Lumbalgia y lumbociática

DEFINICIÓN:

Lumbalgias: dolor o malestar en la zona lumbar, localizado entre el borde inferior de las últimas costillas y el pliegue inferior de la zona glútea, con o sin irradiación a una o ambas piernas, compromete estructuras osteomusculares y ligamentarias, con o sin limitación funcional que dificultan las actividades de la vida diaria y que puede causar ausentismo laboral.

Los cuadros clínicos a encontrarse son:

1. Lumbalgia inespecífica, común o simple.2. Lumbociática o radiculopatía. Lumbalgia con irradiación del dolor hacia

una o ambas miembros inferiores (por debajo de las rodillas) y maniobras radiculares positivas (compromiso neurológico).

3. Lumbociatalgia. Dolor lumbar extendido a miembro inferior sin seguir un trayecto radicular ni signos de compresión radicular.

FRECUENCIA

El 80 por ciento de las personas van a tener una crisis de lumbalgia en algún momento a lo largo de la vida

Existe un pico de afección entre los 25-45 años Es más frecuente en hombres, en una proporción de 3 a 1 Provoca ausentismo laboral, de unos 5 días por cada evento agudo

FACTORES DE RIESGO

1. En el paciente con sobrepeso y obesidad, el incremento en el índice de masa corporal representa un factor de riesgo para lumbalgia

2. El sedentarismo asociado a posiciones viciosas favorecen el desarrollo de lumbalgia.

3. Existe evidencia consistente sobre la asociación entre el desarrollo de dolor lumbar y determinadas actividades físicas laborales: vibración cosporal, cargar objetos pesados y flexión/ torsión del tronco.

4. Existe evidencia que en pacientes con poco acondicionamiento físico y movilidad de columna incremneta el riesgo para lumbalgia.

5. El cargar objetos pesados durante periodos prolongados y en posiciones incorrectas incrementan el riesgo de lumbalgia.

6. Existe evidencia de que las alteraciones psicosociales (depresión, insomnio, aumento de agresividad, desobediencia, violencia, fatiga, estrés laboral e hiperactividad) se asocian con incremento en la presentación de lumbalgia.

RECUERDO ANATÓMICO

La columna lumbosacra está formada por cinco vértebras lumbares, el sacro y el coxis.

1. Elementos óseos. Los cuerpos de las vértebras lumbares son anchos. Los pedículos son cortos y fuertes. Las apófisis espinosas de aspecto cuadrangular se orientan ligeramente hacia atrás y las apófisis articulares se dirigen en sentido anterolateral. Las apófisis transversas son largas y delgadas con excepción de la quinta vértebra lumbar que las tiene anchas y cortas. El conducto raquídeo presenta una parte central y otra parte periférica o canal radicular. La forma del canal es oval debido a la morfología posterior de las vértebras, pero se va haciendo triangular conforme descendemos a la L5.

2. Disco intervertebral. En esta porción del raquis adquiere gran importancia ya que su grosor contribuye a un tercio de la altura de la columna. Está formado por tres partes, núcleo pulposo, anillo fibroso y placas vertebrales.

3. Estructuras nerviosas. El cono medular se encuentra unido a la primera y segunda vértebra lumbar por un ligamento llamado filum terminales que desciende y se fija al primer segmento coxígeo. Las raíces nerviosas salen casi en ángulo recto a nivel de L1, sin embargo conforme descendemos su trayecto se hace más oblicuo.

FISIOPATOLOGÍA DE LA LUMBALGIA

El dolor se define como «una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño tisular real o potencial, o descrita en los términos de dicho daño». De esta definición se desprende que el dolor tiene un doble componente: sensitivo y afectivo. Se puede decir que un estímulo provoca una sensación que se manifiesta como algo no placentero (el dolor), que sin embargo, en ocasiones, se produce en ausencia de estímulos que lo provocan; en estas situaciones nos referimos al dolor psicógeno.

Pero antes de analizar el origen o la fuente del dolor lumbar es preciso hacer una pequeña introducción a la biomecánica de la columna lumbar.

Biomecánica de la columna lumbar

Muchas lumbalgias se deben a las fuerzas que se ejercen sobre la columna lumbar a través de ciertos movimientos o incluso con la adopción de posturas perniciosas en reposo. Pero antes de analizar estos datos debemos introducir el concepto de «unidad espinal funcional de la espalda» (FSU). Las FSU están formadas por dos vértebras adyacentes, con su correspondiente disco intervertebral y sus elementos de unión, y a su vez se pueden dividir en parte anterior y parte posterior. La parte anterior está compuesta por el cuerpo vertebral, el disco intervertebral y los segmentos de unión; la parte posterior la componen el resto de las estructuras de esta unidad. La función de la porción anterior es la de absorción de impactos, mientras que la posterior está más relacionada con la movilidad. Las articulaciones

interapofisarias actúan como un pivote o distribuidor de cargas y funciones entre estas dos porciones. Una parte importante de las FSU anteriores es el cuerpo vertebral lumbar: su estructura con respecto al disco intervertebral es seis veces más rígida, tres veces más gruesa y se deforma la mitad. La estructura del disco vertebral permite absorber los impactos siguiendo diversos ejes, sin alterarse.

Fuente u origen anatómico del dolor lumbar

Los nociceptores son los sensores neuronales provocadores de los impulsos, que después se interpretan como sensación de dolor y que están situados en todos los tejidos del organismo. Con respecto a la columna vertebral, se pueden encontrar en:

1. Los discos intervertebrales.2. Articulaciones interapofisarias.3. Huesos y periostio.4. Músculos, tendones y ligamentos.5. Raíz nerviosa, ganglio dorsal, duramadre y vasos.

Disco intervertebral

La parte anterior y lateral del disco intervertebral están inervadas por la rama comunicante gris. En condiciones fisiológicas la inervación procede del tercio externo del anillo fibroso. Sin embargo, los pacientes con lumbago crónico presentan un aumento de esta inervación. Además, el disco intervertebral, al ser una estructura viva, absorbe nutrientes y agua. Durante la noche aumenta su tamaño y grosor al incrementarse el nivel de agua; por el contrario, a lo largo del día disminuye su tamaño al reducirse de igual modo su contenido en agua. Este hecho puede explicar por qué los pacientes con hernia discal presentan mayor dolor y un síndrome ciático más intenso a la hora de despertarse por las mañanas, disminuyendo estos síntomas transcurridas dos horas desde que se levantaron.

Articulaciones interapofisarias posteriores

El origen del dolor en las interapofisarias posteriores se debe a la rica inervación de su cápsula articular. Las fibras nerviosas de esta cápsula proceden de la rama posterior del nervio espinal. En general, estos receptores emiten impulsos nerviosos ante el excesivo grado de movimiento articular, generando un reflejo muscular protector contra el mismo.

Músculo

La causa más frecuente de lumbalgia es desconocida, por lo que se denomina lumbalgia inespecífica, también conocida por otros autores como lumbalgia no relacionada con el diagnóstico. Aunque el origen del dolor en estas lumbalgias es desconocido, se cree que el espasmo o la contractura muscular son su causa. Los músculos paraespinales reciben sus ramas nerviosas (lateral, medial e intermedia) procedentes de la rama posterior del nervio espinal. Mediante estudios histoquímicos se han demostrado terminaciones nerviosas en estos músculos, que podrían ser el origen del dolor muscular.

Hueso y periostio

El cuerpo de las vértebras recibe su inervación de los nervios procedentes de los ligamentos y de los músculos que los rodean. Estos nervios son sensibles a la torsión, al estiramiento o a la congestión vascular.

Raíz nerviosa, ganglio dorsal y duramadre

Una raíz nerviosa en buen estado, es decir normal, no es fuente u origen de dolor radicular; sin embargo, si esta raíz nerviosa es comprimida o tensada previamente, al estirarla se provoca dolor. Éste sería el mecanismo provocador del dolor en la ciática. Entonces “la ciática solamente se produce al estimular el nervio, si previamente éste ha sido torsionado o comprimido”.

En definitiva, la inflamación de la raíz nerviosa y los tejidos que la rodean (duramadre) es la causa del dolor en la ciática. En este sentido, se ha comprobado que en el líquido cefalorraquídeo de pacientes con hernia de disco y ciática existe un incremento de la concentración de neurofilamentos proteicos y proteínas S-100, lo que indica la existencia de un daño axonal y de las células de Schwann de los nervios afectados.

Un mecanismo distinto es el dolor provocado en el ganglio dorsal. Devor demostró que sometiendo a animales a períodos cortos de vibración se observaban cambios ultraestructurales en este ganglio, lo que provocaba descargas neuronales, originarias del dolor. En este caso la vibración y no la compresión sería el origen del dolor.

CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA

La lumbalgia es un síntoma que puede corresponder a una gran cantidad de causas y por ello existen diversas formas de clasificarla, una de ellas es la que se detalla a continuación:

SEGÚN LA EVOLUCIÓN DEL PROCESO

a) Lumbago agudo: Es la forma clínica de presentación más frecuente y se define como un cuadro doloroso agudo de localización lumbar que cursa con rigidez vertebral local. Se aprecia claramente una contractura de la musculatura vertebral.El dolor es de menos de 6 semanas de evolución.

b) Lumbalgia subaguda: el dolor tiene una duración entre las seis semanas y los 3 meses. En el caso de la lumbalgia subaguda se indicará si la evolución del dolor es constante o progresiva y si existen o no fases de remisión.

c) Lumbalgia crónica: Evolución crónica de un episodio agudo. El cuadro suele ser recurrente, estacional, con dolor vago y difuso de localización toraco-lumbar o lumbo-sacro y que aumenta con los esfuerzos y sedestación prolongada. Muchos de estos enfermos muestran factores psicosociales sobreañadidos.

La lumbalgia es un síntoma que puede corresponder a una gran cantidad de causas y

por ello existen diversas formas de clasificarla, una de ellas es la que se detalla a

continuación:

Lumbalgia mecánica

Esta es la causa mas frecuente de lumbalgia, corresponde a un 80 por ciento de los

casos. Se debe fundamentalmente por sobrecarga funcional o postural por ejemplo en

el embarazo, en la mujer posparto inmediato, sedentarismo, obesidad y en la

hipotonía muscular abdominal.

En estos casos usualmente existe una hiperlordosis con un Ángulo de Ferguson

aumentado (normal hasta 38 grados) El ángulo está formado por la plataforma

superior de S1 y la horizontal, en una radiografía lateral de columna lumbosacra con el

paciente de pie (Figura 7.2).

Causas viscerogénicas

Ocurren en lesiones correspondientes a las vísceras, v. gr. tumores renales, quistes

gigantes de ovario, endometriosis, litiasis renal, etc.

Causas vasculogénicas

En casos de aneurisma disecante de aorta.

Infecciosas

Tuberculosis vertebral, discitis por estafilococos, por estreptococos o por gram

negativos posteriores a procedimientos genitourinarios, por ejemplo, después de

legrados o cistoscopia.

Inflamatorias

Artritis reumatoidea, espondilitis anquilosante.

Traumáticas

Fracturas osteoporoticas, especialmente L1 y L2. La espondilolistesis que consiste en el

desplazamiento de la vértebra superior sobre la inferior, secundaria por diversos

procesos, entre ellos; trauma, fracturas o a una lisis del arco posterior. En caso de

producirse dicho desplazamiento por patología degenerativa, se habla de

pseudoespondilolistesis. La espondilolistesis se describe en grados de acuerdo con el

desplazamiento anteroposterior entre vértebra y vértebra, así por ejemplo: (Figura

7.3).

Grado I = Desplazamiento de 0% – 25%

Grado II = Desplazamiento de 25% – 50%

Grado III = Desplazamento de 50% al 75%

Grado IV = Desplazamiento mayor del 75%

Causas tumorales

Sean primarios o metastáticos (carcinoma de mama, carcinoma de próstata, cáncer de

riñón, etc.).

Defectos de Alineamiento

Ocurre fundamentalmente en escoliosis o cifosis severa.

Discrepancia de longitud de miembro inferior

Son de valor en acortamientos mayores a 10 mm y se deben de compensar con una

plantilla o tacón. (Figura 7.4).

Lesiones músculo ligamentosas

Desgarros o distensiones músculo ligamentosas, por sobrecarga, por levantar pesos

con mala técnica, lesiones en la práctica deportiva, etc.

Degenerativas

Esta es característica en personas mayores de 60 años en las cuales hay una

espondiloartrosis o artrosis de las facetas articulares.

Causas psiquiátricas

En pacientes con depresión, histeria o con intensión de ganancia secundaria.

Hernia discal

En estos casos se manifiestan como una lumbociática. Las más frecuentes se ubican

entre L5 – S1 (45-50%) y entre L4 – L5 (40-45%) y en menor grado entre L3 y L4.

(5%). (Cuadro 7.1).

Existen diversos grados de hernia de disco intervertebral, la cual tiene importancia

desde el punto de vista clínico y terapéutico:

1. Protrusión: cuando hay ruptura de algunas fibras internas del anillo fibroso, el cual se hace incompetente y se abomba (bulging) hacia atrás. No es frecuente encontrar compresión radicular.

2. Extrusión: subligamentosa, cuando hay ruptura del anillo fibroso, con salida hacia atrás del núcleo pulposo, el cual todavía es retenido por el ligamento longitudinal posterior intacto.

3. Extrusión extraligamentosa con ruptura del ligamento longitudinal posterior: permite que una parte del núcleo pulposo se proyecte dentro del canal raquídeo.

4. Migración o “secuestro”, cuando el núcleo pulposo extruìdo queda libre dentro del canal y migra en sentido cefálico o caudal.

CLÍNICA

El cuadro clínico que acompaña a la degeneración de los discos lumbares es el típico lumbago agudo que se acompaña de irradiación a una pierna (ciatalgia).

Existen dos grupos de síntomas:

Primarios.- que se originan en el mismo disco lesionado y en las articulaciones del segmento lesionado.

Secundarios.- se originan en otras estructuras que se encuentran dentro del canal raquídeo como son las raíces nerviosas.

Los síntomas primarios se refieren a la zona lumbar, mientras los secundarios son especialmente por la afectación radicular y a nivel lumbar dichas raíces cruzan los discos intervertebrales antes de abandonar el canal raquídeo, haciendo que una profusión discal pueda comprimir una raíz nerviosa y aparezca dolor ciático con disminución de la fuerza muscular y alteración de la sensibilidad en el dermatomo correspondiente.

Formas clínicas. Se pueden establecer los siguientes cuadros clínicos:

1) Degeneración discal precoz. Aparece una lumbalgia aguda generalmente tras un esfuerzo (levantar peso). Hay dolor en zona lumbar irradiado a nalga y parte superior del muslo. Existe contractura muscular con envaramiento de la columna lumbar y pérdida de la lordosis. La movilidad queda muy limitada. Estos episodios tienden a resolverse con tratamiento conservador.

2) Lumbalgia mecánica crónica. Aquí existe enfermedad discal degenerativa con alteraciones en el segmento motor, tales como colapso del disco, alteración del ligamento, irritación y degeneración de las carillas articulares.

Los pacientes aquejan dolor lumbar de localización difusa con irradiación a nalgas y parte superior de los muslos. El dolor tiene ritmo mecánico, aumentando con la actividad y disminuyendo con el reposo. Todas las maniobras exploratorias de la columna son dolorosas. La exploración neurológica es normal.

La evolución de este cuadro es hacia la cronicidad con episodios de agudización por empeoramiento.

3) Ciatalgia radicular por hernia discal. Aparece un dolor que tiene distribución por la extremidad inferior y las características del dolor es que no es difuso sino preciso y bien delimitado. Suele haber un antecedente de un esfuerzo o traumatismo que agrava la degeneración discal pre-existente. Muchos pacientes han tenido otros episodios de lumbociatalgia previa.

La postura de estos pacientes es característica. La columna lumbar está aplanada y en ligera flexión y frecuentemente inclinada hacia un lado. En ortostatismo el paciente adopta una postura antiálgica flexionando ligeramente el muslo y la pierna. La marcha es claudicante.

La movilidad del raquis está muy limitada y su valoración se hace midiendo la distancia entre la punta de los dedos y el suelo.

4) Ciatalgia bilateral aguda. Son casos muy raros. Se debe a una hernia discal central secuestrada y masiva. Se caracteriza por dolor ciático en ambas piernas, de comienzo súbito y generalmente acompañado de afectación vesical y rectal por síndrome de la cola de caballo. Es una verdadera urgencia quirúrgica.

5) Síndrome de estenosis de canal vertebral. Es un cuadro que aparece cuando existen cambios degenerativos en el raquis lumbar y que se conoce también como “Claudicación neurogénica”. En el 50% de los pacientes aparecen síntomas derivados de radiculopatía bilateral agravados con la bipedestación y la marcha. Los pacientes tienden a flexionar el tronco hacia delante. Difiere de la hernia discal radicular en que se afectan las dos extremidades y porque el dolor puede no ser típicamente radicular. El paciente se queja de dolor en las piernas, pesadez y sensación de acorchamiento. La exploración clínica suele aportar pocos datos y la maniobra de Lasségue suele ser negativa.

Hay varias formas de estenosis de canal como congénita, de desarrollo y adquirida. La degerativa del adulto casi siempre es debida a la presencia de osteofitos de procedencia facetaria. El comienzo es la degeneración del disco intervertebral lo cual determina un movimiento anómalo del segmento afecto con posterior aparición de alteraciones facetarias. El posterior plegamiento del ligamento amarillo reduce aún más el espacio disponible para la cola de caballo.

DIAGNÓSTICO

Un aspecto muy importante para la valoración de este cuadro es la correcta anamnesis.

ANAMNESIS

Edad y sexo

Determinan la probabilidad relativa de los diferentes cuadros.

Características del dolor

El interrogatorio debe aclarar los siguientes aspectos: la localización exacta del dolor y su irradiación, tiempo de evolución, forma de inicio, factores que lo agravan y que lo alivian, ritmo horario y respuesta a analgésicos. Para llevar a cabo la historia del dolor lumbar puede ser de ayuda la regla nemotécnica ALICIA es decir Aparición, Localización, Irradiación, Características, Intensidad y Analgesia.

Cuando el dolor es irradiado debemos comprobar si se trata de un dolor radicular.

Para ello tenemos que determinar el trayecto del dolor y hasta donde se extiende.

Síntomas asociados

Debemos recoger todos los síntomas que nos manifieste el paciente y preguntar específicamente por:

Síntomas osteomusculares: Dolor, rigidez e inflamación articular.

Síntomas de alarma: Fiebre, Pérdida de peso sin causa aparente y otros síntomas listados en el Cuadro anterior.

Síntomas compatibles con claudicación neurógena: Dolor lumbar, en cadera o en EE.II. al caminar o en bipedestación, que mejora al sentarse y no sólo al parar.

Antecedentes personales

Episodios previos de dolor lumbar, investigar la frecuencia de los episodios y la duración y fechas del último cuadro.

Antecedentes personales de traumatismos, neoplasias, tratamiento con esteroides o anticoagulantes, osteoporosis y otros antecedentes de riesgo de cuadros graves.

Medicación habitual y tratamientos previos.

Recoger información acerca de síntomas de alarma o banderas rojas que nos deben poner en guardia y sugerir una investigación más profunda.

Banderas rojas

• Infección del tracto urinario• Uso prolongado de esteroides• Dolor in crescendo que no calma con reposo• Incontinencia vesical y rectal• Retención urinaria con incontinencia por rebosamiento

• Drogadicción endovenosa• Inmunosupresión• Pérdida peso• Fiebre• Manifestaciones articulares inflamatorias

En la evaluación neurológica se recomiendan los siguientes componentes semiológicos, que se detallan a continuación:

EXAMEN FÍSICO

Es conveniente que esté sistematizado, de tal forma que no se obvie ningún paso y se aproveche la riqueza de sus hallazgos.

Un examen amplio no debe necesariamente implicar un prolongado tiempo, lo importante es saber qué debemos buscar y las maniobras apropiada durante dicho examen.

Examen físico sugerido frente a lumbalgia

1. De pie: Evaluaremos postura, marcha, posición antálgica, examen de la espalda. La determinación del espasmo muscular paravertebral se realiza objetivando la «cuerda de Forrestier», al colocar dos dedos sobre la musculatura paravertebral lumbar y solicitar al paciente que flexione la columna lateralmente, estos músculos deben relajarse, en caso que ello no ocurra, el signo de la cuerda de Forrestier será positivo.

2. Sentado: Se evaluará el dolor a la elongación de raíz nerviosa. El examen neurológico será más eficiente si se realiza orientado a las áreas afectadas de acuerdo a la anamnesis. La sensibilidad de cualquier prueba neurológica simple para el diagnóstico de lesión de raíces nerviosas es de 50% pero si se utilizan distintas pruebas y sus resultados se agrupan, la sensibilidad llega al 90%.

3. Decúbito supino: Se evaluará el dolor radicular a través de la búsqueda de: Lasegue directo, reforzado y contralateral.

Signo de Lasègue

Con el paciente en decúbito dorsal, se eleva pasivamente la pierna con la rodilla extendida. El dolor debe aparecer a menos de 45º. El dolor posterior en más de 45º no es concluyente, ya que podría deberse a retracción de los músculos isquiotibiales. El dolor aparece en la cara posterior del muslo y en la pierna. Está en relación a afección de la raíz L5 o S1.

Es positivo cuando la elevación del miembro inferior con la rodilla extendida produce dolor. Si la rodilla está flexionada la elevación es fácil, signo que distingue la ciática de las afecciones articulares.

Signo de Lasègue contralateral

Al levantar pasivamente la pierna no dolorosa, se induce el dolor ciático en el otro miembro inferior. Es sugestivo de hernia discal grande o extruida.

Signo de Nafziger-Jones: (peligroso, no se debe hacer). Naffziger-Jones

La compresión simultánea de las dos yugulares, durante 2 minutos provoca un aumento de la presión de LCR, comprimiendo las raíces pues aumenta la estasis venosa impidiendo el retorno de la sangre al corazón. Se traduce en dolor a lo largo de la distribución radicular.

Maniobra de Kemp

La hiperextensión más la rotación externa del raquis lumbar erecto el paciente, reproduce/aumenta el dolor.

Signo de la cuerda

Es positivo cuando al apretar el hueco poplíteo, el dolor se irradia a la columna o al pie, con cadera y rodilla en flexión de 90º.

La sintomatología clínica varía según la raíz afectada

Signo de Braggard

Con el paciente en decúbito supino se realiza la elevación del miembro inferior y dorsiflexión pasiva del pie, se considera positivo cuando se reproduce el dolor ciático al realizar la maniobra.

Signo de Cavazza

Existe el signo de Cavazza interno y externo, el signo de Cavazza interno consiste en la presión en el primer espacio intermetatarseano del pie, lo cual es sugestivo de una radiculopatia L5 y el signo de Cavazza externo se realiza mediante la compresión en el cuarto espacio intermetatarseano, el cual es sugestivo de una radiculopatia S1.

Signo de Wassermann

Consiste en colocar al paciente en decúbito ventral, se coloca la mano debajo de la rodilla, se eleva el muslo con la rodilla flexionada, provocando el dolor en la cara anterior del muslo, en caso de compromiso de la raíz L4.

Signo de Valleix

Consiste en realizar digitopresión sobre el trayecto del nervio ciático especialmente a nivel de la escotadura isquiática, en la región posterior del muslo y en el hueco poplíteo; antes de la bifurcación del tronco ciático.

Reflejos osteotendinosos

Se evalúan los reflejos rotulianos y aquileanos que valoran los arcos reflejos de L4 y S1 respectivamente.

4. Decúbito prono: Se evaluará el dolor radicular desde la raíz L2 a L4 a través de la maniobra de Lasegue invertido, el cual se logra con la extensión del muslo a partir de dicha posición. Un aspecto fundamental en el examen es determinar la zona de dolor, ya que ello nos orientará hacia la raíz comprometida.

Signo del timbre o calambrazo: la palpación y percusión de las apófisis espinosas de la zona afecta, así como de los puntos glúteos, despierta un intenso dolor, como

de descarga eléctrica que sigue el trayecto del nervio ciático. Asimismo, la evaluación de los reflejos osteotendinosos nos permitirá definir la raíz comprometida.

Sensibilidad

Se deben evaluar los dermatomas correspondientes a L4, L5 y S1 fundamentalmente

Signo de Babinski

Es la extensión del dedo gordo obtenida por estimulación de una zona que no sea el pulpejo del dedo, en la zona plantar del pie, de atrás hacia adelante con un objeto que produzca una molestia moderada sin llegar a ser doloroso, expresa disfunción piramidal y puede estar presente en lesiones del cono medular o en niveles superiores.

Clonos del pie

Es un reflejo tendinoso involuntario que consiste en la flexión y extensión repetida del pie (al realizar la extensión brusca y pasiva del tendón aquileano).Está presente en lesiones de la vía piramidal.

DESDE AKI DANIELITA

R ECOMENDACIONES AL P ACIENTE CON LUMBALGIA

Evite todo aquello que incremente el dolor

Hábitos de vida:

Alimentación,

Tome su dieta habitual y evite el estreñimiento.

Aseo,

Realice su higiene personal y sin adoptarposturas forzadas que le aumenten el dolor.

Vestido,

Use calzado cómodo y seguro con tacón bajo.

Reposo y sueño,

Debe dormir sobre un colchón firme y duro, preferentementeboca arriba y de lado.

Ejercicios y movilidad:

Progresivamente podrá aumentar su actividad física

Debe caminar todo lo que le sea posible y progresivamentesegún la indicación de su cirujano, sin que llegue a cansarse otener dolor.

Suba escaleras con moderación. Debe agacharse flexionando las rodillas y manteniendo la espaldarecta.

Entre y salga de la ducha/baño con cuidado y evitando el dolor. Se sentará con la espalda recta y apoyada contra el asiento en sillas

duras con respaldo.

Debe levantarse de la cama rodando su cuerpo hasta el bordede la misma y apoyando sus brazos incorporese sin retorcer sucuerpo.

Si viaja, hágalo en trayectos cortos y procurando cambiar deposturas.

Si conduce (después del primer mes), elasiento debe estar próximo al volante,con refuerzo lumbar si es posible.

A partir del primer mes podrá hacer ejerciciopara reforzar la musculatura de laespalda (natación, caminar,…).

Consejos Preventivos para evitar los lumbagos.

o Mantener un peso adecuado. Evite sobrepesos.o Haga ejercicio físico regular diario sin excusas. Camine cambiará su

vida.o Fortalezca los músculos abdominales con dos sesiones diarias de

veinte minutos de duración con ejercicios de flexión. o Evite caídas, traumatismos y fracturas.o Adopte posiciones adecuadas siempre.o Evite movimientos de torsión en la columna.o Evite deporte competitivo sin mostrar aptitud y estar bien

entrenado.o Acuda a las Clubes de Ejercicio para la salud.o Asista a las Charlas de Educación para la Salud.o No cargue pesos sin adoptar una posición correcta.o Chequeo médico y laboratorio anual.o Use colchón ortopédico o tablas debajo del colchón. Evite dormir en

hamacas.o Evite calzados con tacones de una altura mayor a dos centímetros.

Consejos a las personas con hernia discal.

· Reposo en cama dura en caso de dolor.· Tome medicamentos indicados por su médico.· La terapia realizada por médico fisiatra puede ser de gran ayuda.· Haga el siguiente plan diagnóstico y control anual: Revisión médica.· Rayos x de columna dorso lumbar frente y perfil. Electromiografia de

los miembros inferiores. Resonancia magnética nuclear si va a cirugía o hay dudas diagnósticas.

· Si le indican intervención quirúrgica solicite opiniones de médicos diferentes. Pida que se le explique los métodos actualizados a emplearse.

Si desea evitar la operación siga estos pasos:

· Duerma en cama dura, colchón sobre tabla o colchoneta.· Realice dos sesiones diarias de veinte minutos de duración de

ejercicios de flexión para fortalecer los músculos abdominales y con indicación médica.

· Camine diariamente veinte minutos sin excusas.· Alimentación sana y natural.

EN LA MEDIDA DE LO POSIBLE, DEBE EVITAR:

· Toda actividad que aumente su dolor.· Levantar pesos.· Movimientos bruscos y violentos.· Torcer su cuerpo al levantarse.· Sobrepeso.· Conducir antes del primer mes.· Permanecer mucho tiempo sentado o de pie.· Tareas domésticas que pueda aumentarle el dolor antes del

primermes (hacer camas, barrer…).

TRATAMIENTO

Reposo en cama

No se recomienda en la fase aguda del cuadro ya que puede retrasar la recuperación del paciente. Se recomienda que el paciente continúe con las actividades habituales livianas, evitando esfuerzos mayores o evitando los movimientos corporales bruscos de flexión, giro y estiramiento.

Anti-inflamatorios no esteroideos

Son efectivos para la mayoría de los pacientes con síndrome doloroso lumbar al ser comparados con placebo.

La escogencia del anti-inflamatorio depende de la experiencia del clínico en su elección, debe considerarse el riesgo de producir efectos secundarios, principalmente gastrointestinales. El principal mecanismo de acción de los antiinflamatorios no esteroideos es la inhibición de la cicloxigenasa (COX) - enzima encargada de la síntesis de prostaglandinas, las cuales se expresan en dos formas COX-1, presente en todas las células normales y la COX-2, inducida en casos de inflamación por acción de las citoquinas y mediadores de la inflamación. Los AINES se clasifican de acuerdo con la inhibición del tipo de cicloxigenasa. Los de mayor riesgo por su efecto sobre la mucosa gástrica e inhibición plaquetaria son los inhibidores de COX-1 cuyos principales representantes son los derivados de salicilatos, indometacina, acemetacina, ibuprofeno, naproxeno, piroxicam y dicoflenaco. Los inhibidores selectivos de COX-2, están representados por diferentes medicamentos como el celecoxib, valdecoxib, etoricoxib y lumiracoxib entre otros. La duración del tratamiento dependerá de la evolución del cuadro clínico, oscilando entre 2 y 14 días.

Relajantes musculares

Podemos utilizar el diazepam, a razón de 5 mg tres veces al día; ciclobenzaprina de 5 a 10 mg, tres veces al día, tizanidina, de 2-4 mg tres veces al día o carisoprodol, a razón de 175 mg tres veces al día. Es importante que los pacientes que toman miorelajantes no utilicen maquinaria peligrosa o conduzcan vehículos durante el consumo de estos medicamentos.

Uso de esteroides

Está indicado en pacientes con lumbociática con afección radicular. Su potente efecto antiedematoso produce alivio de los síntomas radiculares, principalmente en caso de hernias discales. Se puede administrar por vía oral o intramuscular, por periodos de 5 a 10 días.

Uso de vitaminas B1, B6 y B12

El uso de vitaminas del complejo B, especialmente por vía parenteral, es muy difundido. Se considera tener efectos antineuríticos y analgésicos.

Cinturones o corsé lumbosacro

Se recomienda en los casos de lumbalgia crónica o en casos de artrosis facetaria para que el paciente los use por periodos intermitentes durante el día, ya que de lo contrario el abuso de este implemento puede producir debilitamiento muscular.

Fisioterapia

Podemos aplicar algunos métodos físicos como el calor húmedo o ultrasonido térmico en el área dolorosa. La electroterapia a base de corrientes diadinámicas tiene resultados comparables al masaje en el alivio del dolor y la mejoría de la función.

El ejercicio terapéutico no se recomienda en el alivio del dolor en la fase aguda de la lumbalgia; pero se puede utilizar en la fase subaguda o crónica, pues alivia el dolor y mejora el estado funcional; sin embargo, no existe consenso acerca del tipo de ejercicio (flexión, extensión y estiramiento), más efectivo en el tratamiento.

No obstante, los ejercicios de Williams, o de flexión, están recomendados en los pacientes con síndrome doloroso lumbar crónico, conjuntamente con las técnicas sobre los cuidados posturales de la columna, su realización debe ser progresiva y debe ser realizado de tres a cuatro veces por semana para conseguir beneficio. Los ejercicios de flexión de columna; conocidos como los ejercicios de Williams, los cuales fueron descritos en 1937, donde se describieron los beneficios de los ejercicios de flexión y se refiere a que con este programa se logra la reducción de la lordosis lumbar, incrementando la fuerza muscular en abdomen y glúteos, disminuyendo también la hiperlordosis lumbar, evitando de esta manera el riesgo de lumbalgia.

Escuela de columna

Usualmente se reúnen en pequeños grupos y que tienen como objetivo concienzar y educar al paciente sobre aspectos generales como anatomía, biomecánica corporal, reeducación postural, técnicas de relajación y estiramiento. También se enfatiza en el fortalecimiento de músculos abdominales y extensores de columna, el buen uso de la mecánica corporal y en el manejo del dolor y el estrés.

Cirugía

Las indicaciones quirúrgicas para las hernias discales (menos del 5% de los casos requieren cirugía) no están bien delineados, pero se proponen cuando existe:

Síndrome de cauda equina Déficit neurológico progresivo Presencia de ciática persistente a pesar del manejo conservador por un periodo

de mas de 6 semanas

HERNIA DISCAL

En estos casos se manifiestan como una lumbociática. Las más frecuentes se ubican entre L5 – S1 (45-50%) y entre L4 – L5 (40-45%) y en menor grado entre L3 y L4. (5%).

Definición

Hernia Discal significa la salida del núcleo pulposo al canal raquídeo, que en la mayoría de las ocasiones va a producir compresión en las raíces nerviosas, lo que dará lugar a un cuadro clínico de lumbociática.

Es la causa más frecuente de lumbociática entre los 20 y 60 años de edad, y por su alta incidencia y las complicaciones laborales que conlleva, representa una patología a la que con frecuencia tiene que enfrentarse el médico en la práctica diaria.

Fisopatologia

El disco intervertebral está formado por : anillo fibroso, núcleo pulposo y dos láminas cartilaginosas que van a los cuerpos vertebrales. En la periferia el cartílago se pierde en el anillo fibroso y en los rebordes anulares de las vértebras. El anillo fibroso es la verdadera unión entre los cuerpos vertebrales formado por láminas concéntricas de tejido colágeno. El núcleo (gelatinoso) está encerrado entre el anillo fibroso y las láminas cartilaginosas (red conjuntiva laxa entre cuyas mallas hay células conjuntivas y nidos de células cartilaginosas).

Este tejido sumamente hidrófilo y turgente, mantiene el disco bajo tensión y presiona radialmente el anillo fibroso, el disco es mantenido con una presión constante. El núcleo pulposo está situado más cerca del borde posterior del disco que del anterior, esto favorece su herniación intrarráquidea. La mayor parte de los lumbagos y ciáticas son producidos por lesiones de estos discos.

Entonces el mecanismo típico de producción de una hernia discal consta de tres tiempos. El primero consiste en la flexión del tronco, el espacio discal se abre hacia atrás. El segundo es aumentar la carga, al recoger un objeto; el núcleo pulposo que se ha ido hacia atrás puede ser atrapado en los límites posteriores de los cuerpos vertebrales. El tercero es ir enderezando el tronco manteniendo la carga: el material discal es pinzado y expulsado como si fuera una aceituna entre los dedos, hacia atrás, rompiendo el resto de fibras aún íntegras del anillo fibroso.

Tipos de hernias discales

Discopatía simple: fenómeno degenerativo de los componentes del disco dando lugar a fisuraciones radiales y reblandecimientos pudiendo sobresalir bajo la acción del peso corporal, hacia el canal raquídeo, pueden aparecer osteofitos (picos de loro). Puede ser asintomática o causar lumbagos persistentes.

Hernia discal protuida: consiste en la protusión discal donde se rompe el anillo fibroso, el núcleo pulposo se desliza hacia atrás y queda contenido únicamente por el ligamento vertebral común posterior, haciendo saliencia circunscrita (protusión) en el canal raquídeo provocando un fuerte lumbago. Si se agrega compresión de la raíz nerviosa adyacentes da lugar a una lumbociática (radiculopatia). Si la hernia se reduce espontáneamente, origina el síndrome de disco oculto o prolapso intermitente.

Hernia discal extruída o extrusión discal: El núcleo pulposo, sale a través de un desgarro del anillo fibroso y del ligamento común posterior e irrumpe el canal raquídeo. Esta secuencia puede ocurrir a nivel de cualquier espacio

intervertebral, pero predomina en la región lumbar baja especialmente L4 - 5 por sus condiciones estaticodinámicas

Al exteriorizarse el disco, puede hacerlo en varios sentidos:

Hernia mediana o central: ocupa la línea media y avanza hacia el centro del conducto, provocando síntomas bilaterales.

Hernia lateral:

b) Pósterolaterales, transcurren casi siempre por fuera de la raíz, rechazándola hacia adentro y atrás.

c) Externas: concurren vecinas o en el mismo canal de conjunción.

Tipos de Dolor lumbar:

Lumbago: es un cuadro doloroso, agudo o crónico, difuso o localizado, que asienta en la columna lumbar.

Ciática: toda algia que se irradia a lo largo del territorio del ciático. Lumbociatica: de origen lumbar irradiado por el trayecto del nervio

ciático, a veces comienza en el ciático y termina en la región lumbar. Lumbocruralgia: dolor y parestesias en la cara anterior del muslo (nervio

crural).JESSENIA

Factores para Desarrollar una Hernia Discal:

* enfriamientos. * esfuerzos. * traumatismos. * embarazos. * enfermedadesinterrecurrentes. * enfermedades metabólicas. * causas tumorales.

La región lumbosacra es una zona de transición anatómica que puede observar malformaciones congénitas: Asimetrías, anomalías del tropismo articular, angulaciones, defectos de cierre.

Sintomatología de los Dolores Lumbares:

* Contracciones musculares de las goteras vertebrales. * Actitud defensiva: lleva el miembro inferior en mayor o menor flexión para disminuir el dolor por la elongación ciática.

* Contracturas muscular paraespinosa (signo de la cuerda de forestier). * Maniobra de Cobb : apoyando los pulgares sobre los músculos de la goteras lumbares durante la marcha del paciente, en cada hemipaso, los músculos se ablandan, si permanece tenso y hay contracturas el signo es positivo. * Dolor en masas musculares muslo y pantorrilla. * La percusión digital o con el martillo en las apofísis espinosas provoca dolor. * Sensibilidad: puede existir alteraciones de la sensibilidad táctil, térmica y dolorosa.

Tratamiento

La gran mayoría de hernias discales lumbares son de tratamiento médico. Lo más importante es el reposo en cama, habitualmente en posición fetal, al cual hay que agregar analgésicos, antiinflamatorios, miorrelajantes e infiltraciones. Este

tratamiento tiene éxito en el 90% de los casos, y a aquellos que no mejoran en 3 semanas, se les somete a examen radiológico porque son susceptibles de tratamiento quirúrgico.

Tipos de Tratamiento Quirúrgico:

1. Disectomía abierta: consiste en realizar una incisión de aproximadamente 10 cm de largo de la línea media del dorso al nivel de las apófisis espinosas, y a través de ella identificar la hernia, mediante la laminectomíay así hacer extracción del disco herniado y eliminar la compresión radicular. Tiene como inconvenientes, la lenta recuperación del paciente debido a lo extenso de la incisión y el riesgo de infección.

2. Microdiscoidectomía: se considera hoy en día el método de elección en el tratamiento de la hernia discal lumbar. Consiste en introducir un pequeño sistema de pinzas e iluminación, en el nivel lumbar afectado, con lo que se identifica el sitio de compresión radicular y se extrae el disco herniado, teniendo como principal ventaja que el tiempo de recuperación es mínimo.

3. Quimionucleósis: consiste en introducir una pequeña aguja en el disco herniado, y a través de ella, una sustancia (quimopapaína o papaína) que disuelve el núcleo pulposo, reduciendo así la compresión que éste ejerce sobre la raíz nerviosa.

4. Nucleotomía percutánea: consiste en introducir una cánula de 2 a 3 mm de diámetro en el interior del disco afectado, y a través de la misma cortar y aspirar una pequeña cantidad del núcleo pulposo, lo cual causa una reducción en el tamaño de la hernia y alivia así los síntomas de compresión.