Caso Clínico Nº3:

“Déficit de Carnitina”

CASO CLÍNICO Una muchacha de 19 años de edad fue enviada a un centro

médico universitario a causa de síntomas de fatigabilidad fácil y de muy mala tolerancia al ejercicio. Se observó

hepatomegalia e hígado graso. La muestra de sangre reveló una hipoglicemia, y una reducción en los niveles de cuerpos

cetónicos. Un cuidadoso examen neurológico puso de manifiesto una cierta debilidad muscular en sus

extremidades. Se realizaron varias biopsias musculares. El examen microscópico indicó que el musculo estaba lleno de vacuolas que contenían lípidos. Mediante pruebas químicas

se observó que en estas muestras musculares había cantidades altas de triglicéridos, pero la cantidad de carnitina

detectada solo fue la sexta parte de la encontrada en otra biopsia muscular realizada en un individuo que no tenía

ninguna enfermedad muscular primaria

SEMIOLOGÍA EXAMEN CLÍNICO

Fatiga temprana

Incapacidad de contracción sostenida

Debilidad muscular

Intolerancia al ejercicio

BIOPSIAS

Miopatía lipídica: - acumulación de lípidos (TG) en forma de corpúsculos -alteraciones mitocondriales

Hepatomegalia: - acumulación de corpúsculos Lipídicos - aumento de tamaño -perdida de función hepática - cirrosis

EXÁMENES DE LABORATORIO

Hipoglicemia y reducción de cuerpos cetónicos: - Degradación de glucosa - extracción desde la sangre

- poca producción de cuerpos cetónicos - poca B- oxidación

INTOLERANCIA LA EJERCICIO:

10-15 min de iniciado el ejercicio Cansancio Calambres dolorosos Rabdomiólisis

DEBILIDAD MUSCULAR

Debilidad muscular progresiva

Requerimientos celulares de ATP

Poca B- oxidación

CARDIOMIOPATÍA

El corazón utiliza casi exclusivamente Ácidos Grasos y Lactato

Inhibe el transporte de glucosa Puede utilizar glucosa

MIOPATIAS METABÓLICAS Son causa de fatiga anormal

persistente. La expresión "miopatía metabólica"

equivale a decir "enfermedad metabólica de los músculos". Son un grupo de enfermedades de difícil diagnóstico en las que predomina la incapacidad o intolerancia para el ejercicio o la actividad físicas.

SÍNTOMAS CARACTERÍSTICO: Intolerancia al ejercicio físico,

que se manifiesta por un cansancio casi siempre al inicio de la actividad muscular, aunque en algunas miopatías sólo aparece al terminar el ejercicio

CLASIFICACION Las miopatías metabólicas se clasifican en tres grandes

grupos: A- Producidas por la alteración en el metabolismo del

glucógeno: Gluconeogenesis musculares B- Producidas por alteraciones en el metabolismo de los

lípidos o del ATP. C- Por defectos de la cadena enzimática mitocondrial.

Gracias al examen microscópico es posible

determinar que la patología que afecta a la paciente

corresponde a alteraciones en el metabolismo de los lípidos, específicamente a

un déficit de carnitina

Activación de ácidos grasos y transporte al interior de las mitocondrias:

Lo que se presenta en esta paciente es un déficit de carnitina que no

permite, por lo tanto, el ingreso de los ácidos grasos de cadena larga a

la mitocondria para generar energía.

CARNITINA

SINTESIS DE CARNITINA

FUENTES ALIMENTARIAS DE CARNITINA

Carnes rojas Leche y sus derivados.

FUNCIONES Actúa como lanzadera de los ácidos grasos de cadena

larga, facilitando su entrada en la matriz mitocondrial, donde son oxidados.

Facilita la salida de los ácidos grasos de cadena corta desde la mitocondria al citosol.

Amortiguadora o tampón de la reserva de coenzima A. Otras funciones de la carnitina son:

La protección de la estructura de las membranas celulares.

Reducción de la producción de lactato Control del ciclo celular

ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO DE LA CARNITINA FACTORES ETIOLOGICOS

Disminución de la ingesta alimentaria Absorción intestinal comprometida Síntesis disminuida Pérdida aumentada por compromiso de reabsorción

renal de carnitina libre Excreción aumentada de acil-carnitina Disminución del transporte a través de las membranas

debido a defectos genéticos del transporte enzimático.

SÍNDROMES POR DEFICIENCIA DE CARNITINA

Nivel intracelular de carnitina libre es insuficiente para que la carnitina pueda llevar a cabo sus dos principales funciones, es decir, el transporte de los ácidos grasos de cadena larga a través de la membrana interna de la mitocondria y la modulación del cociente intramitocondrial CoA/acil—CoA.

DEFICIT PRIMARIO

Éste trastorno se produce por una disminución de la oxidación de ácidos grasos con aumento en la formación de triglicéridos y es producto de la herencia autosómica recesiva.

FORMA MIOPÁTICA

Identificado por primera vez en 1973 Debilidad muscular progresiva Miopatía lipídica Oxidación excesivamente lenta de ácidos grasos de

cadena larga Al administrar carnitina se corrige la lentitud Alteración en el mecanismo de transporte de la carnitina

al interior del músculo esquelético Microscopía óptica utilizando la tinción de Sudán Rojo

para lípidos neutro (para determinar lípidos en músculo) Los cúmulos lipídicos están compuestos

predominantemente por triglicéridos

FORMA MIOPÁTICA

Tamaño (cúmulo) oscila entre uno y varios micrones No están revestidos por membrana y se acumulan en

filas paralelas entre las miofibrillas Microscopia electrónica alteraciones mitocondriales

incremento de su número o tamaño Los cúmulos lipídicos están compuestos por triglicéridos Otras alteraciones clínicas son incremento en los

niveles plasmáticos de enzimas musculares (50%>), cardiomiopatía (21%>), crisis recidivantes de mioglobinuria (<12%), debilidad y mialgias al realizar ejercicio (<12%).

FORMA SISTÉMICA

Descrita por primera vez en 1975 Aumento en los niveles séricos de enzimas hepáticas,

hepatomegalia, hipoglucemia, hipoprotrombinemia e hiperamonemia

En esta situación, la célula incrementa la utilización de aminoácidos de cadena ramificada y de cuerpos cetónicos como fuentes de energía para aumentar la gluconeogénesis.

Los acil—CoA inhiben múltiples vías metabólicas y su perfil en orina nos permite conocer el punto del bloqueo metabólico

DIFERENCIA PARA DIAGNÓSTICO

Forma miopática: La mayor parte de estos pacientes presentan niveles normales de carnitina en suero y en hígado, y disminución de carnitina en el músculo esquelético.

Forma sistémica: Los pacientes presentan disminución de los niveles de carnitina en músculo esquelético, plasma, hígado y corazón.

EPIDEMIOLOGÍA

En un estudio japonés, la deficiencia de carnitina primaria sistémica se estima que .ocurre en 1 por cada 40.000 nacimientos. En Australia, la incidencia ha sido estimada en 1:37,000-1:100,000 los recién nacidos. La frecuencia de esta enfermedad en adultos no se conoce.

TRATAMIENTO

A nivel teórico el tratamiento sustitutivo con carnitina debería ser eficaz en todos los casos de síndrome de déficit de carnitina

Las respuestas clínicas y tisulares frente a la administración de carnitina son divergentes debido a la importante heterogeneidad clínica y bioquímica de estos síndromes.

TRATAMIENTO

Crisis agudas tratar por vía intravenosa para corregir o prevenir la hipoglucemia

En todos los casos evitar el ayuno y ejercicio extenuante

Administrar comidas frecuentes con elevado contenido en carbohidratos y bajo contenido en grasa, y administrar carnitina

Suplementos con triglicéridos de cadena media y ácidos grasos esenciales (por ejemplo, el ácido linoleico)

L-CARNITINA COMO SUPLEMENTO ALIMENTICIO Deportistas y deficientes de carnitina

Beneficios: Mejora las funciones vasculares Evitar la aparición de males circulares y

especialmente . cardiovasculares.

Contribuye a utilizar la grasa como fuente de energía.

Evita en gran parte la aparición del temido tejido . adiposo.

Aumenta las reservas de energía, mejorando por ende . el rendimiento físico.

Gotas Capsulas Gel

30 min antes de las comidas No todos responden de la misma manera En términos generales, la dosis de mantenimiento ha

oscilado entre 2 y 4 g/día

L-CARNITINA COMO SUPLEMENTO ALIMENTICIO

SUPLEMENTO ALIMENTICIO: L-CARNITINA Son comercializados como L-carnitina

Eleva HDL

Disminuye LDL

Para deportistas que quieran mantener su masa muscular reduciendo la masa grasa

Acelera los procesos lipolíticos

PAPER

CONCLUSIÓN

Podemos decir que es difícil otorgarle una clasificación al déficit de carnitina apreciado en la paciente de nuestro caso clínico

Si bien en el mercado se ofrece L-carnitina como suplemento alimenticio sería prudente consultar con un médico para su adecuada administración, además de poder registrar la evolución del paciente y de esta manera corroborar la efectividad o ineficacia que el producto pueda presentar

Y el tratamiento debería ser administración de carnitina, simultanea a una dieta adecuada y establecer las limitaciones físicas de la paciente para evitar excesos