LA ENFERMEDADLA ENFERMEDADCARDIO – VASCULO - RENALCARDIO – VASCULO - RENAL

SOCIEDAD DE CARDIOLOGIA DE ENTRE RIOSSOCIEDAD DE CARDIOLOGIA DE ENTRE RIOS

DR. DANIEL PISKORZDR. DANIEL PISKORZ29 DE MARZO DE 200729 DE MARZO DE 2007

VARIABLE RIESGO RELATIVO

CREATI > 1,4 mg/dl + ALBUMINURIA ( + )

2,08

ALBUMINURIA ( + ) 1,59

ENF. CORONARIA 1,51

ENF. ART. PERIFERICA 1,49

DIABETES 1,42

CLEARENCE > 65 ml/m 1,41

CREATI > 1,4 mg/dl 1,40

SEXO MASCULINO 1,20

> 1 a EDAD 1,03

ESTUDIO HOPEPREDICTORES DE RIESGO

HOPE. ANN INTERN MED 2001; 134: 629 – 636.

Influencia de los Factores de Riesgo Adicionalesen la Aparición de Episodios Primarios

Influencia de los Factores de Riesgo Adicionalesen la Aparición de Episodios Primarios

Factores de riesgo Odds ratio IC del 95% p

ProteinuriaIAM previoSexo femeninoVasculopatía periféricaAngina previaTabaquismoDiabetes

2,081,961,911,721,641,621,47

1,42-3,061,44-2,671,52-2.401,25-2,361,19-2,261,29-2,041,16-1,86

<0.0001<0.0001<0.00010.0010.002

<0.00010.002

Análisis de regresión múltiple de Cox

Unicamente se incluyen aquellos cuyo Odds ratio supera 1,4

ESTUDIO INSIGHTESTUDIO INSIGHT

INDICE DE MASA VENTRICULAR IZQUIERDA gr / m2

AL

BU

MIN

UR

IA m

g /

24

hs

CORRELACION PACIENTESCORRELACION PACIENTESCON CREATININA NORMALCON CREATININA NORMAL

0

10

20

30

40

50

60

0 50 100 150 200 250

S S BB

r = 0,37; p = 0,05

- FUERTE RELACION ENTRE DAÑO

RENAL Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

- EL DAÑO RENAL ES EXPRESION DEL

COMPROMISO VASCULAR SISTEMICO

- LA ATEROSCLEROSIS ES UNA

ENFERMEDAD SISTEMICA

ENFERMEDADENFERMEDAD

CARDIO – VASCULO - RENALCARDIO – VASCULO - RENAL

CREATININA SERICA

MICROALBUMINURIA

MACROALBUMINURIA

MICROALBUMINURIA

FG ESTIMADOMl / min / 1,73 m2

HIPERFILTRACION

ESTADIOS

ENFERMEDAD

RENAL CRONICA

RESTAURACION DEL

DAÑO CV Y RENAL

RIESGO RENAL Y

CARDIOVASCULAR

SEVERIDAD

HTA

PREVENCION REGRESION

ESTADIO 1HIPERFILTRACION o

FG PRESERVADO

ESTADIO 2DETERIORO LEVEFUNCION RENAL

ESTADIO 3DETERIOROMODERADO

FUNCION RENAL

ESTADIO 4DETERIORO SEVERO

FUNCION RENAL

ESTADIO 5ESRD

DIABETES TIPO 2HISTORIA NATURAL

Brown WV. Diabetes Obes Metab 2000; 2 ( suppl 2 ): S11 - S18.

• SUCEPTIBILIDAD GENETICA

• FACTORES AMBIENTALES

– NUTRICION

– OBESIDAD

– SEDENTARISMO

– RESISTENCIA INSULINICA

– HDL-C

– TRIGLICERIDOS

– ATEROSCLEROSIS

– HTA

MUERTEIGTIGT

–CEGUERA–ESRD / DIALISIS / TRANSPLANTE–EAC–ACV–AMPUTACIONES

HIPERGLICEMIA CONTINUAHIPERGLICEMIA CONTINUA

DIAGNOSTICO DE DIAGNOSTICO DE DIABETESDIABETES

APARICION DE COMPLICACIONESAPARICION DE COMPLICACIONES

DISCAPACIDADDISCAPACIDAD

– RETINOPATIA– NEFROPATIA– NEUROPATIA

MECANISMOS CELULARES INTEGRADOSDE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

HIPERTENSION DISLIPIDEMIA DIABETES

DISFUNCION ENDOTELIAL

DISMINUCIONSINTESIS ON

VASOCONSTRICCION

- TROMBOSIS

- SUPEROXIDO

AUMENTO ACTIVIDAD COX

- TROMBOXANO A2

-PROSTAGLANDINAS

H2

- PROSTACICLINAS

INFLAMACION

- ADHESION

LEUCOCITARIA

- PERMEABILIDAD

ENDOTELIAL

- FORMACION DE

CELULAS ESPUMOSAS- ACTIVACION DE

CELULAS T

AUMENTOENDOTELINA

- VASOCONSTRICCION

- MOBILIZACION DEL

CALCIO

¿ LA INFLAMACION PRECEDE

A LOS FACTORES DE RIESGO

CARDIOVASCULAR Y ES SU

CAUSA O LOS FACTORES DE

RIESGO CARDIOVASCULAR

PRODUCEN INFLAMACION ?

FACTORES DE RIESGO PARA ATEROTROMBOSIS

Yusuf S. Circulation. 2001; 104: 2746 - 2753.Drouet L. Cerebrovasc Dis. 2002; 13 (suppl 1): 1 - 6.

ESTILO DE VIDA• TABAQUISMO• DIETA• FALTA DE

EJERCICIOS

FACTORESGENETICOS• SEXO• PlA2

DESORDENESGENERALIZDOS• EDAD• OBESIDAD

CONDICIONESSISTEMICAS• HIPERTENSION• ARTERIAL• DISLIPIDEMIAS• DIABETES MELLITUS• ESTADOS DE

HIPERCOAGULES• HOMOCISTEINEMIA

MANIFESTACIONESMANIFESTACIONES

ATEROTROMBOTICASATEROTROMBOTICAS

IAM – ACVIAM – ACV

MUERTE VASCULARMUERTE VASCULAR

INFLAMACION• PCR ELEVADA• LIGANDO CD40, IL-6 • FACTORES PROTROMBOTICOS

( F I y II )• FIBRINOGENO

FACTORES LOCALES• PATENTES DE FLUJO• SHEAR STRESS• DIAMETROS DEL VASO• ESTRUCTURA PARED ARTERIAL• % ESTENOSIS ARTERIAL

10 20 30 40 50 60 700

< 0,43

0,44 – 0,89

0,90 – 1,73

1,74 – 3,50

> 3,50

PCR

INCIDENCIA POR 1000 PACIENTES / AÑO

GLOBAL n = 20525

NO REEMPLAZO n = 11605

REEMPLAZO n = 8881

OR 1,25

OR 1,50 – 1,51

OR 1,88 – 1,93

OR 2,40 – 2,62

Women's Health StudyWomen's Health StudyRIESGO DE HTA Y VALOR BASAL DE PCR

Women's Health StudyWomen's Health StudyRIESGO DE HTA Y VALOR BASAL DE PCR

PRESION SISTOLICA PRESION DIASTOLICA

10 20 30 40 50 60 700

INCIDENCIA POR 1000 PACIENTES / AÑO

10 20 30 40 50 60 700

<0,43

0,440,89

0,901,73

1,743,50

>3,50

PCR

< 65 mm Hg

65 – 74 mm Hg

75 – 84 mm Hg

< 110 mm Hg

110 – 119 mm Hg

120 - 129 mm Hg

1,19 – 1,35

1,39 – 1,62

1,61 – 2,23

1,18 – 1,56

1,38 – 1,94

1,73 – 2,32

SDNN SDANN INDEX SDNN INDEX rMSSD pNN50

I. MASA VI / SUP. CORP

- 0,30 - 0,33 - 0,22 0,09 - 0,02

I. MASA VI / ALTURA2,7

- 0,34 - 0,36 - 0,25 0,08 - 0,03

CORRELACION INDICE DE MASA VENTRICULARIZQUIERDA Y VARIABILIDAD DE FRECUENCIA CARDIACA

S S BBPISKORZ D. J Hypertension 2004; 22 ( Suppl 1 ): 154S.

r = - 0,30IC 95 % - 0,52 a - 0,10

p < 0,05

grs / m2

mse

g

r = - 0,33IC 95 % - 0,55 a - 0,13

p < 0,05

grs / m2

mse

g

NORMOTENSOS HIPERTENSOS

NO TRATADOS

N 4959 530

SDNN BASAL ms 37,8 35,9 #

VARIACION MEDIA ANUAL ms - 0,67 - 0,78

rMSSD ms 28,6 25,2 #

VARIACION MEDIA ANUAL ms - 0,39 - 0,42

1,06 – 1,171,12rMSSD 18 ms

1,05 – 1,181,11SDNN 20 ms

IC 95 %OR

ESTUDIO ARIC

HYPERTENSION 2003; 42: 1106 - 1111# p < 0,05

mm

ol

/ m

l

ANGIOTENSINA II

EDAD

10 30 50 70

10

20

30

40

.. ..

.. ... .. ..

...... ......

..... .

r = - 0,57; p < 0,001

SWALES JD. SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA EN HIPERTENSION ARTERIAL

ACTIVIDAD DE RENINA PLASMATICA

mm

ol

/ m

l

1

2

3 . ..

.......

... ..

.

... .... . .....

................ .

....... ....

r = - 0,39; p < 0,001

EDAD

10 30 50 70

CAMBIOS EN LA ACTIVIDAD DE RENINA PLASMATICA YCAMBIOS EN LA ACTIVIDAD DE RENINA PLASMATICA Y

ANGIOTENSINA II CON LA EDAD EN SUJETOS NORMALESANGIOTENSINA II CON LA EDAD EN SUJETOS NORMALES

Taal MW, Brenner BM. Kidney Int 2000; 57: 1803 - 1817.

Rol de Angiotensina II en la Progresión de la Enfermedad Renal Crónica

PGC GFR

Ang IIAng II

STRESS MECANICO

STRESS OXIDATIVO

PROTEINURIAACTIVACION

NF-B

INFILTRACION MACROFAGOS

ENFERMEDADRENAL

PERDIDANEFRONAS

FSGSy TIF

TGF-CTGF

FACTORESQUIMIOTACTICOS

CAMs

ANGIOTENSINA IIINFLUENCIAS SOBRE RIÑON

LESION RENAL

< MASA NEFRONES

> HIPERTROFIA GLOMERULAR

INDUCCION DE LAS VIAS DE ANGIOTENSINA II TISULAR( CELULAS MESANGIALES / ENDOTELIO VASCULAR )

PRODUCCION LOCAL DE ANGIOTENSINA II

GLOMERULOSCLEROSIS

> PRESIONCAPILAR

GLOMERULAR

> PRESIONARTERIAL

HTA NOHTA

VALORp

VIA pg/ml

66 * 45 # NS

SC pg/ml

51 * 39 # NS

Rao pg/ml

19 15 NS

HTA NOHTA

VALORp

VIA IU/L

13 11 NS

SC IU/L

13 11 NS

Rao IU/L

13 11 NS

HTA NOHTA

VALORp

VIA pg/ml

99,1 * 63 0,01

SC pg/ml

100 * 68 0,05

Rao pg/ml

88 67 NS

PEPTIDO MATRIURETICO B ALDOSTERONA

ENZIMA CONVERSORA

* p < 0,01 vs RAo*# p < 0,01 vs RAo

YAMAMOTO N. HYPERTENSION 2002; 39: 958.

Dzau VJ. Hypertension 2001; 37: 1047 - 1052.

EFECTOS VASCULARES DE ANGIOTENSINA II

• Vasoconstricción • Estimula Receptores Ang II• Liberación Endotelina y Norepinefrina• Disminución bioactividad ON y producción

de Peroxinitrito

• Inflamación • Activa NADH / NADPH oxidasa y produce anión superóxido

• Induce expresión MCP-1, VCAM, TNF-, IL-6• Activa Monocitos / Macrófagos

• Remodelado • Migración e Hipertrofia CML

• Induce PDGF, bFGF, IGF-1, TGF-• Estimula producción matriz

glicoproteica y metaloproteinasa

Rol de Angiotensina II en laProgresión de Aterosclerosis

Vaughan DE. Circulation 2000; 101: 1496 - 1497.

INTERFERENCIA VASODILATACION

ENDOTELIO DEPENDIENTE

O2

ON

ACUMULACION DE LIPIDOS EN LAS PLACAS

ACTIVACION NADH OXIDASA

CELULAS ENDOTELIALES

GENERACION O2

INJURIA CELULAS ENDOTELIALES

RECEPTORES LOX-1 OXIDACION LDL

YMAYOR

CAPTACION POR

MACROFAGOS

Angiotensina II

LDLOXIDADA

CAPTACION LDL OXIDADA

FORMACION DEFOAM CELLS

O2

EFECTOR PROMOTORES DEATEROSCLEROSIS MEDIADOS POR AT1

• DISFUNCION ENDOTELIAL

RECEPTOR LOX-1 QUE LLEVA A INJURIA ENDOTELIAL MEDIADA POR LDL PRODUCCION O2 CON CONSIGUIENTE DEGRADACION DE ON

– FORMACION DE CELULAS ESPUMOSAS RECLUTAMIENTO MONOCITOS MACROFAGOS EN PARED ARTERIAL OXIDACION LDL

• AUMENTO CANTIDAD CML

– EFECTOS MITOGENOS E HIPERTROFICOS DE CML VASCULARES

• ACUMULACION EXTRACELULAR DE MATRIZ PRODUCCION DE MATRIZ EXTRACELULAR ( EFECTOS DIRECTOS EN

FIBROBLASTOS ) PRODUCCION TGF- ( EFECTOS INDIRECTOS EN LA SINTESIS DE LA MATRIZ )

• DEPOSICION DE FIBRINA FIBRINOLISIS POR AUMENTO EN PRODUCCION VASCULAR DE PAI-1

Vaughan DE. Circulation 2000; 101: 1496 - 1497.

CARGA GENETICA ESTILO DE VIDA

HIPERACTIVIDADNEUROHUMORAL

INFLAMACION SENSIBILIDADINSULINA

HIPERTENSIONARTERIAL

DIABETESTIPO 2

DISLIPIDEMIA

ENFERMEDAD CARDIO – VASCULO - RENAL

MUCHAS GRACIAS ...

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