HOSPITAL MILITAR CENTRAL GUIA DE MANEJO: PSORIASIS CÓDIGO: HP-DERM-GM-10 FECHA DE ... ·...

HOSPITAL MILITAR CENTRAL GUIA DE MANEJO: PSORIASIS CÓDIGO: HP-DERM-GM-10

DEPENDENCIA: UNIDAD MEDICO HOSPITALARIA FECHA DE EMISIÓN: 01-08-2014

VERSIÓN: 04

PROCESO: HOSPITALIZACION PÁGINA 1 DE 18

SISTEMA DE GESTION INTEGRADO SGI

HOSPITAL MILITAR CENTRAL NIT: 830.040.256-0

FT-CLDD-05 V3

1. OBJETIVO

Identificar la psoriasis, establecer el diagnostico, conocer la fisiopatología y determinar el tratamiento de elección en cada caso.

2. METODOLOGIA

Se realizó revisión de la patología en textos guía y en todos los motores de búsqueda en internet, con el consenso de los especialistas del servicio y guías basadas en la evidencia.

3. ALCANCE

Desde el diagnostico relacionado en el objeto hasta la recomendación de la conducta a seguir para el tratamiento.

4. POBLACION OBJETO

Población pediátrica y adulta que consulten por esta patología cutánea.

5. RECOMENDACIONES

1.DEFINICION Es una enfermedad inflamatoria crónica y recurrente que se manifiesta como trastorno en la queratinización localizada de la piel que se produce por una

alteración en la regulación inmunológica de base con subsecuente activación de los linfocitos T y su respuesta pro inflamatoria secundaria. Fue siempre

considerada como una enfermedad confinada a la piel pero en la última década se ha evidenciado la presencia de un fenómeno inflamatorio sistémico encontrando la presencia de síndrome metabólico y enfermedad cardiovascular de manera más frecuente en estos pacientes

2.EPIDEMIOLOGIA

Entre el 2-3% población mundial padece psoriasis.

Igual frecuencia en ambos sexos. El 5 al 40% de los pacientes presentan artritis psoriatica asociada

GUIA DE MANEJO PSORIASIS CODIGO HP-DERM-GM-10 VERSION 04

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5. RECOMENDACIONES

Existen factores que exacerban la enfermedad como el stress, el trauma, los cambios hormonales, las condiciones externas del medio ambiente,

medicamentos (betabloqueadores, litio, antimalaricos, bloqueadores canales de calcio, IECA, gemfibrozilo, interferón y suspensión de corticoides), alcohol, cigarrillo e infección por estreptococo.

3. ETIOLOGIA Desconocida

4. CLINICA

La psoriasis puede comprometer cualquier área del tegumento, cuero cabelludo, piel uñas y semimucosos Comprende tres tipos de presentación clínica principales y una amplia gama de variedades

Psoriasis vulgar o en placas: (80-90% de los casos) El paciente presenta placas eritematodescamativas de bordes bien definidos, infiltradas, con una

escama gruesa y plateada en donde el signo de Autspitz puede estar presente (sangrado de manera localizada con el rascado) que pueden comprometer de manera localizada o generalizada al paciente, principalmente en cuero cabelludo, zonas extensoras de trauma como codos rodillas y area sacra pero

puede generalizarse o todo el territorio cutáneo. Tiende a ser crónica y recalcitrante en algunos casos Psoriasis Gutata o en placas: Pápulas y placas eritematodescamativas con diámetros generalmente menores a 1,5 cm, con una escama plateada en su

superficie generalmente delgada, su presentación es más frecuente en niños y adultos jóvenes y puede ser precedida por una infección faríngea por

estreptococo beta hemolítico del grupo A, generalmente es de buen pronostico y resuelve, aunque se ha descrito psoriasis vulgar que inicio como psoriasis gutata en hjasra en 15% de los casos.

Psoriasis Pustulosa: (menos del 5%) El paciente presente diversas pústulas estériles sobre una base eritematosas, y puede asociarse a compromiso del estado general, se subdivide en dos: Psoriasis pustular localizada: El compromiso pustular se encuentra confinado a una área del cuerpo usualmente

palmas y plantas solas o acompañadas de psoriasis vulgar (variantes palmo-plantar y acrodermatitis de hallopeau) y la Pustular generalizada tipo von Zumbusch compromete de manera generalizada al paciente con compromiso de su estado general hasta el desarrollo de una eritrodermia, llevando al

paciente a una insuficiencia cutánea aguda con una mortalidad reportada hasta del 30%.

Se han descrito variantes figuradas, anulares, ostraceas (escama muy gruesa), seborreica-like, inversa (compromiso de pliegues, e incluso se describe la psoriasis eritrodermica por si sola.

El 20% presenta fenómeno de Koebner positivo (aparición de lesiones en zona de trauma) El 33% presenta cambios ungueales (pits, onicolisis, gota de aceite, hiperqueratosis, traquioniquia).

Hay que indagar siempre por síntomas articulares para iniciar el estudio para descarta artritis psoriatica en todo paciente, y en especial en aquellos con

compromiso igual.

5. DIAGNOSTICO Clínico. El Diagnostico es principalmente clínico combinando una buena anamnesis, antecedentes y examen físico.

La biopsia de piel es una herramienta de gran ayuda. 10,11

Existen medidas clinimetricas para establecer la severidad del compromiso como el PASI (Índice de severidad del compromiso de la psoriasis) donde un

PASI menor a 10 se considera leve y una PASI mayor de 10 moderado a severo, sin embargo existen pacientes en donde el PASI no aplica y su

severidad depende del caso individual( ejemplo psoriasis palmo-plantar)


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5. RECOMENDACIONES

6.TRATAMIENTO

Utilizamos una medida de ayuda básica cuando el paciente consulta por primera vez: PASI leve generalmente se asocia a un paciente con psoriasis localizada,( tratamiento tópico ) , PASI mayor a 10 generalmente tratamiento sistémico y tópico (psoriasis moderada a severa), cuando el paciente es

crónico el PASI está modificado por los tratamientos, pero su evolución y respuesta al tratamiento permiten al dermatólogo tratante su clasificación, es de

importancia anotar que si el paciente en algún momento ha siso clasificado con diagnostico de psoriasis moderada a severa, este seguirá siendo el diagnostico del paciente independientemente su estado clínico y respuesta terapeutica .

TERAPIA TÓPICA:

1. CORTICOESTEROIDES TOPICOS: Principalmente de alta potencia en lesiones en área general infiltradas, en especial PROPIONATO DE CLOBETASOL 0,05% crema (para lesiones en el

cuerpo) y loción (para lesiones en la cabeza). 1 vez al día en la noche. , también se pueden utilizar el DIPROPIONATO DE BETAMETASONA al 0,05%.

Para lesiones leves o aéreas especiales como cara, axilas o genitales se pueden utilizar cortico esteroides tópicos de mediana potencia. (FUROATO DE MOMETASONA AL 0,1 % ACEPONATO DE METIL PREDNISOLONA AL 0,1%

Su aplicación produce taquifilaxis por lo cual se deben utilizar 1 vez al día o en días alternos, usar terapia tópica combinada con otros medicamentos y hacer cursos intermitentes.i

Clasificación de los esteroides según su potencia y eficacia.

Potencia Esteroide Rango de eficacia

Clase I: muy

potentes

Propionato de clobetasol al 0,05 %

Dipropionato de betametasona al 0,05 %

58 a 92 %

Clase II: potentes


Desonida al 0,05 %

17- valerato de betametasona al 0,1 % Acetónido de triamcinolona al 0,1 %

Furoato de mometasona al 0,1 % Aceponato de metilprednisolona al 0,1 %

Prednicarbato al 0,25 %

68 a 74 %

Clase III: moderada

potencia


Valerato de betametasona al 0,05 % Valerato de betametasona al 0,1 %

Aceponato de hidrocortisona al 0,1 %

Valerato de hidrocortisona al 0,2 % Acetónido de triamcinolona al 0,04%

68 a 72

Clase IV: baja

potencia

Acetato de Hidrocortisona al 1-2,5 %

Acetato de Metilprednisolona al 0,25 %

41 a 83%


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5. RECOMENDACIONES

Recomendaciones

• Dosis inicial: 1 vez al día

• Dosis de mantenimiento: reducción gradual después del inicio del efecto

• Comienzo del efecto clínico esperado: después de 1 a 2 semanas • Usar los esteroides de alta potencia solo por 2 a 4 semanas para evitar los efectos secundarios y la absorción sistémica

• Dosis máxima de clobetasol y halobetasol a la semana igual o menor de 50 gramos • Supervisión médica adecuada en pacientes que se encuentren en terapia crónica (>2 semanas) con esteroides de alta potencia para evitar

efectos secundarios • La combinación con otros tratamientos tópicos puede disminuir los efectos secundarios.

• Embarazo: categoría C

• Lactancia: seguridad desconocida • Uso con precaución en niños por el mayor riesgo de absorción sistémica y de efectos secundarios

Agente Grado de

recomendación

Nivel de evidencia

Esteroide de clase I A 1++

Esteroide de clase II B 2++

Esteroide de clase III A 1++

Esteroide de clase IV A 1++

2. ANÁLOGOS TÓPICOS DE LA VITAMINA D:

Principalmente el CALCIPOTRIOL x 50 microgramos en crema, 1 vez al día Los tratamientos que combinan esteroides de alta potencia con calcipotriol son más eficaces que cada tratamiento por separado, se puede usar calcipotriol de 50mcg diario en las mañanas y corticosteroide en la

noche Efectos adversos: Dermatitis de contacto irritativa e Hipercalcemia cuando se usa gran cantidad en grandes superficies, no hay cambios en el

metabolismo del calcio con menos de 100 gramos por semana.

• Usar 2 veces al día en las áreas afectadas • Aplicación máxima de 100 g a la semana

• Tiempo de aplicación: no definido • El uso combinado con esteroides disminuye la posibilidad de presentación de efectos secundarios.

• No se debe usar antes de la fototerapia por el riesgo de fotosensibilidad. • Embarazo: categoría C

Grado de recomendación A y nivel de evidencia 1++, en monoterapia y combinados con corticosteroides.


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5. RECOMENDACIONES

3. RETINOIDES:

TAZAROTENE:

0.05 – 0.1 % gel y crema una vez al día No produce atrofia, taquifilaxis o efecto de rebote.

Produce irritación en el sitio de aplicación, que es evitado con el uso de esteroide. ii

Grado de recomendación A y nivel de evidencia 1++, en monoterapia y combinados con corticosteroides

4. ANTRALINA / ALQUITRÁN DE HULLA:

Producen tinción e irritación de la piel no esta disponible en nuestro medio.

Grado de recomendación C y nivel de evidencia 2 /Grado de recomendación B y nivel de evidencia 2++

5. OTRAS TERAPIAS TÓPICAS:

AC. SALICILICO:

Aumenta penetración de los esteroides en combinaciones como el DIPROPIONATO DE BETAMETASONA + ACIDO SALICILICO (0.05+3) % ungüento

o loción 1 vez al día por ciclos intermitentes

Grado de recomendación B y nivel de evidencia 2++, combinados con corticosteroides Grado de recomendación B y nivel de evidencia 2++, combinados con tacrolimus

ESTEROIDES INTRALESIONALES:

La triamcinolona u otros esteroides similares para uso intralesional, son usados por varios dermatólogos en la práctica diaria cuando el paciente

presenta pequeñas placas aisladas de psoriasis que no responden al tratamiento tópico. Hay pocas publicaciones al respecto. Este tipo de tratamiento tiene riesgo de atrofia y despigmentación. Las guías latinoamericanas recomiendan hacerlo cada 3 semanas con solo 0,2 ml por infiltración y una

dosis máxima por sesión de 1 ml (6 mg), para evitar el riesgo de efectos secundarios.

Grado de recomendación C y nivel de evidencia 2+

INHIBIDORES DE LA CALCINEURINA:

Los inhibidores de la calcineurina tacrolimus y pimecrolimus, se encuentran disponibles desde el año 2000 para niños mayores de 2 años y adultos para el manejo de la dermatitis atópica. No han sido aprobados por la FDA para el manejo de la psoriasis.

Mecanismo de acción: Bloquean la síntesis de numerosas citocinas inflamatorias que juegan un papel importante en el desarrollo de la psoriasis. Son eficaces en pacientes con psoriasis solo cuando se usan bajo oclusión o en la psoriasis facial, de flexuras y genital, evitando el riesgo de atrofia

asociado a los esteroides potentes. En pacientes con este tipo de psoriasis, el tacrolimus al 0,1 % y el pimecrolimus al 1 % se han usado para la


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5. RECOMENDACIONES

terapia de mantenimiento. Algunos estudios los han usado dos veces al día, con buenos resultados como monoterapia, a la octava semana de

tratamiento

Son de categoría C en el embarazo. Se han encontrado en la leche materna por lo que no se recomienda en madres durante la lactancia.

Grado de recomendación B y nivel de evidencia 2++

RECOMENDACIONES GENERALES USO DE CORTICOESTEROIDES TOPICOS

1. Se recomienda el uso de esteroides tópicos en pacientes con psoriasis vulgar leve, como monoterapia o en combinación con otros medicamentos

tópicos (análogos de la vitamina D – tazaroteno – ácido salicílico). Grado de recomendación A, nivel de evidencia 1++

2. Se recomienda el uso de los esteroides tópicos como terapia coadyuvante en pacientes con psoriasis vulgar moderada a grave, que se encuentren en tratamiento con terapia sistémica. Grado de recomendación C, nivel de evidencia 2+

3. El uso de esteroides intralesionales no tiene evidencia en la literatura; en caso de usarlos, se recomienda tener precaución para evitar atrofia o despigmentación y solo usar 0,2 ml por infiltración y una dosis máxima por sesión de 1 ml (6 mg). Grado de recomendación C, nivel de

evidencia 2+

4. Se recomienda el uso de inhibidores de la calcineurina en la psoriasis facial, genital y de flexuras. Grado de recomendación B, nivel de evidencia 2++

5. Se recomienda el uso de inhibidores de la calcineurina en combinación con el ácido salicílico para lograr una mayor eficacia. Grado de recomendación B, nivel de evidencia 2++

6. El tazaroteno, usado 1 vez al día sobre el área afectada, tiene un grado de recomendación A. nivel de evidencia 1++. Al combinarse con

corticosteroides, se aumenta el efecto terapéutico y se reducen los efectos secundarios. 7. El calcipotriol, usado 2 veces al día sobre el área afectada, tiene grado de recomendación A–, nivel de evidencia 1++. Combinado con

corticosteroides, se aumenta el efecto benéfico y se reducen los efectos secundarios. 8. El alquitrán de hulla y el ácido salicilico presentan un menor nivel de evidencia que las demás terapias tópicas, pero se usan en combinaciones con

mejoría del resultado clínico. Grado de recomendación B, nivel de evidencia 2++ 9. La antralina se recomienda para terapias cortas, pero sus efectos secundarios y cosméticos limitan su uso. Grado de recomendación C, nivel

de evidencia 2+

FOTOTERAPIA:

1. UVB-NB: Esquema de 3 veces semana hasta el aclaramiento de las lesiones, posteriormente se disminuye la frecuencia de acuerdo a la evolución.

El uso del emoliente mejora las propiedades ópticas de la piel y aumenta la eficacia de la fototerapia.

Puede mezclarse con otros tratamientos tópicos o sistémicos teniendo en cuenta el aumento en la fotosensibilidad. Combinaciones:

Tópico:

o Esteroides. o Antralina.


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5. RECOMENDACIONES

o Calcipotriol.

o Tazarotene. Sistémico:

o Metotrexate: 3 dosis de 15 mg / sem. Antes de UVB continuado hasta un aclaramiento del 95%.

o Retinoides.

UVB +Tratamiento tópico

UVB-nb más calcipotriol

UVB-nb más tazaroteno

UVB-nb más corticoides Grado de recomendación B, nivel de evidencia 2++

UVB+Metotrexato

Iniciar el metotrexato tres semanas antes; luego, adicionar UVB-nb más

metotrexato hasta obtener la remisión. Suspender el metotrexato y continuar con la terapia UVB-nb.

Grado de recomendación B, nivel de evidencia 2++

UVB+Retinoides orales

Iniciar el acitretín o la isotretinoína dos semanas antes; luego, adicionar UVB-nb hasta obtener la remisión completa. Suspender el retinoide y

mantenimiento con UVB-nb. Grado de recomendación B, nivel de evidencia 2++

UVB+Biológicos

Buena tolerancia y remisión más rápida

Grado de recomendación B, nivel de evidencia 2++ Se recomienda en recaídas para mejorar la eficacia del agente biológico y

disminuir la necesidad de transición.

Grado de recomendación D, nivel de evidencia 4

2. PSORALEN + UVA (PUVA):

Ingestión de 8 METOXISOLALENO (8 – MOP) a una dosis de 0.4 -0.6 mg / kg vía oral 2 horas antes de la sesión de fototerapia. Esquemas 2 a 3 veces por semana, con 20 a 30 sesiones 90% de los pacientes alcanzan aclaramiento de sus lesiones posteriormente se disminuye la

frecuencia de acuerdo a la evolución. 3. PUVA + RETINOIDES (REPUVA):

Sinergistas.

Disminuyen efectos adversos de tratamientos aislados. Terapia ahorradora de dosis de UVA.

Los retinoides suprimen el desarrollo de cáncer de piel.


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5. RECOMENDACIONES

4. PUVA + METOTREXATE (MEPUVA):

Más efectiva que terapias por separado. Aumenta el riesgo de Carcinoma Escamocelular.

Nota; también se pueden realizar las mismas combinación utilizado UVB

PUVA tópico

En psoriasis pustulosa palmo-plantar, se usa el metoxaleno en loción al 0.1%, diluido al 50 % en acetato de aluminio.

Tiempo de contacto: 15 minutos

Dosificación de UVA: según el fototipo de piel Grado de recomendación B, nivel de evidencia 2++

PUVA +Tratamiento tópico PUVA más calcipotriol PUVA más tazaroteno

PUVA más corticoides Grado de recomendación A, nivel de evidencia 1++

PUVA+Metotrexate Iniciar el metotrexato 3 semanas antes; luego, adicionar PUVA más

metotrexato hasta obtener la remisión. Suspender el metotrexato y

continuar con la terapia PUVA. Grado de recomendación B, nivel de evidencia 2++

PUVA+Retinoides orales

(REPUVA)

Iniciar el acitretín o la isotretinoína dos semanas antes; luego, adicionar

PUVA hasta obtener la remisión completa. Suspender el retinoide y el

mantenimiento con PUVA. Grado de recomendación B, nivel de evidencia 2++

TERAPIA SISTÉMICA:

1. METOTREXATE: Agente inmunosupresor.

Mecanismo de acción: por medio de la unión competitiva a la dehidrofolato reductasa produce incapacidad de la célula para síntetizar DNA. Dosificación:

Dosis : 10-30 mg/semana

Efectos adversos: Toxicidad de médula ósea corto plazo: Pancitopénia, macrocitosis sin anemia e inducción de linfomas.

Hepatotoxicidad.


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5. RECOMENDACIONES

Estomatitis.

Náusea, anemia macrocítica, se evitan dando suplemento de acido fólico 1 – 5 mg / día.

Toxicidad pulmonar: disnea y tos.

Teratogenicidad, aborto.

Oligospermia transitoria: 2 meses.

Fotosensibilidad.

Alopecia, cefalea, fatiga, vértigo, eritema acral, necrosis epidérmica, vasculitis, osteopatía.

Guías de monitoreo: Hemograma semanalmente el primer mes y luego cada 3 – 4 meses, se disminuye la dosis sí:

o Leucocitos menores de 4.000.

o Plaquetas menores de 100.000. Suspenderlo sí:

o Leucocitos menores de 2.500.

Realizar hemograma cada semana al aumentar la dosis. Urea – creatinina mensualmente.

Citoquímico de orina cada 3 – 4 meses.

Transaminasas cada 3 – 4 meses

El metotrexato se recomienda para el tratamiento de pacientes con psoriasis moderada a grave.


2. RETINOIDES SISTÉMICOS:

ETRETINATO / ACITRETIN:

Mecanismo de acción: Induce diferenciación celular, Antiproliferación, Antinflamación, Antiqueratinización e Inhibe quimiotaxis de neutrófilos. Dosificación:

Dosis inicial 20-50 mg/día.

Dosis mantenimiento 20-50 mg/día. Monitoreo:

Antes de iniciar el tratamiento: Prueba embarazo.

Hemograma.

Test Función hepática: AST, ALT, FA, Bilirrubina.

Perfil lipídico: TG, Colesterol total, LDL, HDL.


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5. RECOMENDACIONES

Función renal: BUN, Creatinina.

Citoquímico orina: Enfermedad Renal, Proteinuria, DM, HTA.

RX muñeca, tobillos, columna: Tratamiento a Largo plazo.

Examen oftalmológico: Historia cataratas / Retinopatía.

Seguimiento • Mensualmente por 3 a 6 meses y luego cada 3 meses:

1. Hemograma.

2. AST – ALT. 3. Test función renal.

4. Prueba de embarazo.iii

Se recomienda el uso de retinoides sistémicos en el tratamiento de la psoriasis en placas.


3. CICLOSPORINA: Mecanismo de acción: Se enlaza al receptor. de esteroide, Inhibe producción IL-2 (CD4+) por inhibición de calcineurina, Disminuye linfocitos T CD4-

CD8 activados en epidermis, Inhibe secreción de citoquinas por los linfocitos “T” (IFN γ), Disminuye Liberación de citoquinas proinflamatorias por los queratinocitos, Inhibe expresión de ICAM 1, Inhibe lugar de unión para factor crecimiento epidérmico

Contraindicaciones: Absolutas:

Disminución de la función renal.

HTA. No controlada.

Hipersensibilidad a ciclosporina.

Malignidad curada / persistente (excepto CA de piel no melanoma).

Relativas:

Edad menor de 18 y mayor de 64 años.

HTA controlada.

Infección activa o inmunodeficiencia.

Concomitante uso fototerápia, MTX, otros inmunosupresores.

Embarazo / lactancia.

Guías de monitoreo: Antes del tratamiento:

Medición presión arterial 2 veces.

BUN, creatinina, citoquímico orina.


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5. RECOMENDACIONES

Hemograma

Perfil lipídico: Colesterol, triglicéridos, HDL.

Magnesio, potasio, Ac. Úrico.

Seguimiento: Reevaluar cada dos semanas. (PA / Creatinina) por 1-2 meses, Luego mensualmente.

Laboratorio cada dos semanas. Por 1-2 meses, luego mensualmente.

o Función renal: Creatinina, BUN, citoquímico de orina.

o Hemograma. o AST, ALT.

o Triglicéridos, colesterol.

o Magnesio, potasio, acido. Úrico. Si creatinina aumenta el 30% del nivel basal se disminuye la dosis, si persiste luego de 1 mes se suspende tratamiento.

Si PA Diastólica asciende a 105 mmHg o se encuentra persistentemente a 95 mmHg se debe disminuir la dosis. iv

Se recomienda el uso de ciclosporina en el tratamiento de la psoriasis moderada a grave.


4. TERÁPIA BIOLÓGICA

1. Etanercept: Proteína de fusión contra receptor de TNFα y TNFα soluble. Ampollas de 25 y 50mg, dosis 25-50 mg subcutáneo 2 veces a la semana

2. Infliximab: Anticuerpo monoclonal quimérico contra TNFα libre ligado al receptor., ampollas de 100mg, dosis 3 a 5 mg x kilo en intravenoso infusión, iniciando esquema en las semanas, 0,2,6, 14 y posteriormente mantenimiento cada 8 semanas

3. Adalimumab: Anticuerpo monoclonal Humanizado contra TNFα libre ligado al receptor. Ampollas de 40mg, dosis inicial 80mmg subcutáneo y

continua 40mg SC cada 2 semanas 4. Ustekinumab: Anticuerpo monoclonal contra la proteína P40 de IL12/23, ampollas de 45 y 90mg, se aplica subcutáneo de 45-90mg SC en las

semanas 0. 4 y posteriormente cada 12 semanas Mecanismo de acción: La terapia biológica realiza una inmunosupresión selectiva del ciclo de presentación antigénica a diferentes niveles bloqueando la

acción de citoquinas proinflamatorias.

Efectos secundarios: Principalmente inmunosupresión. Contraindicaciones:

Embarazo y lactancia

Infecciones Activas

Tuberculosis latente

Tumores malignos excepto Cáncer de piel no melanoma diagnosticado y tratado por más de 10 años.

Enfermedad desmielinizante. (solo anti TNF)


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5. RECOMENDACIONES

Falla cardiaca clase funcional III o IV (solo antiTNF)

Seguimiento:

CH, VSG. BUN, Creatinina , SGOT,SGPT, Hepatitis B, C, HIV, ANAS, anti DNA; Prueba de embarazo (repetir a los 3 y luego a los 6 meses) Rx de tórax, PPD, repetir a los 6 meses o al año de acuerdo al criterio clínico

ETANERCEPT

• Etanercept está indicado en pacientes con psoriasis moderada a grave. Grado de recomendación A, nivel de evidencia 1++

• La dosis de etanercept para psoriasis en placas es de 50 mg subcutáneos dos veces a la semana por 12 semanas y se debe continuar con 50 mg subcutáenos una vez a la semana. Se recomienda medir la respuesta a cada tres a cuatro meses para establecer la dosis de mantenimiento.

Grado de recomendación A, nivel de evidencia 1++

• En pacientes con psoriasis que responden al tratamiento con etanercept a dosis de 50 mg subcutáneos dos veces a la semana, esta dosis puede mantenerse de acuerdo con la necesidad clínica del paciente. .

Grado de recomendación C, nivel de evidencia 2++ • El tratamiento con etanercept puede descontinuarse sin riesgo de rebote, aunque se prefiere su administración de forma continua.

Grado de recomendación B, nivel de evidencia 1+

• Etanercept está indicado en psoriasis ungular. . Grado de recomendación B, nivel de evidencia 1+

• El tratamiento con etanercept en psoriasis pustular generalizada está indicado en la inducción y en el mantenimiento a dosis de 50 mg subcutáneos, dos veces por semana. El etanercept puede utilizarse en psoriasis eritrodérmica .

Grado de recomendación C, nivel de evidencia 2+ • El etanercept en combinación con metotrexato está indicado en el manejo de la psoriasis en placas .

Grado de recomendaciónD, nivel de evidencia 3

• El etanercept en combinación con acitretín podría utilizarse en psoriasis en placas . Grado de recomendación D, nivel de evidencia 3

• Etanercept se recomienda para el tratamiento de la psoriasis grave en niños desde la edad de 8 años, que llenen los criterios de gravedad. Grado de recomendación A, nivel de evidencia 1++

• El etanercept en niños con psoriasis debe iniciarse a dosis de 0,8 mg/kg subcutáneos una vez a la semana y la respuesta debe ser medida cada tres

a cuatro meses . Grado de recomendación A, nivel de evidencia 1++


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5. RECOMENDACIONES

INFLIXIMAB

• El iInfliximab está indicado en pacientes con psoriasis moderada a grave.


• El tratamiento con infliximab debe iniciarse a dosis de 5 mg/kg a la semana 0, 2 y 6 . Grado de recomendación A, nivel de evidencia 1++

• En pacientes con psoriasis mejoran con infliximab, se debe continuar con infusiones de 5 mg/kg cada ocho semanas para mantener el control de la enfermedad.

Grado de recomendación A, nivel de evidencia 1++ • El infliximab está indicado en psoriasis ungular.

Grado de recomendación C, nivel de evidencia 2+

• El infliximab está indicado en la psoriasis pustular generalizada. Grado de recomendación D, nivel de evidencia 3

• El infliximab es muy efectivo en la psoriasis eritrodérmica. Grado de recomendación A, nivel de evidencia 1++

• El metotrexato en combinación con el infliximab está recomendado en el tratamiento para psoriasis en ciertas circunstancias, como artropatía

psoriásica, y para mejorar la eficacia o para reducir el desarrollo de anticuerpos anti –infliximab . Grado de recomendación D, nivel de evidencia 3

• La combinación de infliximab con ciclosporina en pacientes con psoriasis no es recomendable . Grado de recomendación D, nivel de evidencia 4

• Se recomienda administrar el infliximab de manera continua, pues la administración intermitente se asocia con un incremento en el riesgo de reacciones a la infusión y con un pobre control de la enfermedad.


• El Infliximab debe ser aplicado por personal capacitado en un centro especializado. Grado de recomendación B, nivel de evidencia 2++

ADALIMUMAB

• El adalimumab está indicado en pacientes con psoriasis moderada a grave . Grado de recomendación A, nivel de evidencia 1++

• El tratamiento con adalimumda, subcutáneo, debe iniciarse con 80 mg en la semana 0, 40 mg en la semana 1 y luego 40 mg cada dos semanas. Grado de recomendación A, nivel de evidencia 1++

• Se puede considerar aumentar la dosis de adalimumab a 40 mg semanales a partir de la semana 2, en ciertas circunstancias clínicas. Grado de recomendación A, nivel de evidencia 1+

• En caso de ser necesario, es posible suspender el tratamiento sin riesgo de rebote de la psoriasis; sin embargo, se puede obtener una tasa de

respuesta más baja al reiniciar el tratamiento.


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5. RECOMENDACIONES

Grado de recomendación A, nivel de evidencia 1+

• El metotrexato puede recomendarse en ciertas circunstancias clínicas, cuando se requiere su asociación para incrementar la eficacia del tratamiento. Grado de recomendación B, nivel de evidencia 2++

USTEKINUMAB

• Ustekinumab está indicado en pacientes con psoriasis moderada a grave. Grado de recomendación A, nivel de evidencia 1++

• Ustekinumab está aprobado para su uso en pacientes con psoriasis moderada a grave a dosis de 45 mg si el peso es menor de 100 kg, y 90 mg, si el peso es mayor de 100 kg, en la semana 0 y 4, y luego, cada 12 semanas .


• El tratamiento con ustekinumab cada 12 semanas es efectivo, pero en pacientes respondedores parciales es necesario intensificar la dosis de 90 mg cada ocho semanas para obtener una mejor respuesta clínica.

Grado de recomendación A, nivel de evidencia 1++ • La mejoría de la psoriasis y de la calidad de vida de los pacientes, requiere de tratamiento de mantenimiento continuo con Ustekinumab.


• Por razones de logística y seguridad, la aplicación de ustekinumab debe ser, en lo posible, supervisada por un profesional de la salud. Grado de recomendación D, nivel de evidencia 4


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6. ALGORITMO

|

7. CONTROL DE CAMBIOS

ACTIVIDADES QUE SUFRIERON CAMBIOS OBSERVACIONES DEL CAMBIO MOTIVOS DEL CAMBIO

FECHA DEL CAMBIO

ID ACTIVIDAD

1

Se actualizo la terapia tópica, de la guía de manejo de psoriasis del Servicio de

Dermatología del HMC.

Corticoesteroides tópicos: Recomendaciones

Dosis inicial: 1 vez al día

Comienzo del efecto clínico

esperado: después de 1 a 2

Actualización Guías para el manejo de psoriasis del Servicio de Dermatología

Hospital Militar Central, basadas en la

evidencia

Mayo 2014


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FECHA DEL

CAMBIO ID ACTIVIDAD

semanas

Usar los esteroides de alta

potencia solo por 2 a 4 semanas

para evitar los efectos secundarios y la absorción

sistémica Supervisión médica adecuada La

combinación con otros

tratamientos tópicos puede

disminuir los efectos secundarios. Embarazo: categoría C

Lactancia: seguridad

desconocida

Uso con precaución en niños por

el mayor riesgo de absorción sistémica y de efectos

secundarios.

INHIBIDORES DE LA

CALCINEURINA: Tacrolimus y Pimecrolimus, se encuentran

disponibles desde el año 2000 para niños mayores de 2 años y adultos para el

manejo de la dermatitis atópica. No han

sido aprobados por la FDA para el manejo de la psoriasis.

2

Se actualizo el tratamiento con fototerapia

de la guía de manejo de psoriasis del Servicio de Dermatología del HMC.

UVB-NB:

UVB + tratamiento tópico

UVB + metotrexate

UVB + retinoides orales UVB + terapia biologica

Actualización Guías para el manejo de

psoriasis del Servicio de Dermatología Hospital Militar Central, basadas en la

evidencia

Mayo 2014


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FECHA DEL

CAMBIO ID ACTIVIDAD

PSORALENO + UVA (PUVA)

PUVA + Retinoides (REPUVA)

PUVA + Metotrexate (MEPUVA)

PUVA tópico

PUVA + otra terapia tópica

3

Se actualizo el tratamiento con terapia biológica de la guía de manejo de psoriasis

del Servicio de Dermatología del HMC.

Etanercept

Infliximab

Adalimumab

Ustekinumab

Actualización Guías para el manejo de psoriasis del Servicio de Dermatología

Hospital Militar Central, basadas en la

evidencia

Mayo 2014

8.ANEXOS

BIBLIOGRAFIA

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Página: 18 de 18

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