1. Psoriasis

7/25/2019 1. Psoriasis

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ENFERMEDADES PSORIASIS Y LIQUEN PLANO

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PSORIASIS

Es una enfermedad proliferativa de la epidermis, se caracteriza por la presencia de placas eritemato es-camosa, acompaadas de una cornificacin anormal y una actividad mittica aumentada. Se presenta enun 2 a 3 % de la poblacin.Es una afeccin hereditaria puesta de manifiesto por ciertos factores ambientales entre ellos stress, trau-matismos e infecciones La piel blanca es la ms afectada.

PATOGENIA:

La causa bsica es desconocida, es un trastorno con bases genticas lo que demuestran los casos fami-liares de psoriasis y la presencia del antgeno HLA-CW6, B13 17 y 37 los cuales tienen relacin con elgen que causa la expresin de CW6.

La alteracin principal radica en una aceleracin del turn-over epidrmico, los ciclos de maduracin ce-lular se reducen de 311 a 36 horas lo cual determina la formacin de 35.000 clulas epidrmicas por da,osea 28 veces ms de lo normal, esta anomala es secundaria a alteraciones de origen drmico que sonde naturaleza inmunolgica que determinan mayor produccin de poliaminas, de factor de crecimiento einterleucinas secretados por fibroblastos drmicos, clulas de Langerhans y queratinocitos.

Se producen leucotrienos, fosfolipasaA2, prostaglandinas E2, F2 y alfa que son sustancias pro-inflama-

torias que atraen leucocitos polimorfonucleares hacia la epidermis los cuales secretan leucotrienos B ylos macrfagos leucotrienos C y D4.

La alteracin inmunolgica radica en la presencia de anticuerpos contra el estrato crneo, pero el ant-geno necesita ser desenmascarado para que se desencadene todas las anomalas anteriores.Los desenmascarantes son el stress, infeccin estreptococcica o trauma fsico.

Respecto al stress puede notarse que influye desencadenando o exacerbando la enfermedad, debido ala produccin de compuestos liberados por el sistema neuroendcrino, estos neuropptidos producenvasodilatacin, liberacin de mediadores qumicos, estimulacin de la funcin de linfocitos T y otroscompuestos qumicos que desencadena el fenmeno inflamatorio-proliferativo.

CRITERIOS CLINICOS

Lesin elemental:permite casi siempre el diagnstico. Comprende una mcula eritematoescamosa,redonda, ovalar o policclica. Las escamas son secas; de dimensiones y espesorvariado; pudiendo llegar a formar verdaderas costras espesas (psoriasis cretcea).La remocin progresiva de las escamas muestra un emblaquecimiento neto (signode la vela) y despus la aparicin de pequeos puntos sangrantes (signo de Aus-

pitz).


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ATLAS DE DERMATOLOGA - DRA. VIRGINIA MIRANDA

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La mcula eritematosa es visible en la periferia, bien delimitada, lisa y seca, aveces rodeada de un halo claro. Estas placas no son puriginosas. Estos elementos

pueden ser solitarios o mltiples, abarcar grandes extensiones (psoriasis universal,eritrodermia grave), o presentar pequeos elementos redondos (psoriasis guttata).Los traumatismos cutneos pueden precipitar lesiones psorisicas (fenmeno deKobner).

La topografa: es de gran inters para el diagnostico, clsicamente ubicada en codos, borde cubitalde antebrazos, rodillas y regin pretibial, regin lumbosacra, pecho, abdomen.

Otras localizaciones importantes y de diagnstico difcil son:

Psoriasis de pliegues: Psoriasis inversa, ubicada en pliegues inguinales, regin genital, ombligo,pliegues intermamarios y nalgas, menos frecuente en axilas. La erupcin est consti-tuida por placas rojo vivas maceradas o sobreinfectadas.

Psoriasis del cuero cabelludo:es muy frecuente y puede ser aislada. Est constituida por presenciade placas psorisicas acompaadas de escamas espesas, que se desprenden.

Psoriasis Palmo-plantar: de diagnstico difcil, se puede presentar de diferentes aspectos :

Placas recubiertas de escamas amarillentas que cuando sobrepasan los puosadquieren la forma clsica de la placa psorisica.

Los llamados clavos psorisicos, elementos lenticulares y duros.

Queratodermia psorisica que se complica con fisuras dolorosas y esta se presentaen planta de pie y puede ser confundida con infestacin mictica.

Psoriasis de las uas: 30 % - 50 % de casos. Se puede presentar bajo la forma de erociones cupuliformes ( uas de dedal). Estras transversales, leuconiquia y prdida de la transpa-rencia, cuando la matriz puede presentarse afectada. Onicolisis que puede ser confundida con afeccin mictica.

FORMAS CLNICAS:

Psoriasis en gotas (Psoriasis guttata): Se caracteriza por las lesiones pequeas de 2mm a 1 cmlocalizadas en todo el cuerpo, son eritematosa y estn cubiertas de una escama bienligera.

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Psoriasis en pequeas placas: desde 1 a 2 cm de dimetro, las cuales aparecen en rodillas y codosinicialmente

Psoriasis en grande placas: Es la forma ms tpica de la enfermedad, cuatro de cinco personas tieneneste tipo. El nombre tcnico para la psoriasis en placas es psoriasis vulgaris.La acumulacin blanca escamosa, plateada encima de las placas se componede las clulas muertas de la piel. La piel afectada es generalmente muy seca,otros posibles sntomas incluyen agrietamiento, dolor de la piel, comezn.

Psoriasis pustulosa: Se llaman las reas del cuerpo amplias extendidas por psoriasis pustulosa. Enesta forma relativamente rara de la enfermedad, las reas extensas de la pielenrojecida se transforma, y se desarrolla, la piel blanda.

Psoriasis eritrodrmica: Es una forma determinada de psoriasis inflamatoria que afecta amenudo la mayora de la superficie del cuerpo. Forma menos comn de laenfermedad. Aparece muy comnmente en la gente que tiene psoriasis inesta-

ble en placas. Es caracterizada por el enrojecimiento constante, extenso yardiente de la piel. La eritrodermia y la exfoliacin de la piel son acom-

paados a menudo por comezn y dolores severos de la piel.

Psoriasis artroptica: 20 % de psoriasicos. Se presenta en varios aspectos clnicos: artralgias,poliartritis psorisica y espondilo artritis, puede acompaar a cualquiervariedad clnica de psoriasis.

Psoriasis cuero cabelludo:Es muy frecuente y puede ser aislada. Est constituido por la presenciade placas psoriasicas acompaadas de escamas espesas, que se desprenden.

Psoriasis de las uas: 30 % - 50 % de casos. Se puede presentar bajo la forma de erociones cupu-liformes ( uas de dedal), estras transversales, leuconiquia y prdida de latransparencia, cuando la matriz est afectada se produce onicolisis que puedeser confundida con afeccin mictica.

Psoriasis Palmo-plantar: de diagnstico difcil, se puede presentar de diferentes aspectos :

Placas recubiertas de escamas amarillentas que cuando sobrepasan los puos adquierenla forma clsica de la placa psorisica.

Los llamados clavos psorisicos, elementos lenticulares y duros.

Queratodermia psorisica que se complica con fisuras dolorosas y esta se presenta en plantade pie y puede ser confundida con infestacin mictica.


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Psoriasis de pliegues: Psoriasis inversa, ubicada en pliegues inguinales, regin genital, ombli-go, pliegues intermamarios y nalgas, menos frecuente en axilas. La erupcin estconstituida por placas rojo vivas maceradas o sobreinfectadas.

Psoriasis infantil: 15% comienzan a los 10 aos: todos los aspectos de la psoriasis del adulto seencuentran en los nios, pero podemos nombrar formas particulares:

La psoriasis en gota, forma eruptiva, asociada a una infeccin nasofaringea.

La psoriasis espinulsica, se presenta en codos y rodillas.

La psoriasis de la cara, puede ser guttata o numular.

Napkin psoriasis, aparece hacia los tres meses, en los pliegues y convexidades de laregin del paal.

FORMAS GRAVES:

Psoriasis Pustulosa: Se manifiesta por las pustulosas localizadas cobre placas psoriasicas o aparecensobre piel sana. Puede ser una complicacin de la psoriasis o generalmente debidaa mal manejo de ciertos medicamentos ( ANA, Corticoides, medicamentos sali-cilados, iodados, sulfamidas ), pueden ser los responsables de su manifestacin.

Eritodermia Psorisica:Se presenta como una complicacin de una psoriasis evolutiva, se mani-

fiesta bajo dos aspectos clnicos, la seca y la forma hmeda edematosa. Puede con-llevar a la muerte despus de una larga evolucin caquectisante. Por lo que unaestrecha vigilancia clnica y biolgica es indispensable.

Psoriasis Artroptica: 20 % de psoriasicos. Se presenta en varios aspectos clnicos: artralgias, poliar-tritis psorisica y espondilo artritis, puede acompaar a cualquier variedad clnica de

psoriasis.

Psoriasis del Infante: 15% comienzan a los 10 aos: todos los aspectos de la psoriasis del adulto seencuentran en los nios. Formas particulares:

La psoriasis en gota, forma eruptiva, asociada a una infeccin nasofaringea.

La psoriasis espinulsica, se presenta en codos y rodillas.

La psoriasis de la cara, puede ser guttata o numular.

Napkin psoriasis, aparece hacia los tres meses, en los pliegues y convexidades de laregin del paal.


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CRITERIOS DE LABORATORIO

Biopsia Cutnea:

Se observa espesamiento de la epidermis con alargamiento de los clavos interpapilares y papilas drmi-cas bien pronunciado y superficial.Hay un aumento del nmero de mitosis de los queratinocitos, de los fibroblastos y de clulas endote-liales.Se presenta una hiperqueratosis y paraqueratosis (ncleos en la capa crnea). Infiltracin inflamatoria endermis constituida por monocitos y linfocitos.En epidermis se encuentra infiltrado polimorfonuclear en formacin de micro-abcesos de Munro en es-trato crneo.

PAUTAS TERAPEUTICAS

Como medidas generales para optimizar la calidad de vida, se recomienda a los pacientes evitar el ras-cado y los microtaumatismos que estimulan el fenmeno de Kbner. Una terapia psicolgica as como lautilizacin de ansiolticos puede ser instaurada en pacientes.

Tratamiento local:

Los queratolticos, aseguran la remocin de las escamas. Entre ellos la vaselina salicilada del 3% al10 % en el adulto y del 0,5 % al 1% en el infante, es la ms utilizada.

Los reductores, intervienen en el fenmeno de oxido-reduccin celular disminuyendo las mitosis. El azu-fre y el ictiol estn actualmente en desuso. El alquitrn de Ulla o sus derivados; que inhiben el metabo-lismo enzimtico y reducen el recambio celular; en concentraciones del 2% al 5 %, solo o con radiacinultravioleta utilizado en el llamado mtodo de Goeckermann. El diantranol del 0,1% al 0,5% asociadoradiacin ultravioleta conforman el llamado mtodo de Ingram.El alquitran vegetal como el aceite en jabones, lociones y shampoos es frecuentemente administrado.

La antralina, el reductor de mayor eficacia sea a dosis dbiles 0,01% - 0,1% o en el denominado shortcontact therapy, en concentraciones del 0,3% - 3%, durante 10 minutos a una hora, seguido de un baoinmediato para evitar irritaciociones.

Los corticoides locales, poseen una accin antinflamatoria, citosttica y de inhibicin de la fosfolipasa

A2. Bajo diversas formas de presentacin, pomadas, cremas, geles, lociones etc. van desde una potenciadbil, la hidrocortisona, hasta los corticoides fluorados de nivel I, II, III.

Los rayos ultravioletas, utilizados en la helioterapia o talasoterapia. En el mtodo de Goeckermann, seemplea la aplicacin de alquitranes junto con la exposicin a radiacin ultravioleta A, dos horas despusde dicha aplicacin siendo indispensable la remosion del alquitran antes de la exposicin para evitarirritaciones.La PUVA Terapia, asocia los psoralenos, 8 metoxipsoraleno (0,6mg/Kg.), 5 metoxipsoraleno (1,2mg/Kg.), y el trimetil psoraleno, a la exposicin de radiacin ultravioleta A, entre 10-15 secciones, repar-tidas 3 veces a la semana y con una dosis total de 70 a 150 joules/cm2. Se obtiene un emblanquecimiento

de las lesiones en un mes de tratamiento y se puede mantener con una o dos sesiones por semana durantevarios meses.


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Calcipotriol, es un derivado de la vitamina D, se aplica en psoriasis leve y moderada. Puede ser irritanteen la cara y en los pliegues cutneos. Trabaja regulando la diferenciacin de las clulas, adems actasobre la inflamacin de la piel.

La dosis mxima es de 100g de pomada por semana en adultos, la dosis no se debe propasar,ya que puede alterar los niveles de calcio en la sangre. El calcipotriol de uso externo mejora laslesiones en muchos casos, aunque no logra su erradicacin total.

Tacalcitol, es un anlogo de la vitamina D3, acta de manera similar al calcipotriol, regulando la prolif-eracin y diferenciacin de las clulas. Adems reduce la infiltracin, eritema e hiperqueratosis, pero nolas elimina completamente.

El tacalcitol no produce atrofia, araas vasculares, ni estras. No se han descrito alergias, ni

reapariciones sbitas de las lesiones al suspender el tratamiento. Es menos irritante que otrosmedicamentos, se puede aplicar en la cara y los pliegues cutneos. Se aplica una vez al da, yproduce pocos efectos secundarios, el 1% de los pacientes sufren irritacin cutnea en el lugarde la aplicacin.

Tazaroteno, medicamento bajo el nombre de Tazorac, es el primero de una nueva generacin de reti-noides, utilizado para el tratamiento tpico de la psoriasis en placa, de leve a moderada. Su efecto semanifiesta desde la primera semana del tratamiento. Modera los tres factores patognicos de la psoriasis:inflamacin, excesiva proliferacin y diferenciacin anormal de los queratinocitos.

Los geles de tazaroteno al 0.05% y al 0.1% aplicados una vez al da, son efectivos en la me-

jora de los sntomas de la psoriasis, puede producir una leve irritacin cutnea.

Emolientes o lubricantes, no estn considerados como medicamento, pero son el tratamiento preventivo,y de mantenimiento, ya que conservan la humedad, reducen el picor, aumentan la elasticidad de la piel,y evitan las grietas. Se debe aplicar diariamente.

Los emolientes hidratan la piel, ya que contienen aceites animales y vegetales, y el uso de ellospuede ayudar a disminuir la inflamacin y la descamacin.

Burasil, es una combinacin de cido saliclico, urea, aceites vegetales y animales, vitamina D3, cido

hialuronico y antiinflamatorios naturales. Este medicamento elimina el plurito y descamacin, no tieneefectos colaterales conocidos. Se aplica 1 o 2 veces al da, y se debe controlar la aplicacin, dependiendode la mejora presentada.

Las placas desaparecern en 4 o 6 semanas de aplicacin en el cuerpo, y 2 semanas en cuerocabelludo. El burasil puede ser combinado con otras terapias, para alcanzar una mayor eficacia, re-duciendo la cantidad necesaria del medicamento, minimizando los efectos secundarios.


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Tratamiento general:

Los derivados de la vitamina A o Retinoides, representados por el etretinato y la acitretin: Administradosen dosis de ataque 1mg/kg/da durante un mes y a dosis de mantenimiento de 0,5 mg/kg/da, se puedenobservar resultados al cabo de tres semanas a un mes.Su mayor eficacia se comprueba en la eritrodermia y en la psoriasis pustulosa, siendo menos constanteen la psoriasis vulgar. Los efectos secundarios son numerosos: sequedad de mucosas, descamacin

palmo plantar, alopecia, modificaciones del crecimiento seo, aumento del colesterol, triglicridos,transaminasas, por lo que una vigilancia biolgica es indispensable todos los meses. Se contraindica enla insuficiencia heptica. En la mujer una contracepcin segura se impone debido al riesgo teratognicomayor.

Citostticos, el metrotexato por va intramuscular a dosis de 25mg a 50mg semanalmente es eficaz en lapsoriasis eritrodermica y artroptica.

Sus complicaciones son mltiples, en caso de sobredosis se puede observar erosin gingival, diarrea,histolisis heptica. Su mayor complicacin tarda es la cirrosis heptica, para evitar esto una biopsiaheptica es realizada cuando se sobrepasa una dosis de acumulacin de 1,5g.

El Tazarotene y Betzarotene que son metabolitos de la vitamina A cida estn siendo utilizados actual-mente con xito por via oral.

Otros tratamientos:

La psicoterapia debe usarse como terapia complementaria. Esta disminuye la tensin del enfermo, ypueden reducir algunos sntomas, como el picor y la aparicion de escamas. Las personas con psoriasisllevan una gran tensin, y esta debe liberarse para ver algn signo de mejora.

Balneoterapia, consiste en sumergir el cuerpo en agua o en lodo, ayuda a sentir la piel ms confortable,y a reducir el comezn que acompaa a la psoriasis. Se pueden aadir aceites, preparados de alquitranes,sales o avena. El bao debe durar al menos 15 minutos y puede ser til para desprender las escamas queengrosan las placas.

Los baos de aguas minerales pueden eliminar las escamas, pero a la vez causar un enroje-

cimiento de la piel.


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CUADRO TERAPEUTICO

Variedades de psoriasis

Psoriasis PalmoplantarQueratolticos ms dermocorticoides clase I.Suspensin de traumatismos externos.Queratolticos ms puvaterapia.

Psoriasis de Cuero CabelludoDermocorticoides clase II

Lociones saliciladas y shampoo reductor.

Psoriasis Genital Dermocorticoides clase I

Psoriasis PustulosaRetinoides 1mg/Kg/dia.Metotrexate o CiclosporinasTopicamente Eosina acuosa

Psoriasis Eritrodrmica Retinoides a pequeas dosis (10 a 20 mg/dia ) .Metotrexate a pequeas dosis o Re-puvaterapia

Psorioasis Infantil Hidratacin cutnea ms dermocorticoides suaves.


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PSORIASIS

Psoriasis en gotas-. Pequeos puntosrojos en los miembros inferiores y

poca descamacin

Psoriasis en placa.Forma muy frecuente queafecta a todo el cuerpo. Seobserva piel roja y desca-mada.


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PSORIASIS

Psoriasis Inversa locali-zada en palma de manos.rea roja e inflamada

PsoriasisGeneralizada.


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PSORIASIS

Psoriasis Pustulosa localizada en pies

Psoriasis en pequeas placas. Ppulas con mrgenes netos y una

descamacin blanquecina, forma anular.


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PSORIASIS

Psoriasis moderada infantil. Afectada la regindel cuello representa menos de un 10% del totalde la superficie afectada.

Psoriasis palmar: Laslesiones se inician con

placas descamativas quepueden parecer un ec-zema


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PSORIASIS

Psoriasis severa.Afecta a ms del 70% detodo el cuerpo

Psoriasis pustulosaSe observa pstulas enel tronco


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PSORIASIS

Psoriasis plantar. Se observa lesiones descamativas en planta del pies

Psoriasis ungueal : se observa destruccin y descamacin en las uas


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PSORIASIS

Psoriasis Eritrodermica. Se observa lesiones eritematosas que

posteriormente se descaman en formageneralizada

Psoriasis generalizada.Placas eritematosas descamativas en lamayor parte del cuerpo


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PSORIASIS

Psoriasis en gota en miem-bros inferiores.

Podra decirse que se estnconvirtiendo en pequeas

placas

Psoriasis infantil:Se observa lesiones des-camativas gruesas encuero cabelludo y frenteque dificultan los mov-imientos parpebrales


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PSORIASIS

Psoriasis de cuero cabelludo y frenteLas lesiones son muy gruesas y espesas por loque dificultan los movimientos de expresin

Psoriasis eritrodrmica:Hay postracin y eritro-dermia generalizada


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PSORIASIS

Psoriasis palmar: Se observa lesiones descamativas en manos y en uas

Psoriasis pustulosa. Se observa pstulas pequeas sobre fondo eritematoso localizadas en brazo


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PSORIASIS

Psoriasis en cara: Se observa le-siones eritematosas ligeramente cos-trosas en cara

Psoriasis en placa nica:Con mucha frecuencia se ob-serva una placa nica y desca-mativa.

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