Evaluación del riesgo quirúrgico del paciente con

hepatopatía DRA. PAULINA LIZÁRRAGA R2A

UMAE H.E C.M.N.O

Introducción

La determinación del riesgo quirúrgico es proporcional a la funcionalidad y daño hepático

Severidad de la enfermedad hepática, la naturaleza del procedimiento quirúrgico y la presencia de condiciones comórbidas.

Corto circuito porto sistémico,

trasplante

Urgencia

Contraindicaciones

Surgery in the patient with liver disease, lawrence s. Friedman, m.D., Transactions of the american clinical and climatological association, vol. 121, 2010

Abordaje integral Historia clínica

Exámenes paraclínicos adecuados

Etiología

Factores de riesgo

Signos y síntomas

Aguda

Anorexia

Ictericia

Fiebre

Hepatomegalia

prurito

Crónica

Anorexia

Ictericia (leve)

Artralgia, neuropatía, ginecomastia, telangiectasias, ascitis, varices esofágicas, hipertensión portal

Surgery in the patient with liver disease, lawrence s. Friedman, m.D., Transactions of the american clinical and climatological association, vol. 121, 2010

Exámenes diagnósticos Ninguna prueba de laboratorio refleja la funcionalidad hepática en su totalidad

Las alteraciones parenquimatosas llevan a la disfunción hepatocelular generalizada, mientras q las alteraciones obstructivas afectan la excreción biliar de varias substancias.

Exámenes de rutina :◦ Transaminasas ◦ Bilirrubina total, directa, indirecta◦ Albumina◦ TP◦ DHL◦ Amonio

Clasificación de CHILD – PUGH Es el sistema mas usado para clasificar el grado de disfunción hepática en los pacientes con hepatopatía

◦ Esta escala esta diseñada para evaluar el pronostico de pacientes con cirrosis hepática sometidos a cirugía

◦ Incluso en pacientes con Child-Pugh A cirrosis, el riesgo de perioperatoriamorbilidad aumenta cuando se asocia la hipertensión portal.

◦ La cirugía de emergencia se asocia con un mayor la tasa de mortalidad que la cirugía no sea de emergencia

Puntos ClaseSupervivencia al cabo de 1 año

Supervivencia al cabo de 2 años

5-6 A 100% 85%

7-9 B 81% 57%

10-15 C 45% 35%

Medición 1 punto 2 puntos 3 puntos unidades

Bilirrubina (total) <34 (<2) 34-50 (2-3) >50 (>3) μmol/l (mg/dl)

Albúmina sérica >3.5 2.8-3.5 <2.8 g/l

INR / Tiempo de protrombina

<1.7 / >50 1.7-2.30 / 30 - 50 > 2.3 / <30 sin unidades / %

Ascitis Ausente Leve-Moderada Severa (Refractaria) sin unidad

Encefalopatía hepática

Ausente Grado I-II Grado III-IV sin unidad

MELD score ◦ Mide la severidad de la enfermedad hepática crónica.

◦ Fue inicialmente desarrollado para predecir la muerte dentro de 3 meses de cirugía en pacientes que habían sido sometido a Shunt Porto-Sistémico Transyugular Intrahepático

◦ Subsecuentemente hallado útil para determinar el pronóstico y para priorizar los pacientes en espera de trasplante.

The model for end-stage liver disease (MELD). Hepatology, Kamath PS, Kim WR (March 2007)

MELD = 3.78[Ln bilirrubina (mg/dL)] + 11.2[Ln INR] + 9.57[Ln creatinina (mg/dL)] + 6.43

La interpretación del puntaje MELD en pacientes hospitalizados indica :

• 40 o más — 71.3% mortalidad a los 3 meses• 30–39 — 52.6%• 20–29 — 19.6%• 10–19 — 6.0%• <9 — 1.9%

La UNOS (united network of organ sharing) ha hecho las siguientes modificaciones en la puntuación:

• Si los pacientes han sido dializados dos veces dentro de los últimos 7 días , entonces el valor de creatinina usado debería ser 4

• Cualquier valor menor a 1, se reemplaza por 1 en la fórmula para prevenir que existan puntajes menores a 0.

The model for end-stage liver disease (MELD). Hepatology, Kamath PS, Kim WR (March 2007)

Surgery in the patient with liver disease, lawrence s. Friedman, m.D., Transactions of the american clinical and climatological association, vol. 121, 2010

El diagnóstico de las enfermedades crónicas enfermedad pulmonar obstructiva y la cirugía de las vías respiratorias son también factores de riesgo independientes de mortalidad perioperatoria en pacientes con cirrosis

Preoperative evaluation of patients with liver diseaseNATURE CLINICAL PRACTICE GASTROENTEROLOGY & HEPATOLOGY HANJE & PATEL MAY 2007 VOL 4

NO 5

Complicaciones y manejo peroperatorio

Preoperative evaluation of patients with liver diseaseNATURE CLINICAL PRACTICE GASTROENTEROLOGY & HEPATOLOGY HANJE & PATEL MAY 2007 VOL 4

NO 5

En resumen :Los pacientes con hepatitis aguda deben retrasar la cirugía electiva.

Los pacientes con enfermedad hepática con complicaciones como hemorragia por varices, ascitis, encefalopatía hepática o ictericia tienen mayor riesgo de complicaciones postoperatorias y muerte.

Las puntuaciones de Child-Pugh y el MELD son las mas eficaces en la predicción de los resultados quirúrgicos en pacientes con enfermedad hepática.

La cirugía cardíaca con circulación extracorpórea y cirugía abdominal son de alto riesgo en pacientes con enfermedad hepática.