Metas de reanimación del paciente quirúrgico

Alejandro Torres Ospina

TRAUMA

SHOCK SEPSIS SEVERASEPTICO

Mortalidad

24 h 7 d

SIRS

ShockDefinición

1 SIRSTaquipnea: + 20Taquicardia: + 90Hipertermia: + 38.4°C o – 35.6°CLeucocitosis: + 12.000 o – 4.000

2 Sepsis Fuente identificable de infección + SIRS

3 Sepsis severa Sepsis + disfunción orgánica de nuevo inicio

4 Shock séptico Hipotensión PAS < 90

5 Shock séptico refractario Hipotensión a pesar de LEV y vasopresores

6 SDMODisminución potencialmente reversible en la función dos o más órganos

Kumar. Crit Care Med 2006; 34:1589-1596 Bochud. Crit Care Med 2004; 32 (S11):495-512

Perdida sanguínea

↓ RVP↓ presiones de llenado↓ GC

↓ TA

QuimioreceptoresBaroreceptores

SNC

TaquicardiaVasoconstricción (venosa y arteriolar)

SHOCKFISIOPATOLOGIA

Bases de la reanimación

Guyton & Hall: Chap. 24. Circulatory Shock and Physiology of its treatment.

“Reanimación”

Conjunto de medidas terapéuticas que se

aplican para recuperar y mantener las funciones

vitales del organismo

Soporte vital, básico y avanzado

• Primer nivel de maniobras:

CirculationAirwayBreathing

• El segundo nivel de maniobras

Intubación de la vía aérea Acceso venosoDesfibriladorMonitorización

Cardiopulmonary resuscitation and do not resuscitate orders; Revista Medica Chilena

Mecanismos de compensación• Activación de barorreceptores y quimiorreceptores• Angiotensina: 10-60 min • Formación y Liberación de ADH• Reabsorción compensatoria: hasta 48 h • Tracto GI• Incremento de la sed

Guyton & Hall: Chap. 24. Circulatory Shock and Physiology of its treatment

METAS

Circulación

↓ Vol. intravascularVasodilatación periférica

Depresión miocárdica↑ metabolismo

Hipoxia

Horas doradas Enfermedad grave

Evaluación hemodinámica temprana

• PVC• GU

Clin Chest Med 2008;29: 677–687

Manifestaciones clínicas

Clin Chest Med 2008;29: 677–687

Manifestaciones clínicas

Parámetros de reanimación en trauma

Resucitación Adecuada Deuda de O2: Pagada

Acidosis Tisular: Eliminada Metabolismo aeróbico tisular: Recuperado

Clinical Practice Guideline: Endpoints of Resuscitation J Trauma. 2004;57:898 –912.

DO2 inadecuada → Acidosis metabólica → Disfunción celular → ↑ morbi-mortalidad

Dx temprano → Resucitación temprana → Prevención del daño tisular

“Endopoints” (Parámetros o Metas) Detección Temprana Reversión del estado de Shock Potencial para disminuir Morbi- Mortalidad

Parámetros hemodinámicos• Diagnóstico:

Pulsos disminuidos o ausentes Extremidades pálidas, frías, sudorosas Llenado capilar prolongado

• FC• PAM• GU

Kumar. Crit Care Med 2006; 34:1589-1596 Bochud. Crit Care Med 2004; 32 (S11):495-512

META 1: PAM > 65 mmHg

META 2: PVC 8 – 12 mmHg

META 3: GU > 0,5 cc/kg/h

Parámetros metabólicosDÉFICIT DE BASE (DB)

• BD predictor de: Mortalidad SDMO SDRA

• BD > 6 mmol/L: Trauma severo

Connors A, et al. JAMA 1996; 276:889–897. Shah, et al. JAMA 2005; 294:1664–1670.Engleharta M. and Schreibe M. Current Opinion in Critical Care 2006;12:569; Guidelines for Shock Resuscitation. J Trauma. 2006;61:82– 89

Clasificación

Leve 2-5 mmol/L

Moderado 6-14 mmol/L

Severo <15 mmol/L

META 4: Déficit de Base < 2 mmol/L

↑ HCO3: Mejora DB pero no el

shock

LACTATO• Causas de Hiperlactatemia:

Glicólisis anaeróbica Lactato inicial → Pronóstico Relación con MODS

• Hiperlactatemia y resucitación > 12 horas: disfunción mitocondrial• Seguimiento del lactato:

Mejor predictor de mortalidadLactato normalizado (< 2 mmol/L):

< 24 h: mortalidad 0-10%.24-48 h: mortalidad 25%.> 48 h: mortalidad 80-86%

Engleharta M. and Schreibe M. Current Opinion in Critical Care 2006;12:569

Parámetros metabólicos

META 5: Lactato sérico < 1.5 mEq/L

Fundamentos de reanimación

LÍQUIDOS EN REANIMACIÓN

• Piedra angular de la reanimación

• EL manejo de líquidos en pacientes con estado de choque debe iniciarse de forma oportuna y eficiente, con el fin de mantener un adecuado balance entre el aporte, transporte y consumo de oxígeno

Delaney. Crit Care Med 2011; 39(2):386-391

Que Líquidos Usar?

Cristaloides (costos, disponibilidad, y bajos efectos adversos)

Estudios en pacientes críticos no han mostrado diferencias en mortalidad

Se recomienda su uso IV (Bolos rápidos y repetidos) cuando se demuestre compromiso de la perfusión tisular

Cual vasopresor elegir?• No hay consenso acerca del mejor

vasopresor

Dopamina 5-20 mcg/kg/min Noradrenalina 5-20 mcg/min

Vasopresina 0.04 U/min

Todos los componentes del «bundle» para sepsis

Patel. Shock 2010; 33 (4):375-380

Luego de un adecuado reemplazo del volumen sanguíneo PVC: 8-12 mmHg

No se consiga mantener la PAM>65 mmHg

<<Bundle>> de Reanimación en Sepsis

Paquete de medidas que producen mejor resultado que intervenciones individuales

1. Monitorización de PVC y SvO2 en 2h 2. Antibióticos de amplio espectro en 4h 3. Completar la terapia dirigida por metas en 6h 4. Administrar corticoide si el paciente está con soporte vasopresor o

insuficiencia suprarrenal 5. Monitorizar el aclaramiento de lactato

6 h de oro

Nguyen. Crit Care Med 2007; 35(4):1105-1112

Metas hemodinámicas en la reanimación inicial

DEBEN LOGRARSE Y EVALUARSE A TIEMPO

• PVC: 8 – 12 mmHg con bolos de coloides o cristaloides

• PAM > 65 mmHg con vasopresores de ser necesario

• GU: > 0,5 ml/Kg x hora • SvO2: 70%

• Transfusión de GRE si SvO2: <70% o HCTO < 30

• Uso de inotrópicos • Antibióticos a criterio de MD tratante

6 h de oro

Nguyen. Crit Care Med 2007; 35(4):1105-; Rivers. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377 1112

META 6: SvO2 < 70%

“Bundle” de Manejo en sepsis 12-24 horas

• Administrar Proteína C Activada si el paciente es candidato

• Evaluar disfunción de órgano

• Mantener control de Glucosa

• Mantener Presión Plateau <30 cmH2O en pacientes ventilados

NICE-SUGAR Study. N Engl J Med 2009; 360:1283-1297 Nobre. Current Opinion in Critical Care 2007, 13:586–591 Bernard. N Engl J Med 2001; 344:699-709

Antibióticos • Por cada hora de retraso desde el inicio de la hipotensión disminuye 8%

supervivencia

Kumar. Crit Care Med 2006; 34:1589-1596 Bochud. Crit Care Med 2004; 32 (S11):495-512

Cubrimiento antibiótico de foco infeccioso probable

• Neumonía • Infección intraabdominal • Infección urinaria • Identificación de factores de riesgo de resistencia microbiana o etiología

inusual • Hospitalización en últimos 90 días • Uso previo de antibióticos • Inmunosupresión • Tratamiento parenteral o de heridas ambulatorio • Hemodiálisis • Infección/colonización previa por MDR

Kumar. Crit Care Clin 2009; 25:733–751

Terapia Antibiótica

• Inicio temprano de la terapia empírica de amplio espectro luego de toma de cultivos

• Buena penetración y susceptibilidad de los MO

• Reevaluar luego de 48 a 72 horas (Enfocar la terapia)

• 7 – 14 días

Chastre. Clin Microbiol Infect 2008; 14(S3):3-14

Corticoides

• Indicados en pacientes sépticos con hipotensión a pesar de adecuada reanimación y dependencia de vasopresores

• Dosis 200-300 mg/día de hidrocortisona por 5 días o durante requerimiento de vasopresor

Sprung. N Engl J Med. 2008 Jan 10;358(2):111-24

Hemoderivados

Plaquetas: • recuento <5.000/mm3 • 5.000-30.000/mm3 con riesgo inminente de sangrado • <50.000/mm3 y necesidad de intervención quirúrgica

GRE • Si SvO2 <70% y hematocrito <30 después de administración de líquidos y

vasopresores

• Si hay tiempos de coagulación prolongados, sangrado o requiere intervención quirúrgica o procedimientos invasivos

Surviving Sepsis Campaign 2008. Crit Care Med 2008; 36(1):296-327

Guyton & Hall: Chap. 24. Circulatory Shock and Physiology of its treatment.

Rivers. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377

La mortalidad intrahospitalaria fue 30.5% en el grupo asignado a terapia temprana dirigida por

metas comparada con 46.5% en el grupo asignado a terapia

estándar

Mensaje para la casaShock, de cualquier etiología, se caracteriza por:

• Inadecuada perfusión de los tejidos del organismo • Produce una situación de desequilibrio entre el aporte y la demanda de

oxígeno• Aumento del metabolismo anaerobio• producción de lactato e hidrogeniones• Acidosis láctica

Reanimación• Basada en la consecución rápida de valores de presión de perfusión del

tejido adecuados

• Seguir el proceso de reanimación

• Restaurar valores fisiológicos de DO2 • Resolución de la acidosis

• Ajuste de la precarga, postcarga y contractilidad

META 1:PAM > 65 mmHg

META 2:PVC 8 – 12 mmHg

META 3:GU > 0,5 cc/kg/h

META 4: Déficit de Base < 2 mmol/L

META 5: Lactato sérico < 1.5 mEq/L

META 6: SvO2 < 70%