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..PIE DIABETICO.PIE DIABETICO.

Objetivo de la clase:Objetivo de la clase: Los alumnos identificaran los Los alumnos identificaran los

tipos de pie Dm ( neuropático y tipos de pie Dm ( neuropático y pie isquémico).pie isquémico).

Evaluaran un pie DM ( taller)Evaluaran un pie DM ( taller) Identificaran los pilares en los Identificaran los pilares en los

cuales se sustenta la educación cuales se sustenta la educación de los pacientes DM para evitar de los pacientes DM para evitar daño en sus EEII.daño en sus EEII.

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Epidemiología.Epidemiología.

Aproximadamente el 15 % de los Aproximadamente el 15 % de los diabéticos desarrollarían una ulcera diabéticos desarrollarían una ulcera en el pie.en el pie.

De estos el 20 % perderá su De estos el 20 % perderá su extremidad.extremidad.

De los que pierden una extremidad, el De los que pierden una extremidad, el 50% perderán la otra dentro de 3 a 5 50% perderán la otra dentro de 3 a 5 años. años.

Secuencia ulceración- infección-Secuencia ulceración- infección-gangrenagangrena..

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Epidemiología.Epidemiología.

El 50% de los amputados fallecerá dentro de El 50% de los amputados fallecerá dentro de los 3 a 5 años que siguen a la amputación. los 3 a 5 años que siguen a la amputación.

En el Hospital del Salvador, de los pacientes En el Hospital del Salvador, de los pacientes diabéticos hospitalizados por lesiones del pie :diabéticos hospitalizados por lesiones del pie : 56% corresponde a un pie neuropático56% corresponde a un pie neuropático 33% la lesión es neuroisquémica33% la lesión es neuroisquémica 11% isquémica pura11% isquémica pura..

El 60% de ellos se amputó durante El 60% de ellos se amputó durante la hospitalizaciónla hospitalización. .

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Es necesario evitar la ulceración Es necesario evitar la ulceración mediante una prevención mediante una prevención adecuada: Educación de los adecuada: Educación de los diabéticos diabéticos

Screening de los factores de Screening de los factores de riesgo presentes en cada riesgo presentes en cada diabético. diabético.

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Que es un pie DiabéticoQue es un pie Diabético ??.??...

Son todas aquellas lesiones que Son todas aquellas lesiones que los diabéticos presentan en las los diabéticos presentan en las extremidades inferiores.extremidades inferiores.

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Neuropatía periféricaNeuropatía periférica

Complicación frecuente. Complicación frecuente. La La neuropatía sensorial hace que el pie neuropatía sensorial hace que el pie se vuelva insensible ante estímulos se vuelva insensible ante estímulos normalmente dolorosos. Las personas normalmente dolorosos. Las personas no diabéticas cambian la posición del no diabéticas cambian la posición del pie cuando presentan disconfort al pie cuando presentan disconfort al caminar. caminar.

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En el diabético con neuropatía En el diabético con neuropatía puede pasar todo el día con un puede pasar todo el día con un cuerpo extraño dentro del cuerpo extraño dentro del calzado sin darse cuenta.calzado sin darse cuenta.

La neuropatía motora produce La neuropatía motora produce una atrofia de los músculos una atrofia de los músculos intrínsecos del pie y además un intrínsecos del pie y además un adelgazamiento de la adelgazamiento de la almohadilla grasa que se almohadilla grasa que se encuentra situada bajo las encuentra situada bajo las cabezas de los metatarsianos .cabezas de los metatarsianos .

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Se producen deformidades como Se producen deformidades como "dedos en martillo", "dedos en "dedos en martillo", "dedos en garra" o hallux valgus que garra" o hallux valgus que predisponen al traumatismo y la predisponen al traumatismo y la ulceración. ulceración.

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La neuropatía disminuye la La neuropatía disminuye la sudoración del pie y produce una sudoración del pie y produce una piel seca y con intensa piel seca y con intensa hiperqueratosis y grietas que hiperqueratosis y grietas que constituyen puertas de entrada a constituyen puertas de entrada a la infección. la infección.

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Los nervios son destruidos lo que Los nervios son destruidos lo que produce una vasodilatación que produce una vasodilatación que ocasiona un aumento de la ocasiona un aumento de la reabsorción ósea, colapso reabsorción ósea, colapso articular y deformidades : Pie de articular y deformidades : Pie de Charcot (neuroartropatía de Charcot (neuroartropatía de Charcot). Charcot).

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Neuroartropatía de Neuroartropatía de Charcot Charcot

Existe una pérdida de la bóveda Existe una pérdida de la bóveda plantar, un acortamiento del eje plantar, un acortamiento del eje antero-posterior del pie, edema antero-posterior del pie, edema importante del mismo y una importante del mismo y una convexidad medial. Todas estas convexidad medial. Todas estas deformidades predisponen a la deformidades predisponen a la ulceración. ulceración.

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Enfermedad vascular periféricaEnfermedad vascular periférica

En el clásico estudio de En el clásico estudio de Framinghan quedó establecido Framinghan quedó establecido que la enfermedad arterial que la enfermedad arterial oclusiva tiene una prevalencia oclusiva tiene una prevalencia cuatro veces mayor en la cuatro veces mayor en la población diabética que en los población diabética que en los que no padecen esta que no padecen esta enfermedad. enfermedad.

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La enfermedad vascular La enfermedad vascular periférica en los diabéticos es el periférica en los diabéticos es el resultado de una aterosclerosis resultado de una aterosclerosis acelerada en cuya patogenia acelerada en cuya patogenia intervienen distintos factores. intervienen distintos factores.

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Microangiopatía diabética.Microangiopatía diabética.

A nivel de la microcirculación A nivel de la microcirculación existe un engrosamiento de la existe un engrosamiento de la membrana basal capilar. Este membrana basal capilar. Este engrosamiento no es oclusivo y engrosamiento no es oclusivo y es el cambio estructural es el cambio estructural dominante en la retinopatía y en dominante en la retinopatía y en la nefropatía la nefropatía

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La consecuencia es un aumento La consecuencia es un aumento de la permeabilidad capilar y un de la permeabilidad capilar y un deterioro en la autorregulación deterioro en la autorregulación del flujo que en el riñón se del flujo que en el riñón se manifiesta por microalbuminuria manifiesta por microalbuminuria y en el ojo por la formación de y en el ojo por la formación de exudados.  exudados. 

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En el pie diabético se teoriza que En el pie diabético se teoriza que estos cambios pueden dificultar estos cambios pueden dificultar la migración leucocitaria así la migración leucocitaria así como la respuesta hiperémica como la respuesta hiperémica que se produce tras una lesión. que se produce tras una lesión. Esto facilitaría la infección así Esto facilitaría la infección así como la progresión de la misma. como la progresión de la misma.

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Infección.Infección.

Los pacientes diabéticos debido Los pacientes diabéticos debido a la insuficiencia vascular y a la a la insuficiencia vascular y a la neuropatía, presentan un riesgo neuropatía, presentan un riesgo mayor de presentar lesiones en mayor de presentar lesiones en los pies que los individuos no los pies que los individuos no diabéticos y, que una vez que la diabéticos y, que una vez que la infección se ha establecido, infección se ha establecido, presenta una mayor gravedad y presenta una mayor gravedad y refractariedad al tratamiento. refractariedad al tratamiento.

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La extremidad isquémica no La extremidad isquémica no responde a la infección con responde a la infección con incremento de la perfusión local, incremento de la perfusión local, formación de edema e infiltración formación de edema e infiltración leucocitaria de la misma forma leucocitaria de la misma forma que la extremidad bien que la extremidad bien vascularizada.vascularizada.

Tampoco los antibióticos llegan al Tampoco los antibióticos llegan al sitio de la infección en una sitio de la infección en una concentración adecuada debido a concentración adecuada debido a la inadecuada perfusión tisular. la inadecuada perfusión tisular.

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Evaluación pie DM.Evaluación pie DM.

La sensibilidad con los filamentos La sensibilidad con los filamentos de Semmes-Weinstein (5.07-10g) de Semmes-Weinstein (5.07-10g) se explora de la siguiente se explora de la siguiente manera. En primer lugar manera. En primer lugar realizamos la prueba en una realizamos la prueba en una mano del paciente. Luego le mano del paciente. Luego le pedimos que cuando sienta el pedimos que cuando sienta el toque del filamento en el pie nos toque del filamento en el pie nos lo comunique. lo comunique.

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No debe colocarse sobre No debe colocarse sobre callosidades ni sobre heridas callosidades ni sobre heridas abiertas. El filamento es abiertas. El filamento es empujado en el punto a explorar empujado en el punto a explorar de forma perpendicular hasta de forma perpendicular hasta que se dobla que es cuando se que se dobla que es cuando se realiza la fuerza exacta. realiza la fuerza exacta.

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Se realiza la prueba en 10 Se realiza la prueba en 10 puntos: primero, tercero y quinto puntos: primero, tercero y quinto dedos, primera, tercera y quinta dedos, primera, tercera y quinta cabezas de los metatarsianos, 2 cabezas de los metatarsianos, 2 pruebas en el medio pie, una en pruebas en el medio pie, una en el talón y otra en el pliegue entre el talón y otra en el pliegue entre primer y segundo dedos. primer y segundo dedos.

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Anotar la presencia de Anotar la presencia de sensibilidad sobre las 10 pruebas sensibilidad sobre las 10 pruebas realizadas, conociendo que la realizadas, conociendo que la ausencia de sensibilidad en 4 de ausencia de sensibilidad en 4 de los 10 sitios tiene un 83% de los 10 sitios tiene un 83% de especificidad para identificar la especificidad para identificar la pérdida de sensación protectora. pérdida de sensación protectora.

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Signos de infección en el Signos de infección en el pie diabético.pie diabético.

• • GENERALES: Mal control GENERALES: Mal control metabólico del paciente, Fiebre, metabólico del paciente, Fiebre, Taquicardia, Leucocitosis Taquicardia, Leucocitosis persistente, Elevación de la persistente, Elevación de la velocidad de sedimentación velocidad de sedimentación globular•globular•

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LOCALES: Herida que desprende LOCALES: Herida que desprende mal olor, Presencia de zonas mal olor, Presencia de zonas cutáneas con cambio de cutáneas con cambio de coloración, Eritema en el pie, coloración, Eritema en el pie, Edema del pie, Presencia de Edema del pie, Presencia de linfangitis, Crepitación en los linfangitis, Crepitación en los tejidos adyacentes a la herida, tejidos adyacentes a la herida, Supuración evidente de los Supuración evidente de los bordes de la herida a la presión.bordes de la herida a la presión.

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CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN DE DE WAGNERWAGNER

La evaluación de las lesiones se La evaluación de las lesiones se hace mediante la escala de hace mediante la escala de Wagner, que valora la gravedad Wagner, que valora la gravedad de la lesión en función de la de la lesión en función de la profundidad de la úlcera, del profundidad de la úlcera, del grado de infección y de grado de infección y de gangrena.gangrena.

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Grado 0:Grado 0: pie normal, pero pie normal, pero con con un grado variable de neuropatía un grado variable de neuropatía y deformidades óseas «pie de y deformidades óseas «pie de riesgo».riesgo».

CaracterísticaCaracterística : Callos gruesos, : Callos gruesos, cabezas metatarsianas cabezas metatarsianas prominentes, dedos en garra, prominentes, dedos en garra, deformidades óseas.deformidades óseas.

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Grado 1:Grado 1: úlcera superficial que no úlcera superficial que no afecta aún elafecta aún el tejido celular subcutáneo. tejido celular subcutáneo. Celulitis superficial.Celulitis superficial.

CaracterísticaCaracterística : Destrucción del : Destrucción del espesor total de la pielespesor total de la piel..

  Grado 2:Grado 2: úlcera profunda no úlcera profunda no complicada,complicada, afecta a tendón,afecta a tendón, grasa, grasa, cápsula, pero con ausencia de cápsula, pero con ausencia de osteomielitis.osteomielitis.

CaracterísticasCaracterísticas: : Penetra en la piel, Penetra en la piel, grasa, ligamentos pero sin afectar grasa, ligamentos pero sin afectar hueso, infectada.hueso, infectada.

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Grado 3:Grado 3: úlcera profunda, complicada, úlcera profunda, complicada, con manifestaciones infecciosas: con manifestaciones infecciosas: osteomielitis, absceso, con secreción y osteomielitis, absceso, con secreción y mal olor.mal olor.

CaracterCaracterísísticatica:: Extensa, profunda, Extensa, profunda, secreción y mal olorsecreción y mal olor..

Grado 4:Grado 4: Gangrena necrotizante Gangrena necrotizante limitada a una parte del pie (digital, limitada a una parte del pie (digital, antepie, talón). antepie, talón).

Característica: Necrosis de parte del Característica: Necrosis de parte del piepie

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Grado 5:Grado 5: Gangrena extensa, Gangrena extensa, todo el pie esta afectado y hay todo el pie esta afectado y hay efectos sistémicos. efectos sistémicos.

CaracterísticaCaracterística: Todo el pie : Todo el pie afectado, efectos sistémicos. Pie afectado, efectos sistémicos. Pie diabético séptico, se considera diabético séptico, se considera una emergencia médico una emergencia médico quirúrgicaquirúrgica

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Clasificación fisiopatologica Clasificación fisiopatologica del pie diabético.del pie diabético.

1.- NEUROPATICO:1.- NEUROPATICO: - Pulsos presentes y normales- Pulsos presentes y normales

- Indoloro- Indoloro - Caliente- Caliente - Ubicación plantar de la lesión- Ubicación plantar de la lesión - Presencia de callos- Presencia de callos - Pérdida de la propiocepción- Pérdida de la propiocepción - Deformidades óseas (pie de - Deformidades óseas (pie de

Charcot)Charcot) - - Mal perforante plantarMal perforante plantar

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2.- ISQUEMICO2.- ISQUEMICO

- - Pulsos ausentes o disminuidosPulsos ausentes o disminuidos

- Pie doloroso- Pie doloroso

- Pies fríos- Pies fríos

- Ubicación en ortejos o márgenes- Ubicación en ortejos o márgenes

- Alteraciones sensitivas variables- Alteraciones sensitivas variables

- Disminución del flujo arterial - Disminución del flujo arterial totaltotal

Necrosis de ortejos y/o úlceras Necrosis de ortejos y/o úlceras isquémicasisquémicas

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3.-mixto o 3.-mixto o neuroisquemico.neuroisquemico.

- - Se comporta como un pie Se comporta como un pie neuropático hasta el inicio de la neuropático hasta el inicio de la lesión, luego tiene clínica de lesión, luego tiene clínica de isquémico isquémico

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Que hacer en la APS?Que hacer en la APS?

Evaluación : Evaluación : - Antecedentes de HTA, - Antecedentes de HTA, Dislipidemia, IAM, TabacoDislipidemia, IAM, Tabaco

- Claudicación intermitente, valorar se es o - Claudicación intermitente, valorar se es o no invalidante, si existe dolor en reposo o no invalidante, si existe dolor en reposo o dolor nocturno.dolor nocturno.

- Evaluación de los pulsos arteriales a - Evaluación de los pulsos arteriales a todos los niveles, temperatura de las todos los niveles, temperatura de las extremidades, llene capilar, soplos extremidades, llene capilar, soplos femoralesfemorales

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Que hacer en la APS?Que hacer en la APS?

Exploración neurológica: sensitiva, Exploración neurológica: sensitiva, vibratoria (diapasón), presión fina vibratoria (diapasón), presión fina (filamento de 10 g.)(filamento de 10 g.)

Rx, en casos necesarios de pies Rx, en casos necesarios de pies Derivación a Fisiatría, para Derivación a Fisiatría, para

estudio y posible confección de estudio y posible confección de plantillas termomoldeablesplantillas termomoldeables..

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Que hacer en la APSQue hacer en la APS??

Evaluación y educación por Evaluación y educación por podólogo en cuanto a cuidados podólogo en cuanto a cuidados del pie.del pie.

Derivación a atención secundaria Derivación a atención secundaria si existen sospechas de si existen sospechas de insuficiencia arterial o cualquier insuficiencia arterial o cualquier paciente con pie diabético grado paciente con pie diabético grado II o mas según WagnerII o mas según Wagner

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Medidas generales.Medidas generales.

- EDUCACIÓN DEL PACIENTE- EDUCACIÓN DEL PACIENTE - Manejo oportuno y agresivo- Manejo oportuno y agresivo - Enfrentamiento multidisciplinario- Enfrentamiento multidisciplinario - Suspender el tabaco- Suspender el tabaco - Controlar la HTA- Controlar la HTA - controlar las dislipemias- controlar las dislipemias - Identificar al paciente y pie en riesgo- Identificar al paciente y pie en riesgo - Tratar las complicaciones metabólicas- Tratar las complicaciones metabólicas - Estimular el autocontrol - Estimular el autocontrol - Atención podológica adecuada y periódica- Atención podológica adecuada y periódica

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Manejo pie neuropáticoManejo pie neuropático..

El 90% debería ser manejado en forma El 90% debería ser manejado en forma ambulatoria, en atención primariaambulatoria, en atención primaria

El manejo se basa en prevenir la ulceración, El manejo se basa en prevenir la ulceración, mantener al paciente en grado 0 de Wagner, si mantener al paciente en grado 0 de Wagner, si la ulceración ocurre se debe:la ulceración ocurre se debe:

Lograr el control de los factores sépticos para Lograr el control de los factores sépticos para iniciar la cicatrización del pie.iniciar la cicatrización del pie.

Controlar el mecanismo que la gatilla, cual es Controlar el mecanismo que la gatilla, cual es el trauma repetido sobre el aspecto plantar del el trauma repetido sobre el aspecto plantar del pie. pie.

Estudio podográfico y plantillas.Estudio podográfico y plantillas. Atención podológica adecuada y frecuente.Atención podológica adecuada y frecuente.

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Manejo pie isquémicoManejo pie isquémico..

1.- SIN LESIONES (Wagner 0):1.- SIN LESIONES (Wagner 0):Educación del pacienteEducación del paciente Zapatos adecuados (uso de plantillas Zapatos adecuados (uso de plantillas

termomoldeables)termomoldeables) Suprimir el tabacoSuprimir el tabaco Evaluar perfil lipídico (posible uso de Evaluar perfil lipídico (posible uso de

estatinas)estatinas) Antiagregantes plaquetarios.Antiagregantes plaquetarios. Lubricar piel.Lubricar piel. SEGUIMIENTO TRIMESTRAL EN SEGUIMIENTO TRIMESTRAL EN

ATENCIÓN PRIMARIAATENCIÓN PRIMARIA

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2.- 2.- CON LESIONESCON LESIONES:: Protección del pieProtección del pie AnalgesiaAnalgesia Laboratorio vascular no invasivo Laboratorio vascular no invasivo

(nivel secundario)(nivel secundario) Estudio invasivo (nivel terciarioEstudio invasivo (nivel terciario). ).

REVASCULARIZACIÓN REVASCULARIZACIÓN AMPUTACIÓNAMPUTACIÓN

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PIE ISQUEMICO, OPCIONES DE PIE ISQUEMICO, OPCIONES DE MANEJOMANEJO::

La impresión usual es que no hay La impresión usual es que no hay nada que hacer (concepto de nada que hacer (concepto de microangiopatía), que no vale el microangiopatía), que no vale el esfuerzo, que fracasan todos y que esfuerzo, que fracasan todos y que sólo se difiere la amputación.sólo se difiere la amputación.

La realidad es que el 90% de los La realidad es que el 90% de los casos son revascularizables, con casos son revascularizables, con opciones de éxito superiores al 85% opciones de éxito superiores al 85% a un año y sobre el 50% a 5 años.a un año y sobre el 50% a 5 años.

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EL HECHO QUE COMANDA LA EL HECHO QUE COMANDA LA CONDUCTA ES LA CALIDAD DE CONDUCTA ES LA CALIDAD DE VIDA DEL PACIENTEVIDA DEL PACIENTE

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TRATAMIENTO SEGÚN TRATAMIENTO SEGÚN

CLASIFICACIÓN DE WAGNERCLASIFICACIÓN DE WAGNER..

Grados I y II:Grados I y II: Pacientes que pueden ser manejados en Pacientes que pueden ser manejados en

nivel primario y en forma ambulatoria, con nivel primario y en forma ambulatoria, con curaciones avanzadas, uso de apositos curaciones avanzadas, uso de apositos interactivos como Hidrogel o Hidrocoloides interactivos como Hidrogel o Hidrocoloides según corresponda, descomprimiendo las según corresponda, descomprimiendo las zonas de ulceración. Preocuparse de la zonas de ulceración. Preocuparse de la educación del paciente, resección de callos, educación del paciente, resección de callos, debridación de la hiperqueratosis, uso de debridación de la hiperqueratosis, uso de antibióticos. Practicar estudios como: antibióticos. Practicar estudios como: Hemograma, Rx. Cultivos (después de Hemograma, Rx. Cultivos (después de aseos).aseos).

Si en dos semanas no mejora derivar Si en dos semanas no mejora derivar para evaluación a nivel secundario.para evaluación a nivel secundario.

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Grado III y IV:Grado III y IV:

Pacientes que deben ser tratados en Pacientes que deben ser tratados en nivel secundario, nivel secundario, hospitalizados y hospitalizados y en forma agresiva. Aseo quirúrgico, en forma agresiva. Aseo quirúrgico, desbridamiento y amputaciones desbridamiento y amputaciones menores cuando corresponda, uso de menores cuando corresponda, uso de antibióticos sistémicos. Se intenta antibióticos sistémicos. Se intenta disminuir a nivel II y posteriormente disminuir a nivel II y posteriormente seguir su manejo en seguir su manejo en nivel primario, nivel primario, si no tienen indicación de si no tienen indicación de revascularización.revascularización.

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Grado V:Grado V:

Habitualmente se trata de una Habitualmente se trata de una emergencia medico- quirúrgica, una emergencia medico- quirúrgica, una “apendicitis del pie”, por lo que estos “apendicitis del pie”, por lo que estos pacientes deben ser tratados en forma pacientes deben ser tratados en forma agresiva por equipo multidisciplinario agresiva por equipo multidisciplinario en en nivel secundario, nivel secundario, corrigiendo los corrigiendo los parámetros bioquímicos y practicando parámetros bioquímicos y practicando un aseo, amputación , lo antes posible, un aseo, amputación , lo antes posible, asociando a esto tratamiento asociando a esto tratamiento antibiótico sistémico.antibiótico sistémico.

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Curación avanzada de pie diabéticoCuración avanzada de pie diabético

Es una práctica mundialmente reconocida, iniciada en 1962 con los trabajos de Winter Etal, que comprobadamente trae grandes beneficios clínicos al paciente, reflejados en menor número de curaciones, menos dolorosas y con una tasa menor de complicaciones

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En nuestro país, de acuerdo al “Estudio de costo-efectividad de la curación tradicional vs no tradicional” realizado en el Hospital del

Salvador entre Julio y Diciembre de 2001, a solicitud del Ministerio de Salud y FONASA

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en el que se evaluaron los resultados de 132 heridas tratadas con curación tradicional vs igual número tratado con manejo avanzado de heridas, se demostró la costo-efectividad de la aplicación de este último método.

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Definición de CuraciónAvanzada de Pie Diabético

Corresponde a la curación No Tradicional que se efectúa limpiando la úlcera con suero fisiológico, dejando como cobertura un apósito interactivo, bioactivo o mixto. La frecuencia de la curación dependerá de las condiciones de la úlcera y del apósito a utilizar.

Actividad de aprendizaje:Actividad de aprendizaje: Realice un mapa conceptual del Realice un mapa conceptual del

flujograma de ingreso del flujograma de ingreso del paciente con pie diabético.paciente con pie diabético.

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