Factores_asociados a La Conducta Suicida

GUA DE PRCTICA CLNICA DE PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 57

4. Factores asociados con la conducta suicida y evaluacin del riesgo suicida

Preguntas para responder:

r Cules son los factores de riesgo ms importantes asociados con la conducta suicida?

r Qu factores pueden actuar como precipitantes de la conducta suicida y cules son factores protectores?

r Cul es el papel de la entrevista clnica en la valoracin del riesgo suicida?

r Existe algn instrumento psicomtrico que permita predecir el riesgo de futuros episodios de conducta suicida?

4.1. Factores de riesgoLa identificacin de los factores que aumentan o disminuyen el nivel de riesgo suicida es de gran importancia por la estrecha relacin que guardan con dicha conducta (36). El nivel de riesgo aumenta proporcionalmente al nmero de factores presentes, si bien algunos tienen un peso especfico mayor que otros (2, 36).

La estimacin del riesgo suicida se realiza mediante el juicio clnico del profesional, valorando los factores que concurren de modo particular en cada persona, en un momento determinado de su vida y ante eventos estresantes especficos (36, 37).

Los factores de riesgo pueden clasificarse en modificables e inmodificables. Los pri-meros se relacionan con factores sociales, psicolgicos y psicopatolgicos y pueden modifi-carse clnicamente. Los factores inmodificables se asocian al propio sujeto o al grupo social al que pertenece y se caracterizan por su mantenimiento en el tiempo y porque su cambio es ajeno al clnico (38) (tabla 2).

Tabla 2. Clasificacin de factores de riesgo suicida en modificables e inmodificables

Modificables Inmodificables

Trastorno afectivo

Esquizofrenia

Trastorno de ansiedad

Abuso de sustancias

Trastorno de personalidad

Otros trastornos mentales

Salud fsica

Dimensiones psicolgicas

Heredabilidad

Sexo

Edad:

t Adolescentes y adultos jvenest Edad geritrica

Estado civil

Situacin laboral y econmica

Creencias religiosas

Apoyo social

Conducta suicida previa

Fuente: elaboracin propia a partir de Suicidio y psiquiatra. Recomendaciones preventivas y de manejo del comportamiento suicida (38).

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS58

Otra clasificacin de los factores de riesgo de la conducta suicida se puede realizar encuadrndolos en distintos campos, como el biolgico, el psicolgico, el social, el fami-liar o el ambiental (3, 39), de la misma manera que el esquema planteado en la Gua de Depresin Mayor en la Infancia y en la Adolescencia, aunque modificado (25) (grfico 4).

4.1.1. Factores de riesgo individuales

Trastornos mentales

El suicidio se asocia con frecuencia a la presencia de trastornos mentales (2, 18, 19).

Depresin mayor

Es el trastorno mental ms comnmente asociado con la conducta suicida, suponiendo un riesgo de suicidio 20 veces mayor respecto a la poblacin general (40). Aparece en todos los rangos de edad (2, 18, 19, 25, 41), aunque existe un mayor riesgo cuando su comienzo es entre los 30 y los 40 aos (3). La OMS asume que entre el 65-90% de los suicidios e intentos de suicidio se relacionan con algn grado de depresin (3).

RS de distintos tipos de estudios 2++

Opinin de expertos 4

Esta asociacin de los trastornos depresivos con el riesgo de suici-dio se ha mostrado estadsticamente significativa, sobre todo en pobla-ciones de edad avanzada y ms en mujeres que en hombres, aunque para este ltimo anlisis el nmero de estudios fue pequeo (42).

Metanlisis de estudios 1+

Grfico 4. Factores asociados a la conducta suicida

Fuente: elaboracin propia


Trastorno bipolar

Entre un 25-50% de los pacientes con trastorno bipolar realizan un intento de suicidio (40, 41). El riesgo es mayor al inicio del trastorno y cuando existen comorbilidades asociadas (2, 40, 41), siendo 15 veces mayor en estos casos que en la poblacin general (36, 40).


Trastornos psicticos

Los pacientes diagnosticados de esquizofrenia presentan mayor riesgo de suicidio (2, 18, 40), fundamentalmente los hombres jvenes durante la primera etapa de la enfermedad, los pacientes con recadas crnicas y en los primeros meses despus de un alta hospitalaria (2, 36, 40). El riesgo de suicidio en estos pacientes es 30-40 veces mayor que para la poblacin general y se estima que entre el 25-50% de todas las personas con esquizofrenia harn un intento de suicidio a lo largo de su vida (40). Sin embargo, debido a que este trastorno es relativamente poco frecuente en la poblacin general (1%), no con-tribuye de forma importante en la tasa de suicidio global.



Los pacientes con alucinaciones auditivas no tienen un mayor riesgo de suicidio que otros pacientes psicticos. Sin embargo, dado que algunos parecen actuar en respuesta a dichas alucinaciones, es importante identificarlas y evaluarlas en el contexto de otras caracte-rsticas clnicas (36).

RS de distintos tipos de estudios 2+

Trastornos de ansiedad

Pueden asociarse con tasas elevadas de ideacin suicida, tentativas y suicidio consumado (3, 36). Sin embargo, no est demostrado si los trastornos de ansiedad representan factores de riesgo independientes o si se asocian a otras comorbilidades, como la depresin, el abuso de sustancias y los trastornos de personalidad (40).



Trastornos de la conducta alimentaria

En un estudio se observ que una de cada cuatro mujeres con trastor-nos de la conducta alimentaria (especialmente cuando se acompaaban de comorbilidades, como depresin o ansiedad) tenan antecedentes de ideacin o conducta suicidas, lo que supone una tasa cuatro veces supe-rior a la de la poblacin femenina general (40). Dentro de estos trastor-nos, la anorexia nerviosa es la que presenta un mayor riesgo de suicidio (2, 36, 43), sobre todo en mujeres durante la adolescencia tarda (40, 43).



Abuso de alcohol y de otras sustancias

Ejerce un papel muy significativo ya que uno de cada cuatro suicidas presenta abuso de alcohol o de otras sustancias. No es slo un factor de riesgo sino tambin un factor precipitante, existiendo una asocia-cin estadsticamente significativa con la conducta suicida (42). Las estimaciones sugieren que el riesgo de suicidio es seis veces mayor en las personas con abuso de alcohol que en la poblacin general (40) y este abuso suele asociarse con otros procesos comrbidos (2, 18, 25, 40-42) y en general, despus de aos de enfermedad (3).



Trastornos de personalidad

Los que se asocian con ms frecuencia son el trastorno de personali-dad antisocial y el trastorno lmite de personalidad (40), fundamen-talmente si hay presencia de trastornos comrbidos (18, 36, 40, 44). El riesgo de suicidio para las personas con trastornos de personalidad lmite es un 4-8% superior al de la poblacin general.


Factores psicolgicos

Las variables psicolgicas que pueden estar asociadas a la conducta suicida son: la impulsividad, el pensamiento dicotmico, la rigidez cognitiva, la desesperanza, la dificultad de resolucin de problemas, la sobregeneralizacin en el recuerdo autobiogrfico (45) y el perfec-cionismo (46). Estos factores varan en funcin de la edad, aunque hay dos de especial importancia, la desesperanza y la rigidez cogni-tiva (40).


La desesperanza se considera el factor psicolgico ms influ-yente en relacin con el riesgo de conducta suicida (2, 18, 19, 40), ya que el 91% de los pacientes con conducta suicida expresan desespe-ranza en la escala de Beck (3).


Existen estudios que muestran que las preocupaciones de per-feccionismo, socialmente visto como autocrtica, la preocupacin por los errores y las dudas acerca de las acciones, se correlacionan con la tendencia al suicidio (46). Los pacientes con trastornos mentales y conducta suicida presentan temperamentos y personalidades espec-ficas, distintas de los que no la presentan. Entre los rasgos de perso-nalidad ms importantes para la conducta suicida est la presencia de agresividad, impulsividad, ira, irritabilidad, hostilidad y ansiedad. La deteccin de estos rasgos pueden ser marcadores tiles de riesgo de suicidio (47).


Intentos previos de suicidio e ideacin suicida

La ideacin suicida y la presencia de planificacin aumentan considerablemente el riesgo de suicidio (18).


Los intentos previos son el predictor ms fuerte de riesgo suicida (2, 18, 25, 40). Durante los seis primeros meses e incluso durante el primer ao despus del intento, el riesgo aumenta entre 20-30 veces (3). La poblacin con mayor riesgo de suicidio consumado por tenta-tivas previas son los ancianos (2, 44), debido a la mayor intenciona-lidad, mtodos ms letales y menor probabilidad de sobrevivir a las secuelas fsicas del intento (40).


Datos de un metanlisis (42) muestran como los intentos previos son el factor ms importante de los cinco estudiados (depresin, abuso de alcohol/sustancias, situacin laboral o estado civil). Por otro lado, conforme la ideacin suicida se alarga en el tiempo sin acompa-arse de intentos ni planes, disminuye el riesgo de suicidio (18).


Edad

Los momentos con ms riesgo de intentos y de suicidios consumados a lo largo de la vida son la adolescencia y la edad avanzada (2, 18, 25, 40, 48), teniendo en cuenta que antes de la pubertad la tentativa y el suicidio son excepcionales debido a la inmadurez cognitiva de la persona (25). Dentro de estos grupos, los ancianos presentan tasas de suicidio tres veces superiores a los adolescentes debido, entre otros factores, a que usan mtodos ms letales (3).


Sexo

En lneas generales, los hombres presentan mayores tasas de suicidios consumados y las mujeres mayor nmero de intentos de suicidio (18, 25, 40, 43). Sin embargo, en China e India, las tasas son similares entre hombres y mujeres, debido posiblemente a la baja condicin social y a otros factores asociados a las mujeres (43).


Tambin a nivel mundial los hombres presentan mtodos ms letales que las mujeres (40, 43), y como en el caso anterior, China e India presentan excepciones: China con la ingestin de plaguicidas e India con el suicidio a lo bonzo (18, 43).


Factores genticos y biolgicos

En la poblacin general la conducta suicida se asocia con una dis-funcin del sistema serotoninrgico central, habindose encon-trado bajos niveles de serotonina y de metabolitos en el lquido cefalorraqudeo de pacientes que se haban suicidado. Adems, existe una correspondencia directa entre bajos niveles de la sero-tonina y escaso control de impulsos. Desde el punto de vista bio-lgico, los factores relevantes en relacin con la conducta suicida seran aquellos que reducen la actividad serotoninergica, como:



1) factores genticos: polimorfismos en el gen de la enzima triptfano hidroxilasa-TPH (2, 18, 25, 43, 49) o del gen del receptor 5-HT2A36; 2) factores bioqumicos: bajos niveles de protena trasportadora de serotonina (50), bajos niveles de monoamino oxidasa en sangre (49), altos niveles de receptores 5-HT 1A y 5-HT 2A postsinpticos (49), bajos niveles de colesterol en sangre (2) o una disminucin del cido homovalnico en el lquido cefalorraqudeo (25, 43). Por otro lado, dos marcadores se han asociado de forma significativa con la ideacin suicida: ambos residen en los genes GRIA3 y GRIK2 y codifican los receptores ionotrpicos del glutamato (25, 51).

Un estudio realizado por Baca-Garca et al. (52) encontr tres polimorfismos de un solo nucletido de tres genes (rs10944288, HTR1E; hCV8953491, GABRP y rs707216, ACTN2) que clasificaron correctamente el 67% de los intentos de suicidio y los no intentos en un total de 277 individuos.

Estudio de cohortes 2+

Estudios realizados en gemelos sugieren que hasta un 45% de las diferencias encontradas en la conducta suicida de los gemelos son explicadas por factores genticos. Estas estimaciones de heredabili-dad de la conducta suicida son similares a las encontradas en otros trastornos mentales, como la esquizofrenia y el trastorno bipolar (40).


Enfermedad fsica o discapacidad

El dolor en una enfermedad crnica, la prdida de movilidad, la desfi-guracin, as como otras formas de discapacidad o un mal pronstico de la enfermedad (cncer, sida, etc), se relacionan con mayor riesgo de suicidio (2, 18, 53). La enfermedad fsica est presente en el 25% de los suicidios y en el 80% cuando hablamos de personas de edad avanzada, aunque el suicidio rara vez se produce slo por una enfer-medad fsica, sin asociarse a trastornos mentales (3).


Los enfermos de cncer presentan similar prevalencia de idea-cin suicida que la poblacin general aunque con mayores tasas de suicidio (54).

Estudio de cohortes 2++

En el caso del SIDA, una revisin del ao 2011 encontr que los pacientes con VIH presentan elevados ndices de conducta suicida lo que requiere la vigilancia rutinaria y el seguimiento como aspec-tos fundamentales de la atencin clnica (55). Sin embargo dada la mejora en su pronstico desde la introduccin de los antirretrovi-rales en 1996, la tasa de mortalidad por suicidio disminuy notable-mente (56).

RS de estudios 2++

Estudio de cohortes 2+


4.1.2. Factores de riesgo familiares y contextuales

Historia familiar de suicidio

Los antecedentes familiares de suicidio aumentan el riesgo de con-ducta suicida (2, 40, 43), especialmente en el gnero femenino (2, 18) y cuando el intento o el suicidio consumado se han producido en un familiar de primer grado (43). La mayor concordancia se produce entre gemelos monocigticos (3, 36, 40).


Estudios realizados en nios adoptados mostraron que aquellos que llevaron a cabo un suicidio tenan frecuentemente parientes bio-lgicos que tambin lo haban hecho (3). Sin embargo, los aspectos no biolgicos de la conducta suicida tambin tienen un papel importante, ya que los hijos adoptados suelen acoger el rol de la familia de adop-cin, tanto ms cuanto antes se ha producido dicha adopcin (36).


Eventos vitales estresantes

Situaciones estresantes como prdidas personales (divorcio, separa-cin, muertes), prdidas financieras (prdidas de dinero o de trabajo), problemas legales y acontecimientos negativos (conflictos y relaciones interpersonales), pueden ser desencadenantes de una conducta suicida en personas que presentan otros factores de riesgo (2, 18, 25, 40).


Factores sociofamiliares y ambientales

Apoyo sociofamiliar

Se ha observado una asociacin estadsticamente significativa entre no tener cnyuge o pareja y la conducta suicida, aunque la fuerza de esta asociacin es menor que para la depresin o el abuso de alcohol (42).


As, la conducta suicida es ms frecuente entre individuos solte-ros, divorciados, que viven solos o carecen de apoyo social (3, 36, 40, 41, 53) y principalmente en los hombres, en los primeros meses de la prdida (separacin, divorcio o viudedad) (3).


Por otra parte, no est demostrado que el matrimonio sea un factor protector en las distintas culturas. As, en Pakistn existen tasas ms altas de suicidio entre las mujeres casadas que entre los hombres casados o las mujeres solteras, y en China, las mujeres casadas mayores de 60 aos presentan tasas ms altas de suicidio que las viudas o sol-teras de la misma edad (3).


Nivel socioeconmico, situacin laboral y nivel educativo

En el mundo desarrollado, la prdida de empleo y la pobreza se asocian con un mayor riesgo de suicidio (18, 25, 40, 53), pudindose considerar la prdida de empleo o la jubilacin, eventos estresantes, incrementndose dos o tres veces el riesgo de suicidio (42).



Trabajos muy cualificados y profesiones con alto nivel de estrs tambin presentan un alto riesgo de suicidio (3).


Por ltimo, un bajo nivel educativo se asocia tambin con un aumento del riesgo de suicidio (25, 40, 41).

Estudio de cohortes 2++

Etnia

No existen pruebas concluyentes de que la raza o etnia tengan influen-cia sobre la tasa de suicidio (53). As, se ha estudiado que poblaciones de jvenes aborgenes australianos y esquimales presentan tasas de suicidio superiores a las de la poblacin no aborigen (40, 43). Por su parte, en EE.UU. hay mayores tasas en jvenes nativos americanos, aunque estas diferencias podran deberse al contagio entre grupos aislados, ms que a culturas diferentes (43).


Se ha observado que poblaciones de emigrantes presentan primero las tasas de suicidio del pas de origen y, con el paso del tiempo, adoptan los valores del pas de residencia (36). Otros estu-dios, por el contrario, observan que los emigrantes presentan tasas de suicidio del pas de origen a lo largo de su emigracin, atribuyendo el comportamiento suicida a factores culturales originarios (3).


Religin

La afiliacin y la actividad religiosa parecen proteger del suicidio, ya que las personas ateas parecen tener tasas ms altas (40). Los pases con prcticas religiosas prohibidas (como la antigua Unin Sovitica) presentan las mayores tasas de suicidios; despus seguiran los budis-tas e hinduistas (con creencias de reencarnacin) y, por ltimo, los protestantes, catlicos y musulmanes (3).


Exposicin (efecto contagio)

La exposicin a casos de suicidio cercanos (efecto contagio o Werther) o a determinado tipo de informaciones sobre el suicidio en los medios de comunicacin, se ha asociado tambin a la conducta suicida. Un tipo particular son los suicidios en racimo, por comuni-dades, ms frecuentes entre jvenes (2).


4.1.3. Otros factores de riesgo

Historia de maltrato fsico o abuso sexual

Los abusos sexuales y fsicos, ms concretamente los producidos durante la infancia, presentan una asociacin consistente con la con-ducta suicida (2, 25, 40, 43). Las comorbilidades son frecuentes en personas con abusos fsicos o sexuales, lo que contribuye a aumentar el riesgo suicida (3, 43).



La relacin existente entre la violencia de gnero y el suicidio ha sido puesta de manifiesto en diferentes estudios (57-59). As, la pro-babilidad de que una mujer maltratada padezca trastornos mentales (incluida la conducta suicida) es dos veces superior a la de mujeres que no han sufrido maltrato (58).

Metanlisis 2++


Tambin se ha visto una asociacin entre agresor y suicidio, ya que datos de 2010 nos muestran que, en Espaa, el 21,9% de los agre-sores realizaron un intento de suicidio y el 16,4% lo consumaron tras agredir a su pareja con consecuencias mortales (60).

Orientacin sexual

Aunque la evidencia es limitada, parece existir un mayor riesgo de suicidio en homosexuales, sobre todo en la adolescencia y en los adultos jvenes (2, 18, 25, 43), debido a que en ocasiones sufren dis-criminacin, tensiones en sus relaciones interpersonales, ansiedad y falta de apoyo, lo que aumenta el riesgo suicida (3, 36).


Por otra parte, los homosexuales presentan mayores tasas de trastornos por abuso de alcohol, depresin y desesperanza que la poblacin general de iguales, siendo estos los verdaderos factores de riesgo de suicidio; si estos factores son controlados, la orientacin sexual podra ser un factor de riesgo mucho ms dbil (61, 62).



Acoso por parte de iguales

En adolescentes, el acoso se ha asociado con altos niveles de estrs, as como con ideacin y conducta suicidas (25).

Serie de casos 3

Fcil acceso a armas/medicamentos/txicos

Un fcil acceso a medios para llevar a cabo un suicidio aumenta el riesgo del mismo (2, 18), al facilitar el paso del pensamiento a la accin suicida (2). As, el mtodo suicida en EE.UU. suele ser con armas de fuego, en China mediante plaguicidas y en el resto del mundo mediante ahorcamiento (2, 3).


4.1.4. Factores precipitantes

Ciertos sucesos de la vida, como acontecimientos vitales estresantes (2, 18, 25), factores psicolgicos individuales (25) o el fcil acceso a medios o mtodos de suicidio (2), pueden servir como factores facili-tadores del suicidio.


Personas que sufren algn trastorno mental o que presentan algn factor de riesgo, pueden presentar una ideacin o conducta sui-cidas despus de un evento precipitante, como por ejemplo, la humi-llacin (en adolescentes), tensiones en las relaciones interpersona-les (tanto en adolescentes como en adultos) y el aislamiento social (generalmente en ancianos y adolescentes) (3).



4.1.5. Factores protectores

Son aquellos que disminuyen la probabilidad de un suicidio en presencia de factores de riesgo (18). Su conocimiento es muy importante y se pueden dividir en:

Personales (40, 63, 64):

Habilidad en la resolucin de conflictos o problemas

Tener confianza en uno mismo

Habilidad para las relaciones sociales e interpersonales

Presentar flexibilidad cognitiva

Tener hijos, ms concretamente en las mujeres.


Sociales o medioambientales (18, 19, 40, 43, 63)

Apoyo familiar y social, no slo la existencia del apoyo sino su fuerza y calidad

Integracin social

Poseer creencias y prcticas religiosas, espiritualidad o valores positivos


Adoptar valores culturales y tradicionales

Tratamiento integral, permanente y a largo plazo en pacientes con trastornos mentales, con enfermedad fsica o con abuso de alcohol.

4.2. Evaluacin del riesgo suicida

La evaluacin del riesgo suicida es una parte fundamental en el manejo y la prevencin de la conducta suicida (65), tanto en atencin primaria como en atencin especializada.

Serie de casos 3

El porcentaje de pacientes a los que se les realiza una adecuada evaluacin tras un intento de suicidio vara entre el 60% (66) y el 95% (67). Por otra parte, en un estudio realizado en Espaa se observ que, aunque el porcentaje de evaluacin de las personas que haban realizado un intento de suicidio era del 94,9%, no se registr toda la informacin en los informes clnicos de manera completa (68).

Serie de casos 3

La estimacin del riesgo de suicidio es un proceso complejo debido a la propia natura-leza de la conducta suicida y a las dificultades metodolgicas que subyacen a su investiga-cin. As, actualmente no existen indicadores especficos de la conducta suicida o factores de riesgo con poder predictivo per se.

Las dos herramientas bsicas para la evaluacin del riesgo de suicidio son la entre-vista clnica y las escalas de evaluacin, aunque stas no sustituyen al juicio clnico, sino que son un apoyo o complemento.


4.2.1. Entrevista clnica

La entrevista clnica es el instrumento esencial en la valoracin del riesgo de suicidio. Adems de tener un importante papel en su eva-luacin, supone el inicio de la interaccin entre el paciente y el profe-sional, por lo que puede jugar un papel relevante en la reduccin del riesgo suicida (69).


Durante la misma, adems de realizarse una evaluacin psico-patolgica, deben recogerse variables sociodemogrficas y aquellos factores de riesgo y de proteccin que permitan un abordaje integral del riesgo de suicidio (69). La aproximacin ms adecuada sera utili-zar ambas perspectivas en la medida de lo posible, teniendo en cuenta que la mejor opcin viene determinada por diferentes factores, como el escenario, las circunstancias, el tiempo disponible, las condiciones y la disponibilidad de la persona entrevistada, adems del estilo, expe-riencia y preparacin propios (70).


Teniendo en cuenta lo anterior, deber realizarse una adecuada evaluacin psicopatolgica y social que incluya (tabla 3) (36, 53, 71-73):

1. La evaluacin de los factores psicolgicos y contextuales que expliquen por qu ha tenido lugar una conducta suicida (antece-dentes).

2. Las caractersticas de la conducta suicida, con las que se busca identificar los elementos que podran predecir su repeticin.


Tabla 3. Evaluacin de las causas desencadenantes de la

conducta suicida y del riesgo de repeticin

Causas de conducta suicida: factores psicolgicos y contextuales

Riesgo de conducta suicida

Situacin social

Relaciones interpersonaless

Acontecimientos vitales recientes o problemas actuales

Historia de trastorno mental, intentos de suicidio pre-vios, abuso de alcohol y otras drogas

Caractersticas psicolgicas relacionadas con la con-ducta suicida y su motivacin.

Caractersticas del intento: intencionalidad, elaboracin del plan, letalidad, mtodo ele-gido

Caractersticas personales: edad, sexo, presencia de trastorno mental, conducta suicida previa, desesperanza, etc.

Caractersticas contextuales: aislamiento social, clase social, enfermedad fsica.

Fuente: elaboracin propia a partir de National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (53)

El programa SUPRE de la OMS public algunas recomenda-ciones para los profesionales sobre la forma de preguntar acerca de los diferentes aspectos de la ideacin y la conducta suicidas (tabla 4) (15). Estas recomendaciones, aunque propuestas para atencin pri-maria, pueden orientar en general sobre cmo obtener informacin.



Tabla 4. Recomendaciones de cmo,

cundo y qu preguntar sobre conducta suicida

CMO PREGUNTAR:

Se siente infeliz?

Se siente desesperado?

Se siente incapaz de enfrentar cada da?

Siente la vida como una carga?

Siente que la vida no merece vivirse?

Siente deseos de suicidarse?

CUNDO PREGUNTAR:

Tras el establecimiento de una comunicacin emptica

Cuando el paciente se siente cmodo expresando sus sentimientos

QU PREGUNTAR:

Alguna vez ha realizado planes para acabar con su vida?

Tiene alguna idea de cmo lo hara?

Tiene pastillas, algn arma, insecticidas o algo similar?

Ha decidido cundo va a llevar a cabo el plan de acabar con su vida? Cundo lo va a hacer?

Fuente: Modificado de OMS (15, 74)

En el inicio de la entrevista clnica es importante explicar con claridad los objetivos de la evaluacin y tambin tener en cuenta el inters de que el paciente se implique en la toma de decisiones sobre el tratamiento (75).

RS de distintos tipos de estudios 3, Q

As mismo, son importantes la destreza y la actitud del clnico durante la entrevista a la hora de recabar informacin relevante sobre el riesgo de suicidio (53, 73). En la tabla 5 se indican algunas habilidades y errores propios de este mbito (76), junto con las habili-dades de comunicacin verbal y no verbal, necesarias para establecer una adecuada relacin teraputica: escucha activa (mirada. postura corporal, movimientos de manos, gestos de asentimiento), empata, calidez, comprensin, asertividad, autocontrol emocional, etc. El an-lisis de las microexpresiones faciales (expresiones emocionales breves y sutiles que suelen pasar inadvertidas), tambin pueden ayudar al profesional a detectar estados emocionales (77).


En la tabla 6 se detallan aquellos aspectos clave que deberan tenerse en cuenta en la evaluacin del riesgo de suicidio, incluyndose los datos personales y los factores de riesgo y de proteccin asocia-dos con la conducta suicida (2, 36, 40, 44, 48). Tambin se recogen las caractersticas de la ideacin/conducta suicidas, as como los aspectos ms importantes de la evaluacin clnica (2, 48, 53, 78). Al final de la tabla figura el tipo de conducta suicida segn la nomenclatura de Silverman et al. (12, 13).



Tabla 5. Actitud del clnico durante la entrevista clnica

Capacidad para afrontar con claridad y respeto un tema tan delicado y personal

Transmitir que nuestros conocimientos estn dispuestos para ayudar

Evitar comentarios reprobatorios y moralizantes

No tratar de convencer a la persona de lo inadecuado de su conducta

Mostrar calma y seguridad

Profundizar con detalle de forma abierta en todos los aspectos que ayuden a valorar el riesgo suicida, pero evitar preguntas morbosas

Comunicar a los familiares la existencia de un posible riesgo y de las medidas a tomar sin generar si-tuaciones de alarma exagerada que puedan ser contraproducentes

Manejar, si la situacin lo admite, el humor, pero evitar siempre el sarcasmo y la irona

Atender no slo a lo que la persona dice sino tambin a su expresin, gestos, tono de voz, etc.

Ante cualquier atisbo de ideacin suicida se requiere la participacin activa del profesional. A mayor sospecha de riesgo suicida, ms directiva debe ser la actuacin.

Fuente: Frojn (2006) (76)

Esta informacin debera registrarse de forma explcita en la historia clnica y com-pletarse, segn sea necesario, en el seguimiento.

Resear que la informacin necesaria para la valoracin del riesgo de suicidio puede provenir del paciente directamente o de otras fuentes, como familiares, amigos, allegados y otros profesionales sanitarios o cuidadores (36, 44).


4.2.2. Escalas de evaluacin auto y heteroaplicadas

Existe una gran diversidad de instrumentos psicomtricos diseados para evaluar el riesgo de suicidio que suelen basarse, bien en la valoracin directa de ideas/conductas suicidas y factores de riesgo, bien en sntomas o sndromes asociados al suicidio, como la desespe-ranza, la depresin, etc.

Estos instrumentos pueden ser una ayuda complementaria a la entrevista y al juicio clnico, pero nunca deben sustituirlos (9).

Su uso no est generalizado en la prctica clnica y adems existe el inconveniente de que algunos no han sido validados en muestras representativas ni en el mbito clnico. Adems, algunos carecen de la adaptacin y validacin al castellano.



Tabla 6. Aspectos a recoger en la evaluacin

de un paciente con ideacin y/o conducta suicidas

DATOS PERSONALES

Sexo

Edad

Pas de origen

Grupo tnico

Estado civil

Ocupacin

FACTORES DE RIESGO FACTORES PROTECTORES

Presencia de trastornos mentales

Intentos previos de suicidio

Desesperanza

Presencia de ideacin suicida

Enfermedad fsica, cronicidad, dolor o discapa-cidad

Historia familiar de suicidio

Presencia de eventos vitales estresantes

Factores sociales y ambientales

Antecedentes de suicidio en el entorno

Habilidades de resolucin de problemas

Confianza en uno mismo

Habilidades sociales

Flexibilidad cognitiva

Hijos

Calidad del apoyo familiar y social

Integracin social

Religin, espiritualidad o valores positivos

Adopcin de valores culturales y tradicionales

Tratamiento integral de la enfermedad fsica/men-tal

CARACTERSTICAS DE LA IDEACIN SUICIDA CARACTERSTICAS DEL INTENTO DE SUICIDIO

Planificacin

Evolucin

Frecuencia

Valoracin de la Intencionalidad y determinacin

Desencadenantes

Valoracin de la Intencionalidad

Letalidad de la conducta

Mtodo

t Intoxicacin medicamentosat Intoxicacin por otro producto qumicot Dao fsico

Actitud ante la conducta suicida actual

Medidas de evitacin de rescate

Despedida en los das previos

EVALUACIN CLNICA TIPO DE CONDUCTA SUICIDA

Alteracin del nivel de conciencia

Afectacin de la capacidad mental

Intoxicacin por alcohol u otras drogas

Enfermedades mentales

Estado de nimo

Planes de suicidio

Capacidad de otorgar un consentimiento infor-mado

Necesidad de valoracin por parte de especialista

Ideacin suicida

Comunicacin suicida

Conducta suicida

Fuente: elaboracin propia.


Se ha propuesto que un buen instrumento de evaluacin debiera (79):

Estar diseado segn una definicin operativa de la conducta suicida.

Incluir un sistema cuantitativo de puntuacin acompaado de especificaciones cualitativas sobre el nivel de riesgo para apoyar el diagnstico y facilitar el seguimiento.

RS de distintos tipos de estudios 2++, 3

Recabar informacin sobre aspectos clave como: mtodo, fre-cuencia, duracin, gravedad, motivacin, factores precipitantes y protectores, ideacin suicida e historia de conducta suicida previa.

Tambin se incluyen las escalas que recomendadas en Espaa, porque su uso se con-sidera adecuado en la prctica clnica, como es el caso de la SAD PERSONS y otras, como la IS PATH WARM, que podran ser tiles en la valoracin del riesgo inmediato. Se han omitido aquellos instrumentos que no han sido validados de forma adecuada.

Escalas autoaplicadas

Escala de desesperanza de Beck

La escala de desesperanza de Beck (Beck Hopelesness Scale, BHS) (80), fue diseada para medir el grado de pesimismo personal y las expectativas negativas hacia el futuro inmediato y a largo plazo. La desesperanza es uno de los factores de riesgo que ms se han aso-ciado a la conducta suicida y la APA (36) propone que la desespe-ranza medida con la BHS debera ser considerada un factor de riesgo de suicidio y, en consecuencia, uno de los objetivos del tratamiento.


La BHS consta de 20 preguntas de verdadero o falso. Cada res-puesta se punta 0 o 1, por lo que el rango de puntuacin oscila de 0 a 20. Una puntuacin de 9 o mayor indicara riesgo de suicidio. Existe una traduccin al castellano no validada en Espaa, ya que el nico estudio donde se evalan sus propiedades psicomtricas fue reali-zado en Per (81).

Metanlisis de estudios de cohortes 2++

Se ha encontrado que, a diferencia de los niveles obtenidos en la validacin original de la escala (82), el punto de corte de 9 indicara menor riesgo, tanto de suicidio como de intento de suicidio. Por lo que se refiere a los parmetros de sensibilidad y especificidad, para el suicidio consumado el primero fue de 0,80, y el segundo de 0,42. Para el intento de suicidio, la sensibilidad fue de 0,78 y la especificidad de 0,42 (83). Con estos resultados se considera que este punto de corte podra emplearse para identificar pacientes con riesgo de conducta suicida, pero la baja especificidad encontrada indica que no es un ins-trumento til para seleccionar pacientes que podran beneficiarse de una intervencin (83).


El estudio SUPRE-MISS de la OMS (15) utiliza un slo tem de esta escala (el futuro me parece oscuro), porque considera que podra ser suficiente para medir la desesperanza (84).


Escala de depresin de Beck (tem sobre conducta suicida)

El Inventario de depresin de Beck, (Beck Depression Inventory, BDI) en sus dos versiones, BDI (85) y BDI-II (86), incluye el mismo tem orientado a valorar la presencia de ideacin o intencionalidad suicida a travs de 4 opciones de respuesta (tabla 7). En cuanto a la validez concurrente, este tem ha mostrado una correlacin moderada con la escala de ideacin suicida de Beck (r=0,56 a 0,58) y respecto a la validez predictiva, se observ que los pacientes que puntan 2 o ms tienen un riesgo 6,9 veces mayor de suicidarse que los que obtiene puntuaciones inferiores (87).

RS de estudios de cohortes 2++

Tabla 7. tem sobre conducta suicida del BDI

No tengo pensamientos de hacerme dao 0

Tengo pensamientos de hacerme dao, pero no llegara a hacerlo 1

Me gustara quitarme la vida 2

Me matara si pudiera 3

Fuente: Inventario de Depresin de Beck (BDI) (88).

Se ha propuesto que este tem podra ser til para monitorizar las fluctuaciones en la ideacin suicida o como instrumento de cribado para valorar la necesidad de una evalua-cin ms profunda a lo largo del tratamiento (87).

Escalas heteroaplicadas

SAD PERSONS

Diseada por Patterson et al. (89), su nombre es el acrnimo formado por la inicial de los 10 tems que la integran (tabla 8). Cada tem hace referencia a un factor de riesgo de suicidio y se valora la ausencia/presencia de cada uno de ellos puntuando 0 o 1, respecti-vamente. Una puntuacin inferior a 2 es indicativa de bajo riesgo de suicidio, entre 3 y 4 indica un riesgo moderado, entre 5 y 6 riesgo alto y entre 7 y 10 riesgo muy alto.

A pesar de la popularidad que goza esta escala, no se ha locali-zado ningn estudio donde se evalen sus propiedades psicomtricas en Espaa, de forma que los puntos de corte provienen del estudio original. No obstante, la SAD PERSONS ha sido recomendada en nuestro pas por su contenido didctico y facilidad de aplicacin (90) y tambin para su uso en atencin primaria (91).



IS PATH WARM

El acrnimo IS PATH WARM (tabla 9) (92) se forma tambin con la inicial de los factores de riesgo que analiza y la American Association of Suicidology la propuso como un instru-mento adecuado para valorar los signos de alarma de la conducta suicida.

Tabla 8. Escala SAD PERSONS

Sex Gnero masculino

Age < 20 o > 45 aos

Depression Presencia de depresin

Previous Attempt Intento de suicidio previo

Ethanol abuse Abuso de alcohol

Rational thinking loss Ausencia de pensamiento racional

Social support lacking Apoyo social inadecuado

Organized plan for suicide Plan elaborado

No spouse No pareja

Sickness Problemas de salud

0-2: bajo riesgo3-4: riesgo moderado, seguimiento ambulatorio o valorar ingreso5-6: riesgo alto, se recomiendo ingreso, especialmente si presenta ausencia de apoyo social7-10: precisa ingreso

Fuente: Patterson et al.,1983 (89)

Tabla 9. Escala IS PATH WARM

Ideation Presencia de ideacin suicida

Substance abuse Abuso de alcohol u otras drogas

Purposelesness Prdida de propsitos en la vida

Anger Expresin de agresividad incontrolada

Trapped Sentimientos de que no existe otra salida

Hopelessness Desesperanza

Withdrawing Reduccin del contacto con familiares y amigos

Anxiety Ansiedad, agitacin o trastornos del sueo

Recklessness Realizacin de actividades de riesgo sin considerar sus potenciales consecuencias

Mood Cambios en el estado de nimo

Fuente: Berman, 2006 (92)


Aunque sin puntuaciones orientativas asociadas, podra ser til para guiar la valoracin del riesgo inmediato, puesto que cada uno de los factores de riesgo que valora suelen estar presentes en los meses previos al intento (93).


Escala de ideacin suicida

La Escala de ideacin suicida (Scale for Suicide Ideation, SSI) fue diseada por Beck para cuantificar y evaluar, en el contexto de una entrevista semiestructurada, el alcance o inten-sidad de los pensamientos suicidas en el momento actual o retrospectivamente (94). Consta de 19 tems distribuidos en cuatro apartados: actitud ante la vida/muerte, caractersticas de la ideacin suicida, caractersticas de la tentativa y preparativos realizados.

Ha mostrado una alta consistencia interna y una elevada fia-bilidad interevaluadores. Tambin ha demostrado adecuada validez concurrente (con el tem de conducta suicida de la Escala de depre-sin de Beck) y discriminante (diferencia entre pacientes deprimidos potencialmente suicidas de los que no lo son). En cuanto a la validez predictiva, los pacientes en la categora de alto riesgo (puntuacin total mayor de 2) presentan siete veces ms riesgo de suicidio que los que obtienen puntuaciones inferiores (87).


Existe una traduccin al castellano, pero no ha sido validada. Esta escala cuenta tambin con una versin de 19 tems para medir el impacto de la ideacin suicida en la vida del paciente (Scale for Suicide Ideation- Worst, SSI-W). Aunque ambas versiones han demostrado propiedades psicomtricas adecuadas, la SSI-W present una correlacin positiva ms elevada con la historia de intentos previos (87).

Escala de intencionalidad suicida

La Escala de intencionalidad suicida (Suicide Intent Scale, SIS) de Beck cuantifica la grave-dad de la conducta suicida reciente y su uso est indicado tras un intento de suicidio. Fue diseada para valorar aspectos verbales y no verbales de la conducta antes y despus del intento de suicidio (95). Cada uno de sus 15 tems se valora en una escala de 0 a 2 segn la intensidad, de modo que la puntuacin total oscila entre 0 y 30. La primera parte de la SIS (tems 1-8) se refiere a las circunstancias objetivas que rodean el intento de suicidio (grado de preparacin del intento, contexto, precauciones contra el descubrimiento/intervencin etc.); la segunda es autoinformada y cubre las percepciones sobre la letalidad del mtodo, expectativas sobre la posibilidad de rescate e intervencin, etc. (tems 9-15).

La SIS demostr propiedades psicomtricas adecuadas, inclu-yendo alta consistencia interna y elevada fiabilidad interevaluadores. En cuanto a la validez predictiva, los resultados de diferentes estu-dios son inconsistentes; no obstante, el tem sobre las precauciones tomadas para evitar el descubrimiento /intervencin se ha asociado a un incremento del riesgo de suicidio (87). Existe una versin de la SIS adaptada y validada en una muestra espaola (96).



Escala de valoracin de la depresin de Hamilton (tem sobre conducta suicida)

La Escala de valoracin de la depresin de Hamilton (Hamilton Rating Scale for Depression, HRSD) es una escala heteroaplicada diseada para valorar la gravedad de la sintomatolo-ga depresiva (97) y se incluye en este apartado ya que incluye un tem destinado a valorar la ausencia o presencia de ideacin/conducta suicidas (tabla 10).

Este tem present una alta correlacin con la SSI y con el tem de conducta suicida del BDI. Tambin ha demostrado ser un predic-tor adecuado de la conducta suicida, ya que se observ un incremento del riesgo de suicidio de 4,9 veces en aquellos pacientes cuya puntua-cin en este tem era 2 o superior (87). Existe validacin de la escala al castellano (98).


Tabla 10. tem sobre conducta suicida de la HRSD

Ausente 0

Le parece que la vida no vale la pena ser vivida 1

Deseara estar muerto o tiene pensamientos sobre la posibilidad de morirse 2

Ideas de suicidio o amenazas 3

Intentos de suicidio (cualquier intento serio) 4

Fuente: Escala de valoracin de la depresin de Hamilton (97).

En las tablas 11 y 12 se presentan otras escalas diseadas para la valoracin del riesgo suicida o aspectos relacionados con ste. Tambin se incluye una entrevista semiestructu-rada para autopsia psicolgica.

Tabla 11. Instrumentos autoaplicados de valoracin del riesgo suicida o aspectos relacionados

Nombre (ref.) Objetivo N de tems

Cuestionario de conducta suicida (Suicidal Behaviors Questionnaire, SBQ) (99)

Valorar la ideacin y conducta suicida 4

Inventario de razones para vivir (Reasons for Living Inventory, RFL) (100)

Valorar las creencias y expectativas en contra de la conducta suicida. Validada al castellano (101)

48

Escala de riesgo suicida de Plutchick (Plutchik Suicide Risk Scale) (102)

Evaluar el riesgo de suicidio. Validada al castellano (103)

15

Escala de impulsividad de Plutchick (Plutchik Impulsivity Scale, IS) (104)

Evaluar la tendencia a la impulsividad. Validada al castellano (105)

15

Escala de impulsividad de Barrat (Barratt Impulsiveness Scale, BIS) (106)

Impulsividad. Validada al castellano (107)

30

Inventario de hostilidad de Buss-Durkee (Buss-Durkee Hostility Inventory, BDHI) (108)

Agresividad. Validada al castellano (109)

75

Ref: referencia, N: nmero.



Tabla 12. Instrumentos heteroaplicados de valoracin del riesgo suicida o aspectos relacionados

Nombre (ref.) Objetivo N de tems

Escala de riesgo de repeticin (Risk Repetition Scale, RRS) (110)

Medir el riesgo de repeticin durante el ao posterior al intento

6

Escala de Edimburgo de riesgo de repeticin (Edinburgh Risk of Repetition Scale, ERRS) (111)

Estimar el riesgo de repeticin de conducta suicida

11

Checklist de evaluacin del suicidio (Suicide Assessment Checklist, SAC) (112)

Evaluar factores relacionados con el riesgo de suicidio

21

Escala de evaluacin del suicidio (Suicide Assesment Scale, SAS) (113)

Medir el riesgo de suicidio 20

Escala de intencionalidad modificada (Modified Intent Score, MIS) (114)

Medir el propsito suicida tras un intento de suicidio

12

Escala de riesgo-rescate (Risk Rescue Rating Scale, RRRS) (115)

Medir la letalidad y la intencionalidad del intento de suicidio

10

Escala de riesgo de suicidio (Risk of Suicide Scale, ROSS) (116)

Lista de criterios para la evaluacin del riesgo de suicidio

35

Estimador del riesgo de suicidio (Risk Estimator for Suicide) (117)

Estimacin del riesgo de suicidio 15

ndice de suicidio potencial (Index of Potential Suicide, IPS) (118, 119)

Evaluar el riesgo de suicidio mediante variables sociales y demogrficas

69

Cuestionario de riesgo de suicidio (Risk Suicide Questionnaire, RSQ) (120)

Evaluar el riesgo de suicidio. Existe versin en espaol (validada en Mxico) (121)

4

Entrevista semi-estructurada para autopsia psicolgica (Semi-Structured Interview for Psychological Autopsy, SSIPA) (122)

Valoracin retrospectiva de las circunstancias fsicas, psicopatolgicas y sociales de un suicidio. Validada al castellano (123)

69

Escala de valoracin de gravedad de la conducta suicida de la Universidad de Columbia (Columbia Suicide Severity Rating Scale, C-SSRS) (124)

Evaluacin de la ideacin y conducta suicida. Existe versin en espaol

15

Escala de historia de agresin de Brown-Goodwing (Agression History Scale, AHS) (125)

Agresividad 11

Entrevista neuropsiquitrica internacional (International Neuropsychiatric Interview, MINI) (126)

Deteccin y orientacin diagnstica de los principales trastornos psiquitricos, entre ellos el riesgo de suicidio. Existe versin en espaol (127)

6

Ref: referencia, N: nmero.



Resumen de la evidencia

Factores de riesgo

Factores individuales

1+

Intentos de suicidio previos: son el predictor ms importante de conducta suicida (42).

Abuso de alcohol u otras sustancias txicas: ejerce un papel muy significativo y no es slo un factor de riesgo sino tambin un factor precipitante (42).

2++

Depresin mayor: es el trastorno mental que de forma ms comn se asocia con la conducta suicida, suponiendo un riesgo de suicidio 20 veces mayor respecto a la poblacin general (40).

Otros trastornos mentales (trastorno bipolar o esquizofrenia) (40).

Factores psicolgicos: desesperanza y rigidez cognitiva (40).

Edad: los momentos con ms riesgo de intentos y de suicidios consumados a lo largo de la vida son la adolescencia y la edad avanzada (40).

Sexo: los hombres presentan mayores tasas de suicidios consumados y las mujeres mayor nmero de intentos de suicidio (40).

Presencia de enfermedad crnica o discapacitante (2, 18).

Factores familiares y contextuales

2++

Historia familiar de suicidio: aumenta el riesgo de conducta suicida (2, 40, 43), especialmente en el gnero femenino (2, 18) y cuando se produce en un familiar de primer grado (43).

Factores sociales y ambientales: falta de apoyo social (40, 41), nivel socioecon-mico y situacin laboral (18, 40, 41).

Historia de maltrato fsico o abuso sexual: en concreto, los producidos durante la infancia presentan una asociacin consistente con la conducta suicida (2, 25, 40, 43).

Factores precipitantes

2++

Eventos vitales estresantes: como prdidas personales (divorcio, separacin, muertes), prdidas financieras (econmicas o laborales), problemas legales y acontecimientos negativos (conflictos y relaciones interpersonales), pueden ser desencadenantes de una conducta suicida en personas que presentan otros fac-tores de riesgo (2, 18, 40).

Fcil acceso a armas de fuego, medicamentos o txicos: aumenta el riesgo del mismo, al facilitar el paso de la ideacin a la conducta suicida (2, 18).

3Acoso por parte de pares (iguales): en adolescentes, se ha asociado con altos niveles de estrs, as como con ideacin y conducta suicidas (25).


Factores protectores

2++

Personales (40, 63, 64)

Habilidad en la resolucin de conflictos o problemas

Confianza en uno mismo

Habilidad para las relaciones sociales e interpersonales.

2++

Factores protectores sociales o medioambientales (18, 40, 43, 63):

Apoyo familiar y social, no slo la existencia del apoyo sino su fuerza y calidad

Integracin social

Poseer creencias y prcticas religiosas, espiritualidad o valores positivos.

Evaluacin del riesgo suicida

3La evaluacin del riesgo suicida es una parte fundamental en el manejo y la pre-vencin de la conducta suicida (65), tanto en atencin primaria como en atencin especializada.

3El porcentaje de pacientes a los que se les realiza una adecuada evaluacin tras un intento de suicidio vara entre el 60% (66) y el 95% (67).

Entrevista clnica

4La entrevista clnica es el instrumento esencial en la valoracin del riesgo de sui-cidio. Supone el inicio de la interaccin entre el paciente y el profesional, por lo que puede jugar un papel relevante en la reduccin del riesgo suicida (69).

4

Se han encontrado diferentes factores que influyen en la entrevista clnica, como son: el escenario, las circunstancias, el tiempo disponible, las condiciones y la disponibilidad de la persona entrevistada, adems del estilo, experiencia y prepa-racin del entrevistador (70).

4El programa SUPRE de la OMS public algunas recomendaciones para los pro-fesionales sobre la forma de preguntar acerca de los diferentes aspectos de la ideacin y la conducta suicidas (15).

3, QLos pacientes expresan mayor satisfaccin cuando en la entrevista clnica, los profesionales los implican en las decisiones sobre el tratamiento y les explican los objetivos y la finalidad de la evaluacin (75).

4La informacin necesaria para la valoracin del riesgo de suicidio puede pro-venir del paciente directamente o de otras fuentes, como familiares, allegados y otros profesionales sanitarios o cuidadores (36, 44).

Escalas de evaluacin

4Los instrumentos psicomtricos pueden ser una ayuda complementaria a la entrevista y al juicio clnico, pero nunca deben sustituirlos (9).


2++

De las escalas revisadas, aquellas que han demostrado adecuadas propiedades para la valoracin del riesgo suicida son (87):

Escala de desesperanza de Beck (80)

Escala de ideacin suicida de Beck (94)

Escala de intencionalidad suicida de Beck (95)

tem de conducta suicida de la Escala de depresin de Beck (86)

tem sobre conducta suicida de la Escala de valoracin de la depresin de Hamilton (97).

4

Aunque no validados en Espaa y sin estudios que demuestren sus propieda-des psicomtricas, los acrnimos SAD PERSONS (89) e IS PATH WARM (92) pueden ser tiles por su facilidad de aplicacin en la evaluacin del paciente con conducta suicida.

Recomendaciones

DGPC

Tras una conducta suicida se recomienda realizar siempre una adecuada evalua-cin psicopatolgica y social que incluya las caractersticas psicolgicas y contex-tuales del paciente, as como una evaluacin de los factores de riesgo y de protec-cin de conducta suicida.

Los profesionales sanitarios implicados en la asistencia de pacientes con conducta suicida debern tener una adecuada formacin que les permita evaluar la pre-sencia de factores de riesgo de conducta suicida y registrar el perfil de riesgo del paciente.

DGPCToda la informacin recabada a lo largo del proceso de evaluacin deber ser registrada de forma adecuada en la historia clnica.

QSe recomienda que los profesionales expliquen al paciente y a sus allegados el objetivo de la evaluacin y su finalidad, y que traten de implicarlos como parte activa del proceso teraputico.

Desde el inicio de la entrevista clnica se deber favorecer la comunicacin de la sintomatologa, sentimientos y pensamientos del paciente asociados a la conducta suicida y facilitar que el paciente y sus allegados se impliquen en la toma de deci-siones.

DGPCEs recomendable contar con la informacin del paciente y de otras fuentes, como familiares, amigos, allegados y otros profesionales sanitarios o cuidadores.

D

Se recomienda orientar la entrevista clnica a la recogida de los datos objetivos/descriptivos y subjetivos (narrativa del paciente, pensamientos e ideas) y adecuar la entrevista a los objetivos de la misma: escenario y circunstancias, tiempo dispo-nible, condiciones de la persona entrevistada y preparacin del entrevistador.


DGPCLa estimacin del riesgo suicida de un paciente deber hacerse mediante el juicio clnico del profesional, teniendo en cuenta la presencia de factores de riesgo y protectores.

En la evaluacin del riesgo suicida se deber considerar, principalmente:

A Presencia de intentos de suicidio previos y el abuso de sustancias

B

Presencia de trastornos mentales, sntomas especficos como desesperanza, ansiedad, agitacin e ideacin suicida grave (ideas de muerte recurrentes todos los das, la mayor parte del tiempo), as como eventos estresantes y disponibilidad de mtodos

C Factores de riesgo asociados a su repeticin, enfermedad fsica, cronicidad,

dolor o discapacidad, historia familiar de suicidio, factores sociales y ambien-tales y antecedentes de suicidio en el entorno.

DSe recomienda no sustituir la entrevista clnica por el uso de escalas auto y hete-roaplicadas, aunque stas aportan una informacin complementaria en la evalua-cin.

C

Dentro de las diferentes escalas, se recomiendan las escalas de desesperanza, idea-cin suicida e intencionalidad suicida de Beck. Tambin se recomiendan los tems de conducta suicida del Inventario de depresin de Beck y de la Escala de valora-cin de la depresin de Hamilton.

DAunque no validadas en Espaa, tambin se recomiendan las escalas SAD PERSONS o la IS PATH WARM por su facilidad de aplicacin.

CAl valorar a un paciente con varios intentos de suicidio, se recomienda evaluar las causas o precipitantes de cada uno de ellos de forma independiente.

Se recomienda evitar todo tipo de actitudes negativas hacia las personas con conducta suicida reiterada, favoreciendo una atencin profesional basada en el respeto y la comprensin hacia este tipo de pacientes.

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