INSULINAS, PRESENTACIONES Y ADMINISTRACIÓN

Dr. Carlos. G. González Salamea. Medicina Familiar USACH. Encargado programa RCV-DM Hospital Clínico FUSAT. Docente Farmacología, Semiología y Patología del Adulto Mayor UAC. www.medicinadefamiliares.cl

ENS 2010

El tratamiento con insulina es una necesidad médica para todos los diabéticos tipo 1 y para numerosos diabéticos tipo 2 que no pueden alcanzar sus objetivos glucémicos sin dicho tratamiento.

Por ello, es fundamental el conocer el uso correcto de la insulina.

En el caso de la DM2, el tratamiento con insulina se hace necesario para:

• Pacientes incapaces de controlar adecuadamente su

glucemia con asociaciones de hipoglucemiantes (HGO) a dosis máximas.

• Embarazo.

• Pacientes que van a someterse a una intervención quirúrgica.

• Pacientes con hepatopatía, nefropatía, neuropatía o RAM que impiden el uso de hipoglucemiantes.

Objetivos del tratamiento en la DM.

• Optimizar control de la glicemia, P.A. y perfil lipídico. (RCV)

• Evitar complicaciones agudas. • Mejorar la calidad de vida. • Prevenir o retardar las complicaciones

microvasculares . • Reducir eventos macrovasculares.

Insulina, Qué opciones tenemos?

• Principalmente, la insulina que se utiliza hoy en día es la recombinante humana.

• Se produce ya sea con la secuencia de aminoácidos de la insulina humana natural, o bien, en forma de análogos humanos de acción rápida o prolongada, en que la secuencia de aminoácidos se ha alterado para potenciar una característica específica deseada.

Objetivos Metabólicos

Nivel de ControlParámetro

> 97.0- 9< 7A1c (%)

MaloAceptableBueno

ALTOMODERADOBAJORiesgo de complicaciones

>126

>180

126

180

100

140

Glicemia

• En ayuno

• Post prandial

Objetivos Metabólicos de Control en DM2

FUENTE: UNIDAD DE DIABETES Y NUTRICION, HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS, ADICH, DRA. LUCIANA CONCHA

Nuestro propósito terapéutico es mimetizar la fisiología del páncreas con su componente basal, prandial e interprandial, aún hoy imposible de lograr a la perfección.

Insulinas

Perfil de insulina y glucemia personas no diabéticas

Insulina

Glucosa

Desayuno Comida Cena

75

50

25

0 Insulina basal

Glucosa basal

Insulina (µU/ml)

Glucosa (mg/dl)

Clement S et al Diabetes Care 2004. ACE Endocrine Practice 2004

HOMEOSTASIS GLICEMICA

150

125

100

75

8:00 12:00 16:00 20:00 00:00 4:00 8:00

GLI

CEM

IA

(mg

/dl)

AE

G

AE

G

AE

G A

EG

MOMENTO DEL DIA (horas)

AEG = amplitud de las excursiones glucémicas

Service FJ et al. Diabetes Care 1980;3:58–62

Insulinas Disponibles

Inicio Máximo Finalización

Lispro 10-15` 30-90` 4 h

Glulisina 10-20` 45` 2-4 h

Regular 30` 3 h 6 h

NPH 1-2 h 6-12 h 18 h

Glargina 1 h 20-24 h

Detemir 1-2 h 4-14 h 24 h

Tipo de Insulina y tiempo de acción

150

125

100

75

8:00 12:00 16:00 20:00 00:00 4:00 8:00

GLI

CEM

IA

(mg

/dl)

MOMENTO DEL DIA (horas)

Adaptado de Service FJ et al. Diabetes Care 1980;3:58–62

70

50

30

10

Insulinemia (uU/dl)

NIVELES INSULINEMICOS EN RELACION A LAS GLICEMIAS

DURACIÓN DE LA ACCION INSULÍNICA

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

HORAS

0

10

20

30

40

50

60

70

N.P.H

GLARGINA

UR

REGULAR

Lispro (Humalog ®)

Lisina –Prolina B28-29

Insulina Glulisina (Apidra®)

3B-lisina-29B-Ac. Glutámico.

Análogos Rápidos

Análogos Lentos

Glargina (Lantus ®)

Detemir (Levemir®)

1) Se pueden aplicar al momento de comer. 2) Las hipoglucemias se reducen hasta 30%, sobre todo las

nocturnas. 3) Son de acción más corta, se pueden evitar las

colaciones. 4) Son menos antigénicas, podría hacerlas útiles en casos

de resistencia a la insulina humana.

Ventajas de las Ultrarápidas

Insulina lispro e insulina glulisina

Estas insulinas de acción rápida imitan la primera fase de la secreción pancreática de insulina en respuesta a los alimentos.

Permiten adaptar la dosis a la ingesta de carbohidratos y gracias a su acción rápida puede garantizarse que la glucosa y la insulina lleguen al torrente sanguíneo al mismo tiempo.

Es preferible administrarlas al principio de las comidas.

Dado que su acción es corta pueden llevar a hiperglucemia a menos que se proporcione suficiente insulina basal.

Regular

• Es cristalina, soluble.

• Contiene Zn y su acción es rápida y corta.

• Se aplica habitualmente vía Subcutánea, se puede aplicar por VEV.

• Se administra antes de la comida, 30 a 45 minutos antes.

• Además, dado que los efectos de la insulina regular duran hasta 8 hrs., ésta complementa la insulina basal y puede impedir la hiperglucemia cuando el período entre comidas es largo.

Tipos de Insulina

0 4 8 12 16 20 24

Ultra rápida :

Rápida :

Intermedias :

Prolongadas :

Pla

sm

a Insulin

Lispro, Aspart, Glulisina

Regular

NPH

Lenta

Ultra lenta

Glargina

• N de neutra; P, de Protamina y H, de Hagedorn. Tiene iones de Zn a pH Neutro.

• Con peak a las 6 a 8 horas. Duración de aprox. 12 horas.

• Limitaciones: Inapropiada Farmacocinética, Absorción errática, Pobre biodisponibilidad, necesidad frecuente de mezclas.

NPH (Isófana).

Tipos de Insulina

0 4 8 12 16 20 24

Ultra rápida :

Rápida :

Intermedias :

Prolongadas :

Pla

sm

a Insulin

Lispro, Aspart, Glulisina

Regular

NPH

Lenta

Ultra lenta

Glargina

• Cambiaron los AA para lograr una solubilidad a PH bajo (soluble a un PH de 4) y como el Tejido Celular Subcutáneo tiene PH de 7,4, cuando se inyecta, no se mantiene en solución sino que precipita en forma de micro-cristales y se libera lentamente.

• No puede mezclarse con otras insulinas. No tiene peak y dura 22-24 horas.

Glargina

Glargina

Tipos de Insulina

0 4 8 12 16 20 24

Ultra rápida :

Rápida :

Intermedias :

Prolongadas :

Pla

sm

a Insulin

Lispro, Aspart, Glulisina

Regular

NPH

Lenta

Ultra lenta

Glargina

Es un análogo insulínico acilado con un

ácido graso de 14 carbonos que permite su unión con albúmina conduce a una lenta absorción y la prolongación del efecto metabólico.

Detemir

Mezcla de Insulinas

• Al mezclarse en una jeringa, debe introducirse primero la de acción rápida o corta.

• La naturaleza ácida de la insulina glargina impide mezclarla con otras insulinas.

• Las mezclas comerciales preparadas de insulina NPA e insulina regular (70/30 % ó 50/50 % de NPA/regular) o de suspensión de insulina lispro protamina (NPL) e insulina lispro (75/25 % de NPL/lispro) son muy estables, cómodas y precisas.

NovoMix 30 ( HumalogMix25 ) : mezcla basal / prandial

Adaptado de Weyer C y col Diabetes Care. 1997;20:1612–1614.

Fase Postprandial

Tiempo (hora)

4 8 12 16 20 24

35

25

15

0

Inyección

5 Fase Interprandial

• Los análogos lentos evitan la variabilidad en absorción .

• La NPH se precipita en el frasco, cuando se aplica se debe mezclar de una manera que se logre homogeneizar.

• Esta mezcla no siempre es igual de estable.

• Se ha visto que aplicándola varias veces en una misma persona hay una enorme variabilidad que depende de la manera como se mezcle la insulina en la solución.

Ventajas de los análogos vs. NPH.

• La insulina debe guardarse en la puerta del refrigerador y nunca en el freezer.

• Se conserva bien a temperatura ambiente ( <30grados) sin exposición al sol.

• Una vez abierto el frasco, la insulina es útil sólo por 4 semanas (en refrigerador).

• Los preparados de insulina que se hayan congelado no deben utilizarse.

Cuidados que requiere la insulina

• Para transportarla, se puede llevar en un bolso que no esté expuesto al calor.

• No usar insulina Rápida o lispro si están turbias. • No usar NPH si se ha cristalizado.

• Para la aplicación de NPH junto a insulina Rápida o

lispro en una única aplicación, se carga primero la insulina corriente o lispro y luego la NPH.

Cuidados que requiere la insulina

Absorción de la insulina

Las velocidades de absorción varían entre un 20 a 40% de un día a otro en cualquier diabético debido a:

• las reacciones hísticas locales

• variaciones en la sensibilidad de la insulina

• el flujo sanguíneo

• la profundidad de la inyección

• las cantidades de insulina inyectada

VELOCIDAD DE ABSORCIÓN DE LA INSULINA

Continuo de absorción

Menos variable Más variable

Tipo de insulina

Volumen de

inyección

Zona de inyección

Lispro, aspart, glargina, Regular, NPA Lenta

Mayor

Más lenta

SC

Muslo

Pequeño <10 U

Más rápida

IV

Abdomen

IM

Brazo

Vía de inyección

(-) (+)

Para facilitar una absorción más previsible, se debe tener en cuenta lo siguiente:

• Zona de inyección

• Rotación de la zona de inyección

• Volumen de inyección

• Profundidad de inyección

• Longitud de la aguja

• Flujo sanguíneo

Zona de inyección

• Las posibles zonas de inyección subcutánea comprenden el abdomen (evitando la zona de 2.5 a 5 cm alrededor del ombligo), la parte superior del muslo, las caderas, las nalgas o la parte posterior del brazo.

• Las inyecciones en el abdomen que tienen una circulación global más extensa y una temperatura corporal más alta proporcionan la absorción más rápida.

• En el caso de las insulinas de acción prolongada, la zona de inyección no tiene gran influencia sobre la velocidad de absorción.

Zonas de inyección

Zonas de inyección

Rotación de la zona de inyección

• Una consecuencia de la estimulación insulínica en la diferenciación de los adipocitos es la lipohipertrofia.

• Para evitarla el paciente puede escoger una zona del cuerpo para las inyecciones y alternar las inyecciones dentro de esa zona u otras partes del cuerpo.

Volumen de Inyección

• Las insulinas de acción rápida y corta deben ser utilizadas en dosis bajas.

• Las dosis grandes (mayor de 10 unidades) se absorben de manera muy variable.

Profundidad de Inyección

• Los pacientes tienen que practicar la inyecciones a una profundidad uniforme.

Longitud de la aguja

• Las agujas cortas, aunque son más cómodas, pueden poner en peligro la absorción, según el grosor de los tejidos subcutáneos.

Flujo sanguíneo

• Las actividades que aumentan el flujo sanguíneo regional aceleran la absorción, por ejemplo, el ejercicio, el masaje o la fricción local, los fomentos de agua caliente, saunas, etc. Todas ellas reducen la predictibilidad de la acción de la insulina.

Objetivos glucémicos

Es muy importante adaptar los objetivos glucémicos a la edad, el estado de salud, los antecedentes de hiploglucemia significativa, el estilo de vida y los objetivos personales del paciente.

Para la mayoría de los diabéticos el objetivo debe ser tener más de la mitad de los resultados de glucosa capilar dentro de los siguientes intervalos:

• Preprandial: 70 a 120 mg/dL

• Al acostarse: 100 a 140 mg/dL

• Una o dos horas después de las comidas: de 120 a 160 mg/dL.