Depresión geriátrica

of 14 /14
Depresión Geriátrica Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán” Juan Pablo Ledesma Heyer Departamento de Geriatría

Embed Size (px)

Transcript of Depresión geriátrica

Depresin Geritrica

Depresin GeritricaInstituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn

Juan Pablo Ledesma HeyerDepartamento de Geriatra

Si el miedo y la tristeza se prolongan, entonces es melancola

Hipcrates

IntroduccinTrastorno heterogneoFactores biolgicos y sociales

Mal diagnosticadaMal tratada

Tristeza o dueloNo desaparecen cuando el estmulo lo hace3IntroduccinLa depresin geritrica es un trastorno heterogneo en el cual participan factores biolgicos y sociales que determinan la severidad y duracin del cuadro, el cual es comn que aparezca por primera vez durante la vejez1. Por lo general es una enfermedad que no se diagnostica ni se trata o por el contrario se trata de forma incompleta cuando se diagnostica correctamente2.La depresin est ligada a los sentimientos normales de tristeza y duelo, pero no desaparece cuando el estmulo lo hace; o bien, representa una respuesta exagerada al estmulo que la origina3. El paciente geritrico suele desplazar los sentimientos de tristeza y darle ms peso a los de desesperanza y ansiedad, as como manifestar ms sntomas somticos poco especficos, lo cual dificulta el diagnstico de depresin4.

Desesperanza

Ansiedad

Sntomas somticos inespecficos4El paciente geritrico suele desplazar los sentimientos de tristeza y darle ms peso a los de desesperanza y ansiedad, as como manifestar ms sntomas somticos poco especficos, lo cual dificulta el diagnstico de depresin4.

EpidemiologaPrevalenciaHombres 2.5%

Mujeres 5.8%

Aumenta con edadDisminuye con + escolaridad

Bell M, et al. Prevalencia y diagnstico de depresin en poblacin adulta en Mxico Salud Pblica Mex 2005;47 supl S4:S115En una cohorte de ancianos mxico-americanos radicados en California se observ una prevalencia de depresin del 25.4%, siendo mayor en mujeres (32%). Los participantes menos culturizados tenan mayor riesgo de depresin (OR 1.56, 95% CI=1.06-2.31)7.

Gonzalez HM et al. Acculturation and the prevalence of depression in older Mexican Americans: baseline results of the Sacramento Area Latino Study on Aging. J Am Geriatr Soc 2001; 49:948-53.

DSM-IV-TR Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th Edition RevCriterios mayores

nimo deprimido anhedonia

Criterios menores

aumento o disminucin de peso insomnio o hipersomniaagitacin o enlentecimiento psicomotoresdisminucin de energasentimientos inapropiados de culpa o de inutilidadindecisin o disminucin en su capacidad de concentrarseideas recurrentes de muerte y suicidio, o intento de suicidio.

1 criterio mayor y al menos 4 criterios menores, durante mnimo 2 semanas de inicio del cuadro. 6Depresin menor: cuando no cumple con los criterios para depresin mayor por DSM-IV se le llama depresin menor. Se le han asignado algunos sinnimos como depresin atpica, depresin enmascarada, depresin subsindromtica o sndrome de desmoralizacin. Es comn en ancianos y se caracteriza en ellos por predominio de ansiedad, de somatizacin, por variabilidad en los sntomas y por su asociacin a discapacidad9. Depresin mayor: se le llama as cuando se cumplen los criterios diagnsticos del DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th Edition). Se requiere 1 criterio mayor y al menos 4 criterios menores, durante mnimo 2 semanas de inicio del cuadro.

Diagnstico diferencialTrastorno de adaptacin(reaccin de ajuste)

Trastornos de ansiedad

Duelo patolgico ver adelante / duelos no resueltos

IatrogeniaIntoxicacin crnica benzodiacepinas

Enfermedades mdicasFactores de riesgoSexo femenino

Vivir solo

Dolor crnico

Prdida del rol social

Trastornos del sueo

Duelo (prdidas)

Alcoholismo intenso Incapacidad crnica

Menopausia precoz

Sentimientos de obsolescencia

Estado civil: Divorciado, viudo, soltero.

Pobreza o Desempleo

8Factores de riesgoSexo femeninoVivir solo Dolor crnicoPrdida del rol socialTrastornos del sueoDuelo (prdidas)Alcoholismo intenso Incapacidad crnicaMenopausia precozSentimientos de obsolescenciaEstado civil: Divorciado, viudo, soltero. Pobreza o DesempleoAislamiento socialTrastorno de personalidad- Especialmente rasgos dependiente y de evasinMenor nivel educativoTraumatismo craneoenceflicoComorbilidad: Enfermedades cardiovasculares (infarto, ciruga by-pass), cncer, hipotiroidismo, evento vascular cerebral, sndromes demenciales, fractura de cadera. Medicamentos: Uso crnico de benzodiacepinas, narcticos, beta-bloqueadoresMuerte de la pareja o de un familiar muy querido. Tabla #. Factores de riesgo para depresin geritrica. Modificado de Wilkins10, Ryan11, Unutzer5, Belmaker3 y Kivela12.

En poblacin finlandesa, supuestamente con tendencia depresiva se encontr una prevalencia del 16% en poblacin geritrica, muy similar a la reportada en otras latitudes. Adems se describieron factores de riesgo para depresin por gnero. En hombres resaltaron el consumo previo- intenso de alcohol, mal estado de salud, vejez y prdida de la madre antes de los 20 aos de edad. En mujeres la dependencia psicosocial, un mal estado de salud, los cuadros depresivos previos y la prdida del padre antes de los 20 aos predijeron depresin en ancianos13.

En sociedades tan contrastantes como la de Canad y China, entre otras, se ha demostrado que la mayora de las personas perciben que la causa de la depresin es de origen social y cultural. Pocos atribuyen una causa mdica o gentica a su estado de nimo. Es importante en toda sociedad identificar el choque generacional que existe entre las creencias y los valores modernos y tradicionales, lo cual puede generar estrs y estados depresivos18. Aislamiento social

Trastorno de personalidad- Especialmente rasgos dependiente y de evasin

Menor nivel educativo

Traumatismo craneoenceflico

Muerte de la pareja o de un familiar muy querido. Comorbilidadinfarto, by-passCncerHipotiroidismoevento vascular cerebralsndromes demencialesfractura de cadera.

MedicamentosUso crnico de benzodiacepinasNarcticosbeta-bloqueadoresFactores de riesgo9Wilkins CH, et al. Late life depression with cognitive impairment: Evaluation and treatment. Clin Interv Aging 2009; 4:51-7.Kivela SL,et al. Factors predicting chronicity of depression in elderly primary care patients. Int Psychogeriatr 2000; 12:183-94.Cuadro clnicogeneralidades No expresan bien sentimientos de culpa

Mayor: Sntomas somticosHipocondriasisMelancolaAgitacin psicomotora

Insomnio (inicial:ansiedad, final:viejo joven, medio:v-v)

A mayor trastorno del sueo: menor xito al tratamiento psicosocial, mayor ndice de recadas, de recurrencias y de suicidio10Cuadro clnico Los sntomas depresivos en adultos mayores son comnmente cambios en el apetito y en el patrn de sueo, prdida del inters, ideas de muerte, baja autoestima, falta de energa (anergia), retraimiento social, mayor dependencia, e irritabilidad. En comparacin con jvenes, los ancianos deprimidos tienden a expresar menos sus sentimientos de culpa, sufren ms sntomas somticos, hipocondriasis, melancola, trastornos del sueo (insomnio inicial y tardo), as como agitacin psicomotriz6. Respecto a los trastornos de sueo, predomina el insomnio. Es poco frecuente que presente hipersomnia, la cual es ms comn en jvenes. A mayor trastorno del sueo se correlaciona menor xito al tratamiento psicosocial, mayor ndice de recadas, de recurrencias y de suicidio27. Apata

CaractersticasDisminucin del intersRetraso psicomotorAnergiaPobre introspeccin

ManifestacionesDisminucin de iniciativaAcinesiaIndiferencia emocionalAfecto aplanado

No atribuible a dficit cognitivo, alteracin emocional, disfuncin motoraCuadro clnico apataMarin RS. Apathy: Concept, Syndrome, Neural Mechanisms, and Treatment. Semin Clin Neuropsychiatry 1996; 1:304-314. 11Otra caracterstica de la depresin de inicio tardo es la apata, la cual se ha encontrado equivalente a un sndrome de disfuncin ejecutiva en estos pacientes, aumentando el deterioro funcional29. La apata tiene 4 caractersticas: disminucin del inters, retraso psicomotor, anergia y pobre capacidad de introspeccin. Se define como la falta de motivacin no atribuible a disminucin en nivel de conciencia, dficit cognitivo, alteracin emocional, o disfuncin motriz; y se manifiesta por disminucin en la iniciativa, acinesia, indiferencia emocional y afecto aplanado30.GDSVersin ms corta1. Est satisfecho con su vida?2. Siente que su vida est vaca? 3. Tiene miedo de que algo malo le vaya a suceder?4. Se siente feliz la mayor parte del tiempo?

GDS-4 1 = Posible depresin Incluso en demencia leve a moderadaIsella V, et al. Screening and quantification of depression in mild-to-moderate dementia through the GDS short forms. Clinical Gerontologist 2001;24: 115-125.12Ask the following 4 questions:Q1. Are you basically satisfied with your life? Yes NOQ2. Do you feel that your life is empty? YES NoQ3. Are you afraid that something bad is going to happen to you? YES NoQ4. Do you feel happy most of the time? Yes NOAnswers in capitals score 1.For GDS-4 a score of 1 or more indicates possible depression.Reprinted with permission. The Haworth Press Inc. 10 Alice St., Binghamtom NY 13904.Isella, V., Villa, M. L., & Appollonio, I. M. (2001). Screening and quantification of depression in mild-to-moderatedementia through the GDS short forms. Clinical Gerontologist, 24(3/4), 115-125.Conclusiones Trastorno heterogneoCurso clnico variableRespuesta al tratamiento no reproducibleFisiopatologa bien definida

Inicio tardoAlteraciones cognitivasAlteracin funcionalMayor mortalidadMayor uso de servicios de saludBelmaker RH, Agam G. Major depressive disorder. N Engl J Med 2008; 358:55-68.13Conclusiones La depresin es un trastorno heterogneo con un curso clnico muy variable, una respuesta al tratamiento no reproducible, y una fisiopatologa no bien definida3. Cuando es de inicio tardo, es decir cuando el primer episodio de depresin ocurre despus de los 65 aos, suele asociarse a alteraciones cognitivas, conlleva alteracin funcional en la persona, mayor mortalidad e incremento en el uso de servicios de salud10. En la actualidad el tratamiento se basa principalmente en antidepresivos que aumenten las concentraciones de monoaminas en la hendidura sinptica, sin embargo estos frmacos se han desarrollado sobre un marco terico endeble, lleno de suposiciones, inferencias y pocos elementos claros. Se requiere mayor investigacin en las diversas lneas de tratamiento, profundizar en cada una de ellas para as lograr un conocimiento ms slido sobre la fisiopatogenia de la depresin. Nueva evidencia apunta el camino de la investigacin en depresin hacia la inflamacin pues muchas molculas anteriormente confinadas a la inmunologa ahora se sabe que actan como hormonas e interfieren en procesos neuronales42. La nica forma de medir el xito de cualquier tratamiento (psicolgico, farmacolgico) es con el registro de cambios positivos en la calidad de vida de los pacientes42. Para el escrutinio de depresin se pueden utilizar los cuestionarios GDS, PHQ-9 y CES-D. En la prctica clnica diaria de nuestro servicio de geriatra, al igual que en muchos otros, se utiliza la Escala de Depresin Geritrica (GDS) de Yesavage como herramienta para escrutinio de depresin. La versin de 30 preguntas resulta larga y puede ser cansada, por lo cual utilizamos otra versin ms corta. Sin embargo, se ha demostrado que no existe correlacin entre la aplicacin de entrevistas estructuradas en forma de cuestionarios y una entrevista semi-estructurada aplicada por clnicos62. Aplicar un cuestionario, limitando las respuestas a un s o no, reduce la capacidad diagnstica e interrumpe la fluidez en la relacin mdico-paciente. Una estrategia recomendable ante un paciente con depresin leve es observar durante algunas semanas, pues podra lograr la remisin espontnea slo con medidas no farmacolgicas. As es la recomendacin en el Reino Unido, a diferencia de las asociaciones estadounidenses quienes recomiendan iniciar antidepresivos de forma inmediata en cuando se cumplan los criterios del DSM-IV, y completar mnimo 8 semanas de tratamiento para valorar la efectividad del medicamento10.