SEPSIS EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO

Wilmar g. castellanosDiego a. estupiñán

Infección aguda con manifestaciones

toxico-sistémicas, ocasionadas por la invasión y proliferación de bacterias dentro del torrente sanguíneo y en diversos órganos.

Definición general

La sepsis evoluciona con frecuencia a

la disfunción multiorgánica. El riesgo de muerte 15 – 20% por

cada órgano disfuncionante

500,000 nuevos casos/año. Incidencia incrementó 139% en la última década 2001: 750,000 egresos hospitales. Incidencia 300/100,000 habitantes; mortalidad

18.6%. La mortalidad en pacientes hospitalizados

salas generales : 25 a30% terapia intensiva: 34 a 54%.

UCI: pacientes con sepsis mortalidad 40 % frente. pacientes sin sepsis 16 %.

Epidemiología

Epidemiologia

Mayor incidencia en > 50 años

4,6 por cada 1000

Mortalidad mayor en hombres: 52 -

66 %

Riesgo doble en población no

blanca

Mayor riesgo raza negra

DMIRC

NIÑOS Y ANCIANOS

SIRS:

Proceso inflamatorio inespecífico que ocurre en los adultos (Traumatismo, Infección, Quemaduras, pancreatitis y otras enfermedades). Rta a gran variedad de agresiones clínicas: Hiper-hipotermia. Taquicardia. taquipnea. Recuento leucocitario aumentado o disminuido.

Definiciones

Infección documentada

microbiológicamente SIRS (42%). Sepsis severa o shock séptico (70%).

Fuentes de infección en sepsis grave pulmón, abdomen, el tracto urinario y

la bacteriemia primaria.

SIRS SEPSIS SEPSIS GRAVE: SHOCK SÉPTICO SÍNDROME DE DISFUNCIÓN

MULTIORGÁNICA

TÉRMINOS

SIRS

Infección

SEPSIS

Definiciones

Sepsis Grave:

Sepsis asociada con disfunción orgánica, hipoperfusión o hipotensión.

Choque Séptico: Sepsis asociada con hipotensión arterial, a

pesar de la reposición adecuada de fluidos

Definiciones

Temperatura > 38 ° C o < 36 ° C . FC > 90 latidos por minuto (ppm)  FR > 20, PaCO2 < 32 mm Hg  Leucocitosis > o = 12,000/mL ó < 4000/μL, o

10% formas inmaduras (banda). 

SIRS

SNC: La alteración en estado mental 

Respiratorio: Hipoxemia (PaO2 < 72 mm Hg; con FiO2 21%;

enfermedad pulmonar manifiesta no es causa directa de la hipoxemia)

Cardiovascular: Hipotensión: PAS < 90 mmHg; PAM < 70mmHg. O

disminución de la PAS > 40mmHg en adultos o < 2 DE por encima del valor normal.

Sepsis grave

Renal: Oliguria: < 30 mL/2 horas o 0,5 mL/kg/h peso durante al menos

1 h; Creatinina: incremento > 0,5 mg/dL.

Hematológico: INR > 1.5 o PTT > 60 segundos Trombocitopenia < 100.000 cels/uL.

Hepático: Hiperbilirrubinemia > 4 mg/dL. Transaminasas superiores al doble del valor normal. Ictericia clínica franca.

Acidosis láctica: > 2 mmol/L

Sepsis grave

Sepsis con hipotensión persistente a pesar de

reposición adecuada de líquidos. Asociada con alteraciones de la perfusión

tisular (Lactato > 4mg/dL). Puede abarcar cambios del estado mental,

oliguria, hipoxemia, acidosis láctica. Disminución del gasto urinario (< 30mL]/h)

Shock séptico

Disfunción: imposibilidad de mantener la

homeostasis sin intervención terapéutica. Insuficiencia orgánica múltiple (IOM):

Alteración o anormalidad funcional grave Dos aparatos o sistemas Duración mínima de 24 a 48 horas Efecto acumulado de la deficiencia de los

mecanismos de defensa del huésped y una inadecuada regulación de las reacciones inmunitaria e inflamatoria.

MODS

INSUFICI

ENCIA ORGÁNI

CA MÚLTIPL

E

2 aparatos

o sistemas

Mínimo 24-48 horas

Deficiencia

mecanismos

defensa huésped

Inadecuada

regualción

inmunitariainflamat

oria

Síndrome de Disfunción y Falla Orgánica Multisistémica

Estratificar a los pacientes en condiciones de sepsis, sepsis severa y shock séptico. PIRO

P: condiciones Predisponentes

I: naturaleza y extensión de la Infección

R: la magnitud y naturaleza de la Respuesta del huésped.

O: grado de disfunción Orgánica concomitante.

Factores de los pacientes:

Ancianos Diabetes Cirrosis Neoplasias SIDA Inmunodepresión Nutrición parenteral.

Alteraciones estructurales de los vasos sanguíneos: Fístulas Válvulas.

Factores de Riesgo

Manipulación de una zona séptica o instrumentación intracirculatoria:

Sonda urinaria Catéteres intravenosos Prótesis vasculares Marcapasos.

Colecciones purulentas sin drenaje: Cavidades con pus: Colecistitis Abscesos Osteomielitis Empiemas.

Tamaño del inóculo bacteriano.

Factores de Riesgo

Fisiopatología

Tomado de: Russell, James A. Management of Sepsis. NEJM 2006;355:1699-713

Fisiopatología

Tomado de: Russell, James A. Management of Sepsis. NEJM 2006;355:1699-713

Era preantibiótica: grampositivos.

1960 y 1980: bacilos gramnegativos Actualidad: grampositivos han equilibrado a

los Gramnegativos.

Etiología

Bacteriemias de la comunidad:

E. coli 18 % S. aureus 13 % S. epidermidis 8,5 %

Bacteriemias nosocomiales: S. epidermidis 24 % S. aureus 13 % E. coli 11 %

Focos más frecuentes de la sepsis

infección del tracto respiratorio infecciones del tracto urinario infecciones de tejido abdominal y suave.

Etiología

Infección del tracto

respiratorio inferior 25% Streptococcus

pneumoniae Klebsiella pneumoniae Staphylococcus aureus Escherichia coli especies de Legionella Haemophilus especies Anaerobios Gram-negativas Hongos

Infección del tracto urinario 25% E. coli especies de Proteus Klebsiella especies Pseudomonas especie especies de

Enterobacter especies de Serratia

tejidos blandos 15%

S aureus Staphylococcus

epidermidis Los estreptococos Clostridios Gram-negativas Anaerobios

GIT 15% E coli Streptococcus faecalis Bacteroides fragilis Acinetobacter Pseudomonas especies Enterobacter Salmonella

DIAGNOSTICO

CLINICO

• COMA

• Nauseas• Vomito• Disnea ansiedad• Confusión

• No hay signos patognomónicos de sepsis

Síntomas inespecíficos

FiebreEscalofríos

Fatiga Diaforesis

TemorAnsiedadAgitación

Examen Físico

CABSignos cardiocirculatorios:

– Palidez/cianosis/moteado (“aspecto séptico”)– Hipotermia, pulso débil

– Respiración irregular– Relleno capilar lento

– Hipotensión

SHOCK CALIENTE: vasodilatación puede producir calor en la piel, extremidades calientes, y relleno capilar normal.

SHOCK FRIO: piel fría, extremidades frías, y relleno capilar retardado .

TAQUIPNEA TAQUICARDIA

Pruebas de laboratorio

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Fiebre si

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bacteria

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Objetivo : mantener un hematocrito > 30% y una concentración de hemoglobina > 10 g / dl.Plaquetas: primero elevadas luego disminuidas

Hemograma completo

Ionograma

• Acidosis aguda• Alta: mayor

mortalidad

• Mejor marcador de alteracion de la perfusión. Elevado en hipoxemia.

• Elevado en condiciones de metabolismo anaerobio.

HCO3 Glucosa

Lactato sérico

Lactato sérico

Función Renal y Hepática

• Creatinina• Nitrógeno ureico en sangre

(BUN)• Bilirrubina• Fosfatasa alcalina• Alanina aminotransferasa (ALT)• Aspartato aminotransferasa

(AST)• Albúmina

Estudios de coagulación

PTPTT

Fibrinógeno disminuido

Productos degradación fibrina altos

Hemocultivo

Aislar microorganismo especificoTto adecuado

Positivo: 75 % casos de S. séptico

PO y Urocultivo

Fuente común de sepsis

10-15% de infección oculta en el tracto urinario

Gram y cultivo

• Esputo• LCR• Abscesos• Catéter• Liquido peritoneal.

Tinción de Gram: única prueba que puede documentar DE INEMEDIATO la presencia de infección bacteriana y guiar la elección del tratamiento antibiótico inicial

Radiografía

Abdomen

Extremidades

Tórax

Ecografía y TAC

Tratamiento

Principales Objetivos

Resucitar al paciente

Identificar fuente de infección, tto antibiótico

Garantizar adecuada función de órganos

Pautas Generales TTo

Asistencia Respiratoria

• Suplemento de oxigeno

• Intubación mas ventilación mecánica: disnea, dificultad respiratoria, hipotensión persistente, inadecuada perfusión periférica.

Soporte Circulatorio

• Cristaloides 20 -30 ml/kg en 30-60 minutos• PVC: 8-12 mm/ Hg, vigilar signos de

sobrecarga.• Vigilar gasto urinario: 30-50 cc/h• Coloides: no estudios que los respalden

Antimicrobianos

Administrar en la 1 hora

Elección empírica: estado paciente, posible foco, microorganismo frecuente.

Tener en cuenta posible resistencia

bacteriana

S.Aureus meticilino resistente

Pseudomona

Amplio espectro: Gram + y – anaeorbios, si fuente desconocida.

Estancia nosocomial

Apoyo Metabólico

Mantener glicemia normal

Corregir electrolitos: hipo k, mg

Hemorragia activa.Corregir si hayTrombocitopenia

Coagulopatia

Apoyo Nutricional

Vía enteral si no hay contraindicación

Protección mucosa intestinal: evita translocacion

Garantiza aporte de glutamina

Terapia temprana dirigida por metas

6,4 litros o mas

Paciente con ventilación: 12-15 mmHg

Vigilar signos de sobrecarga

1er paso

No mejora con líquidosvasopresores PAM 65 mmHg

2L SSn antes de dar vasopresores, excepto con paciente in extremis.

2do Paso

Evaluar saturación venosa centralMenor 70 % es anormal

Usar dobutamina en infusión

Transfusión si hematocrito < 30 %

3er Paso

Ideas Importantes Medicamentos

Vasopresores

• Dopamina: dosis media para mantener la PAM ≥ de 60 mmHg en pacientes con shock séptico es de 15 μg/k/min.

• Norepinefrina: rango de dosis requerida para aumentar la PAM a 60 mmHg en el shock séptico es de 0.03 a 1.5 mcg/kg/min.

• Fenilefrina: El rango de la dosis típica es de 0.5 a 8 μg/kg/min.

• Epinefrina: dosis de 2 – 10 μg/min

Inotrópicos

• Dobutamina: 2 a 28 μ g/k/min produciendo un aumento del índice cardiaco del 20 al 66%.

• Dopamina: 3 a 10 μg/k/min

INFECCIÓN SITIO OPERATORIO

DEFINICIÓN

La infección del sitio operatorio (ISO) es la segunda causa de infección nosocomial más

frecuentemente reportada.

EPIDEMIOLOGIA

14 – 16 % de las infecciones nosocomiales

2.7 % de cirugías terminan en ISO.

Hospitales de enseñanza > 5oo camas 8 por cada 100 ingresos

Aumenta estancia hospitalaria costos.

AGENTE ETIOLÓGICO

La ISO se puede clasificar en tres tipos según su localización

Infección incisional superficial

Infección incisional profunda

Infección de órgano

Superficial

ProfundaÓrgano

Se presenta generalmente entre el día 5 - 10 del post-operatorio y se define así

a. Presencia de secreción purulenta en

la herida.

b. Drenaje espontáneo proveniente de la

herida.

c. Signos locales de infección (superficial) o evidencia

imagenlógica de ésta (profunda).

d. Presencia de un absceso durante el acto quirúrgico,

posterior a la cirugía primaria.

e. Diagnóstico de infección definido por el

cirujano.

Piel, tejido sc60 -80 % ISO

Drenaje purulento

Se aísla un organismo

1 signo de inflamación

Cirujano o medico declara infectada la herida.

ISO SUPERFICIAL

Fascia-musculo

Drenaje purulento

Dehiscencia fascial

Absceso profundo

Medico declara infección

ISO PROFUNDA

Drenaje purulent

o de dren

VísceraÓrgan

o

Organismos aislado

por cultivo de

secreción

Declarado por

medico

ISO ÓRGANO- ESPACIO

Limpia • <2%

limpia Contaminada • 3-5%

Contaminada• Alrededor del

10%

Sucia • Alrededor del

15%

HERIDAS

Fase Inflamatoria

Fase Proliferativa

Fase Maduración

FISIOPATOLOGÍA

CONSIDERACIONES FR

En cuanto a las medidas que se deben tomar para la prevención, éstas deben involucrar básicamente las tres categorías

Recuento de

colonias

Estado de la

herida

Estado del

paciente

LABORATORIO DE ESTUDIOS

métodos de tinción:

Simple, y por lo general el más rápido, el método consiste en obtener una tinción de Gram para los organismos infecciosos.

Técnicas de cultivo:

Aislamiento de colonias solo permite un mayor crecimiento y la identificación del organismo específico.

NUEVAS TÉCNICAS

Las pruebas de antígenos del organismo a través de inmunoensayo ligado a enzimas (ELISA) o radioinmunoensayo

Western Blot

Reacción en cadena de polimerasa (PCR )

TRATAMIENTO

Existe un acuerdo general de que los antibióticos profilácticos están indicados para heridas limpias-contaminadas y contaminada.

Los antibióticos para las heridas

sucias son parte del tratamiento porque

la infección se ha establecido ya.

Criterios para el uso de antibióticos sistémicos preventiva en los procedimientos quirúrgicos son los siguientes.

Los antibióticos sistémicos preventiva debe utilizarse en los siguientes casos:

Un alto riesgo de infección se asocia con el procedimiento (por ejemplo, la resección del colon).

Consecuencias de la infección son particularmente severos (por ejemplo, sustitución, total de la articulación).

El paciente tiene un alto índice de riesgo para la infeccion.

El antibiótico debe ser administrado antes de la operación, pero tan cerca del momento de la incisión que es clínicamente práctico.

El antibiótico seleccionado debe tener actividad contra los patógenos que pueden encontrarse en el procedimiento.

La administración postoperatoria de antibióticos sistémicos preventiva más allá de 24 horas no se ha demostrado para reducir el riesgo de infecciones del sitio quirúrgico.

FASE PREOPERATORIA

Ducharse

Depilación

Preparación mecánica del intestino

Profilaxis antibiótica y tratamiento

Aunque la meta de cada cirujano es prevenir infecciones de la herida, de su producción.

INTRAOPERATORIA FASE

El cirujano debe estar al tanto de la posibilidad de infección en la herida

Determinar el tratamiento de la herida.

La atención quirúrgica debe comenzar con el detalle minucioso de las estrategias que impiden el desarrollo de infecciones del sitio quirúrgico en el primer lugar

Antes de la operación

Se debe prestar atención a factores como la optimización del estado del paciente, la asepsia adecuada

La preparación del sitio quirúrgico.

Durante la operación, la adhesión a los principios de buena base de la disección quirúrgica del tejido mínimo, la selección adecuada de materiales de sutura, y el cierre de la herida adecuado es importante

FASE POSTOPERATORIA

Limpieza Los cambios de apósito Vigilar cicatrización

SI SE ENCUENTRA INFECCIÓN

El tratamiento a menudo implica Evacuar el pus

Los tejidos más profundos son inspeccionados

Que la herida sane por segunda intención

durante varias semanas

Uso de un antibiótico que cubra el microorganismo causal probable, teniendo en cuenta los patrones de resistencia local y los resultados de las pruebas microbiológicas

GRACIAS