NUTRICIÓN EN EL PACIENTE NUTRICIÓN EN EL PACIENTE QUIRÚRGICOQUIRÚRGICO

NUTRICIÓN ENTERAL Y NUTRICIÓN ENTERAL Y PARENTERALPARENTERAL

RESERVAS CORPORALES DE RESERVAS CORPORALES DE ENERGÍAENERGÍA

FUENTES DE ENERGÍA Carbohidratos, Proteínas, Lípidos

CARBOHIDRATOS Glucógeno hepático y muscular < 1 día (situación de emergencia) Rendimiento: Glucosa = 4 kcal/g

Glucógeno (H2O y electrolitos) = 2 kcal/g PROTEINAS: Fuente importante de energía --------- Pérdida

funciones esenciales LÍPIDOS: 9 kcal/g

ENERGÍA UTILIZABLEENERGÍA UTILIZABLEENERGÍA UTILIZABLEENERGÍA UTILIZABLE

Contenidocorporal (g)

Depósitos utilizables g/día días

g kcal

Carbohidratos

Proteinas

Grasas

500

11.000

9.000

150

2.400

6.500

600

9.600

58.500

1º día

60

150

< 1

40

40

FINES NUTRICIÓN SERES VIVOSFINES NUTRICIÓN SERES VIVOS

1.- Suministro energético2.- Suministro de material de síntesis

ANABOLISMO: Metabolismo positivo, constructivo, de asimilación y elaboración Suministro energético --- glúcidos y lípidos Función plástica ----------- proteinas (AAs)

CATABOLISMO: Metabolismo negativo o destructivo Suministro energético -- glúcidos, lípidos, PROTEINAS Anulación función plástica DEGRADACIÓN TISULAR PARA OBTENER ENERGÍA

TRASTORNOS METABOLISMO AYUNO Y AGRESIÓN

AYUNO AYUNO

INSULINA: - Conservadora de energía (hormona anabolizante)

- Facilita el almacenamiento intracelular de todos los combustibles

ACCIÓN: . Acelera la síntesis de glucógeno hepático y muscular

. Aumenta la entrada de AAs en el músculo estriado y estimula

la síntesis proteica

DISMINUCIÓN INSULINA: Aumento glucemia y AAs en plasma

GLUCAGON: - Efectos antagónicos a la insulina (hormona catabolizante)

ACCIÓN: - Disminuye la producción de insulina y su efecto periférico- Bloquea la síntesis de glucógeno- Aumenta glucogenolisis y la neoglucogénesis- Estímulo de la proteolisis hepática (no muscular)- Estímulo de la lipolisis- Facilita la liberación de catecolaminas

1ª FASE: - Fase precoz (12-24 h) -- desaprecen depósitos glucógeno- 2 - 4 días - Neoglucogénesis proteica (músculo, hígado,

intestino, bazo y riñón).- Aumenta eliminación de N urinario- Aumenta la cetogénesis

2ª FASE: - 20 - 40 días: disminuye N urinario (fase de conservación proteica)

3ª FASE: - Fenómeno de cetoadaptación- Aumento de la cetogénesis

FASE TERMINAL: - Agotamieno reservas proteicas y grasas- Lisis de proteinas fijas- Atrofia músculos respiratorios (Exitus por insf. respiratoria e infección)

AYUNO = I / G

AGRESIÓNAGRESIÓN

Estímulo hipofisario: REACCIÓN HIPOTÁLAMO-HIPOFISARIA

- ACTH - CORTISOL- STH- ADH- CATECOLAMINAS- ALDOSTERONA

I

G + CA + GC

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICAINTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

Cirugía

(+)

DÍAS

(-)

FASE -1 FASE +1 FASE +2 FASE +3 I/G I/(G + CA + CG) I/G I/G

NUTRICIÓN Y CIRUGÍANUTRICIÓN Y CIRUGÍA

Retardo cicatrización heridas Persistencia de fístulas enterocutáneas Retardo del tránsito tras anastomosis gastrointestinales por

edema de boca anastomótica Proliferación bacteriana en el intestino delgado, con

malabsorción e intolerancia a la lactosa Tendencia al edema pulmonar Alteración del sistema inmune y mayor tendencia a las

infecciones Mayor tendencia a la aparición de complicaciones

respiratorias

VALORACIÓN DE LA VALORACIÓN DE LA DESNUTRICIÓNDESNUTRICIÓN

DATOS SUBJETIVOS Fuerza muscular, capacidad ventilatoria, deseos de comunicación,

agilidad. HISTORIA DIETÉTICA PARÁMETROS ANTROPOMÉTRICOS

PESO: Grasa + músculo PLIEGUES CUTÁNEOS: depósitos grasos

– Tricipital (PT), subescapular (PS), bicipital, suprailíaco– Grasa corporal total

GCT (Kg)= 0,135 x peso + 0,373 x PT + 0,389 x PS - 3,967 PERÍMETRO BRAQUIAL CIRCUNFERENCIA MUSCULAR DEL BRAZO: masa proteica ÁREA MUSCULAR Y ÁREA GRASA DEL BRAZO

VALORACIÓN DE LA VALORACIÓN DE LA DESNUTRICIÓNDESNUTRICIÓN

PARÁMETROS BIOQUÍMICOS ÍNDICE CREATININA / ALTURA: buen índice de desnutrición calórico-

proteica PROTEINAS VISCERALES

– Albúmina (20 d), transferrina (8-10 d), prealbúmina (2-3 d), proteina ligada a retinol (10-12 h).

EXCRECIÓN URINARIA DE NITRÓGENO PARÁMETROS INMUNOLÓGICOS

INMUNIDAD HUMORAL : linfocitos B INMUNIDAD CELULAR: recuento de linfocitos, test cutáneos de

hipersensibilidad retardada ( tuberculina, candidina, etc) ÍNDICE PRONÓSTICO NUTRICIONALIPN (%) = 158 - 16,6 X Alb (g%) - 0,78 x PT (mm) - 0,3 x transferrina (mg%)

- 5,8 x (TC)BR < 40% AR > 50%

CLASIFICACIÓN DE LA CLASIFICACIÓN DE LA DESNUTRICIÓNDESNUTRICIÓN

MARASMO Ayuno prolongado Pérdida de peso progresiva a expensas de músculo y

grasa (< parámetros antropométricos, = proteinas viscerales)

KWASHIORKOR Lesiones muy catabolizantes (quemaduras, sepsis) = parámetros antropométricos, < proteinas viscerales

FORMAS MIXTAS

OBJETIVOS DEL SOPORTE OBJETIVOS DEL SOPORTE NUTRICIONALNUTRICIONAL

APORTAR LA ENERGÍA SUFICIENTE PARA LOS

PROCESOS METABÓLICOS, MANTENIMIENTO DE LA

TEMPERATURA CORPORAL Y REPARACIÓN TISULAR.

APORTAR EL SUSTRATO NECESARIO PARA LA

SÍNTESIS PROTEICA.

APORTAR COMPLEMENTOS VITAMÍNICOS Y DE

MINERALES.

VALORACIÓN DE LAS VALORACIÓN DE LAS NECESIDADESNECESIDADES

Necesidades energéticas en reposo: Harris y Benedict

NER (varones): 66.47 + 13.75 (P) + 5.0 (T) - 6.76 (A) Kcal/día

NER (mujeres): 665.1 + 9.56 (P) + 1.85 (T) - 4.68 (A) Kcal/día

P: Kg

T: cm

A: años

80% de los pacientes hospitalizadosNutrición enteral: 1,2 - 1,5 NERNutrición parenteral: 1,5 - 2 NER

CORRECCIÓN DE N.E.R.CORRECCIÓN DE N.E.R.

CIRUGÍA MAYOR ELECTIVA 24%

TRAUMATISMOS OSEOS 32%

TRAUMATISMOS NO PENETRANTES 37%

TRAUMATISMOS CRANEALES 61%

SEPSIS 79%

QUEMADURAS >40% 132%

Long y cols. 197930-35 kcal/kg peso/día

0,8 - 2,5 G proteinas/KG DE PESO /DÍA

BALANCE NITROGENADO: N.I. - N.P.

Nitrógeno ingerido: (6.25 g prot= 1 g N)Nitrogeno perdido: Nitrogeno urinario (N. ureico en orina 24 h + 20% + 2)

RELACIÓN CALORÍAS NO PROTEICAS / NITRÓGENO)

100-150:1

NECESIDADES PROTEICAS

NECESIDADES LÍPIDOS

OBJETIVOS:- Prevenir deficiencias de ácidos grasos esenciales.- Complemento calórico. Los pacientes suelen ser incapaces de metabolizar > 5 mg/Kg/min de glucosa.

APORTE: 20 - 30 % TOTAL CALORÍAS ( al menos 2-6% y no mas 60%)

MONITORIZAR: Niveles trigliceridos <500 mg/dl

VITAMINAS Y MINERALES

VITAMINAS: Vitaminas liposolubles (A, D, E) hasta 5 veces DDR Vit C y complejo B: hasta 10 veces DDR (escasa

toxicidad) Vitamina K semanalmente

MINERALES: Mg, P, y Ca Zn y Cu

INDICACIONES DEL SOPORTE NUTRICIONAL

Individuos bien nutridos que no han recibido alimentación en 5-7 días. Deficits significativos de las reservas corporales pueden aparecer en 7 - 10 días, pero el soporte nutricional debe comenzar antes de que las funciones biológicas se vean comprometidas.

Pacientes desnutridos. Un descenso del peso corporal igual o mayor al 10% implica un aumento del riesgo de complicaciones.

Cualquier enfermedad, traumatismo, sepsis, técnica quirúrgica o complicación postoperatoria en la que se prevea que el paciente va a estar 10 días o mas sin comer.

Enfermedades catabólicas (quemaduras, sepsis, pancreatitis) Albúmina sérica <3 g/dL en ausencia de estados inflamatorios

TÉCNICAS DE ALIMENTACIÓN ARTIFICIALTÉCNICAS DE ALIMENTACIÓN ARTIFICIAL

ALIMENTACIÓN ENTERAL Nasogástrica/yeyunal Faringostomía Gastrostomía Yeyunostomía

Tipos de dietas Comidas mezcladas Dietas químicamente definidas

– Oligopolímeros

– Elementales

– Fórmulas especiales

ALIMENTACIÓN PARENTERAL

AP total por vía central AP por vía periférica

– Aminoácidos isotónicos– Sistema lipídico

* < 10 días

* < 2000 cal/día

* Buena red venosa superficial

ALIMENTACIÓN ENTERALALIMENTACIÓN ENTERAL

INDICACIONES Paciente neurológico y psiquiátrico (ACVA,

neurocirugía, coma, anorexia nerviosa). Neoplasias de cabeza y cuello Enfermedades esofágicas Quemados Pacientes sometidos a RT y/o Quimioterapia

INDICACIONES NUTRICIÓN PARENTERALINDICACIONES NUTRICIÓN PARENTERAL

Pacientes que no pueden comer Neoplasias de cabeza y cuello Obstrucción del tubo digestivo Fístulas traqueoesofágicas Síndrome de intestino corto Pancreatitis necrohemorrágica Enteritis actínica Abscesos intraabdominales Complicaciones postoperatorias Prematuros Insuficiencia digestiva crónica

INDICACIONES NUTRICIÓN PARENTERALINDICACIONES NUTRICIÓN PARENTERAL

Pacientes que no deben comer Fístulas enterocutáneas Enf. de Crohn activa Ileo postoperatorio prolongado Pancreatitis aguda grave Traumatismos pancreáticos Ascitis pancreática Quilotórax

Pacientes que no comen lo suficiente Hipermetabolismo (politraumatizados, quemados) Desnutrición preoperatoria Infecciones graves Radio y quimioterapia I.R.A.

NECESIDADES

ENERGÍA: 30-35 kcal/kg peso/día

PROTEINAS: 0,8 - 2,5 G proteínas/kg peso/día (6.25G prot = 1 g N)

GRASAS: 20-30% total calorías

AGUA: 2500-3000 cc/día

Glucosa: 4 kcal/g Glucosa 10% (1000 cc) = 400 kcalGlucosa 20% “ = 800 “Glucosa 25% “ = 1000 “Glucosa 30% “ = 1200 “

Lípidos: 9 kcal/g Intralipid 10% (500 cc) = 450 kcalIntralipid 20% “ = 900 “

Proteinas: Nitrógeno 10 g (1000 cc)Nitrógeno 15 g “Nitrógeno 20 g “

PACIENTE DE 80 KG DE PESO

PROTEINAS: 1.5 x 80 / 6.25 = 19.2 g N 1000 cc

CALORÍAS: 30 x 80 = 2400 kcal 2000 ccLípidos: 30%= 720 KcalGlucosa = 1680 kcal

NUTRICIÓN

NITRÓGENO 20 g 1000 cc

INTRALIPID 20% (900 kcal) 500 cc

Resto de calorías: 2400 – 900 = 1500 kcal.GLUCOSA 25% 1500cc

TOTAL: CALORÍAS = 2400 AGUA = 3000ccRelación kcal/N: 2400/20 = 120