LUMBALGIA

María Estrada MartínezMIR 4º año MFyC

Febrero 2012

EL PRECIO DE LA BIPEDESTACIÓN

IMPORTANCIA

• Importante problema de salud pública: prevalencia y repercusión socioeconómica (interconsultas , utilización de los servicios sanitarios e ITs)

• Prevalencia anual: 22 -65%• Lumbalgia crónica: 8%

IT

• Lumbalgia: + en mujeres y aumenta con la edad (Max:40 y 59 a)• Variabilidad importante en la práctica

DEFINICIÓN

• Dolor o malestar entre el borde inferior de las últimas costillas y el pliegue inferior de la zona glútea, con o sin irradiación a una o ambas piernas

• Según el tiempo de duración se clasifica en :-Aguda: < 6 sem.-Subaguda: 6-12 sem.- Crónica: >12 sem.-Recurrente: lumbalgia aguda en paciente que ha tenido episodios previos en localización similar, con periodos libres de síntomas de tres meses. No están incluidas las exacerbaciones de la lumbalgia crónica.

• En el manejo inicial del dolor lumbar, debemos intentar encuadrarlo en:-Lumbalgia aguda inespecífica: 20-50 años, BEG, con dolor en región lumbosacra, nalgas y muslos de características mecánicas variando con la actividad y en el tiempo-Dolor radicular: si el dolor en una pierna es más intenso que el dolor en la espalda, irradiado generalmente por el pie o los dedos, con insensibilidad o parestesias con la misma distribución que el dolor, Lasègue + y cambios motores, sensoriales o en los reflejos, limitados al territorio de un nervio.-Dolor sospechoso de posible patología espinal grave: Descartar siempre signos de alarma

HªCLINICA

-Edad y ocupación laboral-Comienzo: cuándo y cómo (lento e insidioso/súbito), tras traumatismo

directo/giro brusco-AP trastornos de columna-Dolor:

*localizado o difuso*continuo o desaparece y los factores que empeoran o mejoran

-Irradiación*L4-L5-S1: por debajo de la rodilla*Parestesias, debilidad, atrofias, trastornos de la marcha

-Otros síntomas: *sd general (astenia, anorexia, perdida de peso)*fiebre*afectacion en otras articulaciones*clínica urinaria y digestiva

SIGNOS DE ALARMA

-CÁNCER (1%): AP+, >50 a., peso, reiteración del MC el mes anterior, duración >1 mes

La ausencia de estos cuatro signos descarta la presencia de cáncer (sensibilidad 100%).

-INFECCIÓN: fiebre, SI, ITU, Foley o IPB

-FRACTURA: traumatismo grave o leve si >50 a., osteoporosis o corticodependiente

-AAA: dolor no influido por posturas, movimientos o esfuerzos, AP: FRCV o enf. Vascular

-Artropatía inflamatoria: <40 a, no mejora con el reposo y movilidad lateral

-Sd cauda equina o compresión radicular grave: RAO, deficit motor progresivo o anestesia en silla de montar

EXPLORACIÓN FÍSICA-Inspección: *sin ropa!: H.Zoster

*Curvaturas normales. Ver caderas, columna torácica y hombros-Palpación:

*apof espinosas lumbares y región lumbosacra (=disco)*m.paravertebral (=contractura)*sacroiliacas, caderas (dxd disco) y FRenal

-Movilidad activa: no es util por suma e implicación caderas-Lasegue:

*bilateral. Especialmente significativo + en lado sano. Confirmar que no es en flexores*Flexión dorsal pasiva del pie/prueba de cuerda del arco*Lasegue invertida: superior a L4

-Sensibilidad, ROT y fuerzaRotuliano (L3-L4)Flexión plantar (L4-5)Flexión lateral (L5-S1)Aquíleo (S1-2)Marcha en talones (L4-L5) y punteras (L5-S1)

-Abdomen, pulsos y tacto rectal (S2-S5)

…AUNQUE LA EF TIENE UN VALOR LIMITADO

• Baja fiabilidad de los test de palpación y movilidad en las personas con dolor lumbar

• Baja validez del test de Lasègue (sensibilidad del 91% y especificidad del 26%) para el diagnóstico de radiculopatía

• La presencia de paresia aporta una alta especificidad (93%) al diagnóstico de compresión radicular, por lo que su presencia prácticamente confirma su diagnóstico

RX LUMBAR

• Lesiones degenerativas en sanos: 42,7%;con lumbalgia aguda: 53,4%. Las alteraciones degenerativas en Rx columna lumbar alta prevalenciaedad,

tanto en sanos como enfermos= No se puede establecer relación entre hallazgos y síntomas.

En pacientes con sospecha de fractura vertebral está indicada la realización de una radiografía de columna lumbar.

• Rx lumbar tiene su indicación en sospecha de patología grave o ante signos de alarma. Ampliamente utilizada en AP a pesar de que, con frecuencia, no está indicada y de que tiene escasa validez diagnóstica en el dolor de espalda.

¿Por qué?• Un estudio multicéntrico realizado en pacientes con dolor lumbar de más de 6

semanas de evolución mostraba que la realización de una radiografía aumentaba su satisfacción, pero no disminuía el número de visitas ni la incapacidad ni el dolor a los 9 meses.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: RMN

• La prevalencia de alteraciones discales y la estenosis de canal lumbar en sanos: 28 al 36%.

• Estas alteraciones edad (93% en pacientes de 60-80 a).

• Por ello no está indicada la RNM si no hay signos de alarma.

FACTORES DE RIESGO

Factores psicolaborales Tabaco Obesidad

Trabajar sentado o sedentario

Deporte

Actividades físicas que se realizan en el desarrollo de algunos puestos de trabajo (vibración corporal, elevación de pesos y flexión o torsión del

tronco) pueden ser consideradas como desencadenantes de dolor lumbar.

HISTORIA NATURAL

• 1er mes: mejoría rápida del dolor y del grado de incapacidad

• Período subagudo: mejoría + lenta y riesgo de cronicidad. Esta fase debería intervenirse de una forma más activa para controlar el dolor y potenciar el mantenimiento de una vida activa.

• Después de un año: 42 -65% de las personas persistía alguna molestia

• El 73% de los episodios recurría en los primeros 12 meses ( si AP +)

PRONÓSTICO

Edad>50 a. AP +Lasegue +Impotencia fxDepresiónAislamiento socialTrabajo físico

CRITERIOS DE DERIVACIÓN

• Dolor lumbar o radicular con signos de alarma • Dolor lumbar de >3 meses que persiste a pesar de un tratamiento

correcto.• Lumbociatálgia sin déficit neurológico que persiste >4-6 sem. sin

mejoría, habiendo realizado un tratamiento adecuado.• Ciatalgia intolerable tras >6sem.o que aparece solo en

deambulación y la limita, requiere flexión o sedestación para desaparecer rebelde a 6 m. con imagen de estenosis de canal

TRATAMIENTO: INFORMACIÓN AL PACIENTE

-Naturaleza benigna de la lumbalgia-Valor limitado de la radiografía-Buen pronóstico y curso autolimitado de la lumbalgia.-Frecuencia de las recurrencias-Permanecer activo, incorporándose lo antes posible a las actividades diarias y al trabajo-Promover actitudes positivas frente al dolor-Utilice analgésicos (paracetamol) para disminuir el dolor y permanecer activo.-Algunas medidas pueden ser beneficiosas:

*Adquiera hábitos saludables en la realización de sus tareas habituales (planchar, escribir en el ordenador...)*Haga ejercicio de manera regular.*Evite movimientos repetitivos y posturas prolongadas

Material escrito InternetEscuela de espalda

TRATAMIENTO: RÉGIMEN DE VIDA

• En pacientes con dolor lumbar agudo o subagudo no se recomienda reposo en cama. En el caso de que el dolor requiera reposo, este será de la menor duración posible (A). Los mejores resultados se alcanzan con colchón de dureza media.

• Se recomienda en pacientes con dolor lumbar agudo o subagudo continuar con las actividades de la vida diaria y mantener la actividad, incluyendo la incorporación al trabajo, siempre que el dolor lo permita.(A)

En pacientes con lumbalgia aguda inespecífica, el ejercicio no está indicado pero sí en periodo subagudo.

El ejercicio puede ser la base fundamental del tratamiento.(B)• La actividad física que se recomiende debe tener en cuenta las

preferencias y habilidades de cada persona (A)

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: Analgésicos

• 1ª elección: PARACETAMOL 4 g/24h en lumbalgia aguda y subaguda inespecífica, por su mejor perfil riesgo/beneficio (B)

• La lumbalgia puede tratarse con AINE durante periodos de tiempo cortos, de forma pautada y en la menor dosis posible. Cualquier AINE es igualmente eficaz en el tratamiento de la lumbalgia. Ibuprofeno es el AINE que está asociado a un menor riesgo de complicaciones gastrointestinales serias, ventaja que probablemente se pierde a altas dosis (>1800 mg/día) (B)

• No se recomienda la administración de opiáceos mayores ni menores en la lumbalgia aguda como tratamiento inicial.(B)

• En pacientes con lumbalgia aguda o crónica que no responden a paracetamol y AINE, pueden utilizarse y/o asociarse opiáceos menores de forma pautada (D)

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: Miorrelajantes

-Antiespasmódicos: *benzodiazepínicos : diazepam (Valium®) , tetrazepam (Myolastan®)...*no benzodiazepínicos : ciclobenzaprina (Yurelax®) , metocarbamol

(Robaxin®).-Antiespásticos : baclofeno (Lioresal®), dantroleno (Dantrium®), tizanidina

(Sirdalud®)

• Si el dolor lumbar agudo persiste tras iniciar tratamiento con paracetamol o AINE a intervalos regulares, se debe valorar la asociación de un miorrelajante de tipo no benzodiazepínico durante un período corto de tiempo.(D)En personas con dolor lumbar crónico se podría valorar la administración de relajantes musculares benzodiazepínicos (B)

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: Antidepresivos

• No se recomiendan los antidepresivos en la lumbalgia aguda (A)• En pacientes con lumbalgia subaguda y factores de mal pronóstico funcional, se

debe evaluar de forma individualizada la utilización de antidepresivos.• Se recomienda la utilización de antidepresivos tricíclicos y heterocíclicos, a dosis

antidepresivas, en pacientes con lumbalgia crónica en quienes hayan fracasado los tratamientos convencionales.(B)

• No está recomendando el uso de duloxetina

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: Capsaicina

• EL uso de la la capsaicina podría considerarse en aquellos pacientes con dolor lumbar crónico de intensidad moderada a severa que no han respondido a otros tratamientos. (C )

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: Corticoides

• No se recomienda la utilización de corticoides sistémicos en el tratamiento del dolor lumbar inespecífico. (B)

• Ensayos con pequeñas muestras no obtuvieron beneficio en ciatalgias

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: Vitamina B• No se recomienda la utilización de vitamina B en el tratamiento del dolor lumbar

inespecífico (A)

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: Antiepilépticos• Gabapentina: (2400 mg/d), estenosis de canal• Topiramato: no bien tolerado• Se precisan nuevos estudios antes de recomendar antiepilépticos

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: Glucosamina e Infliximab• No hay diferencias en el dolor en pacientes tratados con glucosamina• No hay diferencias en el dolor en pacientes con hernia discal, candidatos a

Cirugía, tratados con Infliximab (Remicade®)

TRATAMIENTO INVASIVO

• No se recomiendan infiltraciones epidurales, facetarias, en puntos gatillo o intradiscales en personas con dolor lumbar subagudo o crónico inespecífico.(A)

• Solo parece que mejoran a corto plazo en lumbalgia irradiada

FISIOTERAPIA

• No se puede recomendar el masaje en la lumbalgia aguda, subaguda y crónica (A).• En pacientes con lumbalgia aguda y subaguda se puede recomendar la aplicación de

calor local para alivio del dolor. (B)No se puede recomendar ni el calor ni el frío para la lumbalgia crónica (A)

• La aplicación de frío local no se recomienda en la lumbalgia aguda.(A)

• No se puede recomendar la TENS (estimulación eléctrica transcutanea) en lumbalgia aguda y subaguda. (A). No se recomienda la TENS como tratamiento aislado en el dolor lumbar crónico.(A)

• No se recomienda la tracción en personas con lumbalgia sin ciática. (A)• No se recomiendan las fajas lumbares para la lumbalgia aguda, subaguda y crónica.(A)• No se puede recomendar la manipulación en la lumbalgia aguda y subaguda. (A)

Existe un número pequeño de pacientes con lumbalgia crónica que podrían beneficiarse de la manipulación. Esta técnica debería ser realizada por personal con amplia experiencia y con formación acreditada. Se precisan reglas para identificar este subgrupo de pacientes. (D)

TRATAMIENTOS QUE TE SORPRENDEN EN CONSULTA

• La acupuntura no está recomendada en la lumbalgia aguda, subaguda y crónica (A)

• La neurorreflexoterapia es una técnica en la que se implantan temporalmente varios dispositivos epidérmicos en puntos gatillo de la espalda y en los puntos referidos del pabellón auricular. Las grapas se implantan de una forma superficial en la piel para el tratamiento del dolor lumbar inespecífico (a menos de 2mm de profundidad) y permanecen 90 días en la espalda y 20 en el pabellón auricular

No se puede recomendar la neurorreflexoterapia en la lumbalgia aguda, subaguda ni crónica, de forma generalizada. Se requieren otros estudios que evalúen la eficacia de la neurorreflexoterapia en otros contextos.

• La proloterapia o escleroterapia está basado en inyecciones de soluciones irritantes en ligamentos y tendones que estimulan la liberación de factores de crecimiento. Esto podría conducir a un fortalecimiento de los ligamentos y a una reducción del dolor por el aumento de la estabilidad articular, a través del fortalecimiento y estiramiento del ligamento dañado. La proloterapia no está recomendada en el dolor lumbar crónico (A) por resultados contradictorios

• Inyecciones paravertebrales de toxina botulínica

• Aplicación superficial de corrientes alternas

• LLLT (low-level laser therapy)

• Ozonoterapia: mezcla de oxígeno y ozono. Inicialmente fue utilizado inyectado en la zona peridural en ciatalgias y posteriormente se ha inyectado intradiscal para tratar la herniación del núcleo pulposo. También se utiliza la infiltración intraarticular o en la musculatura paravertebral.

No se recomienda la utilización de las infiltraciones oxígeno-ozono en el dolor lumbar inespecífico

TRATAMIENTO QUIRÚGICO

El tratamiento quirúrgico no está recomendado de forma generalizada en dolor lumbar crónico inespecífico, pudiendo beneficiarse de ella pacientes con

criterios de selección estrictos (A)Se necesitan estudios de calidad que comparen el tratamiento quirúrgico

con la historia natural, placebo o tratamiento conservador

RECURRENCIAS

• El ejercicio físico puede ser recomendado para evitar las recurrencias del dolor lumbar y prevenir el absentismo laboral

• Los soportes lumbares no están recomendados para evitar las recaídas de una lumbalgia (A)

Al dormir:-Mejor de lado con las rodillas flexionadas o boca arriba con una almohada bajo las rodillas. -Evite dormir boca abajo.-El colchón debe ser de consistencia firme y la almohada baja

HIGIENE POSTURAL

Al levantarse:-No levantarse directamente-Primero, ponerse de costado, con las rodillas flexionadas cerca del borde de la cama, e incorpórese hasta sentarse ayudándose de los brazos.-Para levantarse de una silla o butaca, apoyarse en el reposabrazos o en los muslos, manteniendo la espalda recta.

Al estar sentadoPies apoyados en el suelo y la espalda en el respaldo.

Al ordenador -El 1/3 superior de la pantalla a la altura de la mirada.- Codos flexionados a 90º apoyados sobre la mesa, y las muñecas relajadas sobre el teclado.

Al estar de pie:-Mucho tiempo en una misma posición (planchar, lavarse los dientes, fregar…) utilice un soporte que le permita apoyar un pie y alterne cada cierto tiempo. -La tabla de planchar, a la altura del ombligo. -Fregonas y escobas con mangos largos que lleguen a los hombros.Al levantar peso:-Si el peso está en el suelo flexionar las rodillas, nunca la espalda. Transportar pegado al cuerpo. -Evite levantar pesos por encima de los hombros: usar taburete

Es mejor empujar un objeto que tirar de él.

Actividades recomendadasLa actividad física regular previene el dolor lumbar. Incluso con cierto dolor se puede comenzar a realizar actividad física, como caminar a paso firme, natación, yoga (programa especifico), taichi, pilates,… y un mínimo de tres días a la semana.

EJERCICIOS PARA LA ESPALDA

-15’/día, sin prisa. x10. Suspender si dolor. Sobre superficie firme, en el suelo o sobre una colchoneta o manta, piernas flexionadas con los pies separados y manteniendo laespalda bien apoyada en el suelo, brazos a lo largo de cuerpo, hombros relajados y escápulas apoyadas en el suelo.

Ejercicios de relajaciónRespiración natural y relajada lenta y profunda inspirando por la nariz suavemente, sintiendo como se abomba el abdomen, y expulsando por la boca, muy lentamente sintiendo cómo se hunde el abdomen y se va relajando la zona lumbar. Posición boca arriba con las piernas dobladas y pies apoyados en el suelo y sintiendo que la zona lumbar contacta sobre la superficie.

Ejercicios de “báscula pélvica” Boca arriba con las piernas dobladas y pies apoyados en el suelo e intentar apoyar la zona lumbar sobre el suelo.

Ejercicios de Estiramiento y FlexibilidadBoca arriba con las piernas dobladas llevarlas hacia elpecho y mantener 10’ Boca arriba, doblar una rodilla hacia el pecho y cruzarla por delante del cuerpo hacia el otro lado, ayudado de la mano, y mantener 10’ . Relajar y repetir con la otra pierna.A gatas, sentarse sobre los talones, aproximar el pecho al suelo y mantener 10’ esta posición.

Ejercicios de fortalecimientoBoca abajo con una pequeña almohada bajo el abdomen, pelvis en contacto con el suelo y manteniendo el cuello y cabeza relajada con la mirada al suelo, despegar levemente un brazo del suelo, estirar hacia delante y mantener la posición 6 segundos. X6. Repetir con el otro brazo y con cada una de las piernas

¡¡¡GRACIAS POR LA ATENCIÓN!!!

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