HISTORIA CLNICA GERITRICA

EVALUACION CLNICA GERITRICA

I. IDENTIFICACIN

NOMBRE: __________________________________________________________ EXPEDIENTE: __________

EDAD: ______ aos PESO: _______ kg ESTATURA: _______ cm TEMPERATURA: _______C

F.C. : _____ lpm F.R. : _____ rpm T.A. : ________ mm/Hg DESTROXTIS: ___________ mg/dL

ESTADO CIVIL: SOLTERO CASADO VIUDO DIVORCIADO SEXO: M F

GRADO DE INSTRUCCIN: ANALFABETO PRIMARIA SECUNDARIA SUPERIOR

DOMICILIO (referencia): _______________________________________________________________________________________________________________________ TELFONO (paciente): _________________________

RESPONSABLE DEL PACIENTE: _______________________________________________________________

PARENTEZCO: _____________________________________ TELFONO: ___________________________

TIPO DE ANAMNESIS: DIRECTA INDIRECTA DIRECTA + INDIRECTA

FECHA DE INGRESO: _________________________________________________

ELABOR: ___________________________________________________

Guadalajara, Jal., _______de __________________ del 201______

II. HISTORIA FARMACOLGICA

NOMBRE SUST. ACTIVA / mgDOSIS/DAINTERVALORP. MDICAAUTO RP.TIEMPO USOCUMPLIMIENTO

1

2

3

4

5

6

7

III. SNDROMES GERITRICOS ACTUALES

S NO S NO1. CONFUSIN AGUDA 7. INMOVILIZACIN2. DEPRIVACIN SENS. VISUAL 8. INCONTINENCIA URINARIA3. DEPRIVACIN SENS. AUDITIVA 9. INCONTINENCIA FECAL4. SNCOPE 10. CONSTIPACIN5. CADAS 11. LCERAS DE PRESIN6. INSOMNIO ** CRNICO DEGENERATIVAS

** Diagnstico:______________________________________ Inicio: ______________________Tratamiento actual: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________** Diagnstico:______________________________________ Inicio: ______________________Tratamiento actual: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________** Diagnstico:______________________________________ Inicio: ______________________Tratamiento actual: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

IV. EVALUACIN FUNCIONAL: Actividades de la Vida Diaria -Prueba de Katz-

ACTIVIDAD DEPENDIENTE INDEPENDIENTE CALIFICACINBaarseVestirse Ir al baoLevantarse Independiente = ningn tem positivo de dependenciaContinencia Dependiente parcial = 1 a 3 tems positivos de dependenciaAlimentacin Dependencia total = 5 tems positivos de dependencia

V. PROBLEMAS GERITRICOS ACTUALES

S NO 4. EVALUACIN NUTRICIONAL 5. EVALUACIN BUCAL1. ORTOSTATISMO Desnutricin (IMC < 24) Denticin completa2. MAREOS Eutrfico (IMC 24 26.9) Edntulo (parcial y total)3. PROSTATISMO Sobrepeso (IMC 27 29.9) Portador de Prtesis Obesidad (IMC 30 y ms)

6. EVALUACIN RELACIONAL7. EVALUACIN COGNITIVA Prueba de Cohen y Mansfield Prueba de PfeifferCALIFICACIN:CALIFICACIN: Manejo relacional adecuado (< 10 puntos) No evidencia de deterioro cognitivo (