La Fisioterapia Geriátrica en la atención primaria ... · • La Fisioterapia Geriátrica en la...

Volumen 15 • Número 2 Mayo-Agosto 2012

ISSN: 1575-4847ISSN: 1575-4847

• La Terapia Acuática en la Osteoporosis (Revisión Sistemática).Aquatic Therapy in Osteoporosis (Systematic Review).Pablo Javier Olabe Sánchez, Dr. Beatriz Olga Canelas Galán, Dr. Luis Ovejero Ovejero,

Dr. Francisco Maraver Eyzaguirre, Dra. Rosa Meijide Faílde, Dr. Andrés Martínez-Almagro Andreo.

• La Fisioterapia Geriátrica en la atención primaria. Revisión bibliográfica. Geriatric Physiotherapy in primary care. A literature review.Elena Marqués Sulé.

• Fisioterapia respiratoria en el recién nacido prematuro.Chest physiotherapy in premature infant.Olga del Pozo Blanco.

• Efectividad de las técnicas de electro-estimulación funcional en el miembro superiorhemiparésico tras el ACV.Functional electrical stimulation effectiveness in the hemiparetic upper limb after stroke.José Luis Gil Alcalde, Urszula Ewa Gajownik.

Volumen 15 • Número 2 Mayo-Agosto 2012

CAMPOS POR EXPLOTAR: OPORTUNIDADES

Actualmente se asocia la figura del fisioterapeuta a la recuperación de lesiones en el ámbito sanitario,

también a la atención de determinados colectivos como personas mayores o personas con alguna

discapacidad y a deportistas. Se suele relacionar su trabajo a tratamientos musculoesqueléticos o neurológicos.

Pero hay otros sistemas corporales que también se pueden beneficiar de la fisioterapia: recordemos las

especialidades como la fisioterapia respiratoria, la fisioterapia cardio-pulmonar, la fisioterapia uro-

ginecológica, la fisioterapia ligada a la estética, etc.

Pero hay tantos campos por explotar en fisioterapia…reeducación vestibular en coordinación con los

especialistas en otorrinolaringología y neurología, reeducación oculomotora en coordinación con los

especialistas en oftalmología, etc. Así cualquier médico especialista podría mejorar el tratamiento de sus

pacientes si contara con un fisioterapeuta en su equipo de trabajo.

Para que eso ocurra, los fisioterapeutas debemos ofrecer nuestro trabajo a dichos especialistas y reafirmar

nuestra tarea con trabajos científicos que nos ayuden a divulgarla dentro de la comunidad científica. Sólo así

será respetada y tenida en consideración.

De poco sirve que nos quejemos de que no cuentan con nosotros o de que hay muchas cosas que se

podrían hacer y no se hacen; pensemos somos nosotros los que conocemos nuestras capacidades, el resto de

profesionales no tienen por qué conocerlas, por tanto es nuestro deber el divulgarlas.

Si somos capaces de crear nuevas necesidades, podremos generar más puestos de trabajo que sólo se

mantendrán si el trabajo está bien hecho.

Esther García Delgado

Directora de la revista Fisioterapia y Calidad de Vida

Editorial

2 Fisioter calid vida.2012;15(2)

3Fisioter calid vida.2012;15(2)

Vol.15 • Núm.1 • 2012

D. Pedro Marín Carratalá. Murcia (España).

D. Antonio T. Ríos Cortés. Murcia (España).

Dª. Mª Eulalia Martínez Fernández. Murcia (España).

D. Alejandro Garrido Vallés. Murcia (España).

D. Victor Jiménez Ruiz. Murcia (España).

D. César Fernández de las Peñas. Madrid (España).

D. Jaime Espinosa Carrasco. Murcia (España).

D. Fulgencio Buendía López. Murcia (España).

D. Javier Meroño Gallut. Murcia (España).

D. José Manuel Ortiz Marín. Murcia (España).

D. Juan Martínez Fuentes. Murcia (España).

Dª. María Antonia Murcia González. Murcia (España).

D. Adalbert I. Kapandji. París (Francia).

D. Ángel Martínez Carrasco. Murcia (España).

D. Antón De Wijer. Utrecht (Holanda).

Dª. Antonia Jiménez Conesa. Murcia (España).

Dª. Carolina Vázquez Villa. Murcia (España).

Dª. Cristina Aramburu de Vega. Valencia (España).

D. David G. Simons. Covington (EEUU).

D. Diego Albaladejo Monreal. Murcia (España).

D. Francisco Checa Olmos. Almería (España).

D. Francisco Javier Jimeno Serrano. Murcia (España).

D. Gary Heir. New Jersey (EEUU).

D. Iban Arrien Celaya. Pais Vasco (España).

D. José Luis García Madrid. Murcia (España).

D. Joseph Benítez Martínez. Valencia (España).

D. Jorge Rodrigo Rodríguez. Madrid (España).

D. Juan Antonio Montaño Munuera. Murcia (España).

D. Julián Maya Martín. Sevilla (España).

D. Leon Chaitow. Inglaterra (Gran Bretaña).

D. Leopold Busquet. Pau (Francia).

D. Marc Van Zuilen. Madrid (España).

D. Manuel Albornoz Cabello. Sevilla (España).

D. Manuel Valls Barberá. Valencia (España).

D. Mariano Martínez González. Murcia (España).

Dª. Michèle Esnault. (Francia).

D. Orlando Mayoral del Moral. Toledo. (España).

D. Rafael Aleixandre Benavent. Valencia (España).

D. Robert Gerwing. Bethesda, Maryland. (EEUU).

D. Tomás Alías Aguiló. Islas Baleares (España).

D. Víctor Zamora Conesa. Murcia (España).

D. Victorino de la Fuente Crespo. Madrid (España).

D. José Luis de la Hoz Aizpurua. Madrid (España).

D. Andrzej Pilat. (Venezuela).

D. Mariano Rocabado Seaton. Santiago de Chile (Chile)

D. Juan Madrid Conesa. Mucia (España)

D. Francisco Checa Olmos. Almería (España)

D. Nils Ove Andersson Silva. (España)

DIRECCIÓN EDITORIAL

Dña. Esther García Delgado Murcia (España)

SUBDIRECCIÓND. Antonio Tomás Ríos Cortés. Murcia (España)

COORDINADOR

D. Francisco Ruiz Salmerón. Murcia (España)

Revista de Fisioterapia y Calidad de Vida

Comité de Redacción

Comité de Científico


FE DE ERRATAS: Por error no se habían incluido entre los nombres del Comité Científico a: D. Ángel Martínez Carrasco, D. Mariano Martínez González, D. Francisco Javier Jimeno Serrano, D. Víctor Zamora Conesa, Dña. Antonia Gómez Conesa y D. Juan Antonio Montaño Munuera.


• La Terapia Acuática en la Osteoporosis (Revisión Sistemática).Aquatic Therapy in Osteoporosis (Systematic Review). ----------------------------------------------6Pablo Javier Olabe Sánchez, Dr. Beatriz Olga Canelas Galán, Dr. Luis Ovejero Ovejero,

Dr. Francisco Maraver Eyzaguirre, Dra. Rosa Meijide Faílde, Dr. Andrés Martínez-Almagro Andreo.

• La Fisioterapia Geriátrica en la atención primaria. Revisión bibliográfica. Geriatric Physiotherapy in primary care. A literature review. ------------------------------------22Elena Marqués Sulé.

• Fisioterapia respiratoria en el recién nacido prematuro.Chest physiotherapy in premature infant. ---------------------------------------------------------------35Olga del Pozo Blanco.

• Efectividad de las técnicas de electro-estimulación funcional en el miembro superiorhemiparésico tras el ACV.Functional electrical stimulation effectiveness in the hemiparetic upper limb after stroke. --------46José Luis Gil Alcalde, Urszula Ewa Gajownik.

• Normas generales para la presentación de artículos científicos originales. --------------60

Preimpresión e Impresión: LIBECROM, S.A.. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitidade ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje deinformación, sin la autorización por escrito del titular del Copyright. Periodicidad trimestral. Depósito Legal: M-41050-1998. ISSN: 1575-4847

EDITAN: Colegio de Fisioterapeutas de la Región de Murcia, Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad Valenciana, Colegio de Fisioterapeutas del País Vascoy Colegio de Fisioterapeutas de Castilla La Mancha. © Copyright 2008. Colegios de Fisioterapeutas.

Sumario

RESUMEN

Introducción y Objetivos: La osteoporosis presenta una

serie de consecuencias que pueden limitar el estado de

salud de la persona y sus actividades de la vida diaria. La

Hidrología Médica propone diferentes formas de

enfrentarse a los síntomas y signos de ésta; desde el

campo de la terapia física el uso del medio acuático se

muestra como una herramienta terapéutica que nos

permite aprovechar sus propiedades para la

rehabilitación de los pacientes, fundamentado a través de

los principios físicos que el agua nos ofrece: mecánico,

térmico y químico. Así nos planteamos la necesidad de

determinar la evidencia científica existente en los

estudios primarios que relacionen la repercusión de la

terapia acuática en la prevención y el tratamiento de la

osteoporosis.

Métodos: Realizamos una revisión sistemática con

búsquedas en las plataformas de información Biblioteca

Pablo Javier Olabe Sánchez.Fisioterapeuta.Dr. Beatriz Olga Canelas Galán. Médico Hidrólogo.Dr. Luis Ovejero Ovejero.Médico Hidrólogo.Dr. Francisco Maraver Eyzaguirre. Médico Hidrólogo.Dra. Rosa Meijide Faílde. Catedrática en Medicina de la Universidad de A Coruña.Dr. Andrés Martínez-Almagro Andreo. Catedrático en Anatomía y Decano de la Facultad de Ciencias de la Salud de la UniversidadCatólica San Antonio de Murcia.

Dirección para correspondencia:Pablo Javier Olabe SánchezUrb. Las Yucas de la Font, Bungalow 113560 El Campillo (Alicante)

La Terapia Acuática en la Osteoporosis (Revisión Sistemática)

Aquatic Therapy in Osteoporosis (Systematic Review)



Pablo Javier Olabe, José Mª Medina, Johan Lambeck, Francisco Maraver, Rosa Meijide, Miguel Delgado, Andrés MartínezLa terapia Acuática en la Osteoporosis (Revisión Sistemática)

Cochrane Plus, EBSCOHost, OvidSP y Web Of

Knowlegde y en la bases de datos PEDro, Medline y Teseo

de los artículos que utilizaron un programa de terapia

acuática en personas con osteoporosis u osteopenia.

Además, efectuamos una búsqueda manual en la revista

Journal of Aquatic Physical Therapy. Evaluamos la

calidad metodológica de los artículos obtenidos y su

nivel de evidencia. El límite temporal de la búsqueda

fueron los meses de junio y julio de 2009, y actualizada

en diciembre de 2010.

Resultados: El proceso de inclusión de los artículos nos

dio un resultado de 10 artículos con una calidad

metodológica variable y un nivel de evidencia

mayoritario de I y II, según el Proyecto de desarrollo de

guías basadas en la evidencia del Norte de Inglaterra.

Conclusiones: La evidencia científica de los estudios

primarios de la revisión mostró que la aplicación de un

programa de ejercicios acuáticos es efectiva a la hora de

incidir sobre la osteoporosis, especialmente en mujeres

postmenopáusicas.

Palabras clave: Terapia acuática y osteoporosis.

ABSTRACT

Introduction and aims: The health status and daily living

activities could be influenced by a series of consequences

derived from osteoporosis. Nowadays Hydrology suggests

different ways to face the symptoms and signs of this

pathology. On the other side, physical therapy shows the

use of an aquatic environment as a therapeutic tool which

let us to employ its properties to get benefits in the

rehabilitation of a patient. This aspect is based on its

physical principles: mechanic, thermal and chemical.

Therefore, we consider the need of determining the

scientific evidence we could find in articles which show a

relationship between the aquatic therapy and its

repercussions in prevention and treatment of osteoporosis.

Method: We performed a systematic review through an

electronic search in Cochrane Libray Plus, EBSCOHost,

Medline, OvidSP, PEDro, Teseo and Web Of Knowlegde.

We selected all articles which developed an aquatic

therapy programme in people with osteoporosis. In

addition, the Aquatic Physical Therapy Journal was

explored manually. Once finished this process, we

evaluated the methodological quality and evidence level

of the articles we get. All the process was made in

June/July 2009, and updated in December 2010.

Results: The inclusion process retrieved a result of 10

articles. The methodological quality of them was different,

as well as the evidence level (most of them get a level I

and II) according to the North of England evidence-based

guideline development project.

Conclusions: In accordance with this review, most of the

articles showed an effective result once an aquatic therapy

programme is applied to react to the osteoporosis,

specially located in postmenopausal women.

Key words: Aquatic therapy and osteoporosis.

INTRODUCCIÓNLa Organización Mundial de la Salud (OMS) definió la

osteoporosis como una “enfermedad sistémica

caracterizada por una disminución de la masa ósea y un

deterioro de la arquitectura microscópica del tejido óseo

que lleva a un incremento de la fragilidad y el consecuente

aumento de la susceptibilidad para fracturas óseas” (1).

Conocida como la enfermedad silente, sus consecuencias

plantean una alteración grave a nivel físico, psíquico e,

incluso, económico. Según los datos recogidos por Díaz

Curiel y colaboradores, siguiendo los criterios de

osteoporosis de la OMS, el 12,73% de la población de

mujeres españolas tenía osteoporosis en columna lumbar o

cuello femoral, representando cerca de 1.974.000

mujeres (2).

La osteoporosis se presenta por tanto como una

enfermedad que produce un riesgo elevado de fracturas

esqueléticas debido a una reducción en la densidad del

tejido óseo (3). Las manifestaciones clínicas más

frecuentes son las fracturas de la cadera, de las vértebras

o de la muñeca. Según la OMS, aproximadamente el 30%

de las mujeres postmenopáusicas presentan osteoporosis

(4). Su tratamiento se aborda desde dos tipos de medidas:

farmacológicas y no farmacológicas.

Las medidas no farmacológicas vienen determinadas por

el seguimiento de una dieta equilibrada que incorpore

una adecuada ingesta de calcio y vitamina D, la

supresión de tóxicos (tabaco, alcohol…), y la práctica de

ejercicio físico con adecuación a la edad y condición

física del individuo. También las recomendaciones sobre

medidas para reducir el riesgo y las lesiones por caídas

pueden ser enmarcadas dentro de este tipo de estrategia

(5).El ejercicio físico supone una medida de tratamiento y

prevención de la osteoporosis.

La masa y la densidad mineral ósea (DMO) cambian en

respuesta al movimiento como consecuencia de la

práctica de una actividad física. Los ejercicios aeróbicos,

con carga y de resistencia se presentan como efectivos en

la DMO de la columna en mujeres postmenopáusicas; a

su vez, la acción de andar también es efectiva, siendo

una forma recomendable para la población (6).

Dado el elevado coste que una fractura osteoporótica

implica (7) y la alta prevalencia en mujeres

postmenopáusicas (6), la prevención adquiere un papel

de mayor relevancia al repercutir positivamente sobre las

alteraciones que un paciente vive con la osteoporosis.

Dentro de las posibilidades que ofrece el ejercicio físico

encontramos las actividades en el medio acuático. Este

entorno puede ofrecer una serie de beneficios que actúan

sobre la principal consecuencia de la osteoporosis: la

fractura y la inmovilidad que ésta puede acarrear (1, 8).

Las fracturas osteoporóticas producen dolor, inmovilidad

y limitación en el desarrollo de la actividad diaria normal

(9), afectando a las actividades de la vida diaria (10). Las

consecuencias de la inmovilidad, aunque van a depender

del estado previo a la fractura de la persona, repercutirán

sobre su estado de salud: a nivel físico, psicológico y

social.

La terapia en el medio acuático ofrece un entorno que

permite intervenir sobre estos tres puntos básicos del

concepto de salud de una persona (11-14).

A nivel social el medio acuático compromete a la persona

a encontrarse con una interacción con su entorno,

evitando el posible aislamiento. Una acción sencilla

como ir ala piscina implica situaciones que aumentan la

posibilidad de relacionarse con un hábitat diferente y con

otras personas con las que pueda compartir su situación

(15).

A nivel psicológico la terapia acuática interviene sobre el

síndrome de la incapacidad aprendida y el miedo a caer

(1), encontrando en el agua un medio que le ofrece una

acción de soporte de forma constante (16).

A nivel físico las complicaciones asociadas a la

inmovilización afectan a diferentes sistemas. La terapia

en el medio acuático puede aportar beneficios en algunos

de éstos siendo, principalmente, los sistemas

cardiovascular, respiratorio, músculo-esquelético, y

nervioso los más sensibles de su acción (1, 12, 17, 20-27)

[Figuras 1 y 2].

Para ello hemos estimado adecuado la elaboración de

una revisión sistemática considerando que este tipo de

investigación nos permite realizar un estudio

pormenorizado, selectivo y crítico de los estudios

primarios de investigación que relacionan la terapia

acuática y la osteoporosis.


Vol.15 • Núm.2 • 2012


OBJETIVOS

Los objetivos que nos proponemos en esta revisión

sistemática es:

- Conocer la eficacia de la propuesta dada por los artículos

científicos que hacen uso del medio acuático como

herramienta terapéutica frente a la osteoporosis/

osteopenia.

Determinar la evidencia científica de la bibliografía que

relaciona la terapia acuática con la

osteoporosis/osteopenia.

MÉTODO

Realizamos una revisión sistemática de la bibliografía

científica siguiendo estas pautas: definición de los criterios

de inclusión, descripción de la estrategia de búsqueda y

recogida sistemática de los datos.

Los criterios de inclusión respondían a los artículos

publicados sobre pacientes con osteoporosis u osteopenia,

que siguieron un programa de ejercicio acuático y cuya

medida de control fuera la densidad mineral ósea.

Para ello elaboramos una estrategia de búsqueda, siendo

límite temporal de la búsqueda fueron los meses de junio y

julio de 2009, y actualizado en diciembre de 2010.El

proceso metodológico de la revisión los desarrollamos en

tres etapas. En primer lugar realizamos el proceso de

inclusión de los artículos, respondiendo a nuestros criterios

de inclusión; en segundo lugar, evaluamos la calidad

metodológica de los artículos seleccionados, utilizando un

cuestionario de evaluación de los criterios (28-30); y en

tercer lugar, realizamos la extracción de los datos y la

síntesis de la información, siendo dos evaluadores externos

los encargados de este proceso, para conocer el nivel de

evidencia y las recomendaciones posibles de la revisión (31).

RESULTADOS

El proceso de inclusión de los estudios, tras excluir tres

referencias con contenido no aplicable en la revisión (6,

32, 33), nos dio un resultado definitivo de 10 referencias

que formaron parte del conjunto de textos de análisis (34-

43) [Figura 3].

Figura 1: Ejercicio de control de tronco según Halliwick (Archivopersonal).

Figura 2: Método de los anillos de Bad Ragaz (Archivo personal)


Figura 3. Resultados del proceso de inclusión de la

revisión sistemática.

El formulario de extracción recoge los datos que hemos

obtenido de los estudios primarios. En relación a las

características de la población hemos encontrado que la

mayor parte de los estudios presenta personas que se

encontraban en edades entre los 50 y los 70 años (34-37,

39, 40, 42, 43), a excepción de dos casos clínicos cuyos

participantes tenían32 años (38) y 12 años (41)

respectivamente. El estudio de Deveraux y colaboradores

fue el que mostró la población con mayor media de edad,

73,3 años (35); con una edad media de 54,8 años

encontramos el trabajo desarrollado por Ay y

colaboradores (36). La población de todos los artículos

era de género femenino.

En relación a la patología encontrada en las pacientes de

los estudios observamos una homogeneidad de ésta, a

excepción de los dos casos clínicos (38, 41) cuyas

participantes presentaban signos de osteoporosis por

causas diferentes de su edad (osteoporosis transitoria

asociada al embarazo y osteoporosis asociada a pseudo

distrofia, respectivamente). La mayor parte de los trabajos

contemplaron participantes que presentaban

osteoporosis/osteopenia asociado a un período

postmenopáusico; sin embargo, uno de los estudios (39)

mostró una población sin indicios de osteoporosis.

Atendiendo a las intervenciones del trabajo, todos

utilizaron el medio acuático en el desarrollo de su

estudio; sin embargo, hubo tres estudios que aplicaron

también el medio terrestre en su programa de ejercicios

sobre la población de estudio (38, 41, 42). Cabe destacar

la inclusión en uno de los estudios de un grupo que

realizó actividad sólo en medio terrestre, de modo que

permitió la comparación de sus resultados con el grupo

acuático y con el grupo control (37).

Las características de las intervenciones fue un aspecto

variable. La mayor parte de los estudios mostró un tiempo

de sesión de 30 a 40 minutos (34, 36, 37, 42, 43); en tres

de ellos aumentó éste hasta los 60 minutos (35, 39, 40);

sin embargo, en dos de ellos no se especificó (38, 41). En

relación a la frecuencia y duración del tratamiento

encontramos nuevamente diversidad en las aplicaciones.

La mayor parte de ellos expuso 3sesiones/semana (36, 37,

39, 40, 42); hubo tres estudios con 2 sesiones realizadas

por semana (35, 38, 43); y uno que optó por 1

sesión/semana (34); en un caso no encontramos

especificación (41).

La duración del período de tratamiento fue igual o

ligeramente superior a 6 meses en la mayoría de los

estudios (36, 37, 39, 42), llegando a los 12 meses en

algunos casos (34, 40);en dos ocasiones (35, 38) la

duración fue de dos meses; y en un caso quedó sin

especificar(41). En un caso la duración fue de 24 meses (43).

En relación a las medidas de resultados, la mayor parte de

los artículos establecieron la densidad mineral ósea como

variable de medición (36, 38-42); en dos casos utilizaron

un ultrasonido cuantitativo del calcáneo para valorar la

evolución resultante (36, 37); por último, un estudio

enfocó su trabajo a valorar el estado de salud y la

respuesta frente a un test de equilibrio (Step Test) (35).

Cabe destacar que la medición de la densidad mineral

ósea fue tomada a nivel del cuello femoral en la mayoría

de los trabajos (38-41); en los estudios restantes fueron la

columna lumbar (34, 38), repitiendo éste último, y la

porción distal del radio (42) las regiones exploradas. Uno

de los textos valoró el índice de rigidez ósea (43).


Vol.15 • Núm.2 • 2012

Resultados del proceso de inclusión

Fase 1: Búsqueda bibliográfica (n=107)

53 artículos repetidos

Fase 2: Criterios de inclusión (n= 54)

13 artículos seleccionables

Fase 3: Criterios de exclusión (n= 13)

10 artículos de estudio


Finalmente, los resultados de la mayor parte de los

artículos de la revisión mostraron que la aplicación de un

programa de terapia acuática fue efectiva a la hora de

incidir sobre la osteoporosis en mujeres

postmenopáusicas (34, 36, 37, 39, 40, 42, 43) [Tabla 1].

Sobre la información obtenida aplicamos los parámetros

descritos por el Proyecto de desarrollo de guías basadas

en la evidencia del Norte de Inglaterra. Según éstos,

cuatro de los estudios primarios de la revisión obtuvo una

categoría de evidencia de I (35-37, 43); mientras que tres

de ellos (34, 39, 40) lograron un nivel II, de acuerdo a un

valor de calidad alta o suficiente según la lista

recomendada por Van Tulder (28).

Dos obtuvieron un nivel de evidencia de III (38, 42).

Hubo un estudio que mostró calidad insuficiente aún

perteneciendo al nivel III (41).

DISCUSIÓN

El planteamiento inicial de esta revisión sistemática

respondía a la necesidad de conocer la evidencia

científica de los estudios que nos ofrecen las actuales

fuentes de información.

Dado el tipo de población de los artículos de la revisión

las edades de sus participantes se encontraron en un

rango inicial de 50 años, a excepción de los casos

clínicos (38, 41). A modo de plantear nuevas líneas de

investigación, consideramos oportuno establecer este tipo

de actividad acuática en poblaciones con rangos de edad

más bajos de modo que podamos actuar preventivamente

en etapas previas.

En relación a la intervención realizada por los estudios

encontramos diversas propuestas en referencia a las

características de éstas. En primer lugar observamos que

la duración de las sesiones era similar en la mayoría de

los artículos (34, 36, 37, 42, 43); sin embargo, otros

ofrecieron un tiempo de 60 minutos (35, 39, 40), aún

cuando en todos ellos, a excepción del estudio de Bravo

y colaboradores (40), los resultados fueron favorables ala

acción del medio acuático. Podemos, por lo tanto,

considerar que la aplicación de sesiones de una duración

ajustada a las características y objetivos de la población

participante a la hora de programar una actividad en el

agua puede tener resultados igual de beneficiosos que

una exposición de mayor tiempo.

Uno de los aspectos que consideramos de especial

relevancia es la relación existente entre el número de

sesiones y frecuencia temporal que plantearon los

estudios de la revisión. En la mayoría de los artículos

encontramos una relación de tres sesiones por semana

(36, 37, 39, 40, 42), mas también un trabajo consideró

una sesión por semana (34).A excepción de los resultados

descritos por Bravo y colaboradores (40), el resto obtuvo

una mejora en las medidas densitométricas realizadas tras

la exposición al programa de ejercicios en el agua.

Estos datos por sí mismos nos pueden dar a entender que

es igual de válido una sesión semanal que el hecho de

realizar tres. Sin embargo, al valorar el resultado logrado

por Tsukahara y colaboradores (34) con una sesión

semanal observamos que su mejora puede deberse al

seguimiento de los participantes al programa planteado

con una duración temporal de más de dos años, mientras

que en el resto de los trabajos la duración fue menor.

Por otra parte, al analizar los datos de los artículos, nos

encontramos ante una cuestión como la siguiente: ¿es

más adecuado realizar una sesión semanal de una

duración de 70-80 minutos ó programar dos/tres sesiones

de 25-30 minutos?

Desde nuestro punto de vista, y atendiendo a las

indicaciones que las Ciencias de la Actividad Física y del

Deporte ofrece (17), consideramos más adecuado realizar

un mayor número de sesiones semanalmente que permita

una mejor adaptación a la actividad física, ya sea en

medio acuático o en seco.


A su vez este aspecto, el número y frecuencia de sesiones,

está unido a la intensidad del ejercicio. Muy pocos de los

artículos de la revisión describen el nivel de exigencia al

que se realizan los programas de ejercicios (36, 37, 40),

aunque en muchos de ellos podemos entender que

trabajaron dentro de las capacidades aeróbicas de los

participantes.

Los niveles de intensidad de los textos que describieron

éste siguieron las pautas dadas por el American College of

Sport Medicine (40) o por la escala de Borg (36, 37). Estos

niveles se sitúan en valores del 50-60% de la frecuencia

cardíaca máxima en el caso del colegio americano (44), y de

110 pulsaciones/minuto en el caso de la escala de Borg (45).

Existen características del agua como la profundidad y la

temperatura que pueden influir en el resultado del

programa aplicado. Algunos de los estudios detallaron la

profundidad a la que trabajaron, situándola en 125cm

(36, 37), a nivel del tórax (39), a nivel de la muñeca (40)

ó en 80cm (43); en cuanto a la temperatura, la diversidad

fue menor con valores de 28-29ºC (34), 29-30ºC (36, 37)

y 32ºC (39).

Al comparar los resultados obtenidos de estos estudios

vemos cómo la temperatura de trabajo fue similar en éstos

y sus resultados fueron positivos. Según Becker y Cole

(13) –“el ejercicio acuático puede ser desarrollado en un

amplio rango de temperaturas, pero temperaturas más

cálidas se muestran más adecuadas para actividades sin

natación”-.Además para Bates y Hanson (46) la

temperatura adecuada para obtener una mejor activación

aeróbica se orienta entre los 27ºC y los 30ºC.

Por otra parte, en relación a la profundidad de la

actividad observamos cómo hay una mayor variedad. Al

analizar los datos de estos artículos nos encontramos con

un resultado positivo en los estudios que utilizaron un

nivel de 125cm (36, 37); éste contrasta con el logrado por

Bravo y colaboradores (40) y por Díaz (43).

En estos casos la profundidad de trabajo fue menor que en

el resto de los trabajos, estando al nivel de la muñeca (40)

y en 80cm (43) respectivamente. Aunque mostraron mejoras

en algunos aspectos de su estudio, los resultados logrados

no fueron positivos al obtener un descenso significativo de

la DMO (40) y del índice de rigidez óseo (43).

Desde nuestro criterio, aún conociendo el aumento de

peso y esfuerzo que se produce al disminuir la

profundidad (12-15), es importante aprovechar la acción

de soporte del agua, ya no sólo por el estímulo postural

que implica sino también la seguridad que aporta al

paciente en los ejercicios.

Podemos considerar que al disminuir en exceso la

profundidad de inmersión, buscando con acierto una

mayor respuesta de fuerza, obtengamos una reacción de

inseguridad que signifique una menor libertad de acción

y una retracción a la hora de participar en los ejercicios.

Esta situación nos invita a plantear una línea de trabajo

que nos permita calibrarla profundidad adecuada para

realizar este tipo de programas, teniendo en cuenta que el

objetivo de cualquier actividad terapéutica en el medio

acuático ha de estar orientada a su facilitación y

reproducción en seco.

Los resultados de los artículos de la revisión fueron

homogéneos en cuanto a la efectividad de un programa

de terapia acuática sobre la osteoporosis o en mujeres

postmenopáusicas. A excepción de dos textos (40, 43), los

trabajos mostraron un efecto favorable sobre la densidad

mineral ósea tras la exposición al programa.

Tsukahara y colaboradores (34), aunque lograron una

mejora porcentual en la DMO de los grupos que se

ejercitaron en el agua, ésta pudo estar condicionada por

el número de sesiones y la frecuencia semanal aún

teniendo un seguimiento superior a 24 meses.

El trabajo expuesto por Deveraux y colaboradores (35)

carece de alguna medición relacionada con el hueso; no

obstante podemos extraer conclusiones útiles para el


Vol.15 • Núm.2 • 2012


paciente puesto que sus resultados mostraron una mejora

significativa en el Step Test. Consideramos este dato

relevante puesto que uno de los principales beneficios

que puede aportar el trabajo en el medio acuático es la

mejora del equilibrio y, en consecuencia, la disminución

del riesgo de caídas (47).

En el estudio planteado por Ay y Yurtkuran (37), en el que

intervinieron tres grupos(acuático, seco y control), no

existieron diferencias significativas entre el grupo

acuático yel grupo seco en la prueba de ultrasonido

cuantitativo del calcáneo realizada tras someterse al

mismo programa de ejercicios aunque en medios

diferentes. Por otra parte, Goldstein y colaboradores (42)

obtuvieron una mejora significativa como resultado tras

comparar la DMO de la porción distal del radio de dos

grupos de mujeres postmenopáusicas que participaron en

un programa de ejercicios en agua y en tierra

respectivamente.

Podemos considerar entonces que el ejercicio en medio

acuático es tan efectivo como el realizado en seco. Sin

embargo, al realizar una actividad en el agua nos

encontraremos en un ambiente en el que además de

trabajar, por ejemplo, la potenciación de los miembros

inferiores lograremos estimular las reacciones posturales y

de equilibrio. Además, a favor del medio acuático, el

paciente se encuentra en un contexto en el que el riesgo

de caídas está minimizado debido la acción de soporte

que realiza el agua (8, 11-16, 23, 48, 49).

Del estudio de Goldstein podemos, también, destacar que

tomó como medida la porción distal del radio y obtuvo

resultados positivos. Aunque este aspecto sea favorable

consideramos novedoso que en su estudio haya tomado

como referencia esta región, aportando datos diferentes, y

con una aplicación directa sobre articulaciones en

ocasiones olvidadas pero de importante repercusión en

las actividades de la vida diaria (10).

En relación a nuestro trabajo el motivo de realizar un

trabajo de este tipo está determinado por nuestro interés

en conocer las posibilidades de la terapia acuática como

medio terapéutico en una patología en la que la propuesta

de actividad física quedaba imitada al medio terrestre (6).

Tras realizar una búsqueda inicial, a modo de prueba,

consideramos más adecuado utilizar todos los términos

que hemos descrito en nuestro proceso de inclusión para

lograr abarcar un mayor número de textos que pudieran

formar parte de la revisión.

En relación a las fuentes de información consultadas,

hemos encontrado artículos repetidos en distintas bases,

de modo que el resultado final reunió los artículos que

cumplieron los criterios del proceso de inclusión. Por otra

parte, decidimos no exponer el número total de pacientes

total que participaron en los estudios de análisis de esta

revisiónal no poder realizar ningún análisis estadístico ya

que no son poblaciones homogéneas, porlo que no sería

posible plantear una evaluar su validez externa.

CONCLUSIONES

A modo de respuesta de los objetivos planteados al inicio

de este proyecto y a tenor de los resultados logrados por

los artículos de la revisión sistemática realizada,

concluimos que:

-La aplicación de un programa de terapia acuática en la

osteoporosis/osteopenia puede resultar efectiva como

medida preventiva y de tratamiento, especialmente en

mujeres postmenopáusicas.

- La evidencia científica de la mayoría de los artículos,

con calidad alta o suficiente, de a revisión que

relacionaron la terapia acuática con la

osteoporosis/osteopenia mostró una categoría de

evidencia de I (35-37, 43) y de II (34, 39, 40), logrando un

grado de fuerza de recomendación de valor A/B, según

los parámetros del Proyecto de desarrollo de guías

basadas en la evidencia del Norte de Inglaterra.



Vol.15 • Núm.2 • 2012

ANEXOS

Tabla 1.

RELACIÓN DE ARTÍCULOS DE ESTUDIO DE LA

REVISIÓN SISTEMÁTICA

Referencia Tsukahara et al. 1994 (34)

Método

Ensayo clínico controlado no aleatorio.

--------------------------------------------------------------------------

Participantes

Grupo veteranas, N =27 (20)/Grupo nuevo, N =40

(15)/Grupo control, N =30 (30).Población: mujeres

postmenopáusicas con osteoporosis (edades entre 60-

64 años).Criterios de inclusión: mujeres asistentes una

vez por semana a un centro acuático. Criterios de

exclusión: patología o deporte que incida en el

metabolismo óseo.

--------------------------------------------------------------------------

Intervención

Grupo de estudio (Veteranos y Nuevo): Programa de

fitness general en medio acuático (marcha y saltos).

Temperatura =28-29ºC.45 minutos, 1 sesión/semana,

durante 1 año. Grupo control: ninguna terapia física

durante el estudio.

Medidas

Ratio de densidad mineral ósea (DMO) en columna

lumbar (Z-score, %) y cuestionario nutricional (Wellness

by Top Business System).

--------------------------------------------------------------------------

Resultado

DMO columna lumbar: Grupo control= -0.92%/año;

grupo veteranos= +1.55%/año; grupo nuevo =

+2.16%/año

--------------------------------------------------------------------------

Calidad

Calidad suficiente (3/6, cuestionario de la calidad

metodológica según Van Tulder).

--------------------------------------------------------------------------

Comentarios

Tiempo medio de intervención: 35,2 meses en

Veteranas/1 mes en Nuevos

--------------------------------------------------------------------------

Referencia Devereux et al. 2005 (35)

Método

Ensayo clínico controlado aleatorio

--------------------------------------------------------------------------

Participantes

Grupo intervención, N =25 (23). Grupo control, N =25

(24).Población: mujeres >65 años con osteopenia u

osteoporosis (Edad media =73,3).Criterios de exclusión:

<65 años, alteración cognitiva, contraindicación de

hidroterapia

--------------------------------------------------------------------------

Intervención

Programa de automanejo y de ejercicios acuáticos basado

en el entrenamiento de la fuerza, la capacidad aeróbica,

propiocepción, equilibrio, Tai Chi y estiramientos.60

minutos, 2 sesiones/semana, 2 meses y medio.

--------------------------------------------------------------------------

Medidas

Cuestionario SF36, Modified Falls Efficacy Scale, Step Test

--------------------------------------------------------------------------

Resultado

Mejora significativa en el grupo de intervención en el Step

Test y en los aspectos de actividad física, vitalidad,

actividad social y salud mental del cuestionario SF36.No

diferencias significativas en los aspectos relacionados con


el dolor, salud general los roles emocional y físico del

cuestionario SF36, ni en Modified Falls EfficacyScale.

--------------------------------------------------------------------------

Calidad

Calidad alta (5/6, cuestionario de la calidad metodológica

según Van Tulder)

--------------------------------------------------------------------------

Comentarios

Fisioterapeutas de medición diferentes de los de

intervención

--------------------------------------------------------------------------

Relación de artículos de estudio de la revisión

sistemática (continuación)

Referencia Ay et al. 2003 (36)

Método

Ensayo clínico controlado aleatorio

--------------------------------------------------------------------------

Participantes

Grupo acuático, N =23 (21)/Grupo control, N =23

(20).Población: mujeres sedentarias en período

postmenopáusico (Edad media = 54.8años).Criterios de

inclusión: actividad física sedentaria, cuestionarios de

actividades, Broadband Ultrasound Attenuation (BUA) T

scores menor o igual a 1. Ausencia de otra actividad extra

durante el estudio. Criterios de exclusión: sujetos que

iniciaron la terapia hormonal sustitutiva; presencia de

alteraciones cardíacas, endocrinas o metabólicas;

presencia de fractura torácica o lumbar.

--------------------------------------------------------------------------

Intervención

Grupo acuático: programa de ejercicio acuático basado

en ejercicios de calentamiento (caminar y respirar), parte

aeróbica (marcha rápida, saltos), vuelta a la calma

(marcha lenta y respirar) y estiramientos (psoas-ilíaco,

aductores, cuádriceps gemelos, pectorales y

dorsales).Temperatura: +29/30º C; Profundidad: 125cm.

Nivel de intensidad: 120pulsaciones/minuto (Escala de

Borg, 10-13).1/2/4 semana: 25/30/40 minutos, 3

sesiones/semana durante 6 meses. Grupo control:

mantenimiento de su estilo de vida sedentario.

--------------------------------------------------------------------------

Medidas

Análisis sanguíneo (antes y después del ejercicio, entre

las 8 y 10 de la mañana): paratohormona (PTH) y

calcitonina (CT) mediante radioisótopo Iodine-125 (rango

de referencia: 12-72 pg/ml para PTH y 0-50 pg/ml para

CT); Growth hormone (GH),mediante DPC’s Immulite

Analyzer Kit (rango de referencia: 0.06-5.0 ng/ml);

Insulin-like growth factor-1 (IGF-1) mediante DSL-2800

Active Nonextraction Kit(rango de referencia7-1727

ng/ml).Ultrasonido cuantitativo del calcáneo: exploración

lateral en la región de interés sobre el pie no dominante,

mediante un ultrasonido osteométrico DTU-

one(Osteometer MediTech), previa inmersión en agua

desmineralizada y a 30ºC.Resultados expresados en T-

scores de Speed of Ultrasound (SOS, m/s) y

BroadbandUltrasound Attenuation (BUA, db/mH).

--------------------------------------------------------------------------

Resultado

Grupo acuático: incremento significativo de los niveles de

IGF-1 (36%), GH (75%) y CT (51%). Descenso de PTH

(31%). Aumento significativo de los T-scores de

BUA(19%) y SOS (63%).Grupo control: descenso

significativo del nivel GH (61%), y ausencia de cambios

significativos en IGF-1, CT y PTH.

--------------------------------------------------------------------------

Calidad


según Van Tulder).



Vol.15 • Núm.2 • 2012

--------------------------------------------------------------------------

Comentarios

Consumo estandarizado de calcio (1000mg/día) durante

el estudio.



Referencia Ay et al. 2005 (37)

Método

Ensayo clínico controlado aleatorio.

--------------------------------------------------------------------------

Participantes

Grupo Acuático, N =24; grupo Seco, N =24; grupo

Control, N= 23.Población: mujeres sedentarias en

período postmenopáusico (Edad media=

54.7años).Criterios de inclusión: actividad física

sedentaria, escala de actividad física (3 áreas: tarea en el

hogar, laboral y deportiva; 0-1, sedentarismo; 3

sesiones/40 min/semana, actividad física moderada),

Broadband Ultrasound Attenuation (BUA) T scores menor

o igual a 1. Ausencia de otra actividad extra durante el

estudio. Criterios de exclusión: presencia de alteraciones

cardíacas, endocrinas o metabólicas presencia de fractura

torácica o lumbar

--------------------------------------------------------------------------

Intervención

Grupo Acuático: programa de ejercicio acuático basado

en ejercicios de calentamiento (caminar y respirar), parte

aeróbica (marcha rápida, saltos), vuelta a la calma

(marcha lenta y respirar) y estiramientos (psoas-ilíaco,

aductores, cuádriceps, gemelos, pectorales y

dorsales).Temperatura: +29/30º C; Profundidad: 125cm.

Nivel de intensidad: 110pulsaciones/min. (Escala de Borg,

10-13).1/2/4 semana: 25/30/40 minutos, 3

sesiones/semana durante 6 meses. Grupo Seco: programa

idéntico al acuático mas realizado en seco. Grupo

Control: mantenimiento de su estilo de vida sedentario.

--------------------------------------------------------------------------

Medidas

Ultrasonido cuantitativo del calcáneo: exploración lateral

en la región de interés sobre el pie no dominante,

mediante un ultrasonido osteométrico DTU-one

(Osteometer MediTech), previa inmersión en agua

desmineralizada y a 30ºC. Resultados expresados en T-

scores de Speed of Ultrasound (SOS, m/s) y Broadband

Ultrasound Attenuation (BUA, db/mH).Análisis sanguíneo

(entre las 8 y 10 de la mañana): tests renal, hepático y

tiroideo.

--------------------------------------------------------------------------

Resultado

Cambio en aumento estadísticamente significativo en

BUA y SOS de los grupos Acuático y Seco respecto al

grupo Control; no diferencias significativa entre grupo

Acuático y Seco en estos aspectos.

--------------------------------------------------------------------------

Calidad


según Van Tulder).

--------------------------------------------------------------------------

Comentarios

Consumo estandarizado de calcio (1000mg/día) en el

estudio. Homogeneidad clínica de los grupos



Referencia Boissonnault et al. 2001 (38)

Método

Caso clínico.

--------------------------------------------------------------------------

Participantes

Población: mujer en gestación (29ª semana) de 32 años


con osteoporosis transitoria de cadera (derecha) asociada

al embarazo. Marcha con muletas pre- y post-parto

--------------------------------------------------------------------------

Intervención

Programa de terapia acuática: movilidad articular,

ejercicios de fortalecimiento y orientados al incremento

de la densidad ósea (marcha en diferentes direcciones,

ejercicios estabilización de tronco y recorrido articular de

la cadera).20 sesiones en 8 semanas de tratamiento.

--------------------------------------------------------------------------

Medidas

Exploración física y radiológica: radiografía e imagen en

resonancia magnética.

--------------------------------------------------------------------------

Resultado

Marcha autónoma postparto. Aumento del recorrido

articular (Valor inicial: flexión y rotación interna asistidas

de cadera, 85º y 5º; valor tras 4 semanas, 95º y

15º).Aumento significativo de la densidad mineral ósea en

radiografía (tras 8 semanas de programa); disminución del

edema de la cadera derecha en IRM (15 semanas

postparto).

--------------------------------------------------------------------------

Calidad


metodológica según Van Tulder)

--------------------------------------------------------------------------

Comentarios

Artículos de opinión asociados en pro y en contra de la

acción de la terapia acuática.

Referencia Rotstein et al. 2008 (39)

Método Ensayo clínico controlado.

--------------------------------------------------------------------------

Participantes

Grupo Acuático, N = 20; grupo Control, N=

10.Población: mujeres en período postmenopáusico (50-

65 años). Criterios de inclusión: no fumadoras, ausencia

de consumo de fármacos influyentes en el metabolismo

óseo. Ausencia de problemas de tiroides o hipertensión,

osteoporosis.

--------------------------------------------------------------------------

Intervención

Grupo Acuático: programa de terapia acuática basado en

ejercicios para la mejora del recorrido articular y la

flexibilidad, la postura y el fortalecimiento abdominal,

espalda, tórax y piernas/tobillos, y ejercicios de carga

ósea.60 min/3 sesiones/semana durante 7 meses.

Temperatura = 32ºC. Profundidad = tórax. Grupo Control:

seguimiento de su estilo de vida normal.

--------------------------------------------------------------------------

Medidas

Dual Energy X-ray Absorptiometry (DEXA)en L2-L4 y en

cuello femoral (bilateral). Densidad mineral ósea

(gr/cm2), T-score (nº de desviaciones estándar en relación

a una mujer de 25 años), Z-score (nº de desviaciones

estándar en relación a una mujer de su edad) y el

contenido mineral óseo.

--------------------------------------------------------------------------

Resultado

Aumento significativo en medidas de DEXA en L2-L4. En

DEXA del cuello femoral, sólo cambio significativo en el

contenido mineral óseo de la pierna derecha.

--------------------------------------------------------------------------

Calidad


metodológica según Van Tulder).

--------------------------------------------------------------------------



Vol.15 • Núm.2 • 2012

Comentarios

No especificación de las pruebas para la marcha o el

equilibrio.

--------------------------------------------------------------------------



Referencia Bravo et al. 1997 (40)

Método

Ensayo clínico no controlado.

--------------------------------------------------------------------------

Participantes

Grupo Acuático, N = 86 (77).Población: mujeres en

período postmenopáusico (50-70 años) con baja densidad

ósea. Criterios de inclusión: edad (50-70 años),

postmenopausia >1 año, ausencia de hospitalización,

permanencia de >2 meses en la ciudad del estudio, no

contraindicación médica de realización de actividad

física. Diagnóstico de osteopenia. Criterios de exclusión:

osteoartritis severa, enfermedad cardiovascular, fractura

reciente.

--------------------------------------------------------------------------

Intervención

Programa de terapia acuática basado en ejercicios de

estiramiento y flexibilidad articular global, saltos y

ejercicios de fortalecimiento de la cintura escapular y

pélvica, y ejercicios de coordinación, relajación y

equilibrio. Intensidad =50-60% del a frecuencia cardíaca.

60 minutos, 3 sesiones/semana, 12 meses. Profundidad

=nivel de la muñeca.

--------------------------------------------------------------------------

Medidas

Densidad mineral ósea (DMO) espinal y femoral

mediante DEXA. FunctionalFitness con el cuestionario del

American Alliance for Health, Physical

Education,Recreational and Dance battery. Estado

psicológico mediante Dupuy’s General Well-Being

Schedule.

--------------------------------------------------------------------------

Resultado

Descenso significativo en la DMO espinal; no cambio

significativo a nivel femoral. Mejoras significativas en el

cuestionario de Functional Fitness y en el estado

psicológico

--------------------------------------------------------------------------

Calidad



--------------------------------------------------------------------------

Comentarios

Ausencia de control sobre la medicación tomada en este

período.

Referencia Herregods et al. 1997 (41)

Método

Caso clínico.

--------------------------------------------------------------------------

Participantes

Población: niña de 12 años con pseudodistrofia en el

miembro inferior (izquierdo), con osteoporosis difusa e

hipovascularización de éste.

--------------------------------------------------------------------------

Intervención

Programa intensivo de fisioterapia, hidroterapia y

asistencia psicológica.

--------------------------------------------------------------------------

Medidas

Densidad mineral ósea (DMO) y exploración

radiográfica.


--------------------------------------------------------------------------

Resultado

Mejora significativa en la DMO a los seis meses.

--------------------------------------------------------------------------

Calidad

Calidad insuficiente (1/4, cuestionario de la calidad

metodológica según VanTulder)

--------------------------------------------------------------------------

Comentarios

Ausencia de datos sobre el programa seguido

--------------------------------------------------------------------------



Referencia Goldstein et al. 1994 (42) (Artículo

procedente de bibliografía de Rotstein et al.)

Método

Estudio de cohortes.

--------------------------------------------------------------------------

Participantes

Grupo Acuático, N =32 (25)/Grupo Seco, N =32

(25).Población: mujeres en período postmenopáusico

--------------------------------------------------------------------------

.Intervención

Grupo Acuático/Seco: Programa de ejercicios en medio

acuático/tierra.30 minutos, 3 sesiones/semana, 5 meses.

--------------------------------------------------------------------------

Medidas

Densidad mineral ósea de la porción distal radial

mediante Compton Scattering Technique

--------------------------------------------------------------------------

Resultado

Mejora significativa intragrupo. Mejora significativa del

grupo Acuático respecto al Seco.

--------------------------------------------------------------------------

Calidad

Calidad suficiente. (2/4, cuestionario de la calidad


--------------------------------------------------------------------------

Comentarios

--------------------------------------------------------------------------

Referencia Díaz. 2009 (43)

Método

Ensayo clínico controlado aleatorio.

--------------------------------------------------------------------------

Participantes Grupo Natación, N =30 (22)/Grupo

Acuático, N =30 (20)/ Grupo control, N=30

(18).Población: mujeres en período postmenopáusico y

con osteopenia.

--------------------------------------------------------------------------

Intervención Grupo Natación: estilos de natación/ Grupo

Acuático: ejercicios de fuerza con implementos y de

impacto (80cm profundidad)/ Grupo Control: ninguna

actividad.45 minutos, 2 sesiones/semana, 24 meses

(calendario escolar).

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La Fisioterapia Geriátrica en la atención primaria. Revisión bibliográfica.

Geriatric Physiotherapy in primary care. A literature review.

RESUMEN

Introducción. La Atención Primaria (AP) es un modelo

sanitario donde se incluye la fisioterapia geriátrica, que

engloba la promoción, prevención, curación y rehabilitación

de la salud. Objetivos. Determinar si la actividad y formas de

actuación de los fisioterapeutas en AP geriátrica se

encuentran reguladas de forma objetiva en España. Material

y método. Realizamos una búsqueda en Cochrane, Medline

y PEDro, recuperaron un total de 20 artículos. Resultados. La

actividad fisioterápica en AP geriátrica, formas de actuación,

objetivos, tipos de tratamiento, lugares de trabajo, grupos de

población a tratar, actividades, recursos e indicadores para la

fisioterapia se encuentran totalmente regulados.

Conclusiones. La actividad fisioterápica en AP geriátrica y sus

formas de actuación se encuentran totalmente reguladas. La

situación actual de la fisioterapia en AP indica un aumento

de la presión asistencial, desatención de otros campos como

el domiciliario, investigador, preventivo o formador y no

cobertura de los servicios propuestos, por lo que se

recomienda un rediseño de los servicios de fisioterapia.

Palabras clave: Fisioterapia, atención primaria, atención

primaria de salud, anciano.

ABSTRACT

Introduction. Primary care of health (PC) is a health care

model that includes a geriatric physical therapy, which

includes the promotion, prevention, cure and rehabilitation

of health. Objectives. Determine if the activity and forms of

action of physiotherapists in geriatric AP are regulated in an

objective manner in Spain. Material and methods. We

Elena Marqués Sulé Fisioterapeuta.

Dirección para correspondencia:Profª E. Marques-SuleFacultat de Fisioterapia. Universitat de Valencia.C/ Gascó Oliag, 546010-Valencia. España.Tfno +34963983853Fax [email protected]


Elena Marqués SuléLa Fisioterapia Geriátrica en la atención primaria. Revisión bibliográfica.

carried out a literature search in Cochrane, Medline, and

PEDro databases, which recovered a total of 20 articles.

Results. Physiotherapeutic activity in geriatric PC, types of

actions, objectives, types of treatment, workplaces, groups

of population to be treated, activities, resources and

indicators for physical therapy are completely regulated.

Conclusions. Physiotherapeutic activity in geriatric PC and

its forms of action are fully regulated. The current situation

of physical therapy in PC indicates an increase in pressure

care, neglect of other areas such as home, research,

preventive or trainer and not coverage of the proposed

services, it is recommended a redesign of physiotherapy

services

Keywords: Physiotherapy, primary care, primary health

care, elderly.

INTRODUCCIÓN

La Atención Primaria de Salud y la fisioterapia: breve reseña

histórica.

La Organización Mundial de la Salud define la Atención

Primaria de Salud como “la asistencia esencial basada en

métodos y tecnologías prácticos científicamente fundados y

socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los

individuos y familias de la comunidad, mediante su plena

participación y a un coste que la comunidad y el país

puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su

desarrollo, con un espíritu de autorresponsabilidad y

autodeterminación. Asimismo, se determina que la

Atención Primaria es parte integrante tanto del sistema

nacional de salud, del que constituye la función central y el

núcleo principal, como del desarrollo social y económico

global de la comunidad. Representa el primer contacto de

los individuos, la familia y la comunidad con el sistema de

salud; lleva lo más cerca posible la atención de salud al

lugar donde residen y trabajan los individuos y constituye

el primer elemento de un proceso permanente de asistencia

sanitaria” (1).

La Ley 14/1986, de 25 de Abril, General de Sanidad que

regula la política sanitaria del estado español recoge el

establecimiento de un sistema de atención primaria. En su

artículo 63, esta Ley estipula que “La zona básica de salud

es el marco territorial de la atención primaria de salud

donde desarrollan las actividades sanitarias, los Centros de

Salud” y explica el enfoque de la atención, el modo de

trabajo, los objetivos y los componentes de los centros de

salud: Los centros de salud desarrollarán de forma integrada

y mediante el trabajo en equipo todas las actividades

encaminadas a la promoción, prevención, curación y

rehabilitación de la salud, tanto individual como colectiva

de la zona básica, a cuyo efecto serán dotados de los

medios personales y materiales que sean precisos para el

cumplimiento de dicha función” (2).

En España, a finales de los años ochenta se comenzó con la

realización de actividades de fisioterapia en los centros de

salud. Más tarde, con la circular del INSALUD, 4/91 de 25

de abril de 1991, la fisioterapia se integró en la atención

primaria desde un punto de vista normativo. Se consideró a

los fisioterapeutas como profesionales de apoyo a uno o

varios centros de salud, y se regularon sus funciones en

atención primaria (2).

El Ministerio de Sanidad y Consumo estableció en el año

2006 la cartera de servicios básicos de la fisioterapia en el

Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que

se estableció la cartera de servicios comunes del Sistema

Nacional de Salud y el procedimiento para su

actualización. Éste decreto desarrolla las actividades de

fisioterapia que pueden ser llevadas a cabo en el ámbito de

atención primaria, a nivel ambulatorio (2).

En todo caso, debe tenerse en cuenta que la Atención

Primaria de Salud es más que un modelo de organización

sanitaria: responde al convencimiento de que la salud de


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los ciudadanos es un derecho y no un privilegio y por tanto

ha ser el eje central de las políticas en salud (1).

Objetivos de la revisión. En la presente revisión

bibliográfica se establece como objetivo general: Averiguar

si la actividad de los fisioterapeutas en Atención Primaria

(AP) geriátrica y sus formas de actuación se encuentran

reguladas de forma objetiva en España. Asimismo, los

objetivos específicos de esta revisión se detallan a

continuación:

1. Determinar la necesidad de la inclusión de ancianos en

programas fisioterápicos en AP.

2. Establecer los objetivos de los fisioterapeutas de AP

geriátrica.

3. Obtener información acerca de los tipos de tratamiento

fisioterápico en AP geriátrica.

4. Describir los lugares donde puede trabajar el

fisioterapeuta de AP geriátrica.

5. Grupos de población a quienes van dirigidas las

actividades fisioterápicas en atención primaria.

6. Actividades que debe realizar el fisioterapeuta en AP

geriátrica.

7. Determinar los recursos humanos y materiales existentes

en fisioterapia en AP geriátrica.

8. Averiguar la existencia de indicadores de interés para el

fisioterapeuta de AP.

9. Esclarecer la situación actual de la fisioterapia en la

atención primaria.

10. Establecer si existe una cobertura completa de servicios

en la fisioterapia en AP geriátrica.

MATERIAL Y MÉTODO

La búsqueda bibliográfica se realizó en las bases de datos

Cochrane, Medline y PEDro. La estrategia se restringió a

aquellos estudios publicados en inglés o español, con las

palabras clave: “physiotherapy, primary care, primary

health care, elderly”, que informaran acerca de la

fisioterapia en la atención primaria o atención primaria

geriátrica. Se seleccionaron los artículos recuperados de la

búsqueda bibliográfica y se obtuvo el texto completo de los

artículos si al leer el titulo y el resumen indicaban que

podrían cumplir los criterios de selección. Una vez leído el

texto completo del artículo, se decidía si se elegía o no para

su evaluación final. En nuestra búsqueda bibliográfica

obtuvimos un total de 20 artículos que fueron incluidos en

la revisión.

RESULTADOS

La fisioterapia en la atención primaria.

La Atención Primaria (AP), forma parte del sistema nacional

de salud, del que constituye la función central y el núcleo

principal (3). La atención especializada se encarga de tratar

la patología que precise de una recuperación funcional,

pero de forma limitada debido a las listas de espera, de

forma que las patologías menos importantes no son tratadas

en la gran mayoría de casos. Esto explica la importancia de

los centros de AP, que llevarán a cabo las actividades

encaminadas a la promoción, prevención, curación y

rehabilitación de la salud individual y colectiva. El

fisioterapeuta realizará los programas de rehabilitación en

AP en función del centro que le corresponda y dependerá

de los coordinadores de los equipos de AP (4).

El informe de la Confederación Mundial para la Fisioterapia

(WCPT, 2003), respecto a la fisioterapia en AP afirma que el

número de personas con discapacidad está aumentando y

sólo una minoría recibe servicios de fisioterapia accesibles

y apropiados. La provisión de fisioterapia es insuficiente

para las necesidades de la mayoría de los países, por tanto

es necesaria una orientación más fuerte hacia la fisioterapia

en AP apoyando la promoción de la salud y la prevención


de la enfermedad (1). La AP de Salud debe basarse en

criterios de calidad en lo que respecta al análisis del

individuo en lugar de la enfermedad, incremento de la

variabilidad en la provisión y forma de prestación de los

servicios sanitarios e interés por la equidad (5). La

fisioterapia en la AP se explica como la atención

fisioterapéutica y rehabilitadora a la que tiene acceso la

población, bajo prescripción médica. Está dirigida a

permitir que los pacientes con cierta discapacidad logren

un nivel físico, mental y social óptimo y les proporciona los

medios para modificar su propia vida. Mediante la

realización de un programa de rehabilitación con base

comunitaria, se facilita la participación de toda la

población, incluida la población anciana (3). El

fisioterapeuta debe formar parte de un equipo

multidisciplinar formado por: médicos, enfermeros,

terapeutas ocupacionales, trabajadores sociales,

pedagogos, psicólogos, etc. (3,6). Puede llevarse a cabo de

dos formas: en el Centro de Salud y en el domicilio.

La fisioterapia en geriatría en atención primaria:

La formulación de las políticas sobre envejecimiento y

atención a personas mayores por parte de las Comunidades

Autónomas en España se realiza generalmente a través de

los planes socio-sanitarios. Estos planes se encuentran

orientados a los colectivos de población con dependencia,

que incluyen a las personas mayores, enfermos mentales,

discapacidades, drogodependencias, cuidados paliativos,

etc. En todos ellos están presentes las personas mayores

como grupo específico de formulación de políticas (7). La

rehabilitación para los ancianos es un tema cada vez más

importante para quienes elaboran las políticas y prestan los

servicios dentro de las agencias sanitarias y sociales de

atención (8). La evaluación de tendencias demográficas

indica que la población mundial está envejeciendo

progresivamente, de hecho parece que dicha longevidad se

asociará con un aumento de la morbilidad y de la demanda

de atención residencial a largo plazo (9,10). En el año 2000

aproximadamente el 7% de la población mundial tenía 65

años de edad o más y se espera que esta proporción

aumente a más de la mitad para 2050 (United Nations

2002) (11). La población mayor de 65 años consume más

del 20% de los servicios fisioterápicos y, conforme vayan

pasando los años, estos servicios serán más necesarios

debido a la elevación del número de personas mayores con

respecto al resto de la población. La creciente demanda

debe ser tenida en cuenta y debe considerarse la

importancia de la prevención de la discapacidad, y la

pluripatología crónica, dado el aumento significativo de la

carga de trabajo para los profesionales de atención primaria

y cuidadores (9,12). La acumulación de patologías y

problemas asociados a la vejez tiene un efecto

multiplicador del aumento de la dependencia frente a las

personas jóvenes, hecho que se agrava en las personas

mayores de 85 años, de sexo femenino y bajo nivel

educativo. Con el aumento del envejecimiento, se

incrementa la dependencia y se produce una

desproporción entre necesidades y recursos disponibles,

donde interviene la familia, sobre todo en las mujeres,

quienes son el agente sanitario más importante de atención

primaria (7). Los pacientes de edad avanzada, debido a la

interrelación de cambios fisiológicos del envejecimiento,

pluripatología crónica y presencia de incapacidad, son de

gran complejidad. Los problemas que presentan los

ancianos imposibilitados, con dificultades para salir del

domicilio, con trastornos cognitivos o sensoriales o con

dificultades para realizar las actividades básicas de la vida

diaria, necesitan una respuesta organizativa adecuada que

proporcione una satisfacción a las complejas demandas de

este colectivo (10).

Los cuidados continuados son una respuesta a la presencia

de enfermedades crónicas y a la incapacidad que producen

y corresponden a una población muy amplia y heterogénea

(4). La implantación de la actividad fisioterápica en



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atención primaria implica un ahorro para la Seguridad

Social, puesto que emplea métodos físicos sencillos (calor,

electricidad, ejercicios, etc.) y de esa forma se reduce el

gasto farmacéutico (13). Es necesaria la información al resto

de profesionales sanitarios acerca de la existencia de las

Unidades de Fisioterapia, funciones del fisioterapeuta,

forma y condiciones de llevar a cabo los tratamientos

(2,13). Los servicios de rehabilitación para los ancianos son

servicios complejos que contienen varios componentes

separados pero interrelacionados. No se trata de una

intervención única, sino un conjunto de intervenciones, un

sistema o grupo variado de personas, productos y procesos

que proporciona una capacidad para satisfacer una

necesidad u objetivo establecidos (8). Las patologías que se

asocian con el envejecimiento pueden ser tratadas

mediante una adecuada intervención fisioterápica, por lo

que en los equipos de atención primaria el fisioterapeuta es

un elemento clave para la realización de diferentes

actividades a realizar con las personas de edad avanzada y

con ello, gracias a la aplicación de la fisioterapia, mejora la

evolución de la patología (14).

Objetivos de la fisioterapia en la atención primaria

La fisioterapia en la atención primaria tiene como objetivos

la prevención o actuación sobre procesos que causen

discapacidad mediante las técnicas fisioterápicas,

prestación de una asistencia domiciliaria a los pacientes

para su reentrenamiento en actividades de la vida diaria

mediante la terapia ocupacional, enseñar medidas de

ergonomía y adaptación al medio, reducción de la

morbilidad, mortalidad y complicaciones, mejorar la

calidad de vida de los ancianos (2,13).

Modalidades de tratamiento fisioterápico geriátrico en

atención primaria:

En general, en función de las necesidades y la previsión de

evolución del paciente, los fisioterapeutas pueden orientar

su trabajo bajo tres tipos diferentes de enfoque:

intervenciones breves de 2 a 4 sesiones (sobretodo dirigidas

a la educación del paciente), intervenciones en grupo o

bien programa de sesiones terapéuticas orientado a la

educación y desarrollo del tratamiento. De cualquier modo,

los tratamientos seguirán las indicaciones de las guías de

práctica clínica basadas en la evidencia científica, que

serán seguidas por el equipo de AP (16).

Existen diversas modalidades de tratamiento fisioterápico

geriátrico en atención primaria:

- Tratamiento fisioterápico individualizado: Se realiza el

tratamiento en función del listado de procesos que ha

padecido el anciano: accidente cerebro-vascular, lesiones

del aparato locomotor, etc. (14). El tratamiento fisioterápico

influye en la determinación del grado de incorporación o

reincorporación del paciente a la vida social (3). Estimular

la participación de los pacientes mayores en su atención

primaria puede tener efectos positivos y mejorar su salud.

Las sesiones de entrenamiento personales,

independientemente de su complementación con

materiales escritos, pueden ser una buena opción (11).

- Tratamiento fisioterápico en grupo: Podría ser de utilidad

identificar un subgrupo de pacientes mayores que puedan

beneficiarse más de una participación aunque carezcan de

las habilidades necesarias. Este grupo podría recibir

entrenamiento, ya sea individualmente o, de manera más

práctica, en sesiones grupales (11).

- Asistencia a domicilio: La demanda creciente de servicios

de rehabilitación ha generado un interés por el uso de

ámbitos alternativos de atención como la atención

domiciliaria para la rehabilitación de ancianos (8). Deben

conseguirse modelos de organización que faciliten la

colaboración de otras instituciones con responsabilidades

en la gestión de este tipo de actividades, que permitan

ofertar un tratamiento domiciliario integral de calidad.

Puede realizarse debido a la presencia de barreras

arquitectónicas o si se considera necesario por motivos


clínicos o si el anciano se encuentra en situación de

fragilidad y precisa de continuidad de cuidados. Las visitas

domiciliarias deben estar protocolizadas, según las

necesidades de cada caso (establecimiento de un plan de

cuidados). Este caso también se aplica a personas

inmovilizadas (encamados dependientes...). La asistencia

domiciliaria tiene gran importancia en el estudio,

diagnóstico e intervención de los enfermos crónicos

domiciliarios, ya que éstos son generalmente personas de la

tercera edad aisladas con pluripatologías, frecuentemente

inmovilizadas o en situación terminal (6). La atención

domiciliaria geriátrica debe ser evaluada con criterios de

medicina basada en la evidencia, así como mediante otras

intervenciones que mejoran el servicio domiciliario:

necesidad de coordinación e integración de los servicios,

selección del grupo de pacientes que más se benefician de

la intervención, cualificación y formación del equipo

sanitario que proporciona los cuidados, etc. (4). En todo

caso, la atención domiciliaria debe centrarse en la atención

familiar, de forma que el tratamiento de las enfermedades

crónicas en ancianos inmovilizados o discapacitados

deberá incluir la realización de actividades de asistencia,

prevención, promoción y rehabilitación de la salud en las

personas mayores (6).

- Examen de salud: Es la atención que presta el personal del

centro de salud a las personas de edad avanzada, mayores

de 65 años. Se realiza una vez al año a los mayores de 60-

65 años y se complementa con la determinación de la

movilidad, equilibrio, etc., de interés para el anciano frágil.

Debe incluir: fecha, conclusiones (anciano frágil es aquel

que está en riesgo de perder función; o anciano no frágil),

anciano en estado de necesidad (el que por su pérdida de

función necesita cuidados prolongados) (17). Los objetivos

son: detectar de forma precoz problemas de salud que

puedan suponer un riesgo para el anciano y establecer

medidas de prevención y promoción de la salud para

mejorar su calidad de vida, salud e independencia. Debe

existir en el centro un registro de población por medio del

cual se localice a los pacientes asignados. Asimismo deben

incluirse estos datos en las historias clínicas: valoración

clínica, medidas de prevención y promoción primaria y

secundaria, plan de tratamiento y cuidados.

- Orientación e información al cuidador de pacientes: Los

grupos de pacientes a incluir en estos procesos son los

cuidadores de pacientes inmovilizados, pacientes

susceptibles de participar en grupos de autoayuda. A nivel

de servicios fisioterápicos en atención primaria, en estos

casos se podría emplear el servicio de atención y educación

a cuidadores (aprendizaje de los conocimientos necesarios

para desarrollar un plan de autocuidados durante las

movilizaciones básicas, tratamiento postural y manejo

general del paciente), servicio de asesoramiento funcional

al paciente y grupos de autoayuda (contacto entre nuevos

pacientes y grupos de autoayuda). Se enseñará al cuidador

o familia del anciano sobre la fisioterapia a aplicar al

paciente. Esta orientación e información puede producirse

en el centro, el domicilio del paciente o en servicios o

centros de la comunidad (16). Se lleva a cabo una

orientación acerca del manejo del paciente, información

sobre la enfermedad, formación en los cuidados, educación

sanitaria, prevención de problemas físicos, disponibilidad y

accesibilidad del equipo sanitario, reconocimiento de su

papel e importancia, etc. (2,13,15).

- Programas de prevención de la enfermedad o promoción

de la salud, educación para la salud: La actividad de los

fisioterapeutas en AP se orienta a la recuperación de la

salud, su promoción y a la prevención de la enfermedad,

mediante los planes de salud establecidos por el equipo de

atención primaria (3). Se pretende la prevención de

deficiencias y limitaciones en la actividad de pacientes de

edad avanzada con riesgo, mediante la realización de

actividades de atención precoz en el centro y/o domicilio.



Para acceder a estos servicios se deben cumplir los criterios

de inclusión (16). Incluye la prevención de caídas en

pacientes ancianos, prevención de accidentes domésticos,

promoción del ejercicio físico. La formación de grupos

debe ajustarse a problemas concretos en cada centro y

debe tratarse desde un punto de vista multidisciplinar, con

la colaboración de todo el equipo de atención primaria.

Con estas medidas se pretende incrementar el grado de

participación, motivación y adhesión al tratamiento, así

como modificar el comportamiento del paciente. Se

orientan a la detección y priorización de las necesidades de

las personas mayores, elaborando programas destinados a

mejorar la salud de la comunidad. Es importante la

realización de intervenciones para la promoción de la

actividad física, que pone de manifiesto que los sanitarios

de atención primaria tienen un gran papel para la

promoción de la actividad física entre la población. Si es

necesario que el fisioterapeuta realice estas actividades en

el entorno social de los ancianos, deberá desplazarse (18).

- Prescripción, elaboración, educación y entrenamiento en

ortesis y ayudas técnicas: El fisioterapeuta realizará la

valoración de necesidades ergonómicas y de material de

ayuda en objetos de uso diario del paciente anciano (16).

- Educación y entrenamiento en prótesis (15).

Lugares donde trabaja el fisioterapeuta de atención

primaria geriátrica:

Los fisioterapeutas en el sistema sanitario trabajan en varios

ámbitos (13). De forma tradicional, la fisioterapia se situaba

en el segundo nivel asistencial, sobre todo en hospitales,

donde existía relación con especialistas del hospital y la

actividad realizada era la rehabilitación, sin embargo

actualmente y a grandes rasgos, la fisioterapia se sitúa en

centros de salud y hospitales, donde existe relación con

médicos de AP, equipos de AP y la actividad es de tipo

preventiva, curativa y recuperativa. De forma más

detallada, el fisioterapeuta de atención primaria en geriatría

realiza hoy en día su trabajo en tres posibles ubicaciones:

centro de salud, domicilio del paciente o servicios de la

comunidad (2). En el centro de salud, bien sea de forma

individual o mediante grupos terapéuticos, la actividad

podrá dirigirse a servicios preventivos, de tratamiento o de

orientación educativa. Se aconseja la motivación al

paciente para realizar el plan fisioterápico en el domicilio.

El fisioterapeuta debe dedicar un 70% de su tiempo

semanal a actividades en el centro de salud. Respecto al

domicilio del paciente se, incluye la enseñanza de

recomendaciones para el paciente y/o los cuidadores, con

la finalidad de mejorar el estado de salud o prevenir el

deterioro y la aparición de discapacidades secundarias.

También se valoran las necesidades ergonómicas y de

material de ayuda en objetos de uso diario y el

fisioterapeuta actúa de forma individual. Por lo que se

refiere a los servicios de la comunidad, donde la actuación

se realiza mediante grupos, se encuentra principalmente

dirigida a los pacientes de edad avanzada y está basado en

la prevención de enfermedades y promoción de la salud, Se

incluyen residencias, centros de día, hogares de ancianos,

etc. El fisioterapeuta deberá dedicar un 15-20% de su

tiempo semanal a actividades domiciliarias y de

participación en la comunidad

Grupos de población a quienes van dirigidas las

actividades fisioterápicas en atención primaria:

Se recomienda dividir la población de pacientes a tratar en

diferentes grupos, según: edad (por ejemplo en edades

avanzadas), sistema corporal tratado (neurológico,

traumatológico…), parte del cuerpo tratada (columna,

extremidades…), nivel de cuidados (agudo, crónico), lugar

de cuidados (centro, domicilio), fase de cuidados

(rehabilitadora, preventiva), etc. Todo ello con el fin de

analizar la demanda de servicios y planificar

adecuadamente los servicios de fisioterapia (19,20). En

general, los grupos de población a quienes van dirigidas las

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actividades fisioterápicas en atención primaria son los

siguientes (15):

-Pacientes con déficits funcionales o discapacidades. Se

estima que en un año necesita tratamiento fisioterápico

individualizado en sala el 1% de la población general.

Gran cantidad de pacientes mayores forman parte de este

grupo.

-Pacientes con algias vertebrales, mujeres mastectomizadas

o con otras patologías físicas que puedan mejorar mediante

el aprendizaje de ejercicios.

-Pacientes que se beneficien de las actividades de

prevención de enfermedades o promoción de la salud, por

medio de higiene postural y ejercicios determinados. En

este grupo se incluye la población anciana.

-Pacientes con discapacidad física o inmovilidad que no

puedan desplazarse a un centro sanitario. Se estima que al

año necesitan atención domiciliaria un 0,06% de la

población general. Muchos de ellos son pacientes mayores

de 65 años.

-Cuidadores de pacientes discapacitados o ancianos.

Según el RD 1030/2006, a continuación se desarrollan con

mayor extensión los grupos de pacientes que deben ser

atendidos en atención primaria y se detallan los servicios a

través de los cuales deberían recibir la atención (16):

-Fisioterapia en trastornos músculo-esqueléticos, en

procesos músculo-esqueléticos crónicos y en procesos

músculo-esqueléticos agudos leves: La gran mayoría de

pacientes de edad avanzada entran en este grupo. A nivel

de servicios fisioterápicos en AP, en los casos de transtornos

músculo-esqueléticos se podría emplear el servicio de

atención precoz al paciente inmovilizado y la atención

domiciliaria precoz para la continuidad del paciente

hospitalizado. A nivel de servicios fisioterápicos en AP, en

los procesos músculo- esqueléticos crónicos se podría

emplear el servicio de atención a pacientes con artrosis de

miembro inferior, atención a pacientes con artritis

reumatoide y atención a pacientes con algias vertebrales. A

nivel de servicios fisioterápicos en AP, en procesos

músculo-esqueléticos agudos leves se podría emplear el

servicio de atención a pacientes con traumatología menor.

-Fisioterapia en los transtornos neurológicos. A nivel de

servicios fisioterápicos en AP, en los transtornos

neurológicos se podría emplear el servicio de atención a

pacientes con patología neurológica periférica aguda y

educación del paciente con patología neurológica central

en estado crónico y estable.

-Fisioterapia respiratoria. A nivel de servicios fisioterápicos

en AP, en estos casos se podría emplear el servicio de

atención a pacientes con EPOC.

El fisioterapeuta y los aspectos organizativos en la atención

primaria:

- El fisioterapeuta y las actividades de gestión, docencia,

investigación, formación: El fisioterapeuta deberá dedicar

un 10-15% de su tiempo semanal a actividades de gestión,

docencia, formación e investigación (13). Las actividades

de gestión comprenden la elaboración de informes, los

registros de actividad, reuniones con el equipo, control de

material fungible y otras. Se garantizará el acceso a

actividades científicas que le afecten en la medida de lo

posible, las realizadas por el equipo de atención primaria,

y promoverá los que se refieran a su actividad profesional

que pretendan la mejora de la atención. Podrá ser

requerido en el área como recurso docente para la

formación del personal sanitario, aunque no adiestrará ni

capacitará a éstos en el uso de técnicas exclusivas de la

fisioterapia (14).

- Las derivaciones a fisioterapia en AP: Los pacientes

pueden ser derivados por diversos profesionales sanitarios

para realizar rehabilitación en el contexto de la atención

primaria (médicos especialistas en rehabilitación, médicos

de familia, otros médicos especialistas). Se aconseja la

existencia de protocolos para la derivación (2,15). Debe



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emplearse documentación en formato papel o digital que

incluya: diagnóstico médico, comorbilidades, pruebas

complementarias, objetivos terapéuticos y /o educativos. El

fisioterapeuta deberá contactar con el profesional que

deriva al paciente en caso de que la documentación sea

insuficiente o inadecuada, o en el caso de que existan

contraindicaciones o discapacidades que no sean

compatibles con la fisioterapia. Por tanto, para acceder a la

oferta de tratamientos fisioterápicos en atención primaria el

paciente debe adecuarse a los criterios de inclusión,

requisitos y procedimientos de derivación que se aconseja

se incluyan en las guías de procedimiento (2,15). Una vez

comprobada la inclusión, el fisioterapeuta establecerá, de

acuerdo con el paciente, el plan de tratamiento, objetivos,

seguimiento y valoración de resultados, asegurando la

participación del paciente desde un primer momento (13).

- Los registros de pacientes: Se aconseja también la

existencia de un sistema de registro de pacientes en los

centros de salud y la introducción del registro en la historia

de atención primaria. Los registros deben incluir

información asociada con cada episodio de cuidado y serán

conservados de acuerdo con la legislación vigente (15).

- La relación con el resto de miembros del equipo de

atención primaria: Se establecerán acuerdos y protocolos,

al menos uno, para el acceso y alta, y el fisioterapeuta

colaborará con el resto de miembros del equipo de

atención primaria en lo necesario para el mejor acceso a los

servicios de fisioterapia (15).

- El fisioterapeuta de AP y los sistemas de información:

Realización de informes sobre tipos, niveles de actividad y

resultados, con el fin de comparar los datos con otros

centros de salud y con el propio. Los órganos de dirección

del área seleccionarán la información que deba incluirse en

los sistemas de información, a través de una comisión en la

que participen fisioterapeutas del área (15).

- Los recursos humanos y materiales:

Recursos humanos: Es importante la presencia de un

número adecuado de personal en relación al número de

habitantes pertenecientes a la zona asistencial. En líneas

generales, se recomienda un fisioterapeuta cada 4000

habitantes en base a la experiencia y a estudios de análisis

de demandas y capacidades, aproximadamente un ratio de

3.000 habitantes para las zonas rurales y de 5.000 a 8.000

para las urbanas (19). Los centros concertados para ayudar

en lo que se refiere a actividades fisioterápicas de los

equipos de AP serán sometidos a un proceso previo de

acreditación, con los correspondientes criterios de calidad

de tipo organizativo, de asistencia sanitaria, infraestructuras

y equipamientos, además de los estándares de práctica

profesional propuestos por la Confederación Mundial para

la Fisioterapia de la Región Europea en el año 2002. La

coordinación de la actividad asistencial en estos centros

será controlada por el coordinador del centro de salud y

supervisada por el fisioterapeuta de la zona de salud (16).

Recursos materiales: Es recomendable disponer de una

unidad de fisioterapia por centro de salud, de todos modos,

en zonas muy próximas y con servicios de transporte

público se podrá compartir una misma unidad. Las

características físicas de la Unidad de Fisioterapia debe

cumplir puntos importantes en cuanto a la calidad de tipo

arquitectónico, de accesibilidad y de confortabilidad. Los

equipamientos deberán respetar lo nombrado en el Real

Decreto 414/1996 y tener en cuenta las necesidades

específicas de cada zona de salud (16). Serían de utilidad

un sistema de tracción cervical, varias camillas, espalderas,

colchonetas, bicicleta estática, parafina, radar, infrarrojos,

lastres para carga directa, etc.

- La desconcentración de los servicios de fisioterapia en AP:

Se recomienda una desconcentración de los servicios

fisioterápicos en atención primaria en niveles de baja

complejidad, de forma que se pueda ampliar la calidad en

los niveles de cobertura y la accesibilidad a los servicios


ofertados (20).

- Indicadores de interés para el fisioterapeuta de AP: Cabe

destacar la utilidad de los siguientes indicadores, que hacen

referencia al porcentaje de pacientes tratados por

fisioterapeutas en sala o en domicilio en relación a la

demanda (15):

1.Porcentaje de personas con tratamiento fisioterápico

individualizado en sala,

en relación a la demanda estimada:

Número total de personas con atención fisioterápica

individualizada en sala en el año x 100

Población área que se estudie x 0,01

2.Porcentaje de personas con tratamiento fisioterápico en

domicilio, en relación a la demanda estimada:

Número total de personas con atención fisioterápica en

domicilio en el año x 100

Población área que se estudie x 0,0006

La práctica profesional del fisioterapeuta en atención

primaria geriátrica:

Se asumen las normas de valoración y tratamiento

detallados en la Confederación Mundial para la Fisioterapia

de la Región Europea en el año 2002. El plan de tratamiento

fisioterápico se llevará a cabo según la evidencia científica

(guías de práctica clínica de referencia u otras fuentes), de

acuerdo con el paciente y el juicio clínico. Se realizará una

evaluación continua del plan, con el fin de confirmar su

efectividad y revisarlo en caso negativo (16). En la primera

visita del paciente, siempre que la derivación se haya

producido en condiciones adecuadas, el fisioterapeuta

incluye en la historia clínica la anamnesis y exploración

física del paciente, valoración de la información y

diagnóstico fisioterápico y el plan de tratamiento

fisioterápico, objetivos, actuaciones, frecuencia y duración.

La realización de actividad física de manera regular está

considerada como un elemento clave para la prevención y

tratamiento de multitud de enfermedades crónicas, que

suponen una considerable carga asistencial y económica

para los centros sanitarios; es además uno de los

determinantes de la salud con mayor influencia sobre la

morbilidad y mortalidad en la población (18). Los

fisioterapeutas centrarán su trabajo en la atención precoz

prioritariamente en aquellas patologías relacionadas con

disfunciones del movimiento o que necesiten una

inmediata continuidad de la atención tras su fase de

hospitalización. Se realizarán una o dos visitas, con

carácter valorativo y educativo (enseñar recomendaciones

para paciente y cuidador), en el centro o en el domicilio, la

primera de las cuales deberá realizarse dentro del plazo

máximo de 10 días de su solicitud. A partir de cualquiera de

las dos visitas, podrá considerarse la inclusión del paciente

en un servicio de tratamiento fisioterápico y, en caso sea

incluido el comienzo dependerá de la lista de espera (16).

Debe recomendarse a los pacientes que realicen actividad

física aeróbica, al menos 30 minutos 5 días a la semana de

actividad física de intensidad moderada o 3 días a la

semana durante 20 minutos de actividad de intensidad

vigorosa. También se recomienda dar breves consejos a los

pacientes, así como materiales educativos y si es posible,

una sesión educativa personalizada sobre actividad física

(18). Una vez realizado el tratamiento, el paciente pasará

visita con el profesional que lo derivó a fisioterapia, tanto

en caso de que mejore y consiga los objetivos como si la

evolución sea tórpida o aparezcan complicaciones. La

derivación se realizará junto con un informe adjuntado

también a la historia clínica del paciente y que incluirá al

menos, fecha del informe, técnicas aplicadas y resultados

alcanzados o complicaciones.

La situación actual de la fisioterapia en la atención

primaria.

Según la Ley 44/2003, la actuación del fisioterapeuta en los



Vol.15 • Núm.2 • 2012

servicios estipulados en el RD 1030/2006 debe ser

enfocada desde el punto de vista del funcionamiento y la

discapacidad, y no desde la perspectiva de la enfermedad,

que es lo que únicamente suele considerarse en atención

primaria. En la actualidad, los servicios de atención

primaria no suelen diseñarse desde una perspectiva

funcional de la salud, sino que van dirigidos a captar y

controlar procesos de enfermedad en fases agudas o

crónicas. No obstante, deberían integrar un enfoque

funcional de la salud que permita a los equipos de

atención primaria entender el enfoque de la fisioterapia.

De este modo, se conseguiría una captación y derivación

de pacientes a la cartera de servicios de fisioterapia de

forma más fluida y equitativa que los que se ofrecen

actualmente en muchos lugares (16). Hoy en día se

observa un claro aumento de la presión asistencial sobre el

fisioterapeuta de Atención Primaria, debido al aumento del

número de tratamientos fisioterápicos básicos, aumento de

esperanza de vida de la población y de patologías

crónicas. El fisioterapeuta de AP dedica el 100% de su

tiempo laboral al campo asistencial, con la consiguiente

reducción de la atención domiciliaria, la prevención y

educación para la salud, la docencia, la formación... (6).

Asimismo debe conseguirse la consecución de una

fisioterapia precoz, seguimiento fisioterápico a través del

tiempo, empleo de la evidencia científica en la práctica,

proporción adecuada de recursos humanos y materiales en

cada centro y destacar la importancia del autocuidado del

paciente. Por otra parte, la forma de derivar a los pacientes

difiere en Atención Primaria y Atención Hospitalaria, lo

que incide sobre el tiempo de espera del paciente hasta

llegar a la Unidad de Fisioterapia ya que es mucho menor

en Atención Primaria, por ello se aconseja una correcta

derivación de los pacientes y una disminución de pasos

burocráticos (2).

CONCLUSIONES

1.La actividad fisioterápica en Atención Primaria (AP)

geriátrica y sus formas de actuación se encuentran

totalmente reguladas.

2.La inclusión de ancianos en programas fisioterápicos en

AP es necesaria ya que se trata de una población amplia,

en auge y con necesidades especiales.

3.Los fisioterapeutas de atención primaria geriátrica

realizan los tratamientos con el objetivo de restablecer la

funcionalidad, disminuir la discapacidad y restablecer la

integridad corporal del paciente anciano, dentro del

equipo de AP.

4.Las modalidades de tratamiento fisioterápico

geriátrico en AP son las siguientes: tratamiento

fisioterápico individualizado; tratamiento fisioterápico

en grupo; asistencia a domicilio; examen de salud;

orientación e información al cuidador de pacientes;

programas de prevención de la enfermedad o

promoción de la salud; educación para la salud;

prescripción, elaboración, educación y entrenamiento

en ortesis y ayudas técnicas; educación y entrenamiento

en prótesis.

5.El fisioterapeuta de AP geriátrica puede trabajar en

tres posibles ubicaciones: centro de salud, domicilio del

paciente o servicios de la comunidad.

6.Las actividades fisioterápicas en AP se dirigen a

distintos grupos de población, entre los que se

encuentran pacientes con trastornos músculo-

esqueléticos, neurológicos o respiratorios, con déficits

funcionales o discapacidades, algias vertebrales,

mujeres mastectomizadas o patologías físicas que

puedan mejorar mediante el aprendizaje de ejercicios,

con discapacidad física o inmovilidad que no puedan

desplazarse a un centro sanitario, sujetos que se

beneficien de las actividades de prevención de


enfermedades o promoción de la salud y cuidadores de

pacientes discapacitados o ancianos.

7.El fisioterapeuta en AP geriátrica debe realizar

actividades de rehabilitación, gestión, docencia,

investigación y formación. Además, las derivaciones a

fisioterapia, registros de pacientes, acuerdos y protocolos

con el resto de miembros del equipo de atención primaria

y realización de informes se encuentran reguladas.

8.Es necesaria una ampliación de recursos humanos en el

campo de la atención primaria geriátrica, como es el caso

de la atención domiciliaria, que es prácticamente

inexistente debido a la falta de profesionales. Asimismo

se requiere el aumento de los tiempos semanales

dedicados a la formación, investigación, trabajos

comunitarios, etc. y se recomienda al menos un

fisioterapeuta en cada centro de salud.

9.Existen indicadores que hacen referencia al porcentaje

de pacientes tratados por fisioterapeutas en sala o en

domicilio en relación a la demanda. (“Porcentaje de

personas con tratamiento fisioterápico individualizado en

sala, en relación a la demanda estimada” y “Porcentaje

de personas con tratamiento fisioterápico en domicilio,

en relación a la demanda estimada”).

10.La actuación del fisioterapeuta en la actualidad se

integra desde la perspectiva de la enfermedad y no

dispone del recomendado enfoque funcional de la salud.

Se observa un claro aumento de la presión asistencial y el

fisioterapeuta se dedica únicamente al campo asistencial,

disminuyendo así la atención domiciliaria, prevención y

educación para la salud, docencia, formación, etc..

Asimismo debería conseguirse la consecución de una

fisioterapia precoz, seguimiento fisioterápico a través del

tiempo, empleo de la evidencia científica en la práctica,

proporción adecuada de recursos humanos y materiales

en cada centro y destacar la importancia del autocuidado

del paciente.


Tabla 1: Caracteristicas de la atención primaria de salud.

Tabla 2: Elementos conceptuales de la atención primaria de salud(martin et al, 2003)


Vol.15 • Núm.2 • 2012

11.Actualmente, en la mayoría de centros de salud, la

fisioterapia en atención primaria se aleja de la idea de

cubrir todos los servicios propuestos, por lo que es

necesario un proceso de rediseño de los servicios de

fisioterapia y de su relación con los equipos de atención

primaria para poder conseguir los objetivos

recomendados.

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Fisioterapia respiratoria en el recién nacido prematuro.Chest physiotherapy in premature infant.

RESUMEN

La tasa de prematuridad ha aumentado en los últimos años.

Los avances en la medicina permiten que en la actualidad

estos neonatos tengan una mayor supervivencia y un menor

número de secuelas derivadas de su prematuridad.

Dependiendo del grado de prematuridad, deberán estar

ingresados períodos más o menos largos en las unidades de

neonatología hospitalaria. Durante todo ese tiempo será de

vital importancia el trabajo de un equipo multidisciplinar,

en el que el fisioterapeuta debe formar parte. El estudio se

centra en las técnicas de fisioterapia respiratoria de los

recién nacidos prematuros, ya que el aparato respiratorio,

junto con el neurológico, es el sistema orgánico más afectado

en este tipo de pacientes.

Objetivos: el propósito de este artículo es, principalmente,

establecer la relación de técnicas de tratamiento de

fisioterapia respiratoria específicas que se pueden emplear

en neonatología, así como, resaltar las características

anatomofisiológicas del aparato respiratorio en los recién

nacidos pretérmino, y fomentar la importancia del

fisioterapeuta dentro del equipo multidisciplinar en el

tratamiento de este tipo de pacientes.

Material y métodos: para la elaboración de este trabajo se ha

realizado una búsqueda de información a través de

diferentes revistas y libros especializados de enfermería,

medicina y fisioterapia. También se ha buscado en las

siguientes bases de datos: Medline a través de Pubmed,

Cochrane y Pedro.

Resultados y conclusiones: los hallazgos del estudio

evidencian, en primer lugar, la escasa bibliografía sobre el

tema planteado, la complejidad del aparato respiratorio del

prematuro que va a determinar las técnicas a realizar en cada

caso, así como, la necesidad de la presencia del

fisioterapeuta en el ámbito de la neonatología para el

tratamiento de afecciones respiratorias.

Palabras clave:

recién nacido prematuro, fisioterapia respiratoria, surfactante

pulmonar.

Olga del Pozo Blanco Diplomada en Fisioterapeuta. Nº col.457 COFV.

Dirección para correspondencia:C/ Roses s/n, 46940 Manises. ValenciaCorreo electrónico: [email protected]


Vol.15 • Núm.2 • 2012

ABSTRACT

The rate of preterm births is increasing on the later years.

Advances in medicine allow these neonates have a higher

survival and a lower number of sequelaes derived from

prematurity. Depending on the degree of prematurity,

should be admitted for a shorter or longer periods in

hospital neonatal units. During that time it will be vital the

work of a multidisciplinary team, in which the

physiotherapist must belong. The study focuses on the

techniques of chest physiotherapy in preterm infants, owing

to the fact that the respiratory system together with the

neurological is the organic system most affected in these

patients.

Background data: The purpose of this article is, primarily, to

establish the specific techniques of respiratory

physiotherapy in neonatology, as well as, highlight the

anatomophysiological characteristics of the respiratory

system in preterm infants, and promoting the importance of

the physiotherapist in the multidisciplinary team for the

treatment of this type of patients.

Aim: The preparations of this work was created by

searching through different magazines and nursing,

medicine and physiotherapist books. Also, were searched

the following datebases: Medline via Pubmed, Cochrane

and Pedro.

Outcomes and conclusions: the study finding shows, in the

first place, the lack of literature on the raised subject, the

complexity of the respiratory system of preterm infants

which will determine the techniques required in each case,

as well as, the need of the presence of the physioterapist in

the field of neonatology for the treatment of respiratory

diseases.

Key words:

Infant premature, chest physical therapy, pulmonary

surfactant.

INTRODUCCIÓN

La presencia de la figura del fisioterapeuta en la unidad de

neonatología es relativamente reciente. Dado además que la

bibliografía sobre fisioterapia respiratoria en prematuros es

escasa, esto hace que muchas veces el fisioterapeuta no

conozca o no encuentre las herramientas necesarias para

tratar a este tipo de pacientes.

A pesar de que la tasa de prematuridad se ha incrementado

en los últimos años, los avances en la medicina han logrado

que la supervivencia en estos pacientes sea cada vez mayor,

a la vez que las secuelas se han visto disminuidas. Aun así,

la mayoría de prematuros necesitarán hospitalización por

períodos de tiempo en ocasiones relativamente largos.

Cuanto más prematuro sea el lactante, más numerosos y

graves podrán ser los problemas y lesiones que padezca, y

por lo tanto, más tiempo tendrá que permanecer en el

servicio de neonatología.

Junto con el sistema neurológico, el aparato respiratorio, es

sin duda, uno de los sistemas orgánicos más afectados en los

recién nacidos antes de término. Su fragilidad y su

repercusión en el resto del organismo hacen que el

tratamiento de fisioterapia, dentro del equipo

multidisciplinar, sea indispensable para mejorar el pronóstico

del neonato.

La finalidad de este artículo es definir las técnicas de

fisioterapia respiratoria que se pueden emplear dentro de la

unidad de neonatología, así como diferenciar las

características anatomofisiológicas del aparato respiratorio

con respecto a los recién nacidos a término. Todo esto a su

vez, ayudará a justificar la necesidad de la figura del

fisioterapeuta dentro de este servicio.

MATERIAL Y MÉTODOS

La búsqueda bibliográfica se ha realizado, en primer lugar, a

través de revistas de fisioterapia como “Fisioterapia y calidad


Olga del Pozo BlancoFisioterapia respiatoria en el recién nacido prematuro.

de vida”, libros de medicina, fisioterapia y enfermería. En

esta documentación se ha obtenido bastante información

sobre la definición de prematuro y toda su complejidad, así

como de las diferentes técnicas de fisioterapia más utilizadas

por los fisioterapeutas reflejadas en la literatura médica.

Se ha continuado la búsqueda de más datos a través de

páginas web específicas de pediatría y prematuros. De las

cuales se ha podido obtener información sobre técnicas de

fisioterapia respiratoria.

Por último, se ha realizado la búsqueda a partir de artículos

científicos en Internet a través de las bases de datos Medline

a través de Pubmed, Cochrane y Pedro. Dicha búsqueda se

ha realizado tanto en español como en inglés, y se han

empleado las siguientes palabras clave: fisioterapia

respiratoria, surfactante pulmonar y lactante prematuro.

También se han acotado los años de publicación, y sólo han

sido seleccionados, los artículos comprendidos entre los años

2000 y 2012.

Una vez recopilada toda la información se han clasificado y

escogido todos aquellos datos considerados de mayor

utilidad para realizar el estudio. El resto de bibliografía se ha

desestimado por no contribuir a la consecución de los

objetivos marcados.

RESULTADOS

Antes de abordar de manera directa las técnicas de

fisioterapia respiratoria en neonatología, se hace necesario

una definición precisa y consensuada del concepto de

prematuridad de cara a establecer una clasificación desde el

punto de vista clínico y con una vocación eminentemente

práctica que permita al fisioterapeuta reconocer rápida y

sencillamente cada caso de prematuridad y así poder elegir

el tratamiento fisioterápico más adecuado considerando el

estado clínico del neonato y permitiéndole además

establecer un pronóstico aproximado de sus problemas de

salud y el grado de efectividad de la intervención

fisioterápica.

Prematuro es un término que se usa para indicar inmadurez

(1). Se considera una gestación normal la que abarca el

intervalo de 37 a 42 semanas, tras las cuales tiene lugar el

parto. Si éste tiene lugar antes de ese intervalo (37 semanas),

se considera que es un parto prematuro o pretérmino.

La prematuridad es la causa más frecuente de mortalidad

perinatal y, aunque en los últimos tiempos se han hecho

grandes avances, los prematuros siguen siendo pacientes que

requieren cuidados especiales y en la mayoría de los casos

necesitan de atención Hospitalaria.

Son muchas las clasificaciones de prematuridad obtenidas en

la bibliografía encontrada. Se ha obtado por la siguiente

puesto que se considera que es la que mejor define las

diferencias entre los neonatos dependiendo de su edad

gestacional. Atendiendo a este criterio, se pueden diferenciar

tres categorías de prematuridad (2):

El límite de viabilidad indica con qué antelación puede

producirse un partos in que ello represente la muerte del feto.

Éste índice ha aumentado considerablemente en los

lactantes prematuros, ya que, cada vez es mayor el número

de neonatos nacidos entre las 25 y 26 semanas de gestación

y un peso alrededor de 750 gr. (1).

Las primeras semanas de vida son cruciales, y hasta que no

transcurren no se puede establecer un pronóstico fiable.

Cuadro 1: Clasificación de prematuridad (2).


Vol.15 • Núm.2 • 2012

Según disminuyen las semanas de gestación y/o peso en los

neonatos, se incrementa la probabilidad de padecer secuelas

o patologías secundarias a la prematuridad, disminuyendo

por tanto, su capacidad de supervivencia.

Muchos son los factores que determinan la probabilidad de

supervivencia del lactante nacido. Los más importantes son:

el peso, la presencia o ausencia de problemas respiratorios,

la presencia o ausencia de malformaciones congénitas, la

presencia o ausencia de infección, la afectación o no del

sistema nervioso y la edad de gestación. A continuación se

muestran unos porcentajes aproximativos de supervivencia

en función de la edad de nacimiento, tomando como límite

de viabilidad las 24 semanas de gestación.

Edad de nacimiento Supervivencia

24 semanas 40-70%

26 semanas 80-90%

27 semanas sup. 90%

30 semanas sup. 95%

34 semanas sup. 98%

36 semanas 99%

Tabla 1. Relación semana de gestación y supervivencia (1).

El sistema respiratorio del lactante prematuro posee unas

peculiaridades en su anatomía y fisiología que la hacen

diferente al resto de lactantes. La importancia de conocer en

detalle su anatomofisiología nos ayudará a entender el

estado en el que se encuentra el recién nacido, y así adecuar

las técnicas fisioterápicas, teniendo siempre en cuenta el

grado de madurez y la situación particular de cada neonato.

Estas peculiaridades anatomofisiológicas, junto con la tardía

maduración del sistema respiratorio de los prematuros, hace

que se incremente el riesgo de padecimiento de problemas

respiratorios en este tipo de pacientes (2).

Independientemente de que el recién nacido nazca a término

o antes de término, su vía aérea se caracteriza por tener unas

diferencias anatómicas diferentes a las de un adulto, como:

lengua más grande, fosas nasales más pequeñas, cartílago

cricoides más estrecho, escasa cantidad de colágeno y

elastina (lo que favorecerá la ruptura pulmonar), paredes

bronquiales más gruesas, menos clearance mucociliar, mayor

proporción de glándulas mucosas y aumento de la

resistencias pulmonares. Todas estas características harán

que la vía aérea del neonato sea menos estable (3).

La dinámica respiratoria del recién nacido antes de término

es diferente de las de los recién nacidos a término sanos,

debido a una serie de características anatomofuncionales (4).

En los recién nacidos es frecuente observar un patrón

respiratorio de tipo paradójica y en forma más evidente en

los prematuros. Este patrón se caracteriza por retracción

costal inferior y movimiento del abdomen en sentido ventral

y caudal durante la inspiración. Las principales variables que

desencadena este patrón son: contracción diafragmática

ineficiente, aumento de la distensibilidad torácica con

disminución de la distensibilidad pulmonar y una tonicidad

abdominal disminuida. Esta distorsión toracoabdominal

puede provocar aumento del trabajo respiratorio.

El diafragma sufre cambios significativos tanto funcionales

como estructurales durante el periodo postnatal, pero

además éste puede sufrir numerosos desórdenes que pueden

alterar su función. El ángulo de inserción del diafragma del

recién nacido es más horizontal que en el adulto, la zona de

aposición es mínima o incluso ausente en el lactante

prematuro, y por tanto, el músculo diafragmático trabaja en

una situación de desventaja mecánica.

El movimiento caudal de la cúpula diafragmática es mayor

mientras más prematuro sea el recién nacido debido al

movimiento paradojal de la parrilla costal inferior durante la

inspiración. Entonces, a un mismo grado de acortamiento del

diafragma, existe un mayor movimiento caudal de la cúpula


ante la incapacidad de mantener un volumen corriente

mediante la elevación de las costillas. La disminución en el

desplazamiento de la cúpula diafragmática con el

crecimiento podría reflejar un acoplamiento más efectivo del

diafragma a la pared costal.

En el recién nacido antes de término, el crecimiento y

desarrollo de la musculatura esquelética está incompleto. El

prematuro tiene una pobre tolerancia a la carga respiratoria y

resistencia a la fatiga, lo cual se traduce en un alto riesgo de

fallo respiratorio.

La composición histoquímica de los músculos respiratorios

en el prematuro posee una baja proporción de fibras tipo I

(contracción lenta y altamente oxidativas). El tipo

predominante de fibra muscular en el diafragma del

prematuro son las fibras IIC.

La alta distensibilidad torácica se debe al menor grado de

osificación de la parrilla costal y, a que los músculos

intercostales son menos capaces de estabilizar la pared

torácica durante la contracción diafragmática debido a su

inmadurez, por lo que la disminución de la presión pleural

durante la inspiración provoca la retracción de las costillas

inferiores. Por lo tanto, gran parte de la fuerza generada por

el diafragma es disipada en la retracción costal y no en el

ingreso de aire. Además, las costillas en el prematuro tienen

una disposición más horizontal respecto al esternón y la

columna vertebral, lo que imposibilita el movimiento costal

en “asa de balde”. Esta dificultad para aumentar los

diámetros anteroposterior y transverso del tórax, dificulta el

aumento del volumen pulmonar, por lo que el prematuro

debe elevar la ventilación incrementado la frecuencia

respiratoria.

Cuando el efecto estabilizador de los músculos intercostales

está inhibido, se exacerba el movimiento paradójico hacia el

interior de la parrilla costal durante la inspiración, condición

que se presenta durante el sueño REM.

La baja distensibilidad pulmonar se debe principalmente a la

inmadurez del sistema de surfactante. Aproximadamente a

las 24 semanas de edad gestacional hay cambios

morfológicos en las células del epitelio alveolar que permiten

el comienzo de la síntesis de surfactante. Más

concretamente, los neumocitos tipo II se encargan de esta

síntesis que tendrá su nivel de producción más alto hacia las

34 semanas de edad embriológica (2). En algunas ocasiones

hay déficit de surfactante en el momento del nacimiento por

los siguientes motivos: inmadurez extrema de las células de

revestimiento alveolar, disminución o alteración de la

velocidad de síntesis por estrés fetal y alteración del

mecanismo de liberación de los fosfolípidos tensoactivos de

la membrana (3).

La pared abdominal al contener las vísceras, proporciona un

punto de apoyo al diafragma para la elevación costal inferior.

Esta situación no se produce en el prematuro debido a la

escasa tonicidad de los músculos abdominales, lo que

provoca durante la inspiración la distorsión del abdomen en

dirección anterior y caudal.

Si comparamos la capacidad residual funcional (CRF) del

prematuro respecto al adulto, encontramos que ésta es más

baja en el primero, pero mantiene un volumen a final de la

espiración superior a la CRF. Esto puede ser por dos

mecanismos. Primero, por la continua actividad de la

musculatura inspiratoria durante la espiración y, segundo:

por un aumento de la resistencia espiratoria debido a un

estrechamiento glótico. Esto es útil porque evita el cierre de

las vías respiratorias, contribuye a mejorar la distribución de

la ventilación y favorece la homeostasis gaseosa. Además,

existe una significativa relación inversa entre CRF y la

velocidad de desaturación de oxígeno en los prematuros.

Esto se produce por razones mecánicas, ya que altera la

relación longitud-tensión y disminuye la generación de

fuerza del diafragma.

El pequeño tamaño de los alvéolos en el prematuro los hace

más susceptibles al colapso y debido a su menor número se



Vol.15 • Núm.2 • 2012

reduce el área de superficie de intercambio gaseoso.

Además, el recién nacido antes de término se encuentra

desprovisto de los canales colaterales de ventilación, que en

condiciones normales, permiten mantener durante más

tiempo áreas ventiladas a través del reclutamiento alveolar

(5). Y en el caso de no estar presentes en el pulmón del

lactante aumentará la posibilidad de desarrollar

microatelectasias periféricas e incluso lobulares. Estos

canales están formados por los poros de Köhn (orificios que

comunican los alveolos entre sí), poros de Lambert (permiten

la comunicación entre bronquios y alveolos vecinos) y

canales de Martin (comunican dos bronquios terminales).

El reflejo de Hering-Breuer o de insuflación pulmonar

aumenta su potencia con la edad gestacional hasta llegar al

término, mientras que disminuye a partir del nacimiento (4).

Este reflejo se desencadena por un aumento del volumen

pulmonar que provoca un estiramiento de los receptores

específicos pulmonares, ocasionando como respuesta el cese

de la respiración. Este reflejo cumple un rol importante en la

regulación de la respiración y previene lesiones por un

incremento excesivo del volumen pulmonar. El recién nacido

antes de término ante una rápida reducción del volumen

pulmonar responde con una reducción del esfuerzo

inspiratorio y una tendencia a la apnea debida,

probablemente, a la inmadurez del reflejo de Hering-Breuer.

Una vez se han tenido en cuenta las características

anatomofisiológicas del lactante prematuro y su dinámica

respiratoria, es momento de determinar cuales serán los

objetivos del tratamiento de fisioterapia, así como las

condiciones para realizar la sesión y las técnicas especificas

que se emplearán en este tipo de pacientes.

En cuanto a los objetivos de la intervención del fisioterapeuta

se pueden dividir en (6):

A. Primarios o inmediatos:

-prevenir o disminuir la obstrucción, bronquial,

- evitar el acúmulo de secreciones y ayudar a eliminarlas,

- restablecer la normalidad en la ventilación pulmonar.

B. Secundarios a corto plazo:

-evitar la formación de atelectasias, de hiperinsuflación, de

cicatrices lesionales, de la pérdida de elasticidad pulmonar

debido a la infección y las deformidades torácicas.

C. Secundarios a largo plazo:

- favorecer el desarrollo pulmonar,

-mejorar el patrón respiratorio,

-mejorar el control de la respiración,

-aumentar la calidad de vida del niño.

Como en todo tratamiento de fisioterapia, se deben

considerar una serie de requisitos técnicos a la hora de

aplicar el tratamiento, para mejorar su efectividad

optimizando los recursos disponibles.

El niño prematuro envía gran cantidad de información que

conviene saber descifrar para saber si necesita una sesión de

fisioterapia, si es capaz de soportarla, si está congestionado y

dónde se sitúa la congestión. Una anamnesis inicial, en la

que se incluya una exploración visual (coloración piel, tipo

de respiración…) y la información recogida de las pruebas

complementarias (radiografías, signos vitales,

auscultación…), proporcionará valiosos datos que

permitirán escoger las técnicas específicas que respondan a

las necesidades del niño.

En cuanto a la exploración visual, la coloración cutánea

podría orientar sobre la existencia de una ictericia neonatal

(tinte rojo escarlata, naranja o amarillo), una infección (tinte

gris), una hipoperfusión (moratones jaspeados), una hipoxia

(cianosis) o una hipercapnia (palidez).

Se deben observar los movimientos del tórax durante la

ventilación, tanto si es espontánea como si no. La ventilación

puede ser torácica alta o baja, o abdominal. La asimetría de

los movimientos de la caja torácica puede indicar una

atelectasia, una intubación selectiva o un derrame pleural.

En la historia clínica del niño, el fisioterapeuta empezará por


identificar eventuales contraindicaciones. Por ejemplo,

deberá identificar la presencia de hipotermia (causa de

bradicardias, de vasoconstricción periférica y circulatoria

pulmonar, una alteración del surfactante, una hipoxemia y

una acidosis metabólica) o hipertermia (que podría favorecer

la aparición de convulsiones hipertérmicas por los esfuerzos

realizados en el transcurso de la sesión de fisioterapia) (7).

Estos trastornos de la regulación térmica llevarían a realizar

sesiones de fisioterapia cortas y repetidas, si fuera necesario.

El estudio de radiografías torácicas aporta información

indispensable para la realización de la exploración de

fisioterapia. Se puede diagnosticar una atelectasia, un

enfisema y/o una patología ósea (7). La presencia de un

abdomen distendido atraerá la atención del fisioterapeuta ya

que eso desaconsejaría la presión abdominal durante el gesto

de desobstrucción.

Al estar bajo vigilancia monitorizada se podrá controlar su

frecuencia cardíaca, su saturación de oxígeno, su frecuencia

respiratoria, su PaO2 y su PACO2. Una frecuencia cardíaca

o una saturación excesivamente baja pueden contraindicar o

limitar una sesión de descongestión. Esa vigilancia de signos

vitales nos permite también controlar permanentemente la

tolerancia y la eficacia de nuestras técnicas.

En la siguiente tabla se detallan los signos vitales en lactantes

pretérmino, en lactantes a término y en diferentes edades

pediátricas comparadas con las del adulto.

Se deberá realizar una auscultación respiratoria y cardíaca

tanto previa como posterior al tratamiento de fisioterapia.

Antes de la sesión, la auscultación respiratoria ayudará a

localizar el nivel de obstrucción y una vez finalizada,

aportará información sobre la efectividad y tolerancia de

nuestro trabajo.

La polución sonora de los ventiladores mecánicos, la

pequeñez del tórax y los reducidos volúmenes movilizados,

vuelven muy delicada la auscultación respiratoria en el

neonato (7). De todas formas permitirá localizar una

obstrucción en los troncos proximales y medios de las vías

respiratorias. En neonatología es muy difícil discriminar un

pulmón u otro mediante la auscultación. Ésto, no afectará a

nuestro tratamiento puesto que ninguna técnica de

desobstrucción utilizable de fisioterapia respiratoria ejerce

una acción selectiva sobre un solo pulmón.

En cuanto a la auscultación cardíaca, es frecuente encontrar

en el prematuro una persistencia del canal arterial. La

auscultación revelaría un soplo, cuya puesta en evidencia

conllevaría restricciones en el tratamiento de fisioterapia

parciales o totales, y evitaría fatigar al lactante cuyas

dificultades de ventilación son la expresión de alteraciones

cardiovasculares.

Al acabar la sesión se registrará en la historia clínica los

eventos y recomendaciones importantes para el resto del

equipo médico.

Las condiciones ambientales de la incubadora y de la sala

para realizar la sesión de fisioterapia deben ser idóneas, y así

proporcionarle al neonato el máximo confort posible (9). Por

lo tanto, se deberán evitar el mayor número posible de

estímulos sensoriales: ruido, luz intensa… A su vez, para no

enfriar ni secar demasiado el aire de la incubadora, se evitará

dejar las puertas abiertas demasiado tiempo.

Será prioritaria la comodidad del lactante durante la sesión.

Para ello, antes de iniciar la sesión de fisioterapia se

acomodarán las vías venosas y /o arteriales y los dispositivos

de ventilación mecánica. Del mismo modo, el neonato

Cuadro 2: Comparación de signos vitales pediátricos normales con losvalores del adulto (8).



Vol.15 • Núm.2 • 2012

deberá estar situado lo más cerca posible del fisioterapeuta.

Cuando el niño abandone la incubadora, la fisioterapia se

realizará fuera de ella (1). Si es posible, se colocará al paciente

sobre las rodillas del fisioterapeuta sentado, siempre buscando

el máximo confort.

La sesión de fisioterapia debe realizarse entre una hora y

media o dos horas después de la última ingesta, o bien antes

de ésta (7).

Las sesiones serán breves, de unos diez minutos, debido al alto

grado de fatigabilidad de estos bebés (1).

Se deberá prestar especialmente atención al término y al peso

del niño. La fisioterapia respiratoria del prematuro de menos de

33 semanas de gestación o de menos de 2.5 kg no autoriza a

usar faja abdominal ya que eso conlleva un aumento de la

presión venosa central (7). Por el mismo motivo se evitará la

realización de sesiones de desobstrucción en decúbito prono.

Una vez realizada la anamnesis y exploración física del

paciente, y en función de su situación clínica y las

prescripciones médicas, se deberán seleccionar las técnicas

fisioterápicas más apropiadas a aplicar, teniendo en

consideración las condiciones ambientales anteriormente

descritas.

Las técnicas de tratamiento de fisioterapia respiratoria en

lactantes pretérminos se pueden clasificar en:

-técnicas para descongestionar las vías aéreas superiores,

-técnica de supresión de atelectasia o TILA,

-técnicas de descongestión broncopulmonar,

-técnicas de aspiración endotraqueal,

-terapia Votja,

1. TÉCNICAS PARA DESCONGESTIONAR LAS VÍAS AÉREAS

SUPERIORES:

Es necesario explicar primeramente, dos técnicas de fisioterapia

respiratoria contraindicadas en lactantes prematuros. Estas

técnicas son la desobstruccion rinofaríngea (DPR) y

desobstrucción rinofaríngea retrógrada (DRR). Simplemente se

definirán porque serán mencionadas a lo largo de la

descripción de otras técnicas, pero están desaconsejadas en el

tratamiento de los pacientes objeto del presente artículo.

1.1. Desobstrucción rinofaríngea (DPR).

Consiste en evacuar las secreciones nasales administrando bajo

presión, suero fisiológico en la nariz del niño, previamente

colocado en decúbito lateral. Es una técnica que no se utiliza

en prematuros debido a que están intubados y por los

eventuales riesgos de otitis y sinusitis (7).

1.2. Desobstrucción rinofaríngea retrógrada (DRR).

Técnica inaplicable en prematuros ya que no pueden generar

una inspiración suficientemente poderosa para drenar la oro-

faringe las secreciones rinofaríngeas. Además, si el niño está

intubado, ningún reflejo aéreo pasará a nivel de la nariz (7).

A partir de aquí, se describirán las técnicas específicas de

fisioterapia respiratoria que sí están indicadas en los lactantes

prematuros.

1. 3. Aspiración naso-bucal.

Es una técnica opcional para la evacuación de las secreciones

naso-faríngeas en el niño prematuro (7). Consiste en introducir

lenta y progresivamente una sonda de aspiración del menor

calibre posible en la nariz del niño. Para no provocar o

mantener un reflujo gastro-esofágico, la sonda deberá ser

introducida con una longitud máxima igual a la distancia entre

la aleta nasal y el ángulo externo del ojo. El vacío espiratorio

debe tener una potencia máxima de 150 mbar.

Los riesgos de esta técnica son principalmente, una erosión de

la mucosa nasal y la aparición del reflejo nausea/reflujo gastro-

esofágico. Un buen dominio del gesto permitirá reducir estos

riesgos.

1.4. La DPR aspirada.

Es una buena alternativa a la DPR simple, por ejemplo en un

niño no entubado cuya nariz necesite una suspensión o una

disminución de las aspiraciones nasales (7). La posición inicial


es la misma que para la DPR simple y la pipeta de suero se le

administra por la fosa nasal supralateral. Además se le introduce

una sonda de aspiración de 0.5 a 1 cm en la fosa nasal

infralateral. El suero instilado en la fosa supralateral será de ese

modo aspirado hacia la fosa infralateral, generando unas

presiones presiones muy inferiores a las producidas por una

DRP simple, y drenando las secreciones naso-faríngeas.

2. TÉCNICA DE SUPRESIÓN DE ATELECTASIAS: TILA.

La TILA se define como Técnica Insuflatoria de Supresión de

Atelectasia en reanimación neonatal (7).

Consiste en colocar todos los territorios pulmonares no

atelectasiados en posición espiratoria, mantenerlos así y

esperara la inflación del territorio con atelectasias que hemos

dejado libre.

En la mayoría de los casos, en neonatología, las atelectasias de

los prematuros son de retracción (ligadas a la poca elasticidad

pulmonar), y no por atelectasias de reabsorción (causadas por

una obstrucción bronquial, como las secreciones bronquiales).

Resulta pues ilógico utilizar en primera intención técnicas de

desobstrucción bronquial para obtener la inflación de un

territorio sin reclutar.

La TILA es la técnica precisa que permite tratar eficazmente la

mayoría de las atelectasias imponiendo al niño unas presiones

más adaptadas a su estado. La explicación de esta técnica

parece ser la búsqueda por parte del lactante de una

inspiración activa, incluso activa ayudada por la ventilación

mecánica, en el territorio atelectasiado que es el único que no

está bloqueada por las manos del fisioterapeuta.

Cuando se emplee esta técnica la ventilación mecánica deber

ser obligatoriamente de tipo barométrico.

3. TÉCNICAS DE DESCONGESTIÓN BRONCOPULMONAR.

Una de las técnicas más utilizadas y conocidas en fisioterapia

es la técnica de aumento de flujo espiratorio o AFE. Sin

embargo, no es una técnica de elección en neonatología (7). A

continuación se detallan los motivos por los cuales no está

aconsejada su utilización en lactantes prematuros, así como, las

técnicas más adecuadas que se deben utilizar.

La técnica de aumento de flujo espiratorio o AFE es una técnica

de limpieza bronquial. Consiste en aumentar el volumen y la

velocidad del aire espirado con el objetivo de movilizar y

evacuar las secreciones bronquiales. Se puede realizar de

manera activa (sin ayuda del fisioterapeuta) y activo-asistida en

el caso de los lactantes. Para realizar esta técnica la mano

craneal del fisioterapeuta se deberá colocar sobre la parte alta

del tórax del paciente y ejercer una presión en dirección caudal

y posterior; la mano caudal se colocará sobre el abdomen y

ejercerá una presión en sentido craneal y posterior. El

movimiento de las manos del fisioterapeuta estará sincronizado

con la espiración del paciente para así disminuir todo el

volumen de aire posible.

El AFE conlleva un aumento demasiado elevado de la presión

transmural bronquial responsable de colapsos y de

secuestración de aire. Así, se corre el riesgo de transformar la

energía cinética del flujo en presión intrapulmonar que será

tanto más fuerte como la presión torácica haya sido rápida.

Esas hiperpresiones tendrán repercusiones intracraneales y

abdominales, perniciosas para salud del niño. La fragilidad de

los prematuros no autoriza la repetición de esos picos de

presión.

Dado que la prematuridad prohíbe el uso de faja abdominal, la

presión torácica manual rápida asociada a las turbulencias

traqueales, hará retroceder el pulmón y el aire atrapado en su

interior hacia el abdomen, mientras que la caja torácica será

llevada a la posición espiratoria sin generara espiración.

Además, las espiraciones forzadas pueden provocar

movimientos de cabeza responsables de lesiones del tipo

“síndrome del niño sacudido”, como por ejemplo, lesión

cerebral, inflamación, presión y sangrado (hemorragia

intracraneal), lo cual puede conducir fácilmente a la muerte o

al daño cerebral permanente.

Con todo esto, parece claro que el AFE no debe ser una técnica



Vol.15 • Núm.2 • 2012

empleada en neonatología.

La técnica de elección tanto en neonatología como en pediatría

es la espiración lenta prolongada (ELPr), que también se puede

llamar en neonatología movilización de volumen espiratorio

(MVE). Esta técnica permite un mejor reclutamiento del

parénquima y de mayores volúmenes espirados, un drenaje

más distal de las secreciones bronquiales, respetando al mismo

tiempo los principios de la mecánica de fluidos. En la práctica

consiste en una presión torácica lenta, iniciándose al final de

una insuflación y extendiéndose sobre varios ciclos

ventilatorios, a condición de que la ventilación mecánica sea

de tipo barométrico.

Las insuflaciones que intervienen en el transcurso de la MVE

permiten mantener abiertos los bronquios por más tiempo. Los

criterios para evaluar el éxito de una MVE en neonatología son

menos numerosos que para evaluar un ELPr debido a la

presencia de la sonda de intubación. Será posible objetivar el

subido sonoro de la espiración. En reanimación neonatal

podemos utilizar las curvas de flujo/ tiempo que deberán

mostrar una curva espiratoria cuya superficie esté aumentada.

Esta misma curva adquirirá un aspecto recortado cuando las

secreciones hayan subido suficientemente.

Otra técnica muy aconsejada en los recién nacidos y en los

lactantes serían las vibraciones externas (6). Estas vibraciones

aplicadas al aparato respiratorio tienen como objetivo mejorar

el aclaramiento de las secreciones bronquiales ya que actúan

sobre dos niveles: interacción cilios-moco e interacción aire-

moco (5). Por tanto, las secreciones bronquiales sometidas a

vibración presentarían una disminución significativa de su

viscosidad y una adaptación a su transporte por el tapiz ciliar.

La maniobra estará justificada sólo en prematuros estables

hemodinámicamente o sin factores de riesgo de hemorragia

intracraneal (9). En el niño pequeño se realizan con la punta de

los dedos sin ejercer ninguna presión torácica, siempre de

manera muy suave y durante la fase espiratoria y orientadas

según el movimiento fisiológico de las costillas (6, 5). Las

vibraciones pueden constituir un coadyuvante interesante en

todas las situaciones en las que existe una acumulación de

secreciones de volumen importante en las vías respiratorias

proximales, y cuando la consistencia de las secreciones permite

adivinar una cierta adhesividad y una movilización difícil.

Si el recién nacido pesa 2 kg o más, se le podrá realizar drenaje

autógeno (D.A.) (6). Esta técnica consiste en controlar el

volumen respiratorio realizando una contención del toráx

haciendo respirar al niño a nivel “funcional”. En el caso de los

neonatos prematuros será necesario utilizar una faja abdominal,

por lo cual, habrá que buscar antes posibles contraindicaciones

como por ejemplo la enterocolitis necrosante (NEC). Siempre se

realizará muy suavemente, y en la mayoría de los casos, será

suficiente emplear dos dedos a cada lado del tórax.

El mecanismo de la tos en lactantes es muy poco eficaz debido

a la debilidad muscular y al colapso de las vías aéreas

proximales (6). Por esta razón, en caso de que el moco esté muy

arriba habría que realizar una aspiración. En lactantes y

sobretodo lactantes prematuros, está totalmente contraindicado

provocar la tos, debido a que podemos romper los anillos

traqueales (6).

4. TÉCNICAS DE ASPIRACIÓN ENDOTRAQUEAL.

Dado que la tos se ve imposibilitada por la presencia de la

sonda de entubación, la aspiración endotraqueal permite la

evacuación de las secreciones bronquiales (7). La duración de

la aspiración no debe exceder los 10 ó 12 segundos a fin de

evitar la aparición de bradicardias. La sonda de aspiración no

debe sobrepasar la sonda de entubación en más de 0,5 cm, a

fin de no tocar la carina. Es inútil y peligroso girar la cabeza del

niño durante la aspiración pues no se pretende una aspiración

selectiva de los bronquios-tronco. La potencia del vacío de

aspiración no sobrepasará los 150 mbar en los bebés más

frágiles, ya que les provocaría bradicardias.

También hay que tener en cuenta que la extubación es

competencia del fisioterapeuta ya que reducirá la aparición de

atelectasia post-extubación en un 30%, precediéndola de una


sesión de fisioterapia para la descongestión bronco-pulmonar y

de una aspiración endotraqueal a fin de eliminar una eventual

acumulación mucosa peritubal producida por la ventilación

mecánica (7).

5 .TERAPIA VOJTA.

No es una técnica propia de fisioterapia respiratoria pero

se ha demostrado que al realizarla aumentan los valores

de Pa02 y mejora la saturación del paciente (10). A su

vez, también se ha comprobado que no hay ningún

efecto negativo sobre la PaC02.

Para realizar esta técnica se colocará al lactante en posición de

supino con las extremidades relajadas sobre la superficie de

descanso. La técnica consiste en estimular y provocar el reflejo

de volteo según Votja. Simplemente hay que inducirle al bebé

una ligera rotación desde la cabeza hacia uno de los dos lados,

derecha e izquierda. También es necesario realizar

digitopresión en el pecho a nivel de la intersección de la línea

mamaria con la inserción del diafragma. No es una maniobra

que necesite mover al lactante.

En cada tratamiento se estimulará al bebé en 4 ocasiones;

dos veces hacia el lado derecho y dos hacia el izquierdo.

En cada estímulo se hará una ligera presión, progresiva y

orientada en dirección dorsal, medial, y craneal, y diagonal

hacia la columna vertebral. Esta técnica se repetirá tres

veces al día cada 2 y 4 horas.

CONCLUSIONES

Con los datos obtenidos de este estudio, queda demostrado en

primer lugar, que los lactantes prematuros necesitan fisioterapia

respiratoria debida principalmente a la inmadurez de su sistema

respiratorio.

Una exploración concienciada y el estudio de la historia

clínica, será imprescindible para la elección de las técnicas más

apropiadas en cada caso, así se individualizará el tratamiento

según las necesidades especiales de cada paciente.

Por otra parte, el fisioterapeuta debe formar parte del equipo

multidisciplinar del servicio de neonatología. El trabajo

coordinado de todos los profesionales que lo forman, es

indispensable para un tratamiento más efectivo que conllevará

una atención global de cara al recién nacido.

Por último, la bibliografía sobre este tema es escasa, y deja

patente que aún queda mucho por andar en la Fisioterapia

respiratoria en prematuros. Es necesario avanzar en este campo,

seguir investigando, y exponer y divulgar todos los

conocimientos al respecto.

BIBLIOGRAFÍA.

1. Guerra M. Atención al neonato prematuro desde la Fisioterapia. 1ª

edición. Las Palmas de Gran Canaria, Vicerrectorado de

Investigación, desarrollo e innovación; 2003.

2. Mattson S. Enfermería Maternoinfantil. 2ª edición. México, DF: Mc

Graw Hill, 2001.

3. Postiaux G. Fisioterapia respiratoria en el niño. 1ª edición. Bruselas:

Ed. Mc. Graw Hill, 2000.

4. Herry S. Techniques kinésithérapies spécifiques aux prématurés.

Kinesitherapie Scientifique. 2008; 484: 33-45

5. Glover D. Anatomía y fisiología del sistema respiratorio del niño.

Rehabilitación cardiovascular y respiratoria. 1ª edición. Madrid: Ed.

Harcourt, 2000.

6. López N. Fisioterapia respiratoria en pediatría. Pediatría. EU.

Gimbernat. 2008.

7. Hospital Clínico Félix Bulnes. Estándares y normativas en

kinesiología neonatal. Programa de seguimiento de prematuros.

Abril, 2008, www.prematuros.cl.

8. Bosque M. Diferències de l’aparell respiratori del nen respecte

l’adult. Pediatría. EU Gimbernat. 2008.

9. Bradford N. Tu hijo prematuro: sus primeros cinco años de vida. 1ª

edición. Barcelona: Ceac, 2003.

10. Giannnatonio C, Papacci P, Ciarniello R, Tesfagabir MG, Purcaro

V, Cota F et al. Chest physioterapy in preterm infants with lung

diseases. Italian journal of pediatrics. 2010; 36:68



Efectividad de las técnicas de electro-estimulación funcional en elmiembro superior hemiparésico tras el ACV

Functional electrical stimulation effectiveness in the hemipareticupper limb after stroke.

RESUMEN

En los últimos años se ha incrementado la demanda en

fisioterapia por alteraciones motoras causadas por el

accidente cerebro-vascular. Actualmente existen muchos

trabajos publicados sobre la aplicación de electro-

estimulación funcional en personas afectadas por esta

enfermedad. Pretendemos conocer más acerca de la

efectividad de las técnicas de electro-estimulación funcional

en el tratamiento de la hemiplejia del adulto. Para ello,

realizamos una búsqueda bibliográfica de tipo sistemático,

basándonos en las fuentes de datos electrónicas de MEDLINE

y PEDro. Existen diferentes herramientas de medición de

resultado para la evaluación de la función motora. Podemos

concluir que la efectividad de la electro-estimulación

combinada con el ejercicio en la gran mayoría de los

artículos consultados obtienen resultados favorables a esta

técnica. Aunque no podemos asociar la duración de estos

estudios con la mejora de la función motora.

Palabras clave: Accidente Cerebrovascular, Hemiplejía,

Estimulación Eléctrica Transcutánea, Extremidad superior.

ABSTRAC

In recent years, the demand for motor impairment caused by

stroke has increased in physical therapy. Actually there are

many published scientific articles that contains information

about the application of functional electrical stimulation in

people affected by this disease. Intend to learn more about

the effectiveness of the techniques of functional electrical

stimulation in the treatment of adult hemiplegia. We perform

a systematic literature search type, based on electronic

sources from MEDLINE and PEDro databases. There are

different outcome measurement tools for assessment of motor

function. We can conclude that the effectiveness of electrical

stimulation combined with exercise in the overwhelming

majority of the consulted articles obtain favorable results in

this technique. Although, we cannot associate the duration of

José Luis Gil AlcaldeFisioterapeuta de Atención Primaria (Cuenca)Urszula Ewa GajownikMédico residente del Hospital Reina Sofía (Murcia)

Dirección para correspondencia:José Luis Gil Alcalde C/Obispo Frutos, 130003. Murcia (Murcia)Correo electrónico: [email protected]


José Luis Gil Alcalde, Urszula Ewa Gajownisk Efectividad de las técnicas de electro-estimulación funcional en el miembro superior hemiparésico tras el ACV

these studies with the motor function profits.

Key words: Stroke, Hemiplejia, Electric Stimulation Therapy,

Upper Extremity.

INTRODUCCIÓN

Elección de las técnicas de electroestimulación para el

manejo de las secuelas motoras del miembro superior tras el

accidente cerebrovascular

El accidente cerebrovascular es la tercera causa de muerte en

los paises industrializados y la primera causa de

discapacidad en el adulto (1). La incidencia del ictus

aumenta con la edad; de hecho, en la mayoría de casos

afecta a personas mayores de 65 años (2). Debido este

progresivo envejecimiento de la población se preveé un

incremento de los cuidados sanitarios de estos pacientes (3).

La mitad de los supervivientes de accidente cerebrovascular

suelen tener mayores problemas en sus manos y brazos (4).

De entre las diferentes secuelas, la afectación de la mano es

de las que más persisten tras el ictus (5). Tras el accidente

cerebrovascular el miembro superior es la parte del cuerpo

que mayor nivel de discapacidad presenta, y éste dificulta en

gran medida las actividades de la vida cotidiana. Algunos

autores (6-10) han demostrado que la aplicación de técnicas

de electroestimulación sensorial producen un aumento de la

excitabilidad de la corteza motora primaria contralateral en

pacientes con accidente cerebrovascular crónico. De la

misma forma los efectos beneficiosos de esta técnica mejoran

el rendimiento motor de los músculos débiles (11-13),

otorgando una mejora en el estado físico y psicológico de

estos pacientes.

Electro-estimulación funcional (FES) en afecciones

neurológicas

Es una técnica enfocada principalmente a la producción de

contracciones voluntarias mediante trenes de faradización.

Las corrientes farádicas, son corrientes galvánicas

interrumpidads de baja frecuencia, destinadas a producir una

contracción muscular mantenida. Los trenes de impulsos

pueden ser triangulares o cuadrangulares, aunque

normalmente tienen forma cuadrangular. La frecuencia de los

trenes de impulso suele estar entre los 10 a 200Hz, la

duración de impulso se sitúa entre los 0,1 a 10 ms, el tiempo

de reposo está comprendido entre 5 a 50 ms, y la amplitud

del impulso es regulable. En situaciones normales, la

duración del impulso es mucho menor que la de reposo, y

estos suelen ir agrupados en trenes. [Figura 1.]

OBJETIVOS

Identificar cuáles son las herramientas de medición más

utilizadas para evaluar las secuelas motoras de la

hemiparesia en el miembro superior.

Conocer la efectividad de las técnicas de electro-

estimulación en el miembro superior hemiparésico en

función de las herramientas de medición.

Conocer si la duración del tratamiento influye sobre la

efectividad de las técnicas de electro-estimulación.

MATERIAL Y MÉTODO

Para la elaboración de este trabajo se realizó una revisión

bibliográfica de tipo sistemático, en donde fueron

consultadas diferentes fuentes de datos. Las fuentes como

Figura 1: Electro-estimulación funcional en hemiplejia.


Vol.15 • Núm.2 • 2012

Bireme, Lillacs y Scielo no encontraron ningún resultado a

nuestra búsqueda utilizando los términos “Hemiplejia AND

Electric Stimulatión Therapy” en el resumen de los artículos.

Por lo que las fuentes de datos de MEDLINE y PEDro

constituyeron la principal fuente bibliográfica de esta

revisión. En algunos casos, estas bases de datos no disponían

de enlaces o plataformas, por lo que para obtener la máxima

disponibilidad de estos, hemos recurrido a la ayuda del

préstamo interbibliotecario mediante la intranet de la

biblioteca del Hospital Virgen de la Luz de Cuenca. Todos los

artículos encontrados en dichas fuentes fueron consultados a

texto completo.

Para la selección de los estudios definimos los siguientes

criterios de inclusión:

-Ensayos clínicos aleatorizados controlados y no controlados

publicados en los últimos diez años.

-Participantes: pacientes adultos (+19 años) con hemiparesia

como consecuencia de un accidente cerebro-vascular

isquémico o hemorrágico.

-Intervención mediante la aplicación de corrientes de

electro-estimulación de baja frecuencia, asociadas al

ejercicio funcional controlado.

-Comparación de la intervención anterior con un grupo al

que no se aplica electro-estimulación o a intensidades

subliminales que no producen contracción visible.

- “Outcomes”: Se persigue encontrar estudios cuyo objetivo

sea hallar diferencias en los resultados entre el grupo

intervención y el grupo a comparar para establecer el nivel

de eficacia relativa de la aplicación de corrientes de electro-

estimulación funcional en el paciente adulto con

hemiparesia.

Con el objetivo de evitar errores en la selección, se aplicaron

los siguientes criterios de exclusión:

-Aquellos estudios que utilicen tratamientos simultáneos no

nombrados con anterioridad.

-La repetición de algunos artículos como consecuencia de su

presencia en fuentes de datos diferentes.

-Artículos con un tamaño muestral igual o inferior a 5

pacientes.

Una vez que hemos formulado los criterios de inclusión y

exclusión realizamos la búsqueda y selección de los artículos

siguiendo el método de búsqueda detallado en el flujo-grama

contenido en la [Figura 2.]

Como herramientas de extracción de datos, hicimos uso de

los programas informáticos Treepad Lite 4.3 y Microsoft Excel

2007. Previamente a la extracción de datos definimos las

siguientes variables de estudio: autor, año de publicación,

Figura 2: Flujo-grama de estrategias de búsqueda.


participantes, herramientas de medición, intervención,

resultados y conclusiones del autor.

RESULTADOS

Efectividad de los resultados obtenidos en el cuestionario de

Fulg-Meyer.

Del total de artículos analizados podemos diferenciar 26

herramientas de medición diferentes. Consideramos que

existen siete herramientas utilizadas para la medición de la

efectividad en términos de ganancia motora y articular.

Fugl-Meyer Assessment (FMA): Es un cuestionario específico

para pacientes con secuelas motoras tras un accidente

cerebrovascular. Está basado en el índice de deterioro del

movimiento. Está diseñado para evaluar el funcionamiento

motor, el equilibrio, la sensación y el funcionamiento

articular. Se aplica tanto en clínica como en investigación

para determinar la gravedad de la enfermedad, describir las

posibles mejoras motoras y planear el tratamiento. Por tanto

esta escala se basa en la observación directa para puntuar

cada uno de los ítems a realizar con una puntuación que

oscila entre 0 y 2. Siendo 0, la no realización, 1 la realización

parcial, y 2 la realización completa. (14-23)

En los diez artículos citados anteriormente (14-23), se utiliza

la puntuación del área motora en el miembro superior. Entre

estos encontramos tres artículos que muestran resultados no

significativos (14, 17, 22), al contrario que los otros siete que

afirman obtener resultados significativos y por tanto mejoras

motoras favorables con la aplicación de técnicas de electro-

estimulación (15-16, 18-21). Si nos detenemos en un análisis

más profundo de estos artículos podemos apreciar similitudes

en cuanto a la duración total del tratamiento, en donde

encontramos ocho artículos de corta duración (14-17, 20-

23), entre 3 semanas y 6 semanas. Mientras que sólo

aparecen dos artículos que hacen referencia a estudios de

larga duración, entendiendo estos, como aquellos con una

duración de 3 o 4 meses. Si atendemos a la frecuencia de

aplicación podemos apreciar valores de entre 10 y 50 Hz,

excepto Conforto et al. (22) que atendiendo a objetivos

somatosensoriales utiliza frecuencias de entre 1 y 10 Hz. La

mayoría de los estudios utilizan una duración de impulso de

200 a 300 ms, excepto el nombrado anteriormente.

El tiempo de duración del tratamiento por sesión oscila entre

los 20min y 6 horas, aunque en estudios con resultados no

significativos, podemos encontrar diferentes tiempos de

aplicación con una duración que oscila entre 1 y 6 horas (14,

17, 22), por lo que no podemos considerar el tiempo de

estimulación como único factor predictivo de recuperación.

El tamaño muestral es una de las variables a tener en cuenta

en cuanto a la validación de los resultados. Hsu et al.(17) es

el estudio realizado con mayor tamaño muestral para esta

herramienta de medición con 66 sujetos, repartidos en partes

iguales en dos grupos experimentales con altas y baja

intensidades en la aplicación de electro-estimulación y un

grupo control. En el resto de estudios observamos una media

de en torno a 10 participantes en cada grupo.

Los estudios más recientes cuyo objetivo es la comprobación

de la mejora de la función motora tras la aplicación de los

métodos de electro-estimulación funcional, muestran

mejoras significativas en los resultados obtenidos tras la

aplicación de esta escala. (20-21, 23).

Resultados en el test de motricidad de la mano de Jebsen &

Taylor

El test de la función de la mano de Jebsen y Taylor (JTHFT) es

una prueba ampliamente utilizada con grupos de diferente

edad y sexo, tiene una buena validez y fiabilidad, además de

la capacidad para detectar los cambios del rendimiento en

tareas similares a las actividades de la vida diaria. Este test

mide el tiempo requerido para completar 7 actividades

marcadas por el tiempo que incluyen: 1) escribir una frase, 2)

entregar las tarjetas, 3) recoger objetos pequeños (por

ejemplo,monedas, clips de papel) y poniéndolos en un



Vol.15 • Núm.2 • 2012

recipiente, 4) apilamiento de damas, 5) Simulación de

alimentación, 6) mover de las latas vacías, y 7) mover latas

con diferentes pesos.

Los datos obtenidos al analizar los ocho artículos que utilizan

esta herramienta muestran unos resultados favorables en

cuanto al grado de significación de sus resultados en seis

artículos (19, 24-28), mientras que sólo dos (22, 29) del total

no nos muestran diferencias entre los tratamientos

propuestos. En función de la duración del tratamiento,

encontramos siete artículos de corta duración (hasta el mes),

y dos artículos cuyos tratamientos pueden ser considerados

de larga duración (3 meses). Como dato de interés nos

gustaría resaltar que los estudios que no obtienen diferencias

tras el tratamiento con electro-estimulación son estudios de

corta duración. Mientras que los dos estudios de larga

duración que utilizan esta herramienta obtienen resultados

que muestran diferencias entre los tratamientos. Si bien es

cierto, que en el estudio de Conforto et al. (22), aunque

obtiene resultados no significativos no debe ser tenido en

cuenta como evaluador de la función motora, ya que el

objetivo perseguido es meramente somato-sensorial y las

frecuencias utilizadas en las técnicas de electro-estimulación

son menores a 10 Hercios.

Efectividad en función de los resultados en la escala

modificada de Ashworth

La Escala Modificada de Ashworth se considera la principal

medida clínica de espasticidad muscular en pacientes con

enfermedades neurológicas. Sin embargo, algunas

publicaciones cuestionan su capacidad para medir la

espasticidad, como una escala de evaluación para medir

anormalidad en el tono o la resistencia a los movimientos

pasivos, ya que no hay ningún método clínicamente directo

para medir espasticidad.

Contabilizamos siete artículos que contienen esta

herramienta de medición para la obtención de resultados.

Seis de estos artículos comparan la diferencia entre un grupo

experimental y otro control, variando el nivel de intensidad

entre los grupos o mediante la ausencia de electro-

estimulación en el grupo control (21-22, 30-33), obteniendo

resultados significativos en dos de ellos (30,32). Mientras que

De Kroon et al. (34) intentan averiguar si existen diferencias

entre la aplicación de los flexores y extensores del carpo y de

los dedos frente a la estimulación única de los extensores del

carpo y de los dedos, aunque en este estudio no se

obtuvieron diferencias entre ambos grupos en el grado de

espasticidad. En cuanto a la duración del estudio,

encontramos cinco artículos cuya duración oscila entre las 3

semanas y 5 semanas (corta duración), frente a dos artículos

de un total de siete cuyo tratamiento se alarga hasta los

cuatro y cinco meses (larga duración). En estos últimos

estudios encontramos que los resultados no muestran

diferencias entre los grupos de tratamiento (31,34), esto

puede deberse a la escasez de participantes en los dos casos

(media de 5 a 7 participantes en los grupos). Los estudios que

han mostrado diferencias entre los grupos presentan un

tamaño de entre 12-16 participantes, su tratamiento de

estimulación engloba unos 30 minutos al día durante 2-3

semanas y sus frecuencias de aplicación rondan los 25 a 50

Hercios. En este caso comprobamos que aunque se obtienen

ganancias con el uso de electro-estimulación funcional, estas

no son suficientes para demostrar una mayor efectividad

frente al ejercicio en solitario o la aplicación de intensidades

sub-umbrales.

Efectividad de los resultados en el test de Box & Block

El test de Box & Block (BBT) mide la destreza manual gruesa

unilateral. Se trata de una prueba rápida, sencilla y

económica. Esta escala no es específica para personas con

déficit neurológico, aunque resulta muy útil para la

evaluación motora de la mano. Este test se realiza con ayuda

de un cajón dividido por una barrera de 14,3 cm. Dentro de

este cajón encontramos 100 cubos de madera de 2,54 cm3.

El test consiste en valorar el tiempo que tarda el sujeto en


realizar cuatro tareas (agarre, levantamiento, transporte y

suelte de la pieza).

Los resultados de esta herramienta de medición en los cinco

artículos encontrados no nos aportan información útil, ya que

obtenemos tres artículos con resultados favorables a las

técnicas de electro-estimulación funcional (19, 24, 35), pero

también aparecen dos artículos que no revelan diferencia

entre tratamientos (28-29). Tras consultar la información más

detenidamente, observamos que dos estudios cuya duración

de tratamiento es de 3 meses, obtienen resultados contrarios

en cuanto al nivel de significación (19, 28), mientras que los

otros tres artículos hacen mención a una duración de 2 a 3

semanas en donde los resultados positivos predominan sobre

los negativos (24, 29, 35), entendiendo estos como la

ausencia de diferencias entre los grupos. Nos gustaría

destacar el trabajo realizado por Kimberley et al. (24) en el

cual utilizan unos tiempos de electro-estimulación diarios de

6 horas, cuando el tiempo de electro-estimulación del resto

de estudios no pasa de los 90 min. Las frecuencias utilizadas

en estos estudios oscilan entre los 36 y 50 Hercios.

Resultados de efectividad sobre el cuestionario Motor

Activity Log

Motor Activity Log (MAL): es un cuestionario en forma de

entrevista estructurada durante la cual los pacientes indican

con qué frecuencia y cómo de bien usan su brazo parético

durante 30 actividades de la vida diaria, como el uso de un

tenedor o una cuchara para comer, coger el teléfono o el uso

de una llave para abrir una puerta.

Los estudios consultados muestran diferencias entre los

grupos en 4 de 5 artículos encontrados (16, 17, 24, 30).

Todos los artículos presentan periodos de tratamiento en

torno a las 3-4 semanas (estudios de corta duración). El

tiempo de sesión por tratamiento oscila entre 30 y 60

minutos, excepto en el estudio de Kimberley et al. (24), ya

descrito con anterioridad. En todos los estudios las

frecuencias utilizadas rondan los 50 Hercios y la duración de

impulso es de 200 microsegundos. Como curiosidad,

destacar que el estudio que no muestra diferencias entre los

grupos es el que mayor número de participantes posee de los

5 artículos.

Efectividad en el Action Research Arm Test

Action Research Arm (ARA): Es un test que consta de 19

items, en donde se pide al sujeto captar, mover y liberar

objetos de diferente tamaño y forma, para realizar tres

movimientos gruesos. Cada elemento se califica en una

escala de 4 puntos, que van desde 0 hasta 3. Es una medida

de evaluación para medir los cambios específicos en función

de los miembros entre las personas que sufrieron daños como

resultado cortical en la hemiplejia. La aplicación de esta

herramienta la encontramos en cuatro de los artículos

consultados. Mientras que tres artículos (20,40-41) obtienen

resultados acerca de la efectividad de la electro-estimulación,

De Kroon et al. (34) tienen como objetivo evaluar la eficacia

en cuanto al método de aplicación de los electrodos. Hsu et

al. (20) son los únicos autores que muestran resultados que

evidencian diferencia entre el tratamiento de electro-

estimulación y el grupo control, aunque Church et al. (40)

obtienen resultados contrarios con un tamaño muestral casi

cuatro veces mayor que el anterior. Atendiendo a su

clasificación en función de la duración del estudio, el estudio

de Klaiput et al. (41), es el único estudio de larga duración (9

meses) en el que podemos encontrar resultados que no

evidencian diferencias con respecto al tratamiento de

electro-estimulación.

Nivel de efectividad en el Wolf Motor Function test (WMFT)

La forma original de este test consiste en 21 tareas secuenciadas

de acuerdo con la articulación solicitada y el nivel de dificultad

motora (fina o gruesa). Este cuestionario es preferiblemente el test

más usado en Estados Unidos, ya que evalúa una amplia gama

de de tareas funcionales, explorando todos los niveles de

complejidad motora, la cantidad de tiempo en realizar una tarea

y la calidad del movimiento.



Vol.15 • Núm.2 • 2012


Vol.15 • Núm.2 • 2012

Síntesis de resultados en función de las herramientas de

medición

Hemos identificado siete tipos de herramientas de

evaluación de la función motora. En cuanto al nivel de

validez relativa de los estudios, habría que tener en cuenta,

que todas estas herramientas han sido previamente

validadas (44-52), por lo que no existe motivo para

rechazar ningún resultado aunque este se haya medido con

una herramienta diferente. Hemos obtenido 21 artículos

(75%) de 28 que obtienen resultados significativos

omitiendo el de De Kroon et al.(34) y Nuray et al. (43). Estos

últimos tienen como objetivo evaluar la metodología de

aplicación y la evaluación de medidas de sensación

articular. Podemos observar los resultados de los estudios

consultados en la [Tabla 1].

A continuación exponemos los resultados en cuanto al

nivel de significación y la duración de los estudios

consultados [Figuras 3 y 4].

Figura 3: Efectividad relativa de los estudios en función de lasdiferentes herramientas de medición.

*WMFT: Wolf Motor Function Test; ARAT: Action Research Arm Test;MAL: Motor Activity Log; B&B: Box and Block; MAS: Escala deAshworth Modificada. JTFHT: test de motricidad de la mano de Jebsen& Taylor; FMA: cuestionario de Fulg-Meyer.

* WMFT: Wolf Motor Function Test; ARAT: Action Research Arm Test;MAL: Motor Activity Log; B&B: Box and Block; MAS: Escala deAshworth Modificada. JTFHT: test de motricidad de la mano de Jebsen& Taylor; FMA: cuestionario de Fulg-Meyer.

Figura 4: Resultados de los estudios en función de la duración delestudio y la herramienta de medición.


DISCUSIÓN

Los métodos de electro-estimulación son útiles para el

tratamiento y mejora de la intensidad del dolor en el hombro

del paciente hemipléjico (15, 36, 39). Koyunku et al. (36)

demostró que la aplicación de electro-estimulación funcional

en el supraespinoso y deltoides posterior, producía un mayor

beneficio que el tratamiento convencional. Así como

también se ha demostrado su validez al reducir el nivel de

subluxación medido a partir de radiografía simple. Wang et

al. (14) hacen referencia a la asociación lineal entre la

puntuación en el cuestionario de Fulg-Meyer y la

subluxación de hombro en la hemiplejia, pero sólo en

aquellos pacientes en periodo agudo o subagudo tras el ACV.

En los estudios encontrados sobre el dolor del hombro

hemipléjico nos resulta curioso no encontrar estudios de

corta duración. Chae et al. (39) afirma que "los sobrevivientes

de ACV con dolor de hombro tienen más probabilidades de

mejorar aplicando electro-estimulación intramuscular si se

tratan de forma temprana", lo que claramente descarta

aquellos sujetos en periodos crónicos de la enfermedad.

Previamente a la mención de los cambios en la función

motora, es necesario hacer referencia a la labor

propioceptiva y somatosensorial que produce la electro-

estimulación sobre el miembro hemiparético. Numerosos

estudios reafirman la importancia de papel propioceptivo y

somato-sensorial de esta técnica (25, 27, 31, 33, 43). Wu CW

et al. y Conforto et al. (19, 28) consideran a la electro-

estimulación somato-sensorial una herramienta muy potente

y coadyuvante para la rehabilitación del impacto clínico

causado por el ACV. Por otro lado la incorporación de

sistemas de EMG asociados a la electro-estimulación también

ayudan en la labor propioceptiva, mediante la

retroalimentación sensorial (33). Si bien es cierto, que la

electro-estimulación sensorial es importante, Conforto et al.

(22) aconsejan cierta cautela en el tratamiento de los datos y

extrapolación de los resultados en este tipo de estudios.

En lo referente a la recuperación de la función motora,

podemos encontrar un gran número de estudios que afirmar

obtener resultados positivos (17, 19, 21, 28, 37, 41). La

electro-estimulación asociada al ejercicio funcional puede

ser útil en la mejora de la movilidad y fuerza distal (37), más

que si se realiza en ejercicio en solitario (19, 28). Alon et al.

(28) demuestra que es posible ganar un 45% más de función

motora con la aplicación de electro-estimulación funcional,

que sólo un 15% mediante la realización de ejercicio

convencional. Esto nos lleva a plantearnos si es posible

encontrar una relación lineal entre la recuperación de la

función motora y la duración del tratamiento, siempre y

cuando el sujeto afectado con hemiparesia no padezca un

déficit cognitivo grave, que haga difícil la realización de las

tareas propuestas. Esto último puede encontrarse en gran

parte de los pacientes afectados, aunque raramente con

afectación severa. En este último caso difícilmente podremos

encontrar una mejora motora. Anteriormente hemos

planteado la posibilidad de recuperación motora asociada al

aumento en la duración del tratamiento. Dentro de este,

debemos diferenciar entre la duración o dosis de tiempo de

estimulación y la duración total medida en semanas o meses.

Kowalczewski et al. (17) concluyen que el uso de esta

técnica en una mesa de trabajo, 1 hora al día, durante un

mes, puede proveer de mejoras motoras en el miembro

superior del hemipléjico durante la fase subaguda post-ACV.

Mientras que Hsu et al. (22) afirman que una dosis de

estimulación de 30 minutos es insuficiente para producir

mejoría, pero que es impracticable sobrepasar los 60

minutos, por lo que consideran que se debería buscar la

mínima dosis eficaz. Al contrario del estudio realizado por

Klaiput et al (41) que utiliza tiempos de estimulación de dos

horas al día, obteniendo resultados positivos en el aumento

de fuerza de las pinzas de oposición en pacientes en fase

aguda y subaguda tras el ACV.

En cuanto a la duración total del tratamiento, Popovic et al.

(30) afirman que con una duración de tres semanas es



Vol.15 • Núm.2 • 2012

imposible obtener recuperación motora significativa. Sin

embargo, un estudio realizado por Lin & Yan (21), cuya

duración fue de tres semanas, aporta resultados beneficios

sobre la función motora que persistieron después de 6 meses

del tratamiento en pacientes con primer episodio de ACV.

Estos estudios muestran mejoras motoras ante el uso de

electro-estimulación en pacientes en fase aguda o subaguda,

pero ¿qué ocurre con los pacientes crónicos?

En nuestro estudio hemos podido identificar aquellos

artículos destinados a pacientes crónicos, y éstos a su vez se

basan en dos modalidades de tratamiento asociadas a

electro-estimulación, que son: el ejercicio bilateral y los

programas de electro-estimulación domiciliarios. El ejercicio

bilateral asociado a electro-estimulación produce beneficios

en la función motora, ya que la sincronización de los

ejercicios permite una mejor realización de las actividades

de la vida diaria según algunos autores (23, 35). Kimberley

et al. (24) concluyeron que un tratamiento de tres semanas de

30 minutos de duración por sesión en pacientes en fase

crónica no resulta efectivo, por lo que propone que la

electro-estimulación pueda ser auto-administrada por los

pacientes con ACV en un ambiente de uso doméstico.

Gritsenko et al. (16) comprobaron que es posible la creación

de una mesa de trabajo a domicilio que permita conseguir

una mejora de la función motora en el miembro superior.

Ahora bien, ¿Se produce algún cambio a nivel cortical?

No hemos podido encontrar ningún artículo que demuestre

dichos cambios, pero si hemos obtenido información sobre

la excitabilidad e inhibición de las vías cortico-espinales. El

estudio realizado por Kimberley et al. (24) concluye que los

ejercicios repetitivos asociados a electro-estimulación fueron

efectivos en la producción de mejoras en la función de la

mano y estaban asociados a un incremento del índice de

intensidad cortical en la corteza sensorial primaria ipsilateral,

aunque no hubo cambios observados en la corteza motora

de ambos hemisferios en la resonancia. Tarkka et al. (42)

afirman que la electro-estimulación puede dar lugar a

cambios positivos en la excitabilidad cortico-espinal del

hemisferio afectado con importantes mejoras en la conducta

motora en ACV con hemiparesia severa. Celnik et al. (26)

sostienen en su estudio que la aplicación previa al ejercicio

de electro-estimulación mejora las tareas manuales,

concluyendo que esta mejora podría deberse a la reducción

de la inhibición intracortical a través de la modulación de las

interneuronas GABA-anégicas en la vía sensitivo-motora de

la corteza ipsilateral. Tras la obtención de estos resultados

Bhatt E et al. (29) sugieren que las técnicas de

electroestimulación junto con el entrenamiento funcional

pueden producir una reorganización cortical que está en

relación con las ganancias funcionales.

Por último, hay que tener presente que para obtener

ganancias funcionales en sujetos en fase aguda tenemos que

considerar las hipótesis realizadas por De Kroon et al. (34),

ya que según estos autores la estimulación artificial proximal

puede interferir en la recuperación posterior distal a través de

una mala adaptación de la plasticidad. El movimiento

repetitivo puede producir un sobre-uso de determinadas

articulaciones. De la misma forma la sobre-estimulación

puede producir cansancio y aumento del riesgo de sufrir

subluxación de hombro. Este sobre-uso de la articulación

mediante electro-estimulación puede producir una

acomodación a largo plazo que puede influir en la falta de

utilización voluntaria del brazo parético.

CONCLUSIONES

Los estudios más recientes muestran gran variedad de

herramientas para la medición de la efectividad del

tratamiento con electro-estimulación en personas con

secuelas de accidente cerebrovascular, sin embargo destacan

por su mayor utilización el cuestionario de Flug-Meyer, que

es un cuestionario específico para pacientes con secuelas

motoras tras un accidente cerebrovascular. El test de


motricidad de la mano de Jebsen & Taylor, este test no es

específico para esta patología, pero resulta muy fiable para

detectar los cambios del rendimiento en tareas similares a las

actividades de la vida diaria. Y por último destaca la escala

de Ashworth como principal medida clínica de espasticidad

muscular en pacientes con enfermedades neurológicas.

En cuanto a la efectividad de la electro-estimulación

combinada con el ejercicio, podemos concluir que la gran

mayoría de los artículos (75%) obtienen resultados favorables

a esta técnica en algunas de las principales herramientas de

medición definidas con anterioridad en este trabajo, por lo

que debemos de dar utilidad a esta técnica como un

complemento de la terapia física u ocupacional, que puede

favorecer la actividad motora funcional y la realización de las

actividades de la vida diaria.

Durante nuestro estudio hemos identificado una amplia

mayoría de artículos que recogen resultados a corto plazo,

pero sólo un 25% hacen referencia a estudios de larga

duración. Existen ciertas discrepancias en si en cortos

periodos de tratamiento se pueden conseguir o no resultados

favorables en cuanto a la adquisición de función motora.

Aunque no podemos asociar la duración del estudio con la

mejora de la función motora, si podemos afirmar que la

electro-estimulación junto con el ejercicio repetitivo pueden

mejorar la reorganización cortical, aunque hay que tener en

cuenta el grado inicial de afectación cognitiva y la fase de la

enfermedad, para establecer un protocolo adecuado de

actuación.

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La Revista de Fisioterapia y Calidad de Vida admite lapublicación de: trabajos originales, revisiones bibliográficas ycartas al director relativas a la política editorial de la revista otrabajos previamente publicados en ella, siempre quecontengan críticas o comentarios objetivos y fundamentados.

Los manuscritos deberán estar mecanografiados a dobleespacio con letra tipo Times New Roman en cuerpo de 12puntos en formato DIN A4 con márgenes de 2,5 cm a cadalado, sin encabezados ni pies de página. Las páginas deberánnumerarse correlativamente en el extremo inferior derecho. Serecomienda una extensión no superior a los 25 folios.

Los trabajos se enviarán por duplicado a la coordinación dela revista y al Colegio de Fisioterapeutas al que pertenezca elprimer autor.

Se entregará una copia en papel y otra en soporte electrónico(CD-Rom). El procesador de texto deberá ser Word Office osimilar (OpenOffice). Se identificará perfectamente cadaarchivo y se entregará únicamente la versión definitiva.

Se adjuntará una declaración jurada y firmada por cada unode los autores en la que se afirme que el trabajo es original yno ha sido publicado en otro medio (ver final del documento).

Se informará al autor responsable de la recepción de lostrabajos así como de su número de referencia.

Cada trabajo será revisado por al menos dos revisores deforma anónima. Los autores serán informados del resultado decada una de las evaluaciones bien para la aceptación deltrabajo, bien para la realización de las modificacionesoportunas.

La portada deberá constar del título del trabajo seguido delnombre completo de los autores y la filiación profesional decada uno de ellos. Se indicará el nombre, dirección postal,teléfono y fax, y dirección electrónica del autor responsablepara la correspondencia sobre el manuscrito. Ésta será la únicapágina del trabajo donde aparecerán los nombres de losautores. Si la investigación se realizó bajo alguna beca, ofinanciación del material, medicamentos, etc. se indicará deforma abreviada al final de la portada.

En la primera página se hará constar sólo el título del trabajo,en el idioma en el que esté redactado el trabajo y en inglés. Seaconsejan títulos con una extensión entre 10 y 25 palabras.

En la segunda página aparecerá el resumen en el idioma enque esté redactado el trabajo. No sobrepasará las 300 palabrasy en los trabajos originales deberá estructurarse en: objetivos,material y método, resultados más relevantes y conclusionesprincipales. Al resumen le seguirán entre 3 y 6 palabras clave.Las palabras clave deben figurar en el Index Medicus aunque siaún no aparecen los términos para conceptos recientes, puedenusarse los habituales. El diccionario terminológico del IndexMedicus puede consultarse en español en:http://decs.bvs.br/E/homepage.htm o en inglés en:http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html.

En la tercera página aparecerá el resumen en inglés seguidode las palabras clave también en inglés.

La cuarta página comenzará con el apartado de“Introducción”. En la introducción se debe dar contexto a losantecedentes del estudio como la naturaleza y la importanciade éste. En el último párrafo de la introducción se debenreflejar de forma clara y sencilla los objetivos del trabajo (cabela posibilidad de crear un apartado independiente para losobjetivos).

El siguiente apartado del trabajo se corresponderá con“Material y métodos”. Debe contener la información pararesponder a las preguntas ¿con quién o con qué se ha llevado acabo el estudio? y ¿cómo se ha realizado ese estudio? Lametodología debe estar lo suficientemente clara y detalladacomo para que un experto pueda reproducir el trabajo ycomprobar las conclusiones a las que se han llegado. Es posibleestablecer sub-apartados, que en muchos casos ayudarán aorganizar los conceptos y la información que se debe reflejar.

En el apartado de “Resultados” se debe responder a lapregunta ¿qué se ha encontrado? Se deben organizar losresultados para una lectura clara, sencilla y ordenada. Se podrácombinar el texto con el uso de tablas y figuras. Si se deseaaportar material adicional (por ejemplo, los ítems de unaencuesta) o detalles técnicos, es aconsejable incluirlos en unanexo para no interrumpir la secuencia del texto.

En el apartado de “Discusión” se interpretarán los resultadosencontrados y se analizarán en relación con otros trabajospublicados sobre el tema. Es útil empezar la discusiónresumiendo brevemente los principales hallazgos paracontinuar con la explicación de los posibles mecanismos o delos hallazgos, con una comparación contraste de los resultadoscon los de otros estudios relevantes. Se debe ser autocrítico yaclarar cuáles son las limitaciones del estudio así como lasimplicaciones para futuras investigaciones y para la prácticaclínica.

En el apartado de “Conclusiones” se debe responder deforma clara e inequívoca a los objetivos planteados en eltrabajo.

Si se desea colocar un apartado de agradecimiento, secolocará a continuación de las conclusiones. En este apartadose incluirán todos los colaboradores que no cumplen loscriterios de autoría. Por ejemplo: quien facilita ayuda técnica,en la redacción, o un director de departamento que sóloproporciona ayuda general. Las ayudas económicas ymateriales deberían aparecer en los agradecimientos. Personaso instituciones que han contribuido materialmente al artículopero cuya colaboración no justifica la autoría, deberíanaparecer como “investigadores clínicos” o “investigadoresparticipantes”, y asimismo debería describirse su contribución“asesor científico”, “revisión crítica”, “recogida de datos”,“cuidado de los pacientes”, etc.


Vol.15 • Núm.2 • 2012

Puesto que la persona que lee un artículo interpreta quetodas las personas que aparecen en los agradecimientos dan suaprobación a los datos y conclusiones, éstas deberán dar suautorización, por escrito, a aparecer en esta sección.

Las tablas deben incluirse en hojas independientes del texto(cada tabla en una hoja diferente) junto con su título y pie detabla si lo hubiere. En el texto debe reflejarse el lugar dondedebe ir colocada la tabla entre corchetes y negrita, porejemplo: [Tabla 1]. Deberán numerarse correlativamente como[Tabla 1], [Tabla 2] según el orden de la primera vez queaparecen en el texto. Cada tabla deberá llevar un título. Nousar líneas horizontales ni verticales. Cada columna debe irencabezada por un título breve o abreviado. Los autores debencolocar las explicaciones en notas a pie de tabla, no en eltítulo. Explicar en notas a pie de tabla todas las abreviaturas nohabituales. Para las notas a pie de tabla, usar los siguientessímbolos en este orden: * † ‡ § || ¶ ** †† ‡‡. Asegúrese de queen el texto cada tabla tiene su correspondiente cita.

Se consideran figuras a las fotografías, dibujos, esquemas,gráficos, todos ellos bajo la misma denominación: [Figura 1],[Figura 2] en relación a la primera vez que aparecen en eltexto. En el texto debe indicarse la referencia de la figura entrecorchetes y negrita, por ejemplo: [Figura 1]. Cada figura debeincluirse en una hoja independiente con su correspondientetítulo y pie de foto. Las figuras deberían haber sido diseñadas yfotografiadas en calidad profesional o bien presentadas comofotografías digitales. El formato en el que deben presentarse lasfiguras debe ser en JPG o GIF con la calidad suficiente parapoderlas reproducir en papel (se aconseja una resoluciónmínima de 200 ppp). Las letras, números y símbolos de lasfiguras deberían ser claros y totalmente uniformes, y tener untamaño suficiente para que al reducirlas para su publicaciónsigan siendo legibles. Las figuras deben ser tan claras como seaposible (autoexplicativas). En las leyendas de las figuras nodeberían faltar títulos ni explicaciones, pero estasexplicaciones no deben figurar en el interior de lasilustraciones.

Si se usan fotografías de personas, o bien los sujetos nodeben poder identificarse o bien sus fotografías deben iracompañadas de la correspondiente autorización escrita parautilizarlas. Siempre que sea posible debería obtenerse elpermiso para la publicación.

Se aconseja un máximo de 10 tablas y figuras.

Usar solamente abreviaturas estándar. Evitar el uso deabreviaturas en el título. La primera vez que se usa unaabreviatura debería ir precedida por el término sin abreviar, amenos que sea una unidad de medida estándar.

En cuanto al apartado de Referencias bibliográficas debenseguirse el estilo de los “Requisitos de Uniformidad paraManuscritos enviados a Revistas Biomédicas: redacción ypreparación de la edición de una publicación biomédica” en surevisión de noviembre de 2003, disponible en castellano en:http://www.metodo.uab.es y en la versión original en:http://www.icmje.org/. Para ejemplos de formato de referenciasbibliográficas, los autores deberían consultar la página web:http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html o ensu traducción al español en www.metodo.uab.es.

El número de citas no sobrepasará las 40 ref. para un trabajoexperimental y 60 para un trabajo de revisión bibliográfica.

Las referencias deberían estar numeradas consecutivamente,siguiendo el orden en que se mencionan por vez primera en eltexto. Identificar las referencias bibliográficas en el textomediante números arábigos entre paréntesis. Si hay varias citascorrelativas se coloca la primera y la última separadas por unguión. Incorrecto: (1, 2, 3, 5, 10, 11, 12, 13). Correcto: (1-3, 5,10-13). El punto de finalización del párrafo se pondrá siempredespués del paréntesis.

Los títulos de las revistas deben abreviarse conforme al estilodel Index Medicus. Consultar la Lista de revistas indexadas enel Index Medicus, publicado anualmente como número apartey también en el número de enero del Index Medicus. Asimismo,la lista también se puede obtener en el sitio web de la NLM(http://www.nlm.nih.gov). Para consultar las abreviatura derevistas españolas, puede consultar el catálogo del InstitutoCarlos III (http://www.isciii.es/publico/ )

Ejemplos para referencias bibliográficas (para casos especialesconsulta:

http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html owww.metodo.uab.es).

1. Artículo de revista estándar. Se mencionan los seis primerosautores. Si hay más, después del sexto se escribe et al.

Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation inHIV-infected patients. N Engl J Med. 2002 25;347(4):284-7. RoseME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW, Palmer AM, Schiding JK,et al. Regulation of interstitial excitatory amino acid concentrationsafter cortical contusion injury. Brain Res. 2002; 935(12):40-6.Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerability and safety offrovatriptan with short- and long-term use for treatment of migraineand in comparison with sumatriptan. Headache. 2002;42 Suppl2:S93-9.

Tor M, Turker H. International approaches to the prescription oflong-term oxygen therapy [letter]. Eur Respir J. 2002;20(1):242.

(En español [carta])

Lofwall MR, Strain EC, Brooner RK, Kindbom KA, Bigelow GE.Characteristics of older methadone maintenance (MM) patients[abstract]. Drug Alcohol Depend. 2002;66 Suppl 1: S105.

(En español [resumen])

2. Libros y otras Monografías

Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medicalmicrobiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002.

Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, VanDorsten JP, editors.Operative obstetrics. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2002.

(En español: editores)

3. Capítulo de libro

Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations inhuman solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. Thegenetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p.93-113. (En español: En:)

4. Actas de conferencias, congresos

Harnden P, Joffe JK, Jones WG, editors. Germ cell tumours V.Proceedings of the 5th Germ Cell Tumour Conference; 2001 Sep


Vol.15 • Núm.2 • 2012

13-15; Leeds, UK. New York: Springer; 2002.

(En español: Actas del/de la)

5. Artículo de periódico

Tynan T. Medical improvements lower homicide rate: study seesdrop in assault rate. The Washington Post. 2002 Aug 12; Sect. A:2(col. 4).

(En español: 12 Ago 2002; Secc. )

6. Diccionarios y similares

Dorland's illustrated medical dictionary. 29th ed. Philadelphia:W.B. Saunders; 2000. Filamin; p. 675.

7. Artículo de revista en Internet

Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: theANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet].2002 Jun [cited 2002 Aug 12];102(6):[about 3 p.]. Available from:

http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm

(En español: [serie en Internet]. [citado 12 Ago 2002]; [aprox. 3p.]. Disponible en:)

8. Monografía en Internet

Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care forcancer [monograph on the Internet]. Washington: NationalAcademy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from:http://www.nap.edu/books/0309074029/html/.

(En español: [monografía en Internet]. [citado 9 Jul 2002].Disponible en:)

9. Página principal de un sitio Web

Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York:Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from:http://www.cancer-pain.org/.

(En español: [actualizado 16 May 2002; citado 9 Jul 2002].Disponible en:)

10. Página Web de un sitio Web

American Medical Association [homepage on the Internet].Chicago: The Association; c1995-2002 [updated 2001 Aug 23;cited 2002 Aug 12]. AMA Office of Group Practice Liaison; [about2 screens]. Available from: http://www.ama-assn.org/ama/pub/category/1736.html

(En español: [actualizado 23 Ago 2001; citado 12 Ago 2002].[aprox. 2 pantallas]. Disponible en:)

SOLICITUD DE DECLARACIÓN JURADA

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