1. DOLOR TORCICO EN EMERGENCIA Ana Dayerlin Balbi- 2008 0568 Arquimedes Ivan Berges- 2008 0375 2. Dolor torcico agudo ??? Puede definirse como toda sensacin de dolor comprendida entre el diafragma y la base del cuello, de reciente instauracin y que requiere por parte del mdico de un diagnstico precoz y certero, ante la posibilidad de que se derive un tratamiento mdico-quirrgico urgente. 3. Signos de inestabilidad hemodinmica Hipotensin Bajo gasto cardiaco Sincope Insuficiencia cardiaca Y angina 4. Principales causas de dolor torcico agudo 5. Cardiovasculares Isqumicas: Infarto Agudo de Miocardio. Angina. Valvulopata Mitral y Artica. Taquiarritmias y Bradiarritmias. Miocardiopata hipertrfica. Miocardiopata hipertensiva. Hipertensin Pulmonar. Anemia grave. 6. Cardiovasculares No Isqumicas: Pericarditis. Aneurisma Disecante de Aorta. Estenosis artica. Prolapso de la vlvula mitral. Miocardiopata hipertrfica. 7. Pleuropulmonar: Tromboembolismo Pulmonar Traqueobronquitis Aguda. Neumotrax. Pleuritis Neumona. 8. Digestivas: Espasmo esofgico. Rotura de esfago. Reflujo Esofgico. Ulceras gastroduodenal. Distensin gstrica 9. Neuromusculares: Herpes Zoster. Costo condritis (Sndrome De Tietze). Distensiones musculares. Cervicoartrosis. Sndrome del Hombro doloroso. 10. Emocionales: Reumatismo psicgeno. Dolor torcico Agudo idioptico. Ansiedad. Depresin. Sndrome de Da Costa o dolor de mama izquierda. 11. Dolor Torcico Agudo de causa desconocida. 12. Cuales ponen en peligro la vida del paciente? 13. Isquemia miocrdica TEP Aneurisma disecante de aorta Rotura esofgica Neumotrax agudo Pericarditis aguda con derrame pericrdico severo 14. MANEJO DEL DOLOR TORACICO 15. Caractersticas del dolor: Localizacin Irradiacin Calidad Inicio Evolucin Intensidad Duracin Localizacin Irradiacin Calidad Inicio Evolucin Intensidad Duracin Relacin con la respiracin y movimiento Factores desencadenantes y factores agravantes Factores que lo alivian y sntomas que lo acompaan. Relacin con la respiracin y movimiento Factores desencadenantes y factores agravantes Factores que lo alivian y sntomas que lo acompaan. 16. PERFIL ISQUMICO CORONARIO 17. DOLOR TORACICO DE ORIGEN CORONARIO: Dolor torcico pleurtico, dolor lancinante o agudo causado por movimientos respiratorios. Localizacin fundamental o nica del malestar en la regin abdominal media o inferior. Dolor sealado con un dedo. Dolor reproducido por movimiento o palpacin de la pared torcica o de los brazos. Dolor continuo que dura das. Dolor de segundos de duracin. Dolor irradiado a las extremidades inferiores. 18. DOLOR TORACICO DE ORIGEN NO CORONARIO: Generalmente retroesternal, tambin en precordio. Irradiacin variable, aunque es ms frecuente a cara anterior del trax, miembros superiores, regin interescapular. Opresivo. Agudo. Como disconfort, quemazn. Es de evolucin progresiva. La duracin es variable, normalmente desde 1 a 10 minutos en la angina hasta los ms de 30 minutos del Infarto Agudo de Miocardio. Se acompaa de sntomas vegetativos, en la mayora de los casos. Como factores desencadenantes se observan todos los que aumenten el consumo de oxgeno. El dolor puede ceder con el reposo y con la toma de nitritos sublinguales. NO es la causa ms frecuente. 19. PERFIL PERICARDITICO De localizacin ms frecuente precordial y retroesternal. Puede tener caractersticas parecidas al isqumico. Dolor sincrnico con los latidos cardacos. Mejora inclinndose hacia delante. Aumenta con la inspiracin profunda y con la tos. Es intenso y agudo, la duracin es continua desde el inicio. En la mayora de los casos hay antecedentes de infeccin respiratoria previa o de una enfermedad del tejido conectivo. A la exploracin se ausculta frecuentemente un roce pericrdico, que es diagnstico. A la exploracin se ausculta frecuentemente un roce pericrdico, que es diagnstico. Se alivia con antiinflamatorios, sedestacin y el decbito prono. Puede asociarse a taponamiento cardiaco. La Rx de trax es importante para valorar la presencia de derrame pericrdico. Las causas ms probables son: pericarditis aguda, infeccin respiratoria, traumatismo, neoplasia, enfermedades del tejido conectivo 20. PERFIL PLEURITICO Se localiza en costado o difusamente en trax. Pleura mediastnica: Regin retroesternal y cuello. Pleura diafragmtica: En el lmite toracoabdominal con irradiacin a cuello y hombro. Es punzante, de inicio variable. Intenso en el Neumotrax. Aumenta con la tos, la inspiracin, estornudo, flexin y extensin de la columna dorsal. A veces inmoviliza el trax afecto. El decbito sobre el trax afecto lo pueden aliviar. Se acompaa de tos y de disnea, y, a veces, de taquicardia, cianosis, fiebre, hemoptisis. Debe valorarse hipoxemia en todos los pacientes. La Rx de trax es muy importante para el diagnstico. Las causas ms frecuentes son: TEP, neumotrax, neumonas, traqueobronquitis, tumores pleurales, procesos mediastnicos, EPOC crnico, postoperatorio. 21. PERFIL DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR ( TEP ) Se localiza en regin torcica lateral. Irradia al resto del trax, cuello y hombro. La disnea suele ser ms marcada que el dolor por lo que, generalmente, debe hacerse un diagnstico diferencial con la insuficiencia cardiaca. El dolor puede ser de caractersticas isqumicas, pleurticas y mecnicas. A veces puede ser indoloro. El dolor es de inicio sbito. Disminuye de forma progresiva. La duracin puede ser desde horas hasta das. Puede aparecer disnea, tos, hemoptisis, taquipnea, ansiedad, fiebre, hasta hipotensin o shock y muerte sbita. La gasometra es importante para el diagnstico. Puede deberse a: TVP de miembros inferiores, encames prolongados, postoperatorio de ciruga plvica u osteoarticular, ICC, obesidad, embarazo. 22. PERFIL DE DISECCION AORTICA La localizacin del dolor puede ser sugestiva del sitio de diseccin: ms frecuentemente de localizacin posterior (interescapular), por diseccin de aorta descendente, en la parte anterior del trax si es de aorta proximal. De instauracin ms brusca que el isqumico, empeora durante la noche. De intensidad mxima desde el comienzo y de tipo desgarrador. Dolor muy intenso, puede ser migratorio desplazndose a cuello, espalda y flancos. Se puede asociar a sncope, insuficiencia artica (soplo diastlico), ACV, ICC, agitacin. Frecuente en mayores de 40 aos con antecedentes de hipertensin arterial. Tambin en pacientes con sndrome de Marfan. Afecta ms al varn que a la mujer. En la Rx de trax suele encontrarse ensanchamiento mediastnico. 23. PERFIL ESOFAGICO Localizacin retroesternal, irradia a la espalda ms frecuentemente que el dolor de origen coronario. Es la causa extracardaca ms confundida con el dolor isqumico . Es urente, constrictivo, como quemazn. Aumenta con el decbito, la deglucin y las maniobras de Valsalva. Puede tener desde un inicio sbito hasta progresivo. Desde segundos hasta horas. Inicialmente suele ser muy agudo durante unos minutos o una hora, y luego persiste como un dolor sordo durante horas. Antecedentes de bebidas alcohlicas, bebidas fras, comidas copiosas, ingesta de AINES, reflujo, disfagia. El dolor por reflujo gastroesofgico aparece despus de las comidas, tras la ingestin de caf y se acenta al acostarse, suele despertar al paciente por la noche. Los pacientes suelen ser obesos y refieren alivio del dolor con la comida, anticidos o la elevacin de la cabecera. 24. El espasmo esofgico se alivia con los nitritos y los antagonistas del calcio, pero de forma ms lenta que el dolor isqumico. Las lceras gstricas que asientan en cardias pueden producir dolor torcico central, anterior y bajo con irradiacin lateral. La pancreatitis puede simular un infarto de miocardio, pero debemos pensar en ella si existen antecedentes de alcoholismo o enfermedad de la va biliar, el dolor predomina en epigastrio, irradia a espalda y es sensible a los cambios de posicin. La colecistitis crnica puede manifestarse por crisis recurrentes de dolor epigstrico de preferencia nocturno, el enfermo anda por la habitacin en lugar de estar quieto, como ocurre en la angina. El estudio del esfago puede ser positivo en el 60% de los casos de coronariografas normales con angor tpico o atpico. 25. Perfil osteomuscular Es la causa ms frecuente de dolor torcico. Es punzante en los episodios agudos y sordos en los crnicos. De intensidad variable. Suele haber traumatismos leves recientes. A tener en cuenta son las fracturas costales en los pacientes ancianos, por su frecuencia, y que a veces son de forma espontnea. Hay puntos lgidos que se desencadenan con la presin o la movilizacin. Aumentan con la respiracin profunda y con los movimientos. Se alivian con el calor local, reposo y analgsicos. El dolor a la presin o provocado por determinados movimientos del trax, del cuello o de los brazos, es propio de las costocondritis (sndrome de Tiezte). El herpes zoster en la fase preeruptiva puede provocar dolores intensos en uno o en varios dermatomas de difcil interpretacin. Se confirma con la aparicin de la erupcin herptica tpica cuatro o cinco das despus. 26. PERFIL PSICOGENO Es un dolor atpico, inespecfico, que no se ajusta a ninguno de los anteriores. A veces es permanente, opresivo, quemazn. Antecedentes de ansiedad, depresin, neurosis. Suele localizarse en la punta cardiaca, en hemitrax izquierdo o sobre el corazn (submamario). Puede asociarse a sensacin disneica, sudoracin, palpitaciones. Nunca despierta al paciente. Mejora con placebos. Muy frecuente. 27. Exploracin Fsica: Dolor Torcico en Emergencia. 28. Se auscultara la presencia de ruidos patolgicos. Se palparan los pulsos perifricos y centrales: Frecuencia y Caractersticas. Es importante la exploracin Abdominal. Si se sospecha de isquemia aguda y coronaria la exploracin debe ser breve y controlada. La exploracin debe realizarse simultneamente con un electrocardiograma. Como en toda exploracion fsica, se debe apreciar inicialmente el nivel de conciencia, frecuencia y ritmo cardiaco, toma de presin arterial. 29. La hipotensin es frecuente en infartos de la cara anterior. Debemos buscar signos de factores de riesgo vascular. Signos de insuficiencia respiratoria. 30. La exploracin fsica cardiaca contribuye sustancialmente menos que la historia clnica al diagnstico de arteriopata coronaria. 31. Los principales hallazgos de la exploracin que son de utilidad diagnstica son un R3 o R4 y un soplo de regurgitacin mitral, indicativos de disfuncin sistlica, diastlica o de isquemia del msculo papilar, respectivamente. 32. La auscultacin pulmonar aporta gran informacin: estertores unilaterales en caso de neumona o bilaterales si existe insuficiencia cardiaca; disminucin o abolicin del murmullo vesicular en caso de neumona, derrame pleural o enfisema. 33. Est indicada una breve exploracin abdominal para descartar lesin abdominal como perforacin de lcera o de vescula biliar que pueden estar enmascaradas por un dolor en el pecho. 34. La embolia pulmonar puede diferenciarse por la naturaleza pleurtica del dolor torcico, la naturaleza inespecfica del ECG y la hipoxemia. La diseccin artica se describir como sensacin de desgarro que baja por la espalda. El taponamiento pericrdico produce el clsico hallazgo de taquicardia, hipotensin con pulso paradjico y venas del cuello dilatadas en ausencia de estertores pulmonares. 35. El neumotrax agudo es menos frecuente, pero requiere tratamiento de urgencia. Tonos cardiacos disminuidos, dolor pleurtico y predominio de la disnea deben apresurar la confirmacin en la radiografa de trax. 36. Pruebas complementarias: EKG. Hemograma y bioqumica bsicas, incluyendo amilasa. Determinacin de enzimas cardacas: CK, CKMB, troponinas T o I y LDH. RX de torax. (aporta poca informacin) 37. Los sntomas, la exploracin fsica y los cambios del ECG son importantes en la evaluacin inicial del dolor torcico pero ninguno de ellos por s slo ni en combinacin son suficientes para demostrar la presencia de infarto de miocardio. 38. Es un error muy comn pensar que el alivio del dolor torcico como respuesta a diversos tipos de tratamiento es til para determinar su origen. La nitroglicerina puede aliviar el dolor anginoso y tambin algunas causas no cardiacas de dolor torcico como el espasmo esofgico o el dolor psicgeno. el dolor torcico tratado con nitroglicerina puede mejorar si se debe a un IAM y no a una angina. 39. Conducta Ante el Dolor Torcico No Traumtico Sugestivo de Isquemia miocrdica en el rea de Urgencias. 40. A) Si no existen alteraciones electrocardiogrficas sugestivas de isquemia la necesidad de hospitalizacin depender de la evolucin clnica durante 12 a 24 horas. B) Si ST elevado: se considera que el enfermo presenta un infarto agudo de miocardio, por lo que debemos contribuir a la reduccin del tiempo transcurrido hasta la reperfusin con fibrinolisis o angioplastia primaria. C) Si se objetivan otras alteraciones electrocardiogrficas que permiten el diagnstico razonable de isquemia miocrdica aguda: aliviar la isquemia, estratificar el riesgo segn el perfil de gravedad e iniciar tratamiento. 41. Estratificacin del Riesgo. 42. Pacientes de alto riesgo (probabilidad de IAM o muerte en 30 das >5%): presencia de inestabilidad hemodinmica con hipotensin, fallo de bomba, disfuncin mitral, alteraciones marcadas y/o persistentes del ST o tras IAM. Pacientes de bajo riesgo: cuando no existe ninguna de las circunstancias anteriores, se considera baja probabilidad de eventos. 43. Recomendaciones. 44. A) Los pacientes con dolor tpico y determinantes de riesgo alto deben ingresar en un rea dotada de monitorizacin ECG continua y tras diagnostico y estabilizacin setrasladar a unidades coronarias. B) Los pacientes con dolor torcico tpico y determinantes de riesgo bajo pero con algn modificador de riesgo podrn ingresar en unidad de cuidados intermedios, bien para confirmacin diagnstica o para inicio de tratamiento. C) Los pacientes con bajo riesgo y sin modificadores de riesgo podrn ser controlados en su domicilio, a partir de las 12 horas del ltimo episodio, tras evaluacin electrocardiogrfica y enzimtica 45. Gracias Por Su Atencin!!! :D 46. Insuficiencia cardiacaInsuficiencia cardiaca 47. Insuficiencia cardiaca 48. Insuficiencia cardiaca 49. CLASIFICACIN FUNCIONAL (NYHA) 50. Diagnstico Estudios de imagen La ecografa es usada comnmente para apoyar el diagnstico clnico de la insuficiencia cardaca. 51. El ultrasonido para determinar la porcin de sangre que entra al corazn que es expulsada con cada latido, es decir, la fraccin de eyeccin 52. Electrocardiograma Se usa el electrocardiograma (ECG/ EKG) para identificar posibles arritmias, cardiopatas isqumicas, hipertrofia ventricular izquierda y derecha y la presencia de retrasos o anomalas en la conduccin elctrica del corazn, como un bloqueo de rama izquierda 53. Exmenes de sangre Los exmenes de sangre de rutina realizados ante la sospecha de una IC incluyen electrolitos (so dio y potasio 54. Angiografa La insuficiencia cardaca puede ser el resultado de una coronariopata (enfermed ad de las arterias coronarias) y su pronstico depende en parte de la habilidad de las coronarias de llevar la sangre al miocardio La insuficiencia cardaca puede ser el resultado de una coronariopata (enfermed ad de las arterias coronarias) y su pronstico depende en parte de la habilidad de las coronarias de llevar la sangre al miocardio 55. tratamiento prevenir y enlentecer el progreso de la IC; aliviar los sntomas y mejorar capacidad de ejercicio; disminuir el nmero de ingresos hospitalarios; mejorar la calidad de vida y aumentar la supervivencia de pacientes diagnosticados. Para alcanzar los objetivos teraputicos, existen los siguientes recursos mejorar la calidad de vida y aumentar la supervivencia de pacientes diagnosticados. Para alcanzar los objetivos teraputicos, existen los siguientes recursos 56. Tratamiento no farmacolgico Restriccin de sal Control del peso corporal. Eliminar hbito de fumar: Restriccin de lquidos: Evitar medicamentos que retengan sodio y agua (AINESy esteroides Limitar la ingestin de alcohol ( Hacer ejercicios moderados (caminar montar bicicleta rote ligero) mejora la ansiedad, y la depresin cuando los sntomas son leves o moderados. Se recomienda conservar cama cuando la sintomatologa sea ms severa. Restriccin de sal Control del peso corporal. Eliminar hbito de fumar: Restriccin de lquidos: Evitar medicamentos que retengan sodio y agua (AINESy esteroides Limitar la ingestin de alcohol ( Hacer ejercicios moderados (caminar montar bicicleta rote ligero) mejora la ansiedad, y la depresin cuando los sntomas son leves o moderados. Se recomienda conservar cama cuando la sintomatologa sea ms severa. 57. Tratamiento farmacolgico 58. El tratamiento se enfoca a aliviar los sntomas y mantener un estado normal de volumen sanguneo total, y mejorar el pronstico al retrasar el proceso de la insuficiencia cardaca y reducir el riesgo cardiovascular El tratamiento se enfoca a aliviar los sntomas y mantener un estado normal de volumen sanguneo total, y mejorar el pronstico al retrasar el proceso de la insuficiencia cardaca y reducir el riesgo cardiovascular 59. Diureticos furosemida Torsemida Butenamida Hidroclorotiazida Metozalona IECA Captopril Lisinopril Enalapril Ramipril ARA Valsartan Irberzantan Candesartan Losartan 60. Antagonista de los receptores beta Cavedilol Bisoprolor Metoprolol 61. Criterios de ingreso de hospitalizacin Primeros episodios Deterioro sbito respecto a la situacin basal Presencia de factores de mal pronstico (inestabilidad hemodinmica, hiponatremia, disfuncin sistlica grave previa con FE inferior a 30%, creatinina mayor de 2,5 mg/dl) Sin respuesta al tratamiento administrado en urgencias Si se considera excesivo el tiempo de espera hasta que pueda ser atendido por HD (de 8 de la maana a 9 de la noche) Primeros episodios Deterioro sbito respecto a la situacin basal Presencia de factores de mal pronstico (inestabilidad hemodinmica, hiponatremia, disfuncin sistlica grave previa con FE inferior a 30%, creatinina mayor de 2,5 mg/dl) Sin respuesta al tratamiento administrado en urgencias Si se considera excesivo el tiempo de espera hasta que pueda ser atendido por HD (de 8 de la maana a 9 de la noche) 62. Medidas generales en pacientes con insuficiencia cardiaca Explicacin sobre qu es y qu pronstico tiene Reconocimiento de sntomas de desestabilizacin Autocontrol de peso Evitacin tabaco y alcohol Finalidad del tratamiento 63. PERICARDIOCENTESIS 64. Pericardiocentesis, puncin pericrdica o pericardiocentesis percutnea es una prueba en el que se emplea una aguja para extraer lquido del saco pericrdico 65. La pericardiocentesis consiste en evacuar mediante puncin, generalmente subxifoidea, el lquido acumulado en el saco pericrdico logrando la disminucin de la (PIP) Presin Intrapericrdica, aliviando la compresin del miocardio y aumentando el gasto cardaco 66. 0 Alivio de emergencia en caso de taponamiento cardiaco. 0 Drenaje de derrames pericrdicos. 0 Diagnstico etiolgico de un derrame pericrdico. 0 pericarditis purulenta 0 pericarditis crnica 0 Pericarditis purulenta tuberculosa Indicaciones 67. 0 Alteraciones importantes de la hemostasia. 0 Deberan ser corregidas previamente, excepto en casos de emergencia. Contraindicaciones 68. Materiales 69. Procedimiento Paciente debe estar en una cama que permita el monitoreo cardiaco. Colocar el paciente decbito supino con 30 grados de elevacin. Obtener acceso intravenoso seguro. 70. Fijar el cable conductor de monitoreo a la derivacin torcica del electrocardigrafo y fijar el otro extremo a la entrada de la aguja de pericardiocentesis. Fijar el cable conductor de monitoreo a la derivacin torcica del electrocardigrafo y fijar el otro extremo a la entrada de la aguja de pericardiocentesis. Realizar una pequea incisin en la piel, con el bistur. Localizar el sitio apropiado a la derecha y por debajo del apndice xifoides y anestesiar la piel con lidocana con aguja calibre 25. Cambiar la aguja por una de calibre 22 y anestesiar el tejido debajo de la apndice xifoides. Localizar el sitio apropiado a la derecha y por debajo del apndice xifoides y anestesiar la piel con lidocana con aguja calibre 25. Cambiar la aguja por una de calibre 22 y anestesiar el tejido debajo de la apndice xifoides. 71. Complicaciones Laceracin de la arteria coronaria Taponamiento pericrdico iatrognico 72. Si la aguja no se orienta en direccin subesternal sino que es dirigida ms posteriormente, puede lesionarse la aurcula atrio izquierda, cuya pared es delgada y sangra fcilmente. La contaminacin de la cavidad pleural en casos de pericarditis purulenta, el neumotrax y raramente, la laceracin heptica cuando se escoge la ruta subxifoidea. 73. El shock cardiognico (SC) es un estado de hipoperfusin tisular debido a disfuncin cardiaca. El infarto agudo del miocardio es la primera causa de shock cardiognico. Una rpida evaluacin y el inicio temprano de medidas de soporte y de tratamiento definitivo mejoran la supervivencia. 74. Se define as a un sndrome caracterizado por hipo perfusin tisular aguda y severa, y presin arterial sistlica menor a 90 mm Hg, que ocurre como resultado de una falla en la capacidad de bombeo del corazn. 75. Killip I: Sin signos de falla cardiaca Killip II: Presencia de galope por S3 y/o estertores bibaseles. Killip III: Presencia de edema pulmonar Killip IV: Shock cardiognico 76. Estado I: pacientes con presin en cua y gasto cardiaco normal. Estado II: pacientes con presin en cua elevada y gasto cardiaco normal. Estado III: pacientes con presin en cua normal y gasto cardiaco disminuido. Estado IV: pacientes con presin en cua elevada y gasto cardiaco disminuido. 77. IAM Disfuncin ventricular Insuficiencia Mitral Ruptura del septum interventricular Miocarditis Shock sptico Contusin miocrdica 78. Signos Clnicos : Hipotensin Oliguria Alteraciones del sensorio Frialdad en extremidades 79. Presin sistlica