Diabetes mellitus: Lo que siempre quiso

preguntar y no se atrevióDra. Lina P Pradilla S

MD Internista - endocrinóloga Presidente Capítulo Nororiental ACE

Profesora Medicina Interna UIS Bucaramanga, Enero 2017

Conflicto de intereses• Conferencista:

• Eli-Lilly, Novartis, Novo Nordisk, Sanofi-Aventis

• Educación Médica continuada:

• Eli-Lilly, Novo Nordisk, Sanofi-Aventis

• Investigación: MSD, Novo Nordisk

Agenda• Guías actuales de manejo

• Antidiabéticos orales

• Insulinización

• Casos clínicos

• Insulina basal

• Agregando ultrarrápida

• Intensificando insulina

Pero antes…

Secreción de insulina

LPPS

Diagnóstico de diabetesGlucemia en ayunas ≥126mg/dl

Hemoglobinaglicosilada≥6.5%

Glucemia al azar CON síntomas≥200mg/dl

Glucemia 2 horas después de carga 75gm

glucosa≥200mg/dl

LPPS

Diagnóstico de prediabetesGlucemia en ayunas

100-125mg/dl

Hemoglobinaglicosilada

5.7-6.4%

Glucemia 2 horas después de carga 75gm

glucosa140-199mg/dl

Disglucemia de ayuno

Intolerancia oral a la glucosa

Objetivos glucémicosADA AACE

GLUCEMIA EN AYUNAS 80 - 130 mg/dl <110 mg/dl

2 HORAS POSTPRANDIAL < 180 mg/dl <140 mg/dl

HbA1c <7% <6.5%

IMPORTANTENo confunda objetivos de control glucémico con los criterios diagnósticos!!!

¿De qué disponemos?Metformina

Glibenclamida

InsulinasPOS

NO POSSulfonilureas

NO glibenclamida

Inyectables no insulínicos

OralesInhibidores

SGLT-2

Pioglitazona

Inhibidores DPP-4

Todas MENOS premezclas

¿De qué disponemos?

NPH DETEMIR GLARGINA DEGLUDEC

Insulina Basal

Insulina Prandial

CRISTALINA ASPART LISPRO GLULISINA

GLARGINAU-300

Guías actuales de manejo• Disponemos de al menos 3 guías conocidas por la

mayoría de los médicos

• ADA

• AACE= la mejor***

• ALAD= según glicosilada y aplicable a SGSC

• ¿Cuál usan en su institución?

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Figura 9.1 Algoritmo de manejo de la diabetes tipo 2

iDPP4

Un experto en diabetes…

METFORMINA Sulfonilureas

Insulina

Inhibidores DPP-IV

Inhibidores SGLT2

Inhibidores alfaglucosidasa

GLP-1 ARFármacos antiobesidad

Glitazonas

Análogos de amilina

Resinas

Cirugía metabólica

Dopaminérgicos

Biguanidas• Metformina única biguanida

disponible en Colombia.

• MdeA: Activación de AMP-K para estimular captación muscular de glucosa e inhibición de gluconeogénesis

• Dosis máxima 2.5gm/día

• Reducir dosis a 1gm con TFG 30-50cc/min/1.73m2 y no usar <30cc/min/1.73m2

• Contraindicada en hepatopatía avanzada, alcoholismo, falla hepática, estados hipoxémicos crónicos.

Tiazolidinedionas• Ligandos PPAR-𝛾

• Sensibilizante a insulina, reducción de AGL

• Metabolismo hepático, no renal

• Dosis Rosiglitazona 4-8 mg/d, Pioglitazona 15-45mg/d

• Aumento de peso, edemas, descompensación de ICC, osteoporosis y fracturas, lo que llevó al retiro de Rosiglitazona en muchos mercados.

• Alerta con PIO Ca vejiga

Sulfonilureas

Sulfonilureas• Primera generación (clorpropamida,

tolbutamida) en desuso por riesgo de hipoglucemia.

• Segunda generación (glibenclamida tab*5mg, glimepirida Tab*2 y 4 mg, glicazida liberación prolongada Tab*30mg)

• Se unen a la subunidad SUR del canal de KATP

• Efecto hipoglucemiante por 12-24 horas

• Metabolismo hepático con eliminación renal

• EA: Hipoglucemia, aumento de peso

Metiglinidas• Unión a SUR pero en sitio diferente a las

S.U. Menor unión en músculo liso vascular y cardiomiocitos.

• Repaglinide 4 mg, nateglinide 120mg antes de comidas. Ya no están en Colombia.

• Metabolismo hepático, precaución en pacientes con hepatopatía

Inhibidores ⍺-glucosidasa

• Disponible en Colombia Acarbosa Tab*50mg

• Mecanismo de Acción: Inhibición de alfaglucosidasa, reduciendo absorción intestinal de CHO

• Dosis titulable de 50 a 100mg con cada comida.

• Eventos adversos gastrointestinales

Inhibidores DPP-4

Inhibidores DPP-4• Disponibles en Colombia:

• Linagliptina (Trayenta) tab*5mg• Saxagliptina (Onglyza) tab*5mg,• Sitagliptina (Januvia) Tab*50 y 100mg• Vildagliptina (Galvus) Tab*50mg

Solos o combinados con metformina.

• Aumenta casi al doble niveles de GLP-1

• Reducción de A1c 0.7%

• Efecto neutro sobre el peso, bajo riesgo de hipoglucemia

• EA: riesgo de pancreatitis. Saxagliptina aumentó 27% posibilidad de hospitalización por ICC

• NO USAR combinado con GLP-1AR

Inhibidores SGLT-2

Inhibidores SGLT-2• Disponibles en Colombia

• Canagliflozina Tab*100 y 300mg

• Dapagliflozina Tab*5 y 10 mg

• Empagliflozina Tab*10 y 25mg**PRIMER antidiabético con resultados positivos en seguridad CV

• Contraindicada en IRC con TFG <45-60ml/min/1.73m2

• Eventos adversos: IVU, deshidratación y cetoacidosis.

Análogos del receptor de GLP-1• Disponibles en Colombia:

• Acción corta: exenatide liberación inmediata, lixisenatide

• Acción larga: exenatide liberación prolongada, dulaglutide (aplicación semanal) y liraglutide (SEGUNDO antidiabético con beneficio CV)

• Reduce vaciamiento gástrico, apetito con pérdida de peso

• Liraglutide con disminución de riesgo CV

• Eventos adversos: gastrointestinales, hipoglucemia por POTENCIAR otros antipiréticos

ResumenFAMILIA MIEMBROS MECANISMODEACCIÓN DISMINUCIÓNBiguanidas Metformina ActivaciónAMPK �1%Sulfonilureas Glibenclamida,glimepirida, glicazida Activacióndesubunidad SUR

deKATP1,5– 2,0%

Inhibidoresde!-glicosidasa Acarbosa Inhibicióndelarupturadelenlace!1-6

�0,5%

Tiazolidinedionas Pioglitazona ActivaciónPPAR-",-! 1– 1,5%DPP4i Linagliptina, saxagliptina,

sitagliptina,vildagliptinaInhibicióndeladegradaciónde

GLP-1� 0,7%

SGLT2i Empagliglozina, canagliflozina,dapagliflozina

Inhibicióndelareabsorcióntubulardeglucosa

0,8 – 1,1%

GLP-1 Exenatide,lixisenatide, liraglutide,dulaglutide

Agonismo suprafisiológico delaaccióndelGLP-1

1,0– 1,5%

Insulinas Cristalina,lispro,aspart,glulisina,NPH,detemir,glargina,degludec

Sustituciónexógenadeinsulina �2,0 – 3%

Insulinización

CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA + METFORMINA + OTROS ADOS

INSULINA LENTA + ADOS= BASAL

INSULINA BASAL + ADOS (NO SU) + INSULINA ULTRARRAPIDA UNA DOSIS

(BASAL PLUS)

INSULINA BASAL + ADOS (NO SU) + ULTARRAPIDA 3 DOSIS

(BASAL BOLO O INTENSIVO)

DETERIORO DE CELULA BETA

Inercia clínica• Solo 66% de pacientes

con A1c>8% que vieron a su MD mas de una vez en 6 meses tuvieron intervención.

• Solo 6% de los pacientes normalizaron “espontánemente”

Ann Intern Med 2006;144:475Diabetes Care 2006; 29:2580

Inercia clínica 2Factores asociados a Intervención

Nivel A1cDaño de órgano blancoRaza blancaMujerJoven

Razones para la inercia“cerca de metas”“transitoria”“múltiples solicitudes”“no familiarizado con el paciente”

Ann Intern Med 2006;144:475Diabetes Care 2006; 29:2580

UKPDS Lancet 1998;352:837-853

Intentar terapia triple oral?

• Efectividad en reducción de HbA1c • Inhibidores DPP-IV reduce entre 0.5% a 0.8%• Agonista GLP-1entre 0.5% a1.0% • Insulinoterapia entre 1.5% a 3.5%

• Insulinizar?• UK prospective diabetes study (UKPDS)…

UKPDS Lancet 1998;352:837-853

Insulinizar?

UK prospective diabetes study (UKPDS) demostró mejores resultados y disminución de complicaciones con el uso de insulina, que sobrepasaba el riesgo de aumento de peso

Iniciar'insulina'basal'(insulina'de'larga'acción)'

A1c$<8%$

Dosis%total%diaria%0.1.0.2U/Kg%

A1c$>8%$

Dosis%total%diaria%0.2.0.3U/Kg%

Si#no#alcanza#la#meta:#INTENSIFIQUE#

Considere)suspender)o)reducir)sulfonilurea)cuando)inicia)insulina)basal.)Metas:)A1c)<7%)para)la)mayoría)de)pacientes)y)GA)y)preprandiales)<110mg/dl,))sin)hipoglucemia.)Ajuste)por)edad)del)pac,)Dempo)de)evolución,)comorbilidades,)complicaciones)de)DM)y)riesgo)de)hipoglucemia)

Titulación de insulina c/2-3 días para alcanzar la meta:- Régimen fijo: Aumente 2 UI- Régimen ajustable:

- GA >180: Aumente 20% DTD- GA 140-180: Aumente 10% DTD- GA 110-139: Aumente 1 UI

Si hay hipoglucemia reduzca la dosis:- <70mg/dl: 10-20%- <40mg/dl: 20-40%

Ajustes de la basal: en ensayos clínicos

• Aumentos diarios de 1UI cada día hasta llegar a la meta.

• Si está muy lejos de la meta, se puede aumentar 2UI al día.

• Aumentos cada 3 días de 2UI según el promedio o la mediana

�  Aumentar según el PROMEDIO de los últimos 3 días � Ej. 100-120-180 = 133mg/dl

�  Una alternativa es usar la MEDIANA � Ej. 120

�  El valor en que se aumenta la dosis de insulina puede ser fijo (generalmente 2-3 UI) o variable según lo lejos que esté de la meta

• En capacidad y con deseo de hacer glucometría• Usar el pen de insulina• Entender y hacer operaciones aritméticas simples,

incluído el promedio O el reconocimiento de la mediana

• Soporte familiar

Candidato a autoajuste

DiabetesObesMetab2012;14:433

DiabetesObesMetab2012;14:433

Diabetes Obes Metab 2012;14:433

Intensificar (control prandial)

Agregue insulina prandial

Si n

o al

canz

a la

m

eta:

IN

TENS

IFIQ

UE

Agregue RA GLP-1 o

inh SGLT-2 oInh DPP-IV BASAL PLUS

Inicie ultrarrápida con la comida mas grande. Si no llega a metas:Basal plus 1/2/3Agregue 10% de la

DTD o 5UI

BASAL BOLODosis total diaria 0.3-0.5 U/Kg Análogas

50% basal 50% prandial

Inicie 50% de la DTD dividida en 3 dosis con c/comida

Titulación de insulina cada 2-3 días para alcanzar la meta glucémica, así:•  Incremente la dosis prandial 10% para cualquier comida si la GLC 2h-post ola siguiente precomida es >140mg/dl•  Si hace hipoglucemia reduzca la DTD basal y/o prandial así:

<70mg/dl: Reduzca 10-20%<40mg/dl o que requiera asistencia de otra persona: Reduzca 20-40%

• Aunque la insulina basal se ajusta principalmente con la GLC de ayuno, debemos tener presente que la necesidad de insulina prandial se hará más probable a medida que la dosis diaria sea mayor de 0.5UI/Kg/d, especialmente si se acerca a 1 U/Kg/d

• También por tiempo de evolución de DM >10 años

Diabetes Care 2012;35:1364Cusi K, Presentación oral ADA Chicago Junio 2013

Intensificación: hacia la prandial

Conclusiones• Iniciar insulina no es la solución: requiere ajuste.

• Elección del candidato a ajuste.

• Todo esquema funciona: escoja uno y familiarícese con él.

• Las guías son eso: GUÍAS. Lo mejor es individualizar la terapia.

“No iniciamos insulina lo suficientemente temprano ni lo suficientemente agresiva” Robert Turner Profesor U. Oxford Investigador UKPDS