UNIVERSIDAD NACIONAL JOS FAUSTINO SNCHEZ CARRIN

CONDUCTA SUICIDAAlumnos: Cacha Villanueva, DarwinDocente: Victor OviedoAsignatura: Psicologa MdicaCiclo:IV

2014NDICEINTRODUCCIN03

I. DEFINICIN 04

II. EPIDEMIOLOGA 05

III. FACTORES DE RIESGO 07

IV. TEORAS SOBRE EL SUICIDIO 134.1. Modelos biolgicos 134.2. Modelos psicolgicos 144.3. Modelos psicosociales 144.4. Modelos actuales15

V. GRUPOS DE RIESGO 155.1. Adolescentes 155.2. Ancianos 16

VI. VALORACIN DEL RIESGO SUICIDA 166.1. Cuestionarios y escalas de evaluacin del riesgo suicida 176.2. Caractersticas de la conducta suicida 17 VII. RECOMENDACIONES GENERALES 207.1. Anamnesis y exploracin psicopatolgica 207.2. Indicacin de ingreso 217.3. Entrevista familiar 217.4. Hospitalizacin en servicios mdico-quirrgicos 217.5. Control ambulatorio 227.6. Tratamiento227.7. Seguimiento 267.8. Ayuda a los supervivientes 26

VIII. ERRORES SOBRE EL SUICIDIO 28

BIBLIOGRAFA 29

INTRODUCCINProbablemente el suicidio ha existido desde siempre y en muchas sociedades, pero a lo largo del tiempo ha cambiado la actitud hacia l. Anteriormente a la era cristiana, en la Roma clsica, el suicidio era entendido de una forma favorable. Se entenda que la vida mereca la pena ser vivida en trminos de cualidad ms que de cantidad. Con el advenimiento del cristianismo, el suicidio es considerado un acto contrario a la razn y pecaminoso. San Agustn en el siglo IV y, ms tarde, en el XIII, Santo Toms de Aquino dan cuerpo terico a esta posicin. Esta idea ha sido fundamental en el mundo occidental hasta casi nuestros das y ha penetrado la sociedad a travs de generaciones. Baste recordar para ilustrar este aspecto el tratamiento legal que la mayora de los pases occidentales han dado al suicidio (hasta el ao 1961 el suicidio estaba penado en Inglaterra, por ejemplo). El siglo XVIII trae nueva luz con la aparicin de Rousseau quin parece desplaza a la sociedad el pecado, y con Hume, el cual trata de descriminalizar el acto suicida. El estudio moderno del suicidio comienza con el siglo XX y de las diversas teoras propuestas nos ocuparemos ms adelante.

I. DEFINICINEl concepto de conducta suicida hace referencia a un continuum de conductas, que incluye las ideas de suicidio, la tentativa de suicidio y el suicidio consumado, conductas que se solapan entre ellas.La Organizacin Mundial de la Salud define la expresin acto suicida como todo hecho por el que un individuo se causa a s mismo una lesin, cualquiera que sea el grado de intencin letal y del conocimiento del verdadero mvil. El trmino parasuicidio fue introducido por Kreitman para referirse a toda conducta autolesiva no mortal, sin considerar esencial en la definicin la intencionalidad hacia la muerte.Hay dificultades para llegar a un consenso en la definicin; en la dcima revisin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10) La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) propone como criterios operativos de un suicidio: a) un acto con resultado letal; b) deliberadamente iniciado y realizado por el sujeto; c) sabiendo o esperando el resultado letal y d) la muerte es un instrumento para obtener cambios deseables en la actividad consciente y en el medio social.Definicin de los trminos en estas recomendaciones: Se entiende por suicidio la muerte autoinfligida con evidencia, implcita o explcita, de que la persona quera morir. Un intento de suicidio se describe como un acto no habitual con resultado no letal y deliberadamente iniciado y realizado por el sujeto, que le cause autolesin o que, sin la intervencin de otros, la determinara, o bien en aqul que haya una ingesta de medicamentos en dosis superior a la reconocida como teraputica. Suicidio frustrado: la accin de un agente accidental e imprevisible impide la consumacin con la muerte del sujeto. Ideacin suicida: pensamientos universales sobre el cese de la propia vida en situaciones de estrs intolerable. En la clnica se valora como tal la persistencia de la ideacin en las 2 semanas previas a la exploracin. Autolesin: el comportamiento autolesivo consiste en infligirse dao corporal sin intencin suicida (cortes en la piel, quemaduras, golpes, rascado). La conducta autolesiva repetitiva se caracteriza por la presencia de impulsos irresistibles, recurrentes e intrusivos de infligirse dao fsico que se acompaa de tensin creciente, ansiedad u otros estados disfricos. En los manuales diagnsticos actuales de los trastornos mentales y del comportamiento, el suicidio no tiene un cdigo autnomo. La CIE-10 (1992) recoge los suicidios y autolesiones intencionalmente autoinfligidas (X60-X84), que incluye: envenenamiento o lesin autoinfligida, intento de suicidio, en un cdigo adicional en el captulo XX sobre causas externas de morbilidad y mortalidad (V01-Y98). En el captulo XXI sobre factores que influyen en el estado de salud y en el contacto con los servicios de salud (Z00-Z99), se describe en el apartado Z91.5 la historia personal de lesin autoinfligida intencionalmente, que incluye: parasuicidio, autoenvenenamiento e intento de suicidio.II. EPIDEMIOLOGA.El suicidio representa el 0.5-2 % de todas las causas de mortalidad, pero, aunque sea infrecuente, es un indicador significativo para conocer la salud pblica de la poblacin. El suicidio es una de las principales causa de muerte prematura, pues tiene una importante participacin en la prdida de aos potenciales de vida.Segn datos de la OMS, se calcula que cada ao mueren en el mundo 815.000 personas por suicidio, lo que convierte el suicidio en la decimotercera causa de muerte. En general, las tasas de suicidio aumentan con la edad, en la poblacin de edad de 75 aos o mayores, son aproximadamente tres veces superiores a las del grupo de 15 a 24 aos. Pero en la poblacin de 15 a 44 aos, las lesiones autoinfligidas constituyen la cuarta causa de muerte y la sexta causa de mala salud y discapacidad. En Espaa, entre los jvenes de 15 a 25 aos el suicidio es, despus del trfico, la segunda causa de muerte.En la poblacin general de los pases occidentales, las tasas oficiales de mortalidad por suicidio ofrecen amplias variaciones, con registros de 3 a 40 suicidios por 100.000 habitantes/ao. En Espaa, las tasas oficiales correspondientes al 2000 son de 9.4 suicidios/100.000 habitantes. En Catalua, las tasas oficiales anuales registran unos 8 suicidios por 100.000 habitantes.Los resultados epidemiolgicos sobre tentativas de suicidio son problemticos, la OMS estima que su frecuencia es 20 veces mayor que la del suicidio consumado. En la poblacin general mayor de 15 aos, la prevalencia de las tentativas, se seala de un 3 al 5 %. En el grupo de edad de 15-34 aos se registran el mayor nmero de intentos de suicidio.La incidencia de los intentos asistidos como urgencias hospitalarias de la Unin Europea, se seala en 165-200 tentativas de suicidio por 100.000 habitantes mayores de 15 aos, segn recoge un estudio multicntrico de la OMS/EURO, que se inici en 1989. En un 50 % de esta muestra constan antecedentes de uno o varios intentos de suicidio y el 1 % consum el suicidio en el curso de los 12 meses.El riesgo de suicidio consumado en un paciente con antecedentes de tentativa por intoxicacin medicamentosa o por otros mtodos, es 38-47 veces superior que el riesgo suicida en la poblacin general, segn la revisin de 23 estudios realizados por Harris y Barraclough, en 1997. Hay que destacar tambin, la elevada mortalidad por causas naturales de los sujetos que llevaron a cabo una tentativa suicida. En los estudios de seguimiento se confirma una tasa de mortalidad estndar, entre 4-8 veces superior a la poblacin general.Se seala que se realizan unos 10-50 intentos de suicidio por 1 suicidio consumado. La proporcin vara con la edad, en los grupos mayores de 65 aos, la proporcin se estima de 1-4 intentos por cada suicidio; y en las poblaciones jvenes, entre 30-200 por cada suicidio, en la poblacin con antecedentes de tentativa de suicidio.La ideacin suicida es frecuente y se estima una incidencia anual de un 2-5 % y una prevalencia de un 15 % en el curso de la vida en la poblacin general. En el curso de la vida una de cada tres personas puede presentar ideas de suicidio, y stas son ms frecuentes en ciertas etapas del desarrollo.III. FACTORES DE RIESGOTabla 1. Factores de riesgo de suicidioSuicidio consumadoTentativa de suicidio

VarnMayor de 65 aosViudo/divorciado/soltero Aislamiento/desarraigo social(pareja/familia)Jubilacin/desempleoEnfermedades somticasTrastornos afectivos/psicosisAbuso de sustanciasTentativas de suicidio previasMedio urbano/ruralMtodo violentoMujerMenor de 45 aosDivorciado/ conflictos conyugales Problemas interpersonales DesempleoTrastornos de adaptacin/de personalidad Abuso de sustanciasTentativas de suicidio previasMedio urbanoSobreingestas de medicamentos

El suicido no tiene causas, pero s existen factores que se asocian a l.3.1. SexoLos hombres consuman el suicido ms frecuentemente que las mujeres. Este dato vara en funcin de la localizacin geogrfica, ratio varn/mujer desde 1,3 en Asia a 4,1 en Amrica, pero no en relacin con la edad5. El intento de suicido es, sin embargo, ms frecuente entre mujeres. Se detecta una tendencia a disminuir esta diferencia de sexos en los intentos de suicidio.3.2. EdadLa tasa de suicidio crece con la edad, siendo muy baja por debajo de los 12 aos (aunque con tendencia a subir) y llegando hasta el punto ms alto en los varones mayores de 75 aos, en los que llega a ser ms de 3 veces mayor que la de los jvenes. Los intentos de suicidio son ms frecuentes entre los jvenes que entre los ancianos. As las tasas ms elevadas de conductas parasuicidas pertenecen al grupo de edad entre 15 y 24 aos en las mujeres y al situado entre 25 y 34 aos en el caso de los varones.3.3 RazaLos datos provenientes de Estados Unidos describen una tasa de suicidio entre los blancos casi 2 veces superior a la de otros grupos.3.4. Estado civilEs conocido que el suicidio es ms frecuente en las personas solteras, separadas, divorciadas o viudas. El matrimonio parece proteger del suicidio, especialmente si se tienen hijos y si se es mujer. Como excepcin se presenta el rango ms joven de edad, en el que el matrimonio incrementa el riesgo de suicidio. Entre los intentos de suicidio tambin estn ms presentes que en la poblacin general los solteros y los divorciados.3.5. ReliginAunque tradicionalmente se ha considerado el suicidio menos frecuente entre los catlicos que entre los protestantes o los judos, el estudio de la OMS no encontr una distribucin de la afiliacin religiosa diferente a la de la poblacin general entre las personas que haban intentado el suicidio.3.6. OcupacinLa relacin entre conducta suicida y desempleo ha sido comprobada en numerosas ocasiones. Entre los individuos activos, un 32% de los varones y un 23% de las mujeres se encontraban desempleadas en el estudio referido. Entre las diversas profesiones, las liberales son las ms propensas al suicidio y, entre stas, los mdicos han sido considerados como los de ms alto riesgo. Tambin se ha hallado relacin significativa entre un nivel bajo de educacin y suicidio. As mismo entre los suicidas existe un porcentaje elevado de personas provenientes de una clase social muy baja e igualmente de las ms elevadas, ejecutivos por ejemplo.3.7. Distribucin geogrficaExisten grandes diferencias entre las tasas de los diversos pases. En general, puede decirse que las tasas de Amrica latina son inferiores a las de Estados Unidos, y que las del sur de Europa son menores a las del norte y el este. Tanto las tasas de suicidio como las de intento de suicidio son mayores en las reas urbanas y, entre las ciudades, en las de mayor tamao. Es ms frecuente el suicidio en zonas urbanas en las que la poblacin es cambiante, sin hogar fijo o de mayor edad, y en los barrios ms pobres. Es menos frecuente en las zonas residenciales.3.8. Estacionalidad, da de la semana y hora del daLa mayor parte de los estudios estadsticos disponibles coinciden en sealar un descenso en las tasas de suicidio en los meses de invierno, incrementndose gradualmente a medida que se acerca la primavera y con picos en Mayo y Junio. Vuelven a caer las tasas a partir de Agosto. Parece establecido que los das medios de la semana y las horas de la tarde y la noche son las ms frecuentadas por los suicidas.3.9. MtodosA pesar de las diferencias entre pases, relacionadas con la disponibilidad o la aceptacin social, parece claro que los hombres suelen optar por mtodos ms violentos y las mujeres por otros menos agresivos. Esta es la causa final de que los hombres consumen el suicidio con ms frecuencia que las mujeres. En nuestro pas los mtodos ms habituales son la precipitacin y la suspensin. Entre los intentos de suicidio el mtodo ms frecuente es la intoxicacin, el 64% de los hombres y el 80% de las mujeres lo hicieron de esta manera en el estudio europeo.3.10. Conducta suicida previaEl indicador ms fidedigno de riesgo de suicidio es el intento autoltico previo. El 42% de los hombres y el 45% de las mujeres que intentaron el suicidio haban hecho un intento previo. El 16% de los hombres y el 17% de las mujeres repetirn el acto en los siguientes 12 meses.3.11. Salud fsicaLas enfermedades orgnicas tienen una relacin indudable con el suicidio, principalmente las crnicas e incapacitantes. En conjunto, los estudios postmortem muestran que entre el 25 y el 75% de las personas que se han suicidado padecan algn tipo de afeccin somtica. La mayora de los autores estn de acuerdo en que es excepcional que los enfermos orgnicos, incluso los terminales, intenten acabar con su vida en ausencia de alguna perturbacin psquica y, los que lo hacen tienen un bajo riesgo de repeticin del intento tras un ao de seguimiento.Una gran cantidad de enfermedades se ha relacionado con el suicidio. La presencia de trastornos del sistema nervioso central como la epilepsia, la esclerosis mltiple, el traumatismo craneal, la enfermedad cerobravascular, la enfermedad de Huntington, las demencias o el SIDA aumentan el riesgo de suicidio. El cncer est presente en mayor medida que en la poblacin general entre los pacientes suicidas. El riesgo es ms importante en los momentos inmediatamente posteriores al diagnstico y en los pacientes tratados con quimioterapia. Enfermedades digestivas como la lcera pptica y la cirrosis, endocrinas como el Cushing, el Sndrome de Klinefelter o la porfiria, o urolgicas como en personas que han sufrido una prostatectoma o que se someten a dilisis, se asocian a un mayor riesgo de suicidio.La enfermedad orgnica contribuye a la consecucin del suicidio a travs de diversos mecanismos: mediante la exacerbacin de una enfermedad psiquitrica presente, por la limitacin en la movilidad, la desfiguracin, el dolor crnico o el trastorno social causado; la precipitacin de un trastorno mental orgnico; por el efecto fisiopatolgico que la propia enfermedad puede tener sobre el estado de nimo, u otra rea de la psicopatologa que facilite el intento de suicidio; o por el efecto colateral psiquitrico de algn frmaco.Cabe destacar aqu que el mdico de familia o el general debe estar alerta ante el paciente afecto de enfermedad somtica crnica, y especialmente atento a la aparicin de psicopatologa depresiva y a la prescripcin de frmacos potencialmente peligrosos, para valorar el posible riesgo de suicidio e instaurar el tratamiento adecuado.3.12. Salud mentalCerca del 95% de los que consuman el suicidio padecen un trastorno mental. De ellos la mayora sufren trastornos depresivos, tambin esquizofrenia, alcoholismo y demencia o delirio. Existe pues, aunque es excepcional, el suicidio entre las personas sin enfermedad mental. En los adultos que intentan el suicidio las patologas psiquitricas ms frecuentes son los trastornos distmicos, los trastornos de personalidad y el abuso de sustancias; y los trastornos de conducta, el trastorno depresivo, las fobias simples y la ansiedad generalizada, entre los adolescentes. En los das posteriores al alta hospitalaria el riesgo de suicidio de los pacientes psiquitricos aumenta considerablemente. Tambin tienen un mayor riesgo aquellos que acuden a los Servicios de Urgencia, especialmente los que lo hacen por crisis de ansiedad.En los trastornos afectivos el riesgo de suicidio es mayor en los primeros meses desde el diagnstico, es ms elevado en depresiones psicticas que en las neurticas, y en los trastornos bipolares que en los unipolares. Los pacientes diagnosticados de trastorno depresivo mayor y personalidad borderline son los que ms probablemente realicen tentativas de suicidio repetidas y graves.Entre el 10 y el 15% de los esquizofrnicos mueren por suicidio. Sucede ms habitualmente en los primeros aos de la enfermedad y se relaciona con psicopatologa depresiva ms que con fenmenos alucinatorios.El alcoholismo como cualquier otra forma de toxicomana ha sido considerado como una muerte parcial, un suicidio crnico. El riesgo de suicidio para un alcohlico a lo largo de su vida se sita en el 15%. Un grupo especialmente vulnerable es el de los alcohlicos con diagnstico de trastorno antisocial de la personalidad.Los trastornos de personalidad se asocian ms a intentos de suicidio que a suicidio consumado. Los diagnsticos ms presentes son el trastorno lmite y el antisocial. 13. Historia familiar de conducta suicida. Factores genticos.Aproximadamente el 5% de los pacientes suicidas presenta antecedentes de un familiar muerto por suicidio. En los grupos infantojuveniles se ha llegado a describir el 10-20% de tentativas entre sus familiares. Los estudios con familias, gemelos y grupos endogmicos reflejan la importancia de los antecedentes suicidas familiares como factor de riesgo relevante.Los genes especficos que contribuyen al riesgo suicida, independientemente del trastorno psiquitrico de base, todava se desconocen.

IV. TEORAS SOBRE EL SUICIDIO4.1. Modelos biolgicosA. Hiptesis genticasCasi la mitad de los pacientes en cuyas familias han existido suicidios realizan un intento. Adems de los mecanismos psicolgicos que pueden explicar el fenmeno (la identificacin con el pariente suicida, por ejemplo) se han postulado factores genticos en el suicidio. El mecanismo hereditario de la conducta suicida podra incluir la transmisin de la enfermedad psiquitrica de base o la existencia de una herencia del mismo comportamiento suicida. Los trabajos realizados, sobre todo los de gemelos, los hechos sobre la poblacin Amish en Estados Unidos o los de adopcin, no han logrado disipar la duda entre la herencia y la imitacin para explicar los resultados.B. Hiptesis neurobioqumicasEl principal neurotransmisor implicado en las conductas suicidas es la serotonina. Se ha constatado un dficit de esta sustancia mediante gran nmero de estudios: postmortem, medicin del cido 5-hidroxiindolactico en el lquido cefalorraqudeo, estudios plaquetarios y pruebas neuroendocrinas. La disminucin de 5-HIIA en LCR se relaciona con la violencia del acto suicida y, para algunos autores, con un escaso control de impulsos, lo que concuerda con hallazgos similares en otros diagnsticos relacionados.Otra lnea fecunda de investigacin biolgica en suicidio viene del estudio del eje hipotlamo-hipofisario-suprarrenal. As se han medido 17-hidroxicorticoesteroides y cortisol libre en orina, o cortisol en sangre o LCR.En el momento actual se trabaja, sin conclusiones firmes an, en la relacin entre los niveles sricos de colesterol y las conductas suicidas.

4.2. Modelos psicolgicosA. Teoras psicoanalticasFreud coloc en el interior del alma humana el problema del suicidio. En duelo y melancola considera los impulsos hacia el suicidio como impulsos homicidas, orientados anteriormente hacia otras personas, dirigidos hacia el objeto amado previamente introyectado. Karl Menninger reedit los conceptos de Freud sobre el suicidio. l habl de 3 componentes de la pulsin hostil presente en el suicidio: el deseo de matar, el deseo de ser matado y el deseo de morir. Litman incluye entre los aspectos a resaltar en la dinmica del paciente suicida otros adems de la hostilidad: la culpa, la ansiedad, la dependencia.B. Teoras existencialesWittgenstein mantuvo que el tema tico principal del hombre es el suicidio. Existen acercamientos que se alejan de la concepcin patolgica del suicidio que, si bien no ofrecen pautas de actuacin para el mdico o el psiquiatra, son indispensables para todo aquel que desee estudiar seriamente la cuestin.4.3. Modelos psicosocialesAunque no han sido las nicas dentro del modelo social, las teoras de Emile Durkheim suponen la contribucin decisiva desde la sociologa a la comprensin del fenmeno suicida. Inauguran adems, al final del siglo XIX, los estudios modernos sobre el tema. Suponen una influencia capital en todos los estudios posteriores, incluso desde posiciones diferentes.Durkheim relaciona el suicidio con la interaccin entre la sociedad y el individuo. As estableci 3 tipos fundamentales de suicidio, resultados de la relacin del hombre con su sociedad. En el suicidio altruista la persona acaba con su vida como consecuencia de las reglas sociales que as lo piden bajo unas determinadas circunstancias, continuar con vida sera lo inaceptable (el hara-kiri, por ejemplo). El suicidio egosta es el decidido por el individuo en contra de su sociedad, cuyas normativas no le alcanzan (explicara, por ejemplo, porqu el suicidio es ms frecuente entre los solteros). El suicidio anmico tiene que ver con la ruptura brusca de la forma en que la persona se integra con su sociedad, la prdida de las reglas habituales (suicidios tras catstrofes econmicas, por ejemplo).4.4. Modelos actualesExisten modelos multidimensionales que intentan sustituir a las teoras clsicas integrando aspectos tradicionalmente incompatibles. Los fundamentales son: el modelo arquitectnico de Mack, el modelo de trayectorias de desarrollo del suicidio de Silverman y Felner, el modelo basado en el estado de la mente de Bonner y Rich, el modelo cbico del suicidio de Shneidman y el modelo de sobreposicin de Blumenthal

V. GRUPOS DE RIESGO5.1. Adolescentes:Si bien la afectacin clnica no suele ser grave, no por ello se ha de minusvalorar la conducta suicida del adolescente. Se puede destacar: Edad: la frecuencia aumenta con la edad. Sexo: las chicas presentan ms frecuentemente ideacin y tentativas de suicidio y los chicos ms suicidios consumados. Mtodo ms frecuente: intoxicacin medicamentosa voluntaria (los varones utilizan con ms frecuencia mtodos violentos de mayor letalidad). La repeticin es frecuente (40% a los dos aos). El seguimiento teraputico es bajo (50% no acuden al primer control). Factores de riesgo ms significativos son: consumo de alcohol y otros txicos, trastornos depresivos, trastorno lmite de personalidad, trastornos de conducta, agresividad, impulsividad, ansiedad, conflictividad familiar (broken-home) y estresores sociales.5.2. AncianosEl suicidio es ms frecuente en ancianos que en cualquier otra poblacin, sobre todo en varones mayores de 75 aos y que viven solos; la mayora de stos tienen un trastorno psiquitrico, siendo el ms frecuente el trastorno depresivo mayor. Las enfermedades fsicas suelen ser la causa precipitante ms frecuente, sobre todo aquellas que provocan dolor crnico y una limitacin funcional. VI. VALORACIN DEL RIESGO SUICIDA Una de las funciones ms comprometidas del psiquiatra es la evaluacin del riesgo suicida de un paciente, pero, una vez que se ha realizado el intento suicida, esta valoracin debe hacerse tanto por riesgo de una repeticin de la tentativa de autolisis como por riesgo de un suicidio consumado. Aproximadamente el 90% de los sujetos que consuman el suicidio presentan un diagnstico psiquitrico. En la poblacin que realiza intentos de suicidio tambin se pone de manifiesto una alta frecuencia de trastornos psiquitricos (tablas 2 y 3). Tabla 2. Pacientes con ideacin suicida. Probabilidad de paso al acto suicida. Mayor riesgoMenor riesgo

Ideacin suicida recurrenteIdeas de muerteComunicacin indirecta de idea suicidioPlanificacin del mtodo y lugar negacin de la ideacin suicidaIdeacion suicida espordicaNo tiene ideas de muerteComunicacin directa de idea suicidioImpulsividadDemanda de ayuda

Tabla 3. Pacientes que han realizado una tentativa de suicidio. Riesgo de repeticin.Mayor riesgoMenor riesgo

Tentativas de suicidio previas PlanificacinMtodo violentoNota de despedida o testamento Negacin de la intencin suicida tranquilidadIntervencin del entorno improbablePrimera tentativaImpulsividadMtodo suaveAusencia de nota de despedida AmbivalenciaIrritabilidadIntervencin del entorno probable

6.1. Cuestionarios y escalas de evaluacin del riesgo suicidaA partir de los aos cincuenta y sesenta se elaboraron diversas escalas de evaluacin, utilizando las variables sociodemogrficas y clnicas observadas con mayor frecuencia en las poblaciones suicidas. La mayora de las escalas se realizaron con estudios retrospectivos y los resultados son escasamente generalizables para otros grupos, poco tiles para la prediccin del riesgo suicida la clnica, pues el porcentaje de falsos positivos es muy alto. No obstante, aunque las escalas no tienen un valor predictivo sobre la conducta suicida si que son tiles para la identificacin sistematizada de factores de riesgo.Por su contenido didctico y facilidad de aplicacin se recomienda la SAD Person Scale, de Patterson y cols. (1983). Tambin se recomiendan, por su mayor difusin: la Suicide Intent Scale, la Scale for Suicide Ideation y la Hopelessness Scale, todas ellas de A. T. Beck y cols.6.2. Caractersticas de la conducta suicidaLa tentativa de suicidio se produce en todas las etapas de la vida y en ambos sexos, pero con mayor frecuencia en la mujer y en grupos de edad de 15-44 aos.A. Mtodo utilizadoEl 70-80% de las tentativas de suicidio se realiza con sobreingesta de medicacin.Las intoxicaciones medicamentosas conllevan especial dificultad de valoracin porque la relacin toxicidad/intencin letal est determinada por los conocimientos o creencias toxicolgicas del sujeto. Es necesario preguntar al paciente cules eran sus expectativas de toxicidad, tiempo de accin y dosis letal necesaria para determinar la muerte.Los mtodos violentos son indicadores objetivos de la intencin letal (precipitacin, armas o ahorcamiento). Cuanto menor es el tiempo de no retroceso de la accin letal, menor es la probabilidad de ser rescatado de la muerte. Por ello, algunos productos qumicos, custicos, etc., de accin fulminante, tambin son indicadores de alta intencionalidad letal.B. Condiciones de realizacinLa intencionalidad letal es mayor con la premeditacin, cuando se dejan las cosas en orden, o la redaccin de una nota de despedida, y sobre todo cuando se toman medidas para impedir ser rescatado. En cambio, dejar pistas, incluso la demanda de ayuda, y en parte tambin la impulsividad relativizan en riesgo letal.C. Gravedad somticaSe correlaciona con la intencin letal, sobre todo cuando se utilizan mtodos violentos. En las intoxicaciones con medicamentos, la relacin no es tan alta por estar mediatizada por los conocimientos toxicolgicos del paciente.Se ha propuesto una clasificacin de las tentativas, en funcin del tratamiento mdico requerido, en los siguientes grupos: Leves. El tratamiento se limita a los primeros auxilios. Moderadas. La toxicidad o las lesiones requieren cuidados generales en los servicios de urgencias durante 24-48 horas. Graves. Requieren ingresos en las unidades de cuidados intensivos, hospitalizacin en otros servicios, tratamientos especiales, etc. D. Intencin letalEs frecuente cierta disociacin entre la intencin de morir expresada por el sujeto y el resultado lesional del intento suicida. Las tentativas graves tienden a minusvalorar su intencionalidad; en cambio, en las tentativas menos graves, por la funcin de comunicacin se dramatiza el deseo de muerte. En los adolescentes, el intento suicida puede tener un efecto catrtico per se y disminuye rpidamente los deseos de muerte.La persistencia de la intencin suicida, cualquiera que sea su intensidad tras el intento, requiere extrema precaucin por la probabilidad de recidiva. El 50% de los sujetos han realizado tentativas previas; de stas, el 10-15%, en las semanas anteriores a la tentativa actual.E. Situacin/estado presuicidaSe puede categorizar el contexto dinmico de la tentativa suicida en funcin de los siguientes factores: Estado cognitivo y emocional del sujeto. Se podran esquematizar 3 patrones de distorsin cognitivo emocional.1.Patrn depresivo, inhibido, en el que el acto suicida es premeditado, deliberado.2.Patrn de irritabilidad, agresividad, en el que la conducta suicida es impulsiva.3.Patrn de ansiedad psquica y agitacin motora, que facilita el paso al acto impulsivamente.

Tipo de situacin o estmulos desencadenantes:1. Estrs. Situacin de alto contenido emocional, secundario a un acontecimiento vital de breve duracin y limitadas consecuencias para el sujeto. 2. Crisis. Intensa alteracin emocional prolongada (semanas o meses), reactiva a una serie de acontecimientos vitales sucesivos que afectan seriamente la homeostasis psicosocial del sujeto. 3. Sntoma. La accin autoltica tiene relacin directa con un trastorno psiquitrico, muchas veces es un sndrome depresivo, bien nico o en comorbilidad. Estos tres estados tienen implicaciones pronsticas, por cuanto en la situacin de crisis o sntoma es necesario el tratamiento del estado previo porque el riesgo suicida contina tras el acto. En cambio, en la situacin de estrs, muchas veces el propio acto tiene una accin resolutiva que disminuye el riesgo letal.VII. RECOMENDACIONES GENERALESEl primer objetivo es asegurar la supervivencia del paciente, prevenir la consumacin o la repeticin del intento.Los sujetos con tentativas suicidas ingresados en los servicios de urgencias deben ser valorados siempre por un psiquiatra.7.1. Anamnesis y exploracin psicopatolgicaLa tcnica de la entrevista ha de partir de una comprensin emptica de la extrema situacin conflictiva del sujeto, que lo ha conducido a medidas tan dramticas como terminar o poner en juego su supervivencia. Las discusiones sobre la racionalidad o libertad sobre el suicidio suelen ser poco eficaces, el suicidio siempre es razonable para quien lo realiza, pero su libertad est determinada por un estado depresivo, sin otra salida que la autodestruccin.

7.2. Indicacin de ingresoLa persistencia de la intencin letal, la utilizacin de mtodos violentos, la realizacin premeditada o con difcil rescate, la gravedad de la psicopatologa y el alto nivel de ansiedad siempre hacen necesario el ingreso.En los casos dudosos, en que se observa una discrepancia entre la gravedad del diagnstico psiquitrico (depresin mayor o psicosis) y la levedad de la tentativa, es aconsejable la observacin en un ingreso breve. Esta misma indicacin la comparten la continuidad del estado presuicida de crisis y el soporte psicosocial bajo.7.3. Entrevista familiarSiempre es necesaria, tanto para obtener informacin como para valorar el soporte familiar en el seguimiento ambulatorio.Hay que favorecer la ventilacin emocional por parte de los familiares: sentimientos de culpa, agresividad ante el chantaje suicida, angustia ante la dramtica realidad del suicidio, etc.Se debe informar a la familia del riesgo de consumacin o recidiva en las primeras semanas tras la tentativa para que asuman la responsabilidad en la vigilancia y control de los posibles agentes letales (frmacos, armas, gestos o ideas de muerte).7.4. Hospitalizacin en servicios mdico-quirrgicosLos pacientes ingresados en estos servicios tras una tentativa suicida requieren vigilancia especial.Siempre debe hacerse constar en la historia clnica el riesgo suicida y disponerse las medidas de contencin preventivas: situarlos cerca del control de enfermera, en una habitacin compartida con otro paciente y facilitar la presencia continuada de un familiar.La interconsulta psiquitrica debe ser precoz y el seguimiento, continuado.Adems del tratamiento psiquitrico de base, debe recomendarse una pauta de sedacin si aumenta la impulsin suicida, recomendando incluso la contencin mecnica. Deben retirrsele al paciente los objetos que puedan ser utilizados para autolesionarse, debe controlarse su acceso a ventanas, escaleras, etc.Estas medidas han de asemejarse a las que se disponen en las unidades de psiquiatra; en ellas el acceso al botiqun requiere especial cuidado, as como la verificacin de que el paciente sigue la medicacin en las tomas prescritas y no ahorra comprimidos para realizar una sobredosis.7.5. Control ambulatorioSe recomienda en las tentativas nicas o repetidas de baja/moderada intencin letal, que cuentan con ayuda familiar estable, tras establecer una alianza teraputica con el paciente. En esta lnea puede resultar til el contrato teraputico, un compromiso por el que el paciente no realizar conductas suicidas mientras se encuentre en situacin de crisis.Se le remitir a control ambulatorio en la mayor brevedad posible. Si la demora es excesiva, suele ser til ofrecer el contacto telefnico.La prescripcin de psicofrmacos ha de realizarse con criterios estrictos, eligiendo los de menor toxicidad. Las recetas deben ser vlidas nicamente para la menor cantidad posible. Lo mejor es la colaboracin de un familiar que controle y custodie los medicamentos. El 70% de las intoxicaciones medicamentosas voluntarias se realiza con los frmacos que se han prescrito al paciente.7.6. TratamientoSe realizar en funcin del trastorno psiquitrico que presente el paciente que realiza la conducta suicida. Por lo general, la prescripcin farmacolgica ha de seguir unos criterios estrictos, priorizando los frmacos de menor toxicidad.7.6.1. Tratamiento psicofarmacolgico Trastornos Depresivos. Se debe tratar con antidepresivos, a dosis correctas y durante el tiempo adecuado, a todos los pacientes con sntomas depresivos, debido a la clara asociacin que existe entre depresin y suicidio. Aunque no existen evidencias de que un tipo de antidepresivos sea superior a otro en la prevencin del suicidio, los ISRS pueden tener una accin sobre la impulsividad y son frmacos seguros y de fcil manejo. En las depresiones con sntomas psicticos, es necesario asociar frmacos antipsicticos (FAP) a los antidepresivos ya que la accin sedante de stos facilita el control del elevado riesgo suicida de estos enfermos. Trastornos Bipolares. Se ha demostrado que el tratamiento de mantenimiento con sales de litio, reduce el riesgo de conductas suicidas en los pacientes bipolares. Los pacientes tratados en clnicas de litio reducen su mortalidad a partir del primer ao. Con la retirada rpida del litio se ha observado un aumento de la conducta suicida, por ello se recomienda la suspensin gradual al menos durante 2 semanas (la tasa de suicidios es dos veces ms baja con la retirada lenta que con la rpida).Los frmacos anticonvulsivos son eficaces en el tratamiento de las fases manacas (ac. valproico) o depresivas (lamotrigina), pero no est demostrado que reduzcan las tasas de suicidio consumado o de tentativas de suicidio. Ante un paciente con un trastorno bipolar que ha cometido un acto suicida, el tratamiento de primera eleccin es el litio. Trastornos de Ansiedad .Los trastornos de ansiedad graves y recurrentes se deben tratar con antidepresivos. Para el tratamiento sintomtico del insomnio severo, la inquietud, las crisis de pnico o la ansiedad psquica, se pueden utilizar benzodiazepinas y hipnticos. Esquizofrenia y otros trastornos psicticos. Los FAP (de primera y segunda generacin) son la base del tratamiento de los pacientes con un trastorno psictico. Al abordar el tratamiento de un paciente que ha realizado una tentativa de suicidio o tiene ideacin suicida, se debe considerar que la clozapina es el nico antipsictico que ha demostrado reducir las tasas de tentativas de suicidio y otras conductas suicidas en pacientes esquizofrnicos. Si no es conveniente la utilizacin de clozapina, tener en cuenta que los otros FAP de segunda generacin parecen ser superiores a los convencionales en la prevencin del suicidio. Los FAP depot son muy recomendables en pacientes con elevado riesgo suicida porque se asegura su cumplimiento y no pueden utilizarse con fines autolticos. Trastorno lmite de la personalidad y otros trastornos de la personalidad con elevada impulsividad. Los FAP a dosis bajas han resultado tiles para el control del impulso suicida. 7.6.2. Terapia electroconvulsiva Es el tratamiento de eleccin en la depresin melanclica con ideas suicidas. Los estudio a largo plazo no han demostrado una reduccin significativa de la muerte por suicidio. 7.6.3. Tratamiento de la patologa mdica Es de extraordinaria importancia en la poblacin anciana. Cualquier medida que mejore su calidad de vida, alivie el dolor y compense su estado fsico disminuye significativamente el riesgo de consumar el suicidio. 7.6.4. Tratamientos psicolgicos Al igual que en los tratamientos farmacolgicos, la psicoterapia recomendada se indicar en funcin de la psicopatologa del paciente. Los aspectos ms destacables que hay que recordar son los siguientes: A. El psiquiatra debe cuidar las reacciones contratransferenciales. Los pacientes suicidas provocan angustia, preocupacin y hostilidad. B. En la relacin teraputica debe insistirse en la dimensin temporal, explicando la tendencia suicida como crisis delimitada en el tiempo (el suicidio es una solucin eterna a un problema temporal). La estrategia es ganar tiempo, el suicidio siempre puede consumarse y por ello puede posponerse a otras alternativas actuales: tratar la depresin, mejorar la situacin conflictiva presente, etc. C. Tambin es til resaltar la ambivalencia de toda conducta, todos queremos vivir-morir en alguna proporcin. Se trata de reforzar y aliarse con aquellos sentimientos del enfermo de querer vivir si su vida se modificara.En los ltimos aos, diversos estudios con psicoterapias han demostrado ser tiles en el tratamiento de enfermedades con elevado riesgo de suicidio asociado, como son los trastornos depresivos y el trastorno lmite de la personalidad: La terapia dialctico conductual se ha mostrado eficaz en pacientes con trastorno de personalidad, sobre todo en sntomas como la inestabilidad emocional, descontrol de impulsos, crisis de ira y asertividad interpersonal. La terapia cognitivo conductual podra reducir la incidencia de tentativas de suicidio en pacientes con depresin. 7.6.5. Medidas psicoeducativas y psicosociales La participacin de los diferentes tipos de voluntarios para la prevencin del suicidio (grupos de autoayuda, centros de suicidologa, telfonos de ayuda durante 24 horas, etc.) han mostrado resultados positivos. Las actuaciones de los servicios sociales, que mejoran la calidad de la adaptacin social, son de gran ayuda. Las medidas psicoeducativas tienen por objetivos: A. Informar y sensibilizar a la poblacin sobre la frecuencia y gravedad del problema. B. Disminuir la estigmatizacin social, ayudar a la poblacin general a reconocer a las personas de riesgo suicida, eliminando creencias errneas. C. Dar apoyo a las personas en riesgo, ayudndoles a postergar su decisin de morir y acompandoles a urgencias, a los centros de salud mental o al mdico de familia. Estas medidas, aunque en principio han de estar dirigidas por las personas con peso especfico en grupos de riesgo (educadores, cuidadores en centros de tercera edad, institutos, asociaciones diversas) y van ms all de lo que se puede hacer en un servicio de urgencias, pueden ayudar a disminuir la incidencia del suicidio a largo plazo, y deben tenerse en cuenta cuando se habla con los familiares o acompaantes del paciente.7.7. SeguimientoDespus de un intento de suicidio, el riesgo de consumacin o recidiva es mximo entre 1 y 6 meses despus de ste, para ir disminuyendo a partir del primer ao. Las curvas de supervivencia confirman que cuanto ms tiempo transcurra sin recidivas, mayor es la probabilidad de no repetir un nuevo intento.La mejora de la adaptacin social (aumento de la puntuacin en el Eje V) es uno de los factores protectores del suicidio ms relevantes.7.8. Ayuda a los supervivientesLa muerte por suicidio representa muchas veces una experiencia emocional compleja, por la ambivalencia de sentimientos que provoca en el entorno no slo familiar sino tambin social.Las actitudes hacia el suicidio continan siendo muchas veces extremas, fluctuando desde la reprobacin, la negacin o la culpabilidad hasta la apologa.La muerte por suicidio de un familiar o persona significativa dificulta la reaccin de duelo, que puede evolucionar hasta estados depresivos que deben prevenirse y tratarse.Tambin es necesario tratar las reacciones emocionales de psiquiatra, enfermeras, pacientes, etc., que mantuvieron estrecha relacin con el paciente suicidado.Siempre debe desculpabilizarse a los supervivientes familiares y desdramatizar la voluntariedad de la muerte por suicidio. El trastorno mental, en vez de muertes por causas naturales, determina muertes por suicidio.Tabla 4. Plan de seguimiento del paciente con riesgo suicida1. Primer intento suicida Psicopatologa menor Buen soporte familiarControl ambulatorio en el dispositivo asistencial de zona

2. Tentativas suicidas repetidas Resolucin en urgencias Buen soporte familiarControl ambulatorio en el dispositivo asistencial de zona

3. Tentativa suicida Antecedentes psiquitricos Psicopatologa menorIngreso breve en psiquiatra

4. Tentativas repetidas Sin resolucin en urgenciasIngreso breve en psiquiatra

5. Tentativas suicidas graves Riesgo somticoIngreso en psiquiatra o seguimiento a travs de interconsultaPersonal de enfermera sensibilizado

6. Tentativas Suicidas sintomticasProcedimiento segn la psicopatologa existente

7. Ideacin suicida recurrente y planificadaPsicopatologa mayor o menor Sin soporte familiarIngreso en psiquiatra

VIII. ERRORES SOBRE EL SUICIDIOEn esta tabla presento los errores sobre el suicidioTabla 5Errores sobre el suicidio

Todos los suicidas son enfermos mentales

Los que hablan de matarse no lo hacen

Es bueno tomar una actitud paternal o moralista

No es malo contagiarse del pesimismo del enfermo

No se debe preguntar sobre la ideacin suicida

No se deben tomar en serio los intentos manipuladores

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