Trastorno de Déficit Atencional con o sin HiperactividadElementos Básicos y Aplicación de Protocolos.

Paulina CepedaJuliette JiménezClaudio SanhuezaOscar Mercado

Introducción:

En medicina, un síndrome es un cuadro clínico o conjunto sintomático con cierto significado y que por sus características posee cierta identidad; es decir, un grupo significativo de síntomas y signos (elementos semiológicos), que concurren en tiempo y forma, caracterizando un estado morboso determinado.

Todo síndrome es una entidad clínica, entendida como una categoría mental que asigna un significado particular o general a las manifestaciones semiológicas que la componen. El síndrome es plurietiológico, porque tales manifestaciones semiológicas pueden ser producidas por diversas causas.

El Síndrome de Déficit Atencional (SDA) es un trastorno de la conducta caracterizado por una falta de atención, impulsividad e hiperactividad motora constante o la ausencia de ella. Sus síntomas son asociados frecuentemente a dificultades en el aprendizaje escolar y a problemas de adaptación.

En el presente trabajo revisaremos lo que es el Síndrome o Trastorno de Déficit Atencional con o sin Hiperactividad Motora. Ahondaremos en la temática a nivel etiológico, sintomatológico y además trabajaremos con un niño de 8 años, estudiante del Colegio “San Luis” en la ciudad de Antofagasta, con el objetivo de poder comprobar empíricamente los contenidos del trastorno.

Planteamiento de Objetivos:

Objetivo General

Realizar un primer acercamiento a la temática, saber cómo se detecta el Déficit Atencional

con o sin Hiperactividad y reconocer las variables que provocan este trastorno y la

sintomatología que presenta.

Objetivos Específicos

1. Interiorizarnos, familiarizarnos y crear rapport con un niño(a) antofagastino y

observarle, tanto en su entorno familiar como escolar, para tratar de reconocer

y/o diagnosticar si posee Déficit Atencional con o sin hiperactividad.

2. La realización de ciertas actividades lúdicas que tratarán de reflejar su nivel de

concentración y ayudarnos en nuestra observación. De igual manera, se aplicarán

otros instrumentos como lo son la Escala de Conners para maestros y padres, la

Anamnesis y una pauta de observación basada en los Criterios de Diagnóstico del

DSM- IV.

Marco Teórico

Trastorno de Déficit Atencional con o sin Hiperactividad

El Trastorno de Déficit Atencional que denominaremos con la sigla TDA, es un trastorno que se presenta en las personas desde los primeros años de vida y puede durar incluso hasta la adultez. Se caracteriza por una dificultad o incapacidad para mantener la atención voluntaria frente a determinadas actividades tanto en el ámbito académico, como cotidiano. Por ende, las relaciones sociales se ven afectadas por el hecho de que es muy difícil para una persona de estas características seguir reglas o normas rígidas de comportamiento. Habitualmente se asocia este déficit a una falta de autocontrol y sobre todo dificultades en la toma de conciencia de los errores propios para la persona afectada.

También se argumenta que el síndrome es poco “específico”, y simplemente está describiendo conductas que se ven en la mayoría de los niños. ¿Qué niveles de actividad motora o falta de atención son suficientes para considerarlas anormales? Esta aparente subjetividad y falta de especificidad en el diagnóstico es debida a la ausencia de “marcadores biológicos”, al contrario de lo que ocurre por ejemplo con la diabetes, donde un examen complementario (prueba de sobrecarga de glucosa) permite un diagnóstico etiológico. El diagnostico es, por lo tanto, un diagnóstico clínico basado en los síntomas que el niño(a) presentan.

Es cierto que en muchos casos puede llegar a ser difícil diferenciar a un niño normal con otro con TDA con o sin Hiperactividad, ya que las diferencias son cuantitativas y no cualitativas. En otras palabras, las conductas que niños normales presentan a veces, el niño con TDA las presenta la mayor parte del tiempo. Por otro lado, el hecho de que el diagnóstico sea conductual no lo hace subjetivo, ya que existen formas efectivas de medir la conducta, como veremos a continuación.

Muchos padres describen a sus hijos como muy inquietos o activos. En algunos casos el término está referido a un movimiento constante de acomodación al asiento; en otros, a la imposibilidad de mantenerse sentado. En casos severos, a una conducta errática, descontrolada e impredecible que hace imposible la adaptación del niño al medio escolar, y dificulta enormemente la vida familiar.

Estos niños no piensan demasiado antes de actuar, ni tampoco parecen reconocer el peligro. Las intoxicaciones y las fracturas son uno de los principales motivos de consulta en los servicios de urgencias pediátricas (Hartsough y Lambert, 1985). A estos dos

síntomas, hiperactividad e impulsividad, se le agrega un tercero que es la falta de atención.

En edad temprana, los padres característicamente refieren que el niño salta de juguete en juguete o de juego en juego, sin poder focalizar su atención en ninguno. Más tarde, las rutinas diarias, como lavarse los dientes, vestirse o realizar los deberes, son motivo de fricción. A diferencia del niño negativista, éste simplemente las posterga de manera indefinida. La desatención se manifiesta también en la escuela, donde no termina las tareas que se le encomiendan, o comete errores.

Un rasgo frecuente pero poco estudiado es su labilidad emocional. Por lo general, estos niños se frustran ante la primera dificultad que encuentran, o cuando no obtienen lo que quieren. Esta frustración se manifiesta por rabietas explosivas de comienzo súbito y final abrupto, de la que parece no quedar memoria alguna momentos más tarde.

El TDA/H es la psicopatología más frecuente en la infancia. Las investigaciones realizadas coinciden en señalar una prevalencia de alrededor del 5% de niños en edad escolar. Vale decir, que en una clase de 30 alumnos habrá al menos de 1 a 3 niños con TDA/H. (DSM-III)

En Chile, este síndrome afecta entre el 3 y 7% de la población escolar y el 75% de los motivos de consultas se deben a este problema; y con una prevalencia mayor en los varones de 1 es a 4 con respecto a las mujeres.

La literatura especializada admite que el mecanismo exacto o las causas específicas que originan este trastorno sigue siendo un misterio, pues no se trata de una simple lesión en el cerebro o en el sistema neurotransmisor, ni tampoco de un simple gen que haya podido ser identificado como el responsable del cuadro clínico por lo que han aparecido variadas teorías que tratan de explicar la etiología.

El desacuerdo entre los expertos llega a tal punto que algunos afirman que el síndrome debería ser descartado clínicamente por falta de evidencia (G. Coles, P. Breggin, L. Fleischer); mientras otros creen que el TDA tiene un origen neurológico y sus causas podrían ser factores endógenos básicamente genéticos, exógenos pre, peri y post natales, (Hallowell y Ratey), estructurales, neuroquímicas, ambientales como la familia, el nivel sociocultural, escolar, por la contaminación, etc.

Etiología:

Lo primero que se preguntan los padres cuando tienen hijo con estas características es por qué se comporta así, y lo común es que busquen la explicación en diferentes hechos de la vida cotidiana que pudieron haber afectado al niño(a), como provenir de un embarazo no deseado, la pérdida de otros embarazos, la muerte de un familiar, el orden que ocupa el niño dentro de la familia (el primogénito, el del medio o el menor), que todos sus hermanos sean de otro sexo, al separación de los padres, o que sea un hijo adoptivo. La dificultad para manejar la conducta del niño hace que muchos padres desarrollen sentimientos de culpa y tengan dudas con respecto a su capacidad como tales, pensando que allí está el origen de los problemas. La verdad es que todos estos factores han sido estudiados, y ninguno alcanza para explicar el cuadro. Un dato importante a tener en cuenta es que se trata de un problema histórico en el niño; en otras palabras, siempre fue así, o por lo menos los problemas se manifestaron inicialmente antes de los 6 años de vida, lo que hace difícil pensar en causas medio ambientales exclusivamente. Para que un factor ambiental sea el factor desencadenante de una conducta debe existir una relación temporal lógica entre el suceso y la aparición del problema. Un embarazo puede haber sido no deseado, pero los padres pueden ocuparse de su hijo con dedicación a partir del nacimiento. Los padres se pueden haber separado, sin embargo los problemas del niño pudieron haber empezado mucho antes. El error consiste en confundir factores determinantes con factores contribuyentes a la conducta humana, que no es tarea fácil. Sin embargo, entre las causas ambientales se mencionan: el clima familiar y/o escolar desfavorable, los altos niveles de plomo, los traumas y la ingesta de determinados alimentos, como la demasiado rica en sacarosa, aspartame, aditivos y/o colorantes.

La conducta humana es la resultante de la interacción de factores genéticos y medio ambientales, difíciles de separar. Estudios recientes demuestran cómo factores medio ambientales influyen en variables genéticas, así como éstos, a su vez, intervienen en variables consideradas como puramente medio ambientales. Factores medio ambientales son, por ejemplo, responsables de las diferencias conductuales entre dos hermanos viviendo en la misma casa. Por otro lado, una variable medio ambiental, como el método que los padres utilizan para manejar la conducta de sus hijos, muestra una influencia genética: padres impulsivos utilizarían métodos diferentes que padres reflexivos.

Silva (1991), presenta un cuadro donde especifica algunas de las posibles causas del TDA/H, con la finalidad de poder dilucidar mejor los antecedentes.

Causa Comentario

Disfunción Cerebral Desequilibrio en neurotransmisores en el Sistema Reticular (Filtros).

Retraso en maduración cerebral.

Lóbulo Frontal.

Historia Familiar de TDA/H Solo un pequeño % de personas con TDA/H muestran este tipo de causas.

Otros factores Pueden empeorar rasgos de conductasasociadas TDA/H, pero no lo causan.

*Nussbaum y Bigler, 1990.

Los factores genéticos están claramente implicados en la etiología del TDA/H, a pesar de que no se conoce el tipo de transmisión genética. Tres líneas de investigación lo sostienen. Estudios familiares, estudios de gemelos idénticos y estudios de adopción. Los estudios familiares han demostrado una mayor frecuencia en enfermedades psiquiátricas en las familias biológicas de niños con TDA/H, particularmente psicopatía, personalidad antisocial, depresión, trastornos de conducta y alcoholismo. (Befera y Barkley, 1985).

Gemelos idénticos muestran una concordancia superior del 80% para la hiperactividad, significa que cuando un gemelo es hiperactivo, el 80% de los casos el idéntico también lo es (López, 1965; Willerman, 1973; Goodman y Stevenson, 1989). Los estudios de adopción muestran una mayor incidencia de TDA/H en padres y hermanos biológicos de niños con TDA/H que en padres adoptivos (Deutsh, 1984). Los estudios genéticos han comenzado también a descifrar la etiología de los problemas de conducta, de importancia vital por su alta asociación al TDA/H, pues el 40% de los niños con TDA/H tienen problemas de conducta-trastorno oposicionista-desafiante.

Una significativa influencia genética se ha encontrado en los problemas de conducta asociados a hiperactividad, en contraste con una significantiva influencia medioambiental en los problemas de conducta “puros”. (Silberg, Rutter, Meyer, Maes, Hewitt, Simonoff, Pickles, Loeber y Eaves, 1996)

Es decir, entre los datos que argumentan un origen genético, los estudios mencionan características comunes encontradas en padres y hermanos de niños con TDA, tales como:

1. Los padres biológicos de niños con TDA tienen más antecedentes de hiperquinesia y trastornos de conducta que los padres adoptivos.

2. Los hermanos de niños con TDA tienen una incidencia de TDA tres veces mayor que la de la población en general.

3. Los hermanos completos tienen seis veces más TDA que los medio hermanos.

4. Los padres de niños con TDA presentan más alcoholismo y personalidades antisociales que la población general.

En cuanto a las causas estructurales, estas se refieren a irregularidades observadas en el desarrollo del cerebro tales como: disminución del tamaño de la región frontal derecho (Hynd), el caudado derecho más pequeño, pérdida de asimetría en planos temporales, y menor desarrollo dendrítico por desnutrición fetal.

(Zametkin, Nordahl, Gross, King, Semple, Rumsey, Hamburger y Cohen; 1990) (Lou, Henriksen y Bruhn; 1984),(Conners y Wells; 1986)

En el TDA/H se produce un corte en este proceso. La deficiencia de dopamina a nivel de la región pre-frontal disminuye la inhibición que ésta normalmente ejerce sobre estructuras subcorticales, como el cuerpo estriado y el sistema límbico. Desde el punto de vista conductual, esto se traduce en incapacidad para controlar los impulsos, excesiva actividad motora, falta de planteamiento e imposibilidad para retardar la gratificación. Es posible que esta deficiencia se transmita genéticamente. El metilfenidato, al inhibir la re-captación de la dopamina a nivel pre-sináptico, potencia su acción, logrando así una mayor activación frontal, con lo que aumenta la inhibición sobre las estructuras subcorticales mencionadas.

Así también, existen fuertes evidencias que la presencia de un desorden fisiológico a nivel de unos neurotransmisores llamados Catecolaminas, todo esto a nivel del Sistema Nervioso Central.

Por supuesto que este tipo de conductas no son exclusivas de un sexo u otro, ni todas las niñas que presentan estas conductas tienen un déficit de atención con hiperactividad, pero si son estrategias que, con cierta frecuencia, utilizan las niñas con problemas de atención para intentar adaptarse a las exigencias del entorno. Los profesores y los padres deben tenerlo en cuenta.

Criterios de Diagnóstico TDA/H, según DSM-IV:

Puede ser (1) o (2):

(1) Seis (o más) de los siguientes síntomas de desatención han persistido durante por lo menos 6 meses en un grado no adaptativo e inconsistente con el nivel madurativo:

Desatención:

a) Muchas veces no presta atención al detalle o comete errores por descuido en su tarea escolar, trabajo, u otras actividades.

b) Muchas veces tiene dificultades para sostener su atención en tareas o juegos.

c) Muchas veces no cumple con las consignas y deja incompletas las tareas escolares u obligaciones del trabajo o la casa (no debido a conducta oposicionista o a falta de comprensión de consignas)

d) Muchas veces tiene dificultades para organizar sus tareas o actividades

e) Muchas veces evita, rechaza o le desagradan las actividades que requieren de esfuerzo mental sostenido (como la tarea escolar o los deberes)

f) Muchas veces pierde cosas necesarias para sus tareas o actividades (por ejemplo: juguetes, deberes, útiles escolares, libros)

g) Muchas veces se distrae frente a estímulos ajenos a su tarea

h) Muchas veces es olvidadizo en sus actividades diarias

(2) Seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido durante por lo menos 6 meses en un grado no adaptativo e inconsistente con el nivel madurativo:

Hiperactividad:

a) Muchas veces es inquieto con sus manos y pies cuando debe permanecer sentado.

b) Muchas veces no puede permanecer sentado en clases o en situaciones donde se espera que lo haga

c) Muchas veces corre o trepa de forma excesiva en situaciones inapropiadas (en adolescentes o adultos puede estar limitado a una sensación subjetiva de inquietud)

d) Muchas veces tiene dificultades para jugar de manera callada

e) Muchas veces está en actividad constante, como si estuviera impulsado por un motor

f) Muchas veces habla de forma excesiva

Impulsividad:

a) Muchas veces responde sin que se haya terminado la pregunta

b) Muchas veces tiene dificultades para esperar su turno

c) Muchas veces interrumpe las actividades de otros o cuando otros están hablando

Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención estaban presentes antes de los 7 años.

Los síntomas están presentes en 2 o más lugares (por ejemplo, en el colegio o en el trabajo y en la casa)

Tiene que existir evidencia clara de impedimento clínicamente significativo a nivel social, académico u ocupacional

Los síntomas no ocurren exclusivamente durante el curso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro desorden psicótico, y tampoco pueden ser mejor explicados por otro desorden mental (por ejemplo, desorden afectivo, desordenes por ansiedad, desorden disociativo, o por un trastorno de la personalidad).

Código de acuerdo al tipo

314.01 Déficit de Atención-Hiperactividad, tipo combinado: si cumple con los criterios A1 y A2 durante los últimos 6 meses.

314.00 Déficit de Atención-Hiperactividad, tipo predominantemente desatento: si sólo cumple con el criterio A1 durante los últimos 6 meses.

314.01 Déficit de Atención-Hiperactividad, tipo predominantemente hiperactivo-impulsivo: si sólo cumple el criterio A2 durante los últimos 6 meses.

Un Pronóstico en Riesgo:

Estudios recientes advierten que un 25% de los niños hiperactivos incurren en actos delictivos, abusan de las drogas o el alcohol y tienen problemas de personalidad durante la vida adulta.

A pesar de esta alarmante observación, muchos de los niños hiperactivos, bien conducidos, pueden llegar a ser personas perfectamente adaptadas al entorno.

En este sentido, consideramos necesario hacer dos puntualizaciones:

1- Existen diferentes niveles de gravedad en cuanto a este trastorno se refiere.2- El Déficit de Atención con hiperactividad tiene un efecto de “bola de nieve”.

El efecto “Bola de Nieve” del Trastorno Déficit de Atención con o sin Hiperactividad:

El déficit de atención con hiperactividad, a pesar de tener en su base una sintomatología aparentemente simple (problemas de atención, impulsividad e hiperactividad motriz), cuando no se subsana con la intervención adecuada, puede generar problemas muy importantes. ¿Cómo sucede esto así?

Para empezar, los problemas de atención, la impulsividad y la inquietud motriz, son tres características incompatibles con el buen rendimiento escolar y con el comportamiento que se exige en el contexto escolar. No es de extrañar, por tanto, que si al niño le cuesta rendir y centrarse en clase, su comportamiento resulte del todo inadecuado (se levanta, no termina las tareas, etc.).

Si tenemos en cuenta que el rendimiento escolar es la primera prueba de valía personal que experimenta el niño y que de la aceptación de los compañeros de clase depende que el niño tenga una buena o mala autoimagen social, comprenderemos las repercusiones que esta sintomatología va teniendo en el desarrollo de su personalidad.

No es extraño, pues, comprobar cómo a medida que avanzan los años, los niños no tratados adecuadamente no sólo acentúan su sintomatología inicial, sino que, además observan inadaptación escolar, problemas de conducta, autoimagen negativa, una imagen de sí mismos (autoconcepto) errónea (se hipervaloran o se infravaloran) y en algunos casos hasta síntomas depresivos.

Debido a este efecto bola de nieve, los problemas derivados de la hiperactividad infantil son tanto más fáciles de encauzar cuanto más pronto se inicia la intervención.

La necesidad de intervenir con prontitud también ha sido apoyada por los estudios longitudinales realizados en cuanto al pronóstico de los chicos con este problema. Habitualmente, el niño que se muestra hiperactivo durante los primeros años, reduce la hiperactividad motriz durante la adolescencia. Durante un tiempo se creyó que el cuadro de hiperactividad se beneficiaba tanto de la madurez que se afirmaba que en la mitad de los niños hiperactivos desparecieron los síntomas con el paso del tiempo.

En estudios recientes que utilizan criterios diagnósticos más finos, se aprecia, que a pesar del descenso de la hiperactividad motriz durante las adolescencia, otros síntomas se mantienen, la realidad es que sin tratamiento, el déficit de atención perdura después de la adolescencia y los déficits cognitivos derivados de la impulsividad y la falta de estrategias adecuadas de procesamiento se la información se mantienen hasta la edad adulta.

Se ha comprobado que el rendimiento escolar de los niños hiperactivos sigue siendo igualmente pobre tras los años de la adolescencia y que, en general, los que siguen los estudios, cursan carreras medias o se sitúan en puestos profesionales de inferior calidad a la que se esperaría dada su capacidad intelectual.

Un alto porcentaje de los niños hiperactivos mantienen sus problemas de conducta y se observan mayor número de niños con un historial de fracasos y expulsiones escolares, los además, tienen un ambiente social inadecuado, es muy frecuente que adopten conductas pre delincuentes, se incorporan a grupos extremista o marginales o entren en el mundo de las drogas.

Cuando el problema se detecta en los primeros años escolares y el niño recibe la intervención adecuada, un gran grupo de niños y niñas con TDA/H logran superar los obstáculos sin mayores dificultades.

Comorbilidad en el Trastorno Déficit Atencional con o sin Hiperactividad:

Se intenta dar cuenta de un fenómeno psicopatológico que impone una complejidad adicional en el trabajo clínico con niños y adolescentes con TDA/H y que consta de la frecuente asociación de esta patología con otros trastornos psiquiátricos.

Para tal fin se utilizaran descripciones de los distintos cuadros sobre la base del sistema de clasificación DSM-IV, estableciendo sus frecuencias aparición y sus formas de presentación, sin pretender mostrar las particularidades psicológicas propias del caso individual.

Para lograr la evaluación y diagnostico psicológico se utilizan sistemas de clasificación clínica en los que cada trastorno o cuadro psicopatológico conste de una precisa

descripción fenomenológica, de tal manera que distintos profesionales frente a pacientes con problemas similares puedan arribar a similares conclusiones diagnósticas. Éstas, a su vez también nos brindan importante información acerca de la prevalencia, curso evolutivo, etiología y respuesta probable a distintos tipos de tratamiento. En años recientes se ha ido acumulando evidencia que muestra que el TDA/H suele presentarse acompañado de altos niveles de comorbilidad con un número importante de otras patologías. Esta surge de distintos estudios de investigación clínicos y epidemiológicos llevados a cabo en diferentes países pertenecientes a diferentes culturas.

Se denomina comorbilidad a los trastornos psiquiátricos o de aprendizaje que coexisten con la condición diagnóstica a la que se hace referencia, en este caso el TDA/h.

La noción de comorbilidad no implica necesariamente una relación de causalidad o interdependencia entre los trastornos coexistentes, sino que hace referencia a una alta probabilidad de asociación de distintas patologías en un mismo individuo, las que poseen características clínicas y un curso evolutivo propios de cada una de ellas.

Aproximadamente en el 65% de los casos el TDA/H se encuentra asociado con otras patologías, no solamente con trastornos de conducta, lo que se ha podido establecer ya desde hace muchos años, sino también con cuadros de depresión mayor, severos trastornos de ansiedad, tics crónicos y trastornos específicos del aprendizaje, como la dislexia (Biederman, Newcorn y Sprich; 1991)

También se le suman la labilidad emocional, poca tolerancia a la frustración, irascibilidad, mal rendimiento escolar, enuresis (orinarse).

Los síntomas del TDA/H pueden ser concomitante, convivir con otra patología, como psicosis, autismo o retraso mental, razón por la cual el diagnóstico debe hacerlo un médico especialista.

Estos altos niveles de comorbilidad han llevado a que actualmente se considere al TDA/H como una entidad heterogénea con etiologías, factores de riesgo y pronósticos potencialmente diferentes. (Biederman, Faraone y Lapey; 1992)

Desde el punto de vista clínico, los niños con TDA/H asociado con otros trastornos revisten mayor gravedad, ya que ven afectadas en mayor medida las distintas áreas de su vida (familiar, social y académica) y siguen una evolución más desfavorable que los niños que tienen TDA/H sin comorbilidad (Biederman, Faraone y Milberger; 1996)

En cuanto al tratamiento requieren una mayor complejidad terapéutica, y necesariamente un abordaje múltiple que puede incluir la psicoterapia individual y/o familiar, y tratamientos reeducativos de tipo psicopedagógicos o fonoaudiológicos. A su vez, el

manejo farmacológico es más complejo que en el TDA/H no comórbido, pudiendo requerir en algunos casos la utilización simultánea de más de una medicación para tratar eficazmente al paciente.

Comorbilidad con Trastornos de Ansiedad

Los trastornos de ansiedad abarcan un grupo de patologías que presentan como características principales los temores y preocupaciones excesivas y persistentes, la evitación fóbica, y los episodios agudos de ansiedad con fuerte descarga autonómica y sensación de catástrofe inminente conocidos como ataques de pánico. (Biederman, Baldessarini y Wright, 1993)

Comorbilidad con Trastornos de Estado de Ánimo

La prevalencia de trastornos depresivos en niños de edad escolar se estima en un 2%, llegando en la adolescencia a un 5% aproximadamente. (Birmaher, Ryan y Williamson, 1996)

Comorbilidad con Trastornos de Conducta

Se denominan trastornos de conducta a aquellos problemas de comportamiento que, debido a su persistencia y a la afectación que producen en la vida del niño y su familia, llegan a constituir entidades clínicas definidas. Éstas son el trastorno oposicionista desafiante y el desorden de conducta, referido a conducta antisocial.

Comorbilidad con Tics

Se denominan tics a los movimientos motores o vocales, repentinos, rápidos, recurrentes y sin un patrón rítmico que aparecen usualmente en forma de salvas varias veces en el día. (Coffey, Miguel y Savage; 1994)

Comorbilidad con Trastornos de Aprendizaje

Se denomina trastornos de aprendizaje a aquellas dificultades persistentes en un área académica (lectura, aritmética o escritura) en la que el niño rinde significativamente por debajo delo esperable de acuerdo con su nivel intelectual, y sin que eso se deba a problemas físicos (visión o audición) o a una mala enseñanza.

Historia Evolutiva:

Existe hoy consenso de que la hiperactividad se manifiesta en los primero años de vida. Sin embargo, muchas veces no es sino hasta más tarde que los padres buscan ayuda profesional, y aún aquellos padres que concurren a la consulta temprano, alarmados por el alto nivel de actividad e impulsividad de sus hijos, son tranquilizados con el argumento de “ya va a madurar”. Éste era un concepto coherente cuando se entendía el TDA/H como sinónimo de hiperactividad, por más que la hiperactividad disminuye con la edad, la falta de atención sostenida y la impulsividad permanecen relativamente estables en una cantidad importante de casos, y se expresan e impactan de manera diferente de acuerdo a la edad del niño. Es, por lo tanto, fundamental evaluar la conducta del niño con un criterio madurativo. Cuanto más se aleja ésta de lo esperable para la edad, menor es la probabilidad de que esa conducta sea normal. En sentido inverso, tener un criterio madurativo evitará considerar como anormal conductas que son relativamente frecuentes a determinadas edades.

A continuación describiré las conductas habituales de niños con TDA/H a diferentes edades, teniendo en cuenta que no necesariamente todas están presentes en un niño particular.

Edad escolar

La entrada a primer grado le impone al niño con TDA/H una serie de exigencias atencionales y conductuales que encuentra especialmente difíciles de cumplir. En muchos casos se plantea una permanencia en preescolar, con el diagnostico de “inmadurez”, debido a que no puede mantener la atención necesaria y esperable para un niño de su edad, o que no puede permanecer sentado durante toda la hora de clase, o que su motricidad fina es pobre. Esta última dificultad no es específica de TDA/H sino que es un acompañante inespecífico de muchos problemas del desarrollo (como los problemas de aprendizaje, conducta y autismo).

La excesiva actividad motora es especialmente notable en clase, puesto que el contexto es más estructurado que en el preescolar, y las exigencias, para la edad del niño, incluyen permanecer sentado realizando el trabajo como el resto del grupo. Cuando el niño se levanta, deambula, golpetea en el asiento o canturrea mirando por la ventana, suele desaprovechar lo que se está explicando, distraer a los otros niños y alterar la actividad académica. Pedir permiso con frecuencia para ir al baño es una manera de conseguir el

cambio y el movimiento que necesitan. Durante el recreo, en cambio, su conducta puede ser indistinguible de la del resto de sus compañero; las quejas de sus docentes está por lo general en relación inversa a lo permisivo que sea el ambiente escolar.

Una característica del TDA/H es su extrema variabilidad frente a distintas personas y actividades, lo que produce grandes oscilaciones en el rendimiento académico y en el control de la conducta. Cuando la situación es novedosa, los estímulos atractivos, en una relación uno a uno con un adulto que le dedica a atención exclusiva, o en una situación de incertidumbre, los problemas pueden ser menores o no existir.

La desinhibición en la conducta o la impulsividad es la característica central de TDA/H, y a lo largo de líneas temperamentales se ubica en el extremo opuesto a la reflexión. Muchos padres la describen gráficamente: “a mi hijo le cuesta frenarse, pensar y planear lo que va a hacer”. Desde un punto de vista cognitivo, aumenta la posibilidad de error, ya que la rapidez va en disminución de la precisión. En clase suele responder sin haber terminado de escuchar la pregunta, o contestar por escrito sin haber leído el enunciado. A veces dicen lo primero que se les ocurre fuera de contexto, lo cual, unido a una necesidad de llamar la atención, los convierte en los payasos del curso. A nivel conductual, se manifiesta en interrupciones o invasión del juego de los demás niños sin tener en cuenta las reglas, en dificultad para esperar el turno o en respuestas agresivas, tanto físicas como verbales. La falta de reflexión hace que no aprenda de sus errores, ni piense en la consecuencia de sus actos. La impresión de quien los observa, es que son irresponsables, inmaduros o malcriados.

Las dificultades atencionales asociadas a la hiperactividad fueron inicialmente descriptas por Douglas. La atención puede ser clasificada en un aspecto intensivo y en otro selectivo. El aspecto intensivo está relacionado con el estado de alerta del organismo y su preparación para responder, y está representado fisiológicamente por la respuesta orientativa (Sokolov, 1957). Éste consiste en una serie de cambios corporales que ocurren ante un estímulo novedoso. El aspecto selectivo está relacionado con la elección de estímulos más relévate para la tarea que está realizando el sujeto. No se han documentado en el TDA/H evidencias concluyentes de alteraciones en el nivel de alerta o en la atención selectiva, a pesar de que estos niños tienden a focalizar en el estímulo más sobresaliente en vez del relevante. El tipo de atención que está comprometida es la atención sostenida, es decir aquella que requiere de un sostenido esfuerzo mental, y es particularmente evidente en tareas repetitivas (Zentall, 1985) y que no producen gratificación inmediata, como la tarea escolar. Es por ello que la mayoría de los padres no reportan problemas cuando el niño mira televisión o juega con videojuegos. No está demostrado que presente mayor distracción que niños normales.

La falta de atención se traduce en tareas escolares incompletas, desprolijidad, falta de organización, método y hábito de estudio. Realizar los deberes, o cumplir con las rutinas diarias en casa, como lavarse los dientes, bañarse u ordenar sus pertenencias, son otra causa de conflicto con sus padres. Estos problemas pueden también presentarse en niños negativistas, que enfrentan a sus padres y son desobedientes, conductas que caracterizan al trastorno oposicionista-desafiante, frecuentemente asociado a TDA/H.

Los niños con TDA predominantemente desatentos, sin hiperactividad, suelen presentar más comorbilidad con ansiedad y/o depresión. (Bernaldo de Quiroz, Kinsbourne, Palmer y Tocci, 1994). Otros niños que aparentan problemas de atención presentan dificultades de aprendizaje, que pueden ser específicos (dislexia o discalculia) o generales (dificultades en su razonamiento abstracto por déficit cognitivo). Un 30% de niños con TDA/H tiene una dislexia asociada. Niños con dificultades en su motricidad fina también dejan incompleta sus tareas escritas, por falta de tiempo para terminarlas o porque se niegan a escribir, al comparar su escritura con la de sus compañeros.

Es bastante común, que en la infancia tardía o pre-adolescencia, por las dificultades mencionadas, los niños con TDA/H presentan inseguridad y baja autoestima, tanto en la esfera social como académica. Raramente reconoce sus equivocaciones sino que la falta de introspección hace que culpen de sus problemas a padres, maestros o amigos.

Antecedentes Generales y Aplicación de Protocolos

Antecedentes Generales:

Nombre: Ignacio S. C. Sexo: Masculino. Fecha de nacimiento: 22 de noviembre, 2001. Edad: 8 años y 10 meses. Curso: Tercero Básico. Residencia Actual: con la Madre (47 años), Padre (48 años) y hermano (21).

Aplicación de entrevista:

La entrevista fue realizada el día sábado 25 de septiembre del 2010 en la casa de Ignacio en la ciudad de Antofagasta, este día se aplicó la Anamnesis y la Escala de Conners para Padres, a Cecilia C. (47), madre de Ignacio, y a Manuel S. (48) padre del mismo. Así también, el día lunes 27 de septiembre, se aplicó la Escala de Conners para Maestros, a la profesora jefe del Tercero Básico “A” del colegio San Luis, la Sra. Ana María Rojas.

Para contactarnos con la madre de Ignacio utilizamos de intermediario a su hermano mayor Carlos Eduardo, dicha entrevista partió con nuestra presentación e identificándonos como alumnos de la carrera de Psicología de la Universidad del Mar, luego comentamos nuestros objetivos y el porqué de nuestra participación en esta práctica; con esto dejamos en claro que no pretendíamos realizar un psicodiagnóstico, sino que más bien se trataba de un primer acercamiento a la temática y que era parte de una evaluación en nuestra asignatura Procesos Psicológicos.

Es importante mencionar que la madre de Ignacio, mostró gran interés en participar ya que es un tema contingente y de conversación en el colegio de su hijo.

Test Anamnesis

Examen clínico que reúne todos los datos personales, familiares y enfermos, anteriores a la enfermedad, estos datos de la historia clínico del enfermo fueron recogidos por medio de un interrogatorio, es decir, fue una entrevista dirigida.

Con este instrumento se recaudó cierta información tanto de ámbito prenatal y postnatal, como del desarrollo de la niño, su alimentación y también del ámbito familiar y antecedentes mórbidos de Ignacio o algún familiar directo. Con todos estos datos hemos concluido que la madre de Ignacio, tuvo un embarazo no planificado, normal durante su gestación, aunque fue detectado al cuarto mes de gestación y tuvo un parto por cesárea; decisión que se tomó en conjunto con el médico tratante por haber tenido embarazos de riesgo con pérdida. Como el embarazo fue detectado al inicio del segundo trimestre de gestación, Cecilia consumió habitualmente tabaco, anticonceptivos y relajantes musculares.

Con respecto a la familia Ignacio, proviene de una dinámica familiar adecuada, pues vive con sus padres y hermano, existiendo otro hermano mayor que es independiente pero con quien mantiene una relación afectiva satisfactoria.

Por lo observado los padres mantienen una buena relación entre ellos y de cada uno con sus hijos. Asimismo, Ignacio se demuestra cariñoso, colaborador, respetuoso y autónomo. Con un lenguaje adecuado a su edad y con una óptima socialización con su entorno, siendo favorable para su buen desarrollo biopsicosocial.

Es importante saber que Ignacio durante su gestación obtuvo una alimentación sana y controlada por un médico, por lo que en su nacimiento pesó (3.540 Kgrs.) y midió (51 Cms.) siendo acorde con lo esperado. Sin embargo, su lactancia no fue materna pues su madre mantuvo un tratamiento farmacológico luego de la pérdida de su embarazo anterior, por lo que se vio afectada su producción futura.

Hoy en día la alimentación de Ignacio sigue siendo muy sana y balanceada. Dentro de lo que es el desarrollo psicomotor tiene una área motora gruesa y fina acorde con su edad.

Escala Conners

Es un test fundamental para el diagnostico de la persona que presenta problemas atencionales. Este test consta de 10 ítems los cuales deben ser completados con una valoración de 0 puntos, 1 punto, 2 puntos, 3 puntos, siendo el valor 0 al correspondiente a la ausencia del ítem observado en la persona evaluada, y el 3 para la presencia constante y habitual. Además es aplicado en 2 partes; una para los padres y otra para los maestros.

Dentro de este test los resultados obtenidos son:

De 0 a 10 puntos: El niño no presenta dificultades en la sala de clase

El niño es normoactivo

El niño es hipoactivo

De 10 a 20 puntos: El niño es hiperactivo situacional

El niño es normoactivo, pero inmaduro de temperamento.

De 20 a 30 puntos: El niño es muy Hiperactivo y es Disruptivo.

El puntaje obtenido por Ignacio en la escala aplicada a los docentes es de 7 puntos. Y en el Cuestionario para Padres en la Escala de Conners, se calcularon 5 puntos. Obteniendo 12 puntos de un total de 30 puntos. Lo que no logra indicar la presencia de TDA/H en el niño, y lo categoriza como un niño normoactivo e hipoactivo y sin dificultades en la sala de clases.

Pauta de Observación

En la siguiente pauta se presentan los síntomas a observar en cada niño(a) para poder diagnosticar el Trastorno de Déficit Atencional con o sin Hiperactividad, según el Manual de Diagnóstico Estadístico de Enfermedades Mentales DSM-IV. Los criterios del DSM-IV para el diagnóstico de este trastorno son casi idénticos a los Criterios de Investigación de la CIE-10, pero no así los códigos diagnósticos, ya que la CIE-10 define unas categorías más estrictas. Mientras que el diagnóstico del DSM-IV requiere seis síntomas de inatención o bien seis de hiperactividad/impulsividad, los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE- 10 requieren al menos seis síntomas de inatención, al menos tres de hiperactividad y por lo menos uno de impulsividad. En vez de subtipificar el trastorno sobre la base del tipo predominante, la CIE-10 subespecifica esta entidad en función del posible cumplimiento de los criterios diagnósticos de un trastorno disocial. En la CIE-10, este trastorno se denomina trastorno de la actividad y la atención, y viene recogido dentro del grupo de trastornos hipercinéticos.Con el siguiente pauteo es como regiremos nuestra observación con Ignacio.

Sintomatología Alto

Moderado Bajo

Observaciones

1. Síntomas de Falta de Atención:Parece no escucharIncurre en errores por descuidoDificultad para mantener la atención No sigue instruccionesDificultad para organizarseEvita esfuerzo mental sostenidoExtravía objetosSe distrae ante estímulos irrelevantesFalla en la atención a detallesOlvida tareas diarias

2. Síntomas de Hiperactividad:Dificulta d para permanecer sentadoMueve manos y pies sin controlSalta o corre en situaciones inapropiadasDificultad para jugar tranquilo o estar en ocioEsta siempre como “motor en marcha”A menudo habla en exceso

3. Síntomas de Impulsividad:Responde antes de que terminen de preguntarleNo respeta los turnos

Interrumpe, se inmiscuye en conversaciones

En base a estos criterios evaluados en la pauta de coteo anexada a este informe (y basados en los Criterios de Diagnóstico del DSM-IV), no observamos la existencia de conductas que indiquen la posibilidad de que Ignacio sea un niño con Trastorno de Déficit Atencional con Hiperactividad. Esto luego de indagar y observar no podemos concluir que presente síntomas de inatención, hiperactividad, impulsividad. Además, no presenta inconvenientes en su vida diaria por eventualidades de estas características, sino más bien, posee un desarrollo biopsicosocial adecuado para su edad.

Conclusión:

Podemos concluir que el TDA/H es bastante frecuente hoy en día y aún el común de la gente no tiene una idea más o menos clara de lo que es, lo que conlleva y por qué se da. Creemos que por esta falta de información es que existe el rechazo casi inmediato de los padres cuando son notificados de que probablemente su hijo(a) posea este tipo de trastorno. Es como si les digieran que tiene una enfermedad muy grave, cuando realmente se trata de un trastorno que se manifiesta a través de la conducta con la incapacidad o dificultad de mantener la atención en algo específico y que es importante tratar a la más temprana edad posible, pues sus consecuencias para el afectado se traducen en dificultad para mantener relaciones sociales, trabajos o un buen rendimiento en alguna actividad.

Con respecto a la actividad práctica estamos muy contentos con el aprendizaje que hemos obtenido, consideramos que este tipo de actividad nos hace más digerible la materia y nos permite acercarnos más a lo que será en el día de mañana nuestro desarrollo profesional. Además, sentimos profundamente que con este tipo de trabajos más prácticos nos motivamos más a seguir el curso de la carrera, pues nos acomoda más el informarnos para luego ver en acción nuestros conocimientos.

En relación al caso en particular, si bien no fue posible diagnosticar a nuestro evaluado con la presencia del trastorno, de todas formas fue fructífero al poder poner en práctica las escalas y entrevistas realizadas.

Bibliografía

Isabel Orjales Villar, Tercera Edición, Déficit de Atención con Hiperactividad, Manual

para padres y educadores.

Estrella Joselevich (Compiladora), G.Bernaldo de Quiroz, C. Michanie. A.M.Soprano,

Síndrome de Déficit de Atención con o sin Hiperactividad, en niños, adolescentes y

adultos.

Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales, DSM-IV, Mason 1996.

http://www.deficitatencional.cl/