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Implementación de PROA en las infecciones intrabdominales

Miquel PujolServicio de Enfermedades Infecciosas

Hospital Universitario de Bellvitge

Reunión Anual del Grupo de Estudio de Infección Hospitalaria (GEIH)

16 de diciembre 2016

Reunión Anual GEIH 2016

Optimización de antimicrobianos en la infección intrabdominal

• Los PROAs se limitan en la actualidad a sólo algunos hospitales y a ciertas áreas

• El consumo de antibióticos en las áreas quirúrgicas es muy elevado – Amplio espectro. Raramente se reduce el espectro

– Duraciones prolongadas.

– Falta de registro de motivo administración y duración

– Profilaxis quirúrgicas inadecuadas (>24h)

• “Escasa” implicación de los equipos quirúrgicos en los PROAs


PROA en cirugía abdominal

1. Identificar problemas

– Informe consumo ATbs

– Informe de resistencias

– Auditorias

2. Definir objetivos

– PROA

3. Implantar acciones

– Comisión de infecciones – Equipo PROA


PROA en infecciones intraabdominales“Herramientas de trabajo”

• Informe consumo de antibióticos. Servicio de Farmacia

• Informe de resistencias microbianas. Servicio de Microbiología

• Recomendaciones o Guías de tratamiento

• Auditorias


Informe consumo de antimicrobianos


Consumo anual de ATBsHUB 2007-2015

DDD/100 estancias


Consumo de Antibióticos en CGDDDD/100 estancias Reunión Anual GEIH 2016

Nº de pacientes con muestras clínicas KP-blee (2011-Set. 2016)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

2011 2012 2013 2014 2015 Set2016

139

12

39 40

33

Cirugía General Digestiva


Nº de pacientes con Kp-Carba R

2011-Setembre 2016 HUB-MC

0

5

10

15

20

25

2011 2012 2013 2014 2015 Set2016

42

0 2

5

18

Cirugía General Digestiva


Nº de pacientes con PAER-MR2011-Septiembre 2016

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

2011 2012 2013 2014 2015 Set2016

1319 13 20

28 31

CGD-GAS


Problemas detectados en el área de Cirugía Digestiva Hospital de Bellvitge

• Incremento en el consumo de antibióticos.

• Incremento en grupos específicos

– Piper-tazo

– Carbapenémicos

• Incremento de multiresistentes

– Βlees

– Carbapenemasas (OXA 48, NDM)


Actividades PROA en la infección intrabdomial

1. Optimizar el tratamiento empírico de las infecciones intrabdominales: mejorar evolución clínica

2. Implementar el desescalamiento: reducir el espectro y la selección de patógenos multirresistentes

3. Reducir la duración de los tratamientos: disminuir emergencia de multirresistentes y costes

4. Implementar la profilaxis antibiótica: disminuir la frecuencia de las infecciones quirúrgicas



1. Pre-autorización y/o auditoría prospectiva con feedback2. Implementación de intervenciones diseñadas para reducir el

uso de antibióticos con alto riesgo de infección porClostridium difficile

3. Intervenciones para reducir la terapia antibiótica a la duraciónefectiva más corta

4. Implementación de la monitorización farmacocinética conajuste de dosis para aminoglicósidos

5. Promoción del cambio de la administración intravenosa a oralcuando sea clínicamente factible

IDSA: Cinco intervenciones pueden ser consideradas recomendaciones respaldadas con evidencia adecuada

Barlam TF, et al. Implementing an antibiotic stewardship program: guidelines by the Infectious Diseases Society of America and Society for Healthcare Epidemiology of America. Clin infect Dis. 2016;62:e51-e77


CONSUMO DE ANTIBIÓTICOS

• 30%-50% de los ATB’s son incorrectos• Outcomes i eventos adversos• Emergencia de resistencias • Costes del sistema sanitario


PROA TEAM in Surgery

Infectólog@s, farmacéutic@s, microbiólog@s, enfermer@s y cirujan@s


1. Optimizar el tratamiento empírico de las infecciones intrabdominales


Guías tratamiento infección intrabdominal

• Armstrong C. Updated guideline on diagnosis and treatment of intra-abdominal infections. Am. Fam. Phys. 2010;82:694–709.

• Solomkin J.S., et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infections in adults and children: Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin. Infect. Dis. 2010;50:133–164.

• Sartelli M, et al. 2013 WSES guidelines for management of intra-abdominal infections. World J. Emerg. Surg 2013;8:3.

• Peritonitis y otras infecciones intrabdominales. Documentos de la SEIMC 2000


Infección intrabdomial complicadaDefinición

• Crecimiento de microorganismos patógenos en una región

normalmente estéril de la cavidad abdominal.

• Por lo general, se refiere a la peritonitis secundaria o

terciaria o un absceso intrabdomial que surge de una

perforación visceral:

– Apéndice.

– Colon o intestino delgado.

– Estómago o duodeno.

– Vesícula biliar.

– Postoperatorio.

Solomkin JS, et al. Surg Infect 2010; 11:79


Recomendaciones terapéuticasInfección intrabdomial

• Gravedad de la infección

• Variable compuesta por:

– Edad del paciente

– Comorbilidades

– Situación clínica

– Adquisición

• Pacientes de bajo / elevado riesgo


Tratamiento empírico de la infección intrabdomial complicada

• Leve o moderada – Monoterapia: Amoxi-clavulánico– Combinado: Ceftriaxona/metronidazol– Si riesgo de blees: Ertapenem

• Elevado riesgo– Monoterapia: Piper-tazo, meropenem, Imipenem– Combinado: cefepime/metronidazol

• Multiresistentes:– Ceftolozano-tazobactam+ metronidazol (Paer)– Ceftazidima-avibactam + metronidazol (KPC)

Adaptado de: Solomkin JS, et al

Clin Infect Dis 2010; 50:133


Antibiotics and hospital-acquired Clostridium difficile infection: update of systematic review and meta-analysis

Slimings C. J Antimicrob Chemother. 2014;69:881-91.

• OBJECTIVES: To update the evidence for associations between antibiotic classes and hospital-acquired Clostridium difficile infection (HA-CDI).

• METHODS: Observational epidemiological studies measuring associations between antibiotic classes and HA-CDI

• RESULTS: 13 case-control and 1 cohort study (15,938 patients) Thestrongest associations were found:– Third-generation cephalosporins (OR = 3.20, 95% CI = 1.80-5.71;

– Clindamycin (OR=2.86, 95%CI= 2.04-4.02)

– Second-generation cephalosporins (2.23, 1.47-3.37;

– Fourth-generation cephalosporins (2.14, 1.30-3.52; n = 2; I(2) = 0.0%),

– Carbapenems (1.84, 1.26-2.68; n = 6; I(2) = 0.0%),

– Trimethoprim/sulphonamides (1.78, 1.04-3.05; n = 5; I(2) = 70%),

– Fluoroquinolones (1.66, 1.17-2.35; n = 10; I(2) = 64%) and

– Penicillin combinations (1.45, 1.05-2.02; n = 6; I(2) = 54%


2. Implementar el desescalamiento


Desescalamiento

• El desescalamiento es difícil en las infecciones intrabdominales. 2-3 día de inicio de TT0

• El PROA juega un papel muy importante en favorecer el desescalamiento basándose en los cultivos y limitar los tratamientos de amplio espectro.

• La cobertura de P.aeruginosa en infecciones relacionas con el sistema sanitario se puede simplificar si no se identifica este microorganismo en los cultivos.

• En pacientes con tolerancia oral, valorar la posibilidad de administrar el ATB por esta via


Characteristics and outcomes of anti-infective de-escalation during health care-associated intra-abdominal infections

• BACKGROUND: De-escalation is strongly recommended for antibiotic stewardship

• METHODS: All consecutive patients admitted for the management of HCIAI who survived more than 3 days following their diagnosis (Single center)

• RESULTS: Overall, 311 patients with HCIAI were admitted to the ICU. De-escalation was applied in 110 patients (53%), and no de-escalation was reported in 96 patients (47%) (escalation in 65 [32%] and unchanged regimen in 31 [15%]).

• No clinical difference was observed at day 7 between patients who were de-escalated and those who were not.

• Determinants of de-escalation: were adequate empiric therapy and empiric use of vancomycin, carbapenems, and aminoglycosides.

• Determinants of non de-escalation: were NFGNB and MDR pathogens

Montravers P, Crit Care 2016


3. Reducir la duración de los tratamientos

Disminuir emergencia de multirresistentes y costes


Duración

• El tratamiento antibiótico de la peritonitis complicada debe limitarse a 4-7 días si se consigue un adecuado control del foco.

• Peritonitis no complicada: Tributaria de tratamiento corto (24H)– Perforación de gástrica y proximal yeyunal.

Solomkin JS, et al; Clin Infect Dis 2010; 50:133


PROA en Infección intrabdominal complicada

• Trial of Short course antimicrobial Therapy for intraabdominal Infection. Sawyer Rg et al. N Engl J Med 2015

• Patients with Complicated intra-abdominal Infection Presenting with Sepsis Do Not Require Longer Duration of Antimicrobial Therapy. Rattan R, J Am Coll Surg 2015


Stop-it Trial Study to Optimize Peritoneal InfectionTherapy

N Enj J Med 2015;372:1996 • Población:

– Pacientes con infección intraabdominal complicada (criterios clínicos/laboratorios de infección)

– Intervención quirúrgica para el control del foco

• Diseño– Estudio aleatorizado, multicéntrico (1:1)

• Grupo 1: 4 días de antibiótico post-IQ• Grupo 2: Tto antibiótico hasta 2 días después de la resolución de los síntomas

de SIRS

• Variable principal. Variable compuesta por cualquiera de las siguientes:– Infección herida quirúrgica – Infección intrabdomial – Muerte


Stop-it TrialN Eng J Med 2015;372:1996


Patients with Complicated Intra-AbdominalInfection Presenting with Sepsis Do Not Require

Longer Duration of Antimicrobial Therapy

• Contexto: Stop-it Trial. Hipótesis, el subgrupo de pacientes con sepsis tienen la misma

evolución cuando el tratamiento es corto.

• Diseño Pacientes del STOP-IT con criterios de SEPSIS. (ie, fiebre <36C o >38ºC y leucocitosis

<4000 - >12,000 cells/mm3)

• Variable principal y secundarias: Incidencia de infección quirurgica y dias hasta

infección quirurgica. Infección intraabdominal recurrente. En relación a tratamiento

corto vs tratamiento prolongado:

– Tasa de infección quirúrgica: (11.9% vs 8.9%; p=0.759)

– Infección quirúrgica recurrente (11.9% vs 13.3%; p=1.00)

– Días hasta infección quirúrgica: (6.9 +/- 3.5 d vs 21.3 +/- 6.1 d; p < 0.001) menor en el grupo de 4-d.

• CONCLUSIONES: La presencia de una infección sistémica no obliga a prolongar el tratamiento

antibiótico si se ha resuelto el foco de infección.

(Rattan R et al. J Am Coll Surg 2016


4. Implementar el cumplimiento de la profilaxis antibiótica


Uso de antibióticos en profilaxis antibiótica

http://ecdc.europa.eu/en/publications/publications/healthcare-associated-infections-antimicrobial-use-pps.pdf

• Pacientes incluidos: 232.459• Tto antibiótico: 80.951 pac (35%)• El 16% de los antibióticos eran por profilaxis quirúrgica• 59% de las profilaxis > de 1 dia


Central de resultadosBenchmarking y declaración publica de las

infecciones nosocomiales


Datos 2015

• Tipo ATB• Inicio <60´ previos incisión• Redosificación• Duración (Monodosi)



Objetivos Proa 2017 Cirugía GeneralHospital Universitario de Bellvitge

Reducir el consumo global ATB (10%)

Reducir el consumo de Ertapenem a < 5 DDD/100 estancias

Reducir el consumo de Meropenem < 3 DDD/100 estancias

Revisión ATB’s 2 veces por semana “mapping” ATB hospital Servicio de CGD

oTratamientos de >7 dias

oTratamientos con Ertapenem

oTratamientos con Meropenem



Tratamientos con Ertapenem activos durante 5 díasReunión Anual GEIH 2016

Conclusiones

1. Es coste-eficaz implementar el PROA en el área quirúrgica, especialmente en cirugía intrabdominal.

2. El equipo PROA ha de ser multidisciplinario y contar con la colaboración de cirujanos y enfermeras

3. Es necesario disponer de herramientas que puedan facilitar el control, la duración y el desescalamiento de determinados grupos de antibióticos

4. Para ello es necesario la implicación de la dirección del hospital



Strategies with weak recommendation and low-quality supporting evidence included the following:

•Didactic education

•Facility-specific clinical practice guidelines for common infectious disease syndromes;

•Interventions to improve antibiotics that target specific infections;

•Use of computerized clinical decision support systems that are integrated into the electronic

health record (EHR) at the time of prescribing;

•Strategies using "cycling" in antibiotic selection, advocating alternative agents;

•Implementation of allergy assessment in patients with a history of beta-lactam allergy to

improve use of first-line antibiotics;

•Laboratory development of facility-specific antibiograms, including location and patient age;

•Use of rapid viral testing for respiratory pathogens;

•Use of rapid pathogen diagnostic testing of positive blood cultures;

•Use of procalcitonin to guide antibiotic decisions for adults in intensive care; and

•Improvement in use and outcomes of antifungal therapy in immunocompromised patients


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