Intervención en la conducta suicida en el entorno clínico

AMTAC Dr. Roberto Manuel Rosales Tristán

Médico especialista en psiquiatría Mèdico especialista en adicciones

Objetivo General

El a lumno aprenderá e l proceso de detección de riesgo de conducta suicida, los grados de severidad, las p a u t a s d e m a n e j o e intervención en el entorno clínico.

Objetivos específicos:

• Conocerá el estado actual de la conducta suicida dentro de los s is temas de c las i f i cac ión de psicopatología.

• Analizará las principales teorías ps ico lóg icas que exp l i can la conducta suicida.

• C o n o c e r á y a p l i c a r á l o s conocimientos para la valoración clínica del riesgo suicida.

• Conocerá, analizará y debatirá los principios de la intervención en crisis, tanto en la modalidad de primeros auxil ios psicológicos, como la intervención breve.

CONCEPTUALIZACIÓN DE LA CONDUCTA

Suicidio:

E l s u i c i d i o e s e l a c t o autoinfligido para causarse la muerte en forma voluntaria, deliberada y con la consciencia de la finalidad del acto.

Generalidades:

lSe ha conocido en todas las sociedades a través lde la historia humana.

lEl suicidio es un problema de salud pública en lel ámbito mundial.

lCada año, alrededor de un millón de personas lfallecen como resultado del suicidio

Suicidio como problema de salud pública

3a Causa de muerte en las personas de 15 a 24 años de edad (USA), después de los accidentes fortuitos y de los homicidios.

A nivel mundial (OMS), 10.2 millones de habitantes realizan algún tipo de conducta auto lítica que requieren atención médica.

Alrededor de 30 millones estarían en riesgo de presentar este tipo de conductas, aunque no demanden atención médica

1 millón de muertes anuales a nivel mundial.

En EE.UU representa la 10a causa de muerte.

Las repercusiones son altas: emocional, social y económico. EE.UU: 25,000 millones de dólares anuales (gastos directos e indirectos).

Epidemiología

Prevalencia de ideas suicidas: 16%

25.5% asociado con enfermedad somática 35% ante presencia de dos enfermedades.

Intento de suicidio: prevalencia de 5.5%

9% con enfermedad 16% con dos enfermedades

Distribución de casos de suicidio

El riesgo de suicidio aumenta con la edad, Jóvenes: incremento en grupo de15 a 24 años.

La tasa de suicidio para varones blancos es 1.6 veces mayor que la de los varones negros

Es cuatro veces mayor en relación a las mujeres blancas, y 8.2 veces mayor en relación a las mujeres negras

Conducta suicida:

1.- Autogestión o gesto suicida: Conducta potencialmente lesiva para la que existe evidencia de que la persona no tiene la intención de matarse. Se desea utilizar la aparente intencionalidad de morir con alguna finalidad.

2.- Conducta suicida no determinada: Conducta con un grado indeterminado de intencionalidad suicida.

3.- Intento de suicidio: conducta potencialmente lesiva autoinflingida y sin resultado fatal. Existe evidencia de intencionalidad de provocarse la muerte.

4.- Suicidio: Muerte autoinflingida con evidencia implícita o explicita de que la persona tenia intencionalidad de provocarse la muerte.

Teorías del suicidio

DurkheimSuicidio como parte de procesos social. El hombre se mata, porque la sociedad en la que vive ha perdido la cohesión.La religión como elemento constitutivo de la sociedad, tiene papel profiláctico. El suicidio varia en razón del grado de desintegración de los grupos sociales.

DURKHEIM Y SUICIDIO

Suicidio: resultado de autopercepción del paciente

acorde a su contexto, el estado biológico, psicológico y social determinan la conducta autodestructiva.

El suicidio tiene representación especifica en: Estructuras: familiar, institución religiosa, laboral Superestructuras: ideología económica, social, política, cultural

Psicoanálisis

Suicidio como homicidio. Ambivalencia de amor y odio.Asociación a la agresividad (suicidio) al instinto de muerte, busca el reposo eterno.

Menninger, 1972

La propensión a la propia destrucción, que al combinarse con circunstancias y factores culminan en el suicidio.

Atribuye el suicidio a: LocuraEnfermedad. Ruina económica.

Comportamiento suicida: deseo de matar, deseo de ser matado, deseo de morir.

Menninger

• Deseo de matar: impulsos cristalizados derivados de la agresividad primaria.

• El deseo de ser matado: impulsos derivados de una modificación de la primitiva agresividad, en la que intervienen la culpa y la justicia del castigo.

• Deseo de morir: el deseo del reposo, el deseo de huir del conflicto.

Menninger: Formas de suicidio

• Suicidio crónico: conductas de autodestrucción en las que se pospone la muerte. Ej. alcoholismo, invalidez crónica, psicosis, conductas antisociales.

• Suicidio localizado: conductas autodestructivas limitadas a una región corporal. Ej. automutilación.

• Suicidio orgánico: inducido por factores psicológicos de enfermedades orgánicas.

Desesperanza

Esperanza versus desesperanzaAmbivalencia hacia el futuroAutodevaluación

VALORACIÓN CLÍNICA DEL

PACIENTE SUICIDA

Valoración del paciente

Que hacer?Escuchar, mostrar empatía, mantener la calma. Tomar en serio la situación y valorar riesgo suicida.Preguntar acerca de intentos previos.Explorar posibilidades diferentes al suicidio.Preguntar acerca del plan de suicidioganar tiempo, pactar un contrato de no suicidioidentificar otros apoyosquitar los medios, si es posible. Tomar acción, contar a otros, obtener ayuda.

Sesiones con el paciente

Escucha empática Valoración de red primaria y secundaria de apoyo y fortalecer supervisión/motivación hacia el paciente. Trabajar en un acuerdo de no autoagresión. Valorar inicio de tratamiento psiquiátrico acorde al diagnóstico establecido. Seguimiento estrecho del paciente

Sesiones con el paciente (2)

Seguimiento clínico acorde al diagnóstico. Trabajo con el grupo familiar. Establecer indicaciones de urgencias claras para el paciente y familia. En caso de gravedad manifiesta, intentos repetidos valorar el internamiento

CLINIMETRÍA USADA EN LA VALORACIÓN DE

CONDUCTA SUICIDA

Escalas usadas con frecuencia en el paciente con riesgo de conducta suicida

Valoración de la esperanza y relación con riesgo suicida:

Esperanza en el futuro, darse por vencido, saber que las cosas pueden mejorar, no poder proyectarse a más de 10 años, tener tiempo libre para llevar las cosas que uno quiere hacer, en el futuro poder conseguir lo que uno desea.

Constructo central de la Escala de desesperanza de Beck.

Escala de desesperanza de Beck

Desesperanza beck Buscar antecedentes históricos -0 a 3: Ningún riesgo de cometer suicidio -4 a 8: Riesgo leve de cometer suicidio -9 a 14: Riesgo moderado de cometer suicidio -15 a 20: Riesgo alto de cometer suicidio

INTERVENCIONES PSICOTERAPÉUTICAS EN

LA CONDUCTA SUICIDA

Terapia cognitivo conductual:

Terapia cognitivo conductual o Terapia dialéctico-conductual (la mayoría)

Terapia de resolución de problemas.

Otras: TCC grupal, Tratamiento integrado, entrenamiento en habilidades, Terapia breve basada en soluciones.

Terapia dialéctico conductal

Linehan: Desarrollada para Trastorno límite de personalidad y conducta suicida.

Tratamiento integrador: Teoría conductista, terapia cognitiva y aspectos de terapia de apoyo.

Sesiones individuales, grupales y apoyo telefónico: reducción de conductas autolesivas

Terapia de resolución de problemas

Listado por prioridad de problemas, propuestas de afrontamiento, posibles obstáculos y monitorización del proceso.

Generalización de habilidades adquiridas

Terapia interpersonal

Llerman y Weissman. Dirigida a Depresión.

Elementos cognitivos, sobre relaciones interpersonales: Duelos, disputas interpersonales, transición de rol y déficit interpersonales.

Sesiones estructuradas.

Mejoría significativa también

Terapia familiar:

Teoría general de sistemas. Foco: relaciones familiares. Fase de evaluación. Fase psico-educación. Fase de intervención en áreas: 1.-cognitiva 2.- afectiva 3.- interpersonal 4.- Conductual Fase de retroalimentación. Pocos estudios

Terapia psicoanalítica:

Resolver conflictos inconscientes.

Foco: problema actual del paciente.

Variante: terapia psicodinámica deconstructiva: Trastorno límite de personalidad, Trastorno de Conducta alimentaria , Conducta .suicida.

Mejoría. Pocos estudios.

LOS PRIMEROS AUXILIOS PSICOLÓGICOS

• Estrategias de intervención en el momento del contacto

Teoría de la crisis

Una crisis es un estado temporal de trastorno y

desorganización, caracterizado por una

incapacidad para manejar las situaciones.

ANÁLISIS DE CASO DE PRIMEROS AUXILIOS

PSICOLÓGICOS

Principios clínicos de la intervención en crisis

Oportunidad

El tiempo necesarioUn punto crucial es la cercanía al lugar y el incidente de crisis.

El énfasis en la oportunidad va dirigido a aprovechar la motivación del paciente y plantear el enfrentar a las circunstancias de la vida.

Metas:

Ayudar a la persona de recuperar el nivel de funcionamiento que tenía antes del incidente que precipitó la crisis.

El paciente aprende a dar un nuevo concepto de la vida comparado con el estado previo a la crisis.

La meta inicial es reestablecer el enfrentamiento en la crisis, la meta en una segunda oportunidad es favorecer la resolución de la crisis.

Valoración

Valoración tanto de fortaleza como de debilidad de cada uno de los sistemas implicados en la crisis. Sistema familiar, del trabajo, vecindario y comunidad.

Se identifican cuales variables precipitar una crisis, cuál es la mantiene, y cuáles pueden movilizarse para facilitar el cambio constructivo en la situación

El terapeuta

Es más activo, directo y orientado a la consecución de objetivos que en las situaciones ajenas a las crisis. Identifican las dificultades, fijan con precisión las necesidades inmediatas y movilizan los recursos de ayuda.

El consejero de crisis traspasos de acción más directa sólo cuando la desorganización y el trastorno extremo impide al paciente actuar por su propia cuenta

Los primeros auxilios Psicológicos Pretenden de manera primordial proporcionar apoyo, reducir el peligro de muerte y enlazar la persona en crisis con los recursos de ayuda. Suele ser de una sesión

Componentes1.- realizar contacto psicológico.

Comportamiento del asistente: invitar al paciente hablar, escuchar los hechos y sentimientos, sintetizar reflejar los hechos y sentimientos, efectuar declaraciones empaticas, interés por comunicarse con tocar o abrazar de manera física si se considera apropiada, dar un control calmante a una situación intensa.

El objetivo es que el paciente se sienta comprendido, aceptado, apoyado. Reducida intensidad del aturdimiento emocional. Reactivación de las capacidades de resolver los problemas

Lo que no se debe hacer: contar tu propia historia ignorar sentimientos o hechos, juzgar o tomar partido.

2.- examinación de las dimensiones del problema.

Comportamiento del asistente: indagar acerca de el pasado inmediato, incidente que precipitó la crisis, funcionamiento previo a la crisis, el presente funcionamiento en la actualidad tanto fortalezas y debilidades, recursos personales internos, recursos sociales externos, mortalidad. Futuro inmediato: decisiones inminentes para esta noche, fin de semana, próximos días, semanas.

El objetivo es identificar las necesidades inmediatas y las necesidades posteriores.

Lo que no se debe hacer: depender de preguntas de si o no, permitir abstracciones continuas, pasar por alto las señales de peligro.

3.- analizar posibles soluciones:

Comportamiento del asistente: preguntar qué es lo que el paciente ha intentado hasta ahora, examinar qué es lo que puede o podría hacer ahora, proponer nuevas alternativas, un nuevo comportamiento del paciente, redefinir el problema, asistencia externa, cambio ambiental.

El objetivo es identificar una o más soluciones para las necesidades inmediatas y posteriores.

Lo que no se debe hacer: permitir la visión de pasar por un Túnel, dejar obstáculos sin examinar, tolerar una mezcla de necesidades.

4.- asistir en la ejecución de la acción concreta.

Comportamiento del asistente si la mortalidad es baja y la persona es capaz de actuar en su propio beneficio entonces adoptar una actitud facilitadora: hablamos, tú actúas, y se hace un contrato para actuar entre el asistente y el paciente.Los rangos de acción grande y escuchar de modo activo hasta dar consejos.Si la persona no es capaz de actuar en su propio beneficio entonces la actitud será directiva: hablamos, yo puedo actuar en tu beneficio, y el contrato para la acción puede incluir a la familia y otros recursos comunitarios.

Los rangos de acción van de la movilización activa de recursos hasta el control de la situación.

Lo que no se debe hacer: Intentar resolverlo todo ahora, realizar decisiones que comprometan por largo tiempo, ser tímido, retraerse de tomar decisiones cuando parezca necesario.

5.- seguimiento.

Comportamiento del asistente: asegurar la identificación de información, examinar los posibles procedimientos para el seguimiento, establecer un convenio para recontactar.

El objetivo es asegurarse de la retroalimentación en las tres sub metas de los primeros auxilios psicológicos: apoyo recibido, reducción de la mortalidad, culminación del enlace con otros recursos.

Poner en movimiento la siguiente frase: soluciones posteriores si las necesidades inmediatas ya han sido cubiertas, por la acción concreta que se tomó, y si se realizó el enlace para las necesidades inmediatas, entonces parar.

En caso de que las necesidades no se hayan satisfecho, regresamos a el paso de análisis de las dimensiones del problema y se continúa trabajando.

Lo que no se debe hacer: Dejar detalles en el aire, o asumir que el paciente continuará la acción del plan por sí mismo, dejar la evaluación a alguien más.

Recomendaciones prácticas:

Resulta de utilidad realizar un marco conceptual o un mapa cognoscitivo para orientar la conducta del asistente. Los pasos no son necesariamente secuenciales.

Recordar que cada paso de la intervención tiene un objetivo dado, preguntarse como asistente si estamos cubriendo la necesidad de cada paso. El proceso completo de los primeros auxilios representa únicamente un primer paso hacia la resolución de la crisis.

INTERVENCIÓN EN CRISIS

• Psicoterpia breve

Intervención en crisis de segunda instancia

La terapia de crisis se refiere a un proceso terapéutico breve que van más allá de restaurar el enfrentamiento inmediato y en cambio, se encamina a la resolución de la crisis. De manera ideal será de seis semanas o más en lo que se restaura el equilibrio después de una crisis.

La terapia multimodal para crisis analiza los aspectos de conducta, el afecto, somático, interpersonal y cognoscitivo de cualquier crisis de un paciente.

El enfoque presentado es una modificación de la terapia multimodal de Lazarus.

Perfil básico de personalidad CASIC: 5 sistemas

Conductual: patrones de trabajo, interacción, descanso, ejercicio, dieta, comportamiento sexual, Hábitos de sueño, uso de drogas y tabaco, presencia de cualquiera de los siguientes: actos suicidas, homicidas o de agresión. Métodos acostumbrados para salir adelante con la tensión.

Afectivo: sentimientos acerca de cualquiera de los comportamientos citados arriba, presencia de sentimientos tales como ansiedad, ira, alegría, depresión. Adecuación de los afectos a las circunstancias. Se expresa o se ocultan los sentimientos?

Perfil básico de personalidad CASIC:

Somática: funcionamiento físico general, salud. Presencia o ausencia de tics, dolores de cabeza, malestares estomacales y cualquier otros males somáticos, el estado general de relajación o tensión, sensibilidad de la visión, el tacto, el gusto, la percepción y el oído.

Interpersonal: naturaleza de las relaciones con la familia, los amigos, los vecinos y los compañeros de trabajo. Fortalezas y problemas interpersonales, número de amigos, frecuencia del contacto con ellos y con los conocidos. Papel asumido con los distintos amigos íntimos, estilo de la resolución de conflictos (asertivo, agresivo, aislado), estilo interpersonal básico ( suspicaz, manipulador, explotador, sumiso, dependiente)

Perfil básico de personalidad CASIC:

Cognoscitiva: Sueños diurnos y nocturnos usuales, representaciones mentales acerca del pasado o el futuro, auto imagen, metas vitales y las razones para su validez, creencias religiosas, filosofía de la vida.

Presencia de Catástrofizacion, sobre generalización, delirios, alucinaciones, hablarse asimismo de manera irracional, racionalizaciones, ideación paranoide, actitud general positiva o negativa hacia la vida.

Se puede emplear un cuestionario para sintetizar la información obtenida de la entrevista, incidentes precipitantes, presentación del problema, entorno de la crisis, funcionamiento de personalidad previo a la crisis, funcionamiento de personalidad durante la crisis.

Tratamiento:

La tarea inicial es traducir el perfil de personalidad de crisis en un lenguaje de tareas.

Es decir una guía para la actividad del p a c i e n t e d u r a n t e e l p r o c e s o d e Translaboración.

De esta forma se conforman las cuatro tareas de resolución de la crisis.

Se pretende que sirva como un mapa cognoscitivo para el terapeuta.

Tratamiento (continuación)

Al decidir cómo se distribuyen las energías terapéuticas, considerar lo siguiente:Determinar cuáles problemas son más relevantes.Considerar cuál es el problema más susceptible de cambiar.Buscar las actividades para la resolución de la crisis que parezca responder a la mayoría de las variantes en la desorganización total del paciente.Prestar atención a la actividad que si se descuida, puede reducir la opción de dar seguimiento al paciente.

1.-Supervivencia: modalidad somática.

Actividad del paciente preservar la vida. Estrategia terapéutica otorgar los primeros auxilios psicológicos.

Actividades del paciente mantener la salud física. Estrategias terapéuticas consulta al paciente acerca de la nutrición, el ejercicio y la relajación. Entrenamiento autogénico, biorretroalimentación, control de la respiración, relajación muscular profunda, dieta y nutrición, masaje, control del dolor, ejercicio físico y yoga.

2.- expresión de sentimientos: Modalidad afectiva.

Actividad del paciente: identificar y expresar sentimientos relacionados con la crisis de manera socialmente apropiada.

Estrategias terapéuticas: discutir sobre el incidente de la crisis, con atención particular sobre cómo se siente el paciente acerca de distintos aspectos de la crisis.

(Escucha activa, establecimiento de una relación terapéutica y el afecto Inducido)

Instruir al paciente acerca del papel de los sentimientos en el funcionamiento psicológico global y alentar modos apropiados de expresión.

Control de la ira, expresión y provocación, manejo de la ansiedad, la silla vacía, meditación y entrenamiento en inoculación de tensión.

3.- dominio cognoscitivo: Modalidad cognoscitiva.

Actividad del paciente desarrollar una comprensión basada en la realidad acerca del incidente de la crisis.

Estrategia terapéutica reflexionar sobre el incidente de las crisis y las circunstancias. Solución de problemas.

Actividad del paciente comprender la relación entre el incidente de crisis y las creencias del paciente, sus expectativas, asuntos inconclusos, conceptos, sueños y metas para el futuro.

Estrategias terapéuticas analizar los pensamientos previos a la crisis y las expectativas, planes y el impacto del incidente en cada una de estas áreas. Terapia racional emotiva.

3.- dominio cognoscitivo: Modalidad cognoscitiva.

Actividad del paciente adaptar y cambiar creencias, auto imagen y planes futuros a la luz del incidente de crisis.

Estrategias terapéuticas asistir al paciente en la adaptación de creencias, expectativas y al hablar de sí mismo.

Biblioterapia, reestructuración cognoscitiva, toma de decisiones, tareas para la casa, auto diálogo dirigido, hipnosis, Imaginería, implosion, técnicas paradójicas, autoayuda y detención de pensamientos.

4.- adaptaciones conductuales e interpersonales. Modalidad conductual, interpersonal.

Actividad del paciente: hacer cambios en los patrones cotidianos de trabajo, desempeño de un rol y relaciones con las personas a la luz de los incidentes de crisis.

Estrategias terapéuticas: reflexionar con el paciente los cambios que pueden requerirse en cada una de las áreas principales, utilizar sesiones de terapia, asignaciones de tareas para la casa y cooperación de la red social para facilitar el cambio en cada área.

4.- adaptaciones conductuales e interpersonales. Modalidad conductual, interpersonal.

Orientación anticipatoria, entrenamiento en asertividad, ensayo de comportamiento, terapia familiar, retroalimentación.

Asignación de tareas para la casa, silla caliente, entrenamiento en habilidades interpersonales, terapia marital, modela miento, establecimiento de redes, técnicas paradójicas, desempeño de roles, autoayuda y desensibilización sistemática.

ANÁLISIS DE CASO DE INTERVENCIÓN EN CRISIS

CIERRE Y CONCLUSIONES

Dr. Roberto Manuel Rosales Tristán

robertomrt@outlook.com

Bibliografía:

Ramon de la fuente, Psicología Médica, Fondo de cultura Economica, Mexico, 1998. Sadock y Kaplan, Sinopsis de Psiquiatria, 10 Edición 2009. Slaikeu, Karl Intervencion en Crisis. Ed. Manual Modero, México, DF 2000