/CM)

45 KGS

MUJERES (1.5 MTS)

% PCI= [Peso real / PCI] x 100 , donde

<70 % PCI : Gravemente malnutrido

70 – 90 % PCI : Levemente Malnutrido

115 – 130 % PCI : Levemente Obeso

130 – 150 % PCI : Moderadamente Obeso

> 150 % PCI : Obesidad Extrema

INDICE DE MASA CORPORAL TOTAL (IMC)

IMC = Peso/ Talla2

IMC

(Kg/m2)

H <=102 cm

M < =88 cm

H > 102 cm

M >88 cm

Bajo Peso < 18.5 _ _

Normal 18.5 – 24.5 _ Aumentado

Sobrepeso 25 – 29.9 Aumentado Alto

Obesidad G I 30 – 34.9 Alto Muy alto

Obesidad G II 35 – 39.9 Muy alto Muy Alto

Obesidad G III 40 –49.9 Extremo Alto Extremo Alto

Obesidad G IV 50 Ext . Alto Ext. Alto

Clasificación OMS 2007. Riesgo Enf(s) asociada(s) según circunf. cintura

CÁLCULO DE LAS NECESIDADES

ENERGÉTICAS

Ecuación de Harris Benedict Hombre: 66.47 + (13.75 x PC) + (5 x estatura) – (6.76 x edad).

Mujeres: 655.1 + (9.56 x PC) + (1,85 x estatura) – (4,67 x edad).

Gasto Calórico Basal Corregido (GCBc) GCBc = GCB x Factor de estrés

El GCB promedio para adultos es de 30 kcal/kg de peso al dia.

Factor de Estrés (Fe): Postoperatorio sin complicaciones: 1

Fractura de Hueso Largo, Cáncer, Peritonitis, Sepsis 1.2

Politraumatizado, Infeccion Grave, SDMO 1.3

Quemaduras 1.2 – 2

Así, : Calcule Requerimiento energético de varón adulto joven promedio de 70 Kgs y Talla de 1.74

Peso Corporal Ideal (PCI) sería: 71.6 Kgs..

CÁLCULO DE NECESIDADES ENERGÉTICAS

GCB c = Peso Corporal Ideal(Kg) * x 30 cal/dia x fe

Así…..

• 71.6 Kg x 30 cal/dia x fe = 2148 cal/dia

de las cuales :

50 % carbohidratos =1074 cal = 268.5 gramos

30 % grasas = 644.4 cal = 71.6 gramos

20 % proteínas = 429.6 cal = 107.4 gramos

Recordad: 1 gramo carbohidratos y proteínas = 4 cal/g

1 gramo de grasas = 9 cal/g

• * Usar el Peso Ideal (PCI) para calcular el requerimiento en

pacientes delgados o promedio, si el paciente es obeso…

• Sumar al PCI el 25 % de la diferencia entre el Peso actual y el

Peso Ideal.

TERAPIA DE NUTRICIÓN

Pacientes quirúrgicos con DPC moderada (albúmina : 2.9 – 3.5)

Deterioro neurológico permanente

Disfunción bucofaríngea

Recuperación prolongada después de Qx.

Sd. de Intestino corto

Fístulas Intestinales de

Alto gasto

Ileo prolongado (> 7 d)

Enf. Inflamatoria

Intestinal crónica

Cáncer

R N con anomalías

gastrointestinales

Nutrición Enteral Nutrición Parenteral

OBESIDAD

Grado de Sobrepeso que se

relaciona con un incremento

de la morbimortalidad. __ “Exceso de masa de

tejido adiposo”

OBESIDAD

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

Determinación de Indice de Masa Corporal (IMC)

Antropometria

Pliegue cutáneo tricipital: < 3mm

Indice Cintura-Cadera: > 0.9 mujeres y >1 en varones.

Densitometría

Desplazamiento del Peso Corporal bajo el agua

TC/ IRM/ Impedancia eléctrica

OBESIDAD

PREVALENCIA Y ETIOLOGÍA

EE. UU. Aumentó de 15 % 1980 a 30% en 2000.

Primaria, de causas desconocidas:

Exceso crónico en el consumo de nutrientes en relación

con el gasto de energía.

Genéticos: Mutación del Gen lep(Ob),lep

R,POMC,MC4R, todos impiden la

recepción de la señal de saciedad producida por la

leptina, proopiomelanocortina, neuropéptido MSH.

Ambientales: Disponibilidad de alimentos

Culturales : disponibilidad y composición de la dieta.

OBESIDAD

CAUSAS SECUNDARIAS

Síndrome de Cushing

Aumento de la producción y niveles serológicos de

Cortisol, no así en Obesidad: Prueba de supresión con

Dexametasona negativa.

Hipotiroidismo

Insulinoma: sobrealimentación para evitar la

hipoglicemia

Craneofaringiona y otros trastornos del Hipotálamo.

IMC Y RIESGO DE HTA

0

5

10

15

20

25

30

35

40

<21 21 - 22 23 - 24 25 - 26 27 - 28 29 - 30 31 >

Varones

Mujeres

Columna1

IMC Y RIESGO DE ENFERMEDAD CORONARIA

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

21 -22.9 23 -24.9 25 - 28.9 > 29

IMC

-

0

IMC Y RIESGO DE DIABETES MELLITUS

0

10

20

30

40

50

60

70

menor de 20

20-25 25-30 30-35 35-40 mayor de 40

OBESIDAD. SISTEMAS Y ORGANOS

AFECTADOS

Aparato Cardiovascular

HTA, ICC,Cor Pulmonare,Várices

Embolia Pulmonar, Enf Coronaria

Sistema Endocrino

Sd.

Metabólico, DM, Dislipidemia, Sd

. de Ovario Poliquístico.

Aparato Respiratorio

Disnea, Apnea del sueño, Asma

Vias Gastrointestinales

ERGE,Colelitiasis,Hernias, Cánc

er de Colon, Hígado graso

Vias Genitourinaria

Incontinencia por

esfuerzo,Cáncer de Mama y

Cérvix

Sistema Nervioso

Accidente cerebrovascular, HT

intracraneal, Demencia

Intertegumentos

Estrías

gravídicas,Linfedena, Celulitis,Ac

antosis nigricans

Psicológicos

Depresión, baja

autoestima, estigmatización

social.

Aparato Motriz

Lumbalgia, Gota, osteoartritis,Sd.

del Túnel Carpiano.

OBESIDAD. TRATAMIENTO

Objetivo: mejoramiento de comorbilidades y reducción de factores de riesgo. Pérdida inicial del 10 % de PC en lapso de 6 meses (0.5 – 1

Kg de Peso /semana)

Modificación de Estilo de Vida: Dietoterapia: Reducción de 500 – 1000 kcal/dia

Ejercicio Físico : 30 min diarios, moderada intensidad.

Terapia Conductual: Autovigilancia, Control de estrés.

Farmacoterapia: Anorexígenos:Sibutramina• Periféricos: Orlistat

Cirugia Bariátrica : Banda Gástrica Ajustable (BGA)• Derivación Gástrica en Y Roux (DGYR)

• DBP

GRACIAS….