Yzaguirre Abanto Christian

DEFINICION

• Enfermedad cutánea de carácter inflamatorio , que se caracteriza por un curso clínico crónico con recaídas y remisiones, persiste durante toda la vida y reduce la calidad de vida del paciente. Su presentación clínica mas habitual es la aparición de placas enrojecidas y escamosas de grosor variable.

EPIDEMIOLOGIA

• Afecta a 1 a 3% de la población

• Se sugiere que la prevalencia en América del Sur es de 1%.

• Existe variabilidad racional considerable con predilección por raza blanca

• El debut ocurre a cualquier edad, pero hay 2 picos de incidencia, uno entre la tercera y la cuarta década y otro entre la sexta y séptima década.

• Existe relación directa entre precocidad de comienzo y gravedad de enfermedad

FISIOPATOLOGIA

Etiología desconocida

Factores genéticos:

Enfermedad poligénica

Falla del sistema

inmunitario

Factores ambientales

Tipo I: <40 años, incidencia familiar frecuente y fuerte

asociación con antígenos HLA Cw*0602.

Tipo II: >40 años, casos aislados y menor correlación con

antígenos de histocompatibilidad.

Proliferación de queratinocitos y

lesiones características

Sopa de citocinas: IL2,

interferón, TNF, IL17, factores de

crecimiento

Linfocitos T cd4 y cd8 infiltran la

dermis

FISIOPATOLOGIA

Factores que favorecen aparición o exacerbación:

• Traumatismo local

• Estrés, infecciones bacterianas y víricas

• Alteración metabólica: hipocalcemia

• Climas fríos

• Consumo de alcohol y tabaco

• Fármacos como litio, AINES, IECA’s, betabloqueantes, Bloqueadores de Ca, antipalúdicos, tetraciclinas

• Paraqueratosis • Estrato granuloso adeldazado o ausente • Vasos tortuosos y dilatados • Acantosis • Microabcesos de Munro • Angiogenesis

CUADRO CLINICO

• PSORIASIS VULGAR O EN PLACAS: Mas común. placas con borde neto, escamas plateadas, Base eritematosa y signo de Auspitz.

• PSORIASIS GUTTATA: eruptiva, placas de 1 cm de diametro en tronco y parte proximal de extremidades. Aparece en niños y jovenes tras infeccion del tracto respiratorio superior

• PSORIASIS ERITRODERMICA: eritema y descamación de mas de 90% de superficie corporal

• PSORIASIS PUSTULOSA:

• P. Pustulosa generalizada

• P. Pustulosa localizada

• P. Palmoplantar

• Acrodermatitis continua de Hallopeau: erupción pustulosa de dedos

• PSORIASIS UNGUEAL:

• Alteración de matriz ungueal: piqueteado, leuconiquia, surcos de Beau

• Alteración del lecho ungueal: hiperqueratosis subungueal, signo de mancha de aceite y hemorragias en astilla

• PSORIASIS INVERTIDA: Predilección por zonas de flexión e intertriginosas

ARTRITIS PSORIASICA:

• Se presenta en 5 a 15% de pacientes

• Se presenta bien como una oligoartritis asimétrica, poliartritis más o menos simétrica o como una espondiloartropatía.

• En un 15-20% de los casos la afectación articular precede a las manifestaciones cutáneas

MUCOSA ORAL:

• poco frecuente, ocurre en P. Eritrodermica y Pustulosa. Placas eritematosas con Descamación blanquecina y a veces lengua geográfica

CLASIFICACION SEGÚN GRAVEDAD:

Psoriasis leve:

• No altera la calidad de vida.

• Puede no requerir tratamiento.

• Tratamientos no representan riesgos importantes

• Responde a los tratamientos tópicos.

• Compromete <3% de la superficie corporal.

Psoriasis moderada:

• Altera la calidad de vida.

• Terapéuticas empleadas pueden ser engorrosas, caras, insumen tiempo y pueden no ser totalmente efectivas.

• Compromete 3 a 10% de superficie corporal.

Psoriasis severa:

• Altera la calidad de vida significativamente.

• No responde satisfactoriamente a los tratamientos con riesgos mínimos.

• Los pacientes aceptan los efectos adversos de la medicación para mejorar su enfermedad.

• Compromete >10% de la superficie corporal.

SIGNO DE AUSPITZ

El raspado de las lesiones permite observar tres signos característicos: • Signo de la «mancha de cera» o de la

«bujía»: al rascar la lesión se desprenden multitud de escamas similares a las de una vela.

• Membrana de Duncan-Dulckley: tras desprenderse las escamas, aparece una película transparente que recibe este nombre.

• Signo del rocío sangrante o signo de Auspitz: al desprender la membrana de Duncan-Dulckley, aparecen petequias a consecuencia del daño vascular de las papilas dérmicas, por el desprendimiento de la epidermis que las recubre. Este signo no aparece en la psoriasis invertida, ni en la pustulosa.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Dermatitis seborreica

• Psoriasis vulgar : Micosis fungoide, Eczema, Carcinoma espinocelular in situ, Liquen plano hipertrófico

• Psoriasis invertida y palmo-plantar : Tiña, eczema

• Psoriasis guttata: pitiriasis rosada de Gibert, sÍfilis secundaria

• Psoriasis eritrodermica: Síndrome de sezary, pitiriasis rubra pilaris

• Psoriasis pustulosa: Dermatosis pustulosa subcornea de Sneddon y Wilkinson, pustulosis exantemática, enfermedad de Reiter

TRATAMIENTO

• Buena higiene

• Evitar frotarse

• Tratamiento Farmacológico

• Tópico: Psoriasis leve a moderada o de extensión limitada

• Sistémico : Psoriasis moderada a severa, que no responde a otros tratamientos, formas eritrodermicas, pustulosas y artropatica, además de formas incapacitantes que comprometen calidad de vida

• No Biológico

• Biológico

• Fototerapia

TRATAMIENTO TOPICO:

• Bajo cumplimiento

• Piedra angular de psoriasis leve y como complemento en psoriasis mas extensas

• Se utiliza sola o con fototerapia

• Efectivo, seguro y bien tolerado

• C

• Corticoides: Efecto antiinflamatorio, antiproliferativo,

inmunosupresor y vasoconstrictor

• Análogos de vitamina D: primera línea, inhiben proliferación e inducen diferenciación.

• Análogos de vitamina A( retinoides): tazaroteno ,es el único retinoide tópico disponible. Efecto teratógeno

• Queratolíticos (ácido salicílico): actúan suavizando y eliminando las placas escamosas, favorecen absorción de fármacos

• Breas: producto heterogéneo, eficacia poco contrastada. Mancha la rota y causa fotosensibilidad

• Alquitrán( ditranol): infrautilizado, mancha la ropa

• Tacrolimus, pimecrolimus: inmunomoduladores, útiles en piel fina

FOTOTERAPIA:

• UVA combinada con psoraleno oral ( PUVA): efecto prolongado, pero mas riesgo fotocancerígeno

• UBV de banda estrecha: efecto corto pero menos riesgo foto cancerígeno

• Muy eficaz en Psoriasis guttata

• Efectos adversos: prurito, eritema, fototoxicidad, hiperpigmentación, alteraciones oftalmológicas( queratoconjuntivitis o cataratas), fotocarcinogénesis

Metotrexato: fármaco mas utilizado, administración semanal. Eficaz en artritis psoriasica

Efectos adversos: Hepatotoxicidad, supresión de medula ósea, neumonitis aguda, fribrosis pulmonar

Ciclosporina: usado en tratamiento intermitente a corto plazo

Efectos adversos: nefrotoxicidad, hipertensión

Acitretina: retinoide oral, eficaz en psoriasis pustulosa. Asociada con Fototerapia incrementa eficacia Efectos adversos: teratógeno, hiperlipemiante, xerosis muco-cutanea, eleva transaminasas

TRATAMIENTO SISTEMICO: NO BIOLOGICO

TRATAMIENTO SISTEMICO: BIOLOGICO

• Efectos secundarios: tuberculosis, procesos neoplásicos, lupus, enfermedad desmielinizante, enfermedades autoinmunitarias y agravamiento de IC

•alefacept y efalizumab

biomoduladores de células T

• etanercept, infliximab y

adalimumab.

Inhibidores del TNF

• ustekinumab

Bloqueadores de IL 12 y 23

PRONOSTICO

• La enfermedad es cronica, con periodos de remisión y recidiva.

• La psoriasis guttata tiene buen pronóstico, puede autolimitarse y no volverse crónica.

• La psoriasis pustulosa y la psoriasis eritrodèrmica se acompañan de fiebre, sintomatología sistémica grave e incluso riesgo vital.