““HOMBRO DOLOROSO, HOMBRO DOLOROSO, SINDROME DE DUPLAY O SINDROME DE DUPLAY O

PERIARTRITIS DE HOMBRO”PERIARTRITIS DE HOMBRO”

DefiniciónDefinición

Los conceptos de omalgia, hombro doloroso y periartritis Los conceptos de omalgia, hombro doloroso y periartritis escápulo-humeral son denominaciones que indican dolor escápulo-humeral son denominaciones que indican dolor y déficit funcional del hombro. y déficit funcional del hombro. Hay que precisar siempre que se pueda, el origen o la Hay que precisar siempre que se pueda, el origen o la causa del mismo. Éste puede ser:causa del mismo. Éste puede ser:Dolores por irradiación, de origen neurológico, vascular, Dolores por irradiación, de origen neurológico, vascular, cardiológico o intestinal. cardiológico o intestinal. Dolores de origen articular y periarticular, incluyendo la Dolores de origen articular y periarticular, incluyendo la bursitis, las patologías tendinosas (tendinitis y rupturas) bursitis, las patologías tendinosas (tendinitis y rupturas) y las capsulitis. y las capsulitis.

En la mayoría de los casos, las patologías causantes son En la mayoría de los casos, las patologías causantes son varias, por esto se acepta la denominación de hombro varias, por esto se acepta la denominación de hombro doloroso, cuando se hace difícil precisar la causa única doloroso, cuando se hace difícil precisar la causa única que origina dicha patología.que origina dicha patología.

Recuerdo anatómicoRecuerdo anatómico Articulación escapulohumeral: es una glenoides, con gran movilidad en todos los Articulación escapulohumeral: es una glenoides, con gran movilidad en todos los planos. La cabeza humeral presenta un diámetro mucho mayor que la cavidad planos. La cabeza humeral presenta un diámetro mucho mayor que la cavidad glenoidea, pero su diámetro se agranda por el rodete glenoideo. glenoidea, pero su diámetro se agranda por el rodete glenoideo. Articulación acromioclavicular: escasa movilidad, fundamentalmente por Articulación acromioclavicular: escasa movilidad, fundamentalmente por deslizamiento de ambas superficies entre sí por rotación de la clavícula, lo que deslizamiento de ambas superficies entre sí por rotación de la clavícula, lo que facilita la abducción del brazo. facilita la abducción del brazo. Articulación escapulotorácica: proporciona con su deslizamiento hasta 50º en los Articulación escapulotorácica: proporciona con su deslizamiento hasta 50º en los movimientos de abducción y flexión del hombro. movimientos de abducción y flexión del hombro. Espacio subacromial: formado por la cara inferior del reborde acromial, sobre todo su Espacio subacromial: formado por la cara inferior del reborde acromial, sobre todo su porción anterior, prolongado en dirección anteromedial por el ligamento porción anterior, prolongado en dirección anteromedial por el ligamento coracoacromial. Bajo él se desliza el manguito de los rotadores (conjunto de los coracoacromial. Bajo él se desliza el manguito de los rotadores (conjunto de los tendones del supraespinoso, que es el más importante, infraespinoso y redondo tendones del supraespinoso, que es el más importante, infraespinoso y redondo menor). Entre ambos está la bolsa serosa subacromial que facilita ese menor). Entre ambos está la bolsa serosa subacromial que facilita ese deslizamiento. En los movimientos del hombro, sobre todo la abducción y la deslizamiento. En los movimientos del hombro, sobre todo la abducción y la elevación, este espacio se reduce, pudiendo quedar atrapado el tendón del elevación, este espacio se reduce, pudiendo quedar atrapado el tendón del supraespinoso entre el extremo proximal del húmero y el arco acromial. supraespinoso entre el extremo proximal del húmero y el arco acromial. Corredera bicipital: entre el troquiter y el troquín, por la que discurre el tendón de la Corredera bicipital: entre el troquiter y el troquín, por la que discurre el tendón de la porción larga del bíceps. Su vaina sinovial se continua con la articulación, y a nivel porción larga del bíceps. Su vaina sinovial se continua con la articulación, y a nivel de su inserción proximal entra en contacto con las estructuras del espacio de su inserción proximal entra en contacto con las estructuras del espacio subacromial. subacromial. Todas estas estructuras están en estrecha relación por lo que a veces es difícil Todas estas estructuras están en estrecha relación por lo que a veces es difícil diferenciar, desde el punto de vista clínico, la estructura afectada, ya que la diferenciar, desde el punto de vista clínico, la estructura afectada, ya que la inflamación puede afectar a todas ellas.inflamación puede afectar a todas ellas.

Clasificación de las causas de Clasificación de las causas de dolor en el hombrodolor en el hombro

1--1--Procesos extrínsecos (dolor irradiado)Procesos extrínsecos (dolor irradiado) a) Lesiones de la columna: a) Lesiones de la columna: -traumatismos-traumatismos - procesos inflamatorios (artritis, espondilodiscitis)- procesos inflamatorios (artritis, espondilodiscitis) - hernia discal cervical- hernia discal cervical - procesos degenerativos (cervicoartrosis)- procesos degenerativos (cervicoartrosis) - tumores óseos cervicales- tumores óseos cervicales - alteraciones posturales- alteraciones posturales b) Procesos neurológicos: b) Procesos neurológicos: - generalizados (siringomielia, esclerosis en placas, tumores - generalizados (siringomielia, esclerosis en placas, tumores

intramedulares,...)intramedulares,...) - radiculares (tumores extradurales, radiculitis, síndromes - radiculares (tumores extradurales, radiculitis, síndromes

compresivos)compresivos) - síndromes de la salida torácica (síndrome del escaleno, - síndromes de la salida torácica (síndrome del escaleno,

síndrome de la costilla cervical, síndrome costoclavicular,..)síndrome de la costilla cervical, síndrome costoclavicular,..) - procesos invasivos (carcinoma del surco superior (tumor - procesos invasivos (carcinoma del surco superior (tumor

de Pancoast))de Pancoast))

----Procesos extrínsecos (dolor referido a Procesos extrínsecos (dolor referido a distancia)distancia)

a) Procesos cardiovasculares a) Procesos cardiovasculares (coronariopatías y aneurisma de aorta)(coronariopatías y aneurisma de aorta)

b) Procesos mediastínicos (tumores y b) Procesos mediastínicos (tumores y lesiones esofágicas no tumorales)lesiones esofágicas no tumorales)

c) Lesiones viscerales subfrénicas (hepato- c) Lesiones viscerales subfrénicas (hepato- colecisto-pancreatopatías, abscesos colecisto-pancreatopatías, abscesos subfrénicos)subfrénicos)

2- 2- Procesos intrínsecosProcesos intrínsecos a) Osteoarticulares: a) Osteoarticulares: -de la articulación glenohumeral (artritis -de la articulación glenohumeral (artritis

inflamatorias y microcristalinas, artrosis osteonecrosis, inflamatorias y microcristalinas, artrosis osteonecrosis, artritis infecciosa, síndrome de algodistrofia simpática artritis infecciosa, síndrome de algodistrofia simpática refleja...)refleja...)

-de la articulación acromioclavicular (lesiones -de la articulación acromioclavicular (lesiones traumáticas, artrosis (que suele asociarse al síndrome traumáticas, artrosis (que suele asociarse al síndrome subacromial)) subacromial))

-de la articulación escapulotorácica (fibrositis, -de la articulación escapulotorácica (fibrositis, síndrome de “raspado” espapulotorácico,..)síndrome de “raspado” espapulotorácico,..)

b) De las partes blandas periarticulares:b) De las partes blandas periarticulares: -síndrome doloroso subacromial-síndrome doloroso subacromial -lesiones del manguito de los rotadores-lesiones del manguito de los rotadores -tendinitis y bursitis calcificadas -tendinitis y bursitis calcificadas -capsulitis adhesiva o retráctil-capsulitis adhesiva o retráctil““Son los procesos de partes blandas los que originan con Son los procesos de partes blandas los que originan con

más frecuencia dolor en el hombromás frecuencia dolor en el hombro.” .”

Síndrome doloroso subacromial Síndrome doloroso subacromial (síndrome de roce o impigement) (síndrome de roce o impigement)

Consiste en la presencia de dolor localizado en la porción Consiste en la presencia de dolor localizado en la porción anteromedial del hombro, que puede irradiarse por la anteromedial del hombro, que puede irradiarse por la cara lateral del brazo, a veces hasta el codo, y que cara lateral del brazo, a veces hasta el codo, y que aumenta con la elevación del brazo; puede aumenta con la elevación del brazo; puede acompañarse de crepitación y cierta debilidad muscular. acompañarse de crepitación y cierta debilidad muscular. Es una alteración dolorosa de la funcionalidad del Es una alteración dolorosa de la funcionalidad del hombro, producida por la presencia de los tendones hombro, producida por la presencia de los tendones rotadores en el margen anterior del techo del hombro y/o rotadores en el margen anterior del techo del hombro y/o de la Art. Acromioclavicular. Es característica la prueba de la Art. Acromioclavicular. Es característica la prueba de impactación positiva que consiste en la aparición de de impactación positiva que consiste en la aparición de dolor en una elevación mayor de 60º, con alivio de la dolor en una elevación mayor de 60º, con alivio de la misma inyectar un anestésico local. La elevación es un misma inyectar un anestésico local. La elevación es un movimiento intermedio entre la flexión y la abducción, y movimiento intermedio entre la flexión y la abducción, y es dolorosa a partir de los 60º porque es el momento en es dolorosa a partir de los 60º porque es el momento en el que el troquíter impacta en el arco acromial, el que el troquíter impacta en el arco acromial, atrapando el tendón el supraespinoso.atrapando el tendón el supraespinoso.

Causas: Causas: Impigement Primario:Impigement Primario: (de salida), irritación del supraespinoso por un (de salida), irritación del supraespinoso por un

estrechamiento mecánico del espacio por: estrechamiento mecánico del espacio por: -Cambios degenerativos de la forma del acromion-Cambios degenerativos de la forma del acromion -Formaciones en promontorio en el margen anterior del -Formaciones en promontorio en el margen anterior del

acromionacromion -Osteofitos en la articulación acromioclavicular-Osteofitos en la articulación acromioclavicular -Fracasos en la curación de traumas de coracoides, -Fracasos en la curación de traumas de coracoides,

acromion y troquiteracromion y troquiterImpigement Secundario:Impigement Secundario: Producido por el aumento del volumen de Producido por el aumento del volumen de

las estructuras situadas por debajo del techo del hombro.las estructuras situadas por debajo del techo del hombro. -Engrosamiento del manguito-Engrosamiento del manguito -Engrosamiento de la bolsa serosa-Engrosamiento de la bolsa serosa -Elevación postraumática del troquiter-Elevación postraumática del troquiter

CLASIFICACION DE NEERCLASIFICACION DE NEER

Cursa con 3 fases que no necesariamente Cursa con 3 fases que no necesariamente pueden manifestarse clínicamente de pueden manifestarse clínicamente de forma sucesiva. Todas ellas tienen en forma sucesiva. Todas ellas tienen en común el dolor y las pruebas de común el dolor y las pruebas de impactación positivas, con hallazgos impactación positivas, con hallazgos radiológicos y anatomopatológicos radiológicos y anatomopatológicos propios.propios.

Fase I.Fase I. Suele tratarse de un paciente joven que Suele tratarse de un paciente joven que presenta dolor tras realizar un esfuerzo o un uso presenta dolor tras realizar un esfuerzo o un uso excesivo del brazo en elevación (deportes de excesivo del brazo en elevación (deportes de lanzamiento, pintar techos,..). Anatomía lanzamiento, pintar techos,..). Anatomía Patológica: edema tendinoso con pequeños Patológica: edema tendinoso con pequeños focos hemorrágicos. En esta fase el cuadro es focos hemorrágicos. En esta fase el cuadro es reversible con tratamiento conservador: reposo reversible con tratamiento conservador: reposo en cabestrillo, evitar esfuerzos, aplicación de en cabestrillo, evitar esfuerzos, aplicación de calor local y antiinflamatorios.calor local y antiinflamatorios.

Fase II.Fase II. Se aprecia fibrosis y tendinitis tras episodios Se aprecia fibrosis y tendinitis tras episodios repetidos de edema. La bolsa se engruesa, repetidos de edema. La bolsa se engruesa, incrementándose el problema de espacio. Suele incrementándose el problema de espacio. Suele producirse en deportistas y trabajadores manuales entre producirse en deportistas y trabajadores manuales entre los 25 y los 40 años. No hay hallazgos radiológicos los 25 y los 40 años. No hay hallazgos radiológicos aunque sí con la resonancia magnética nuclear (RMN) aunque sí con la resonancia magnética nuclear (RMN) (se ven los signos indirectos de las lesiones (se ven los signos indirectos de las lesiones mencionadas). Tratamiento: conservador en principio, mencionadas). Tratamiento: conservador en principio, con reposo, antiinflamatorios y fisioterapia, que deben ir con reposo, antiinflamatorios y fisioterapia, que deben ir dirigidas a conseguir un arco articular completo, sobre dirigidas a conseguir un arco articular completo, sobre todo las rotaciones. Si tras un tratamiento conservador todo las rotaciones. Si tras un tratamiento conservador bien realizado durante un mínimo de 18 meses no hay bien realizado durante un mínimo de 18 meses no hay mejoría: tratamiento quirúrgico, que consiste en realizar mejoría: tratamiento quirúrgico, que consiste en realizar una acromioplastia anterior, abierta o artroscópica, con una acromioplastia anterior, abierta o artroscópica, con extirpación de la bolsa engrosada, sección del ligamento extirpación de la bolsa engrosada, sección del ligamento coracoacromial. Es excepcional que esta intervención coracoacromial. Es excepcional que esta intervención sea necesaria antes de los 40 años.sea necesaria antes de los 40 años.

Fase III.Fase III. La presentan pacientes de 40 años que padecen La presentan pacientes de 40 años que padecen dolor, prueba de impactación positiva e incapacidad dolor, prueba de impactación positiva e incapacidad funcional progresiva. Aparecen lesiones degenerativas funcional progresiva. Aparecen lesiones degenerativas del manguito de los rotadores (puede llegar a romperse), del manguito de los rotadores (puede llegar a romperse), lesiones de la porción larga del bíceps (visibles en lesiones de la porción larga del bíceps (visibles en resonancia magnética nuclear (RMN)) y cambios óseos resonancia magnética nuclear (RMN)) y cambios óseos apreciables mediante radiografía simple (disminución del apreciables mediante radiografía simple (disminución del espacio entre el acromion y la cabeza humeral, eventual espacio entre el acromion y la cabeza humeral, eventual aparición de un osteofito en la cara inferior del aparición de un osteofito en la cara inferior del acromion,..). En la artrografía se confirmaría la lesión acromion,..). En la artrografía se confirmaría la lesión tendinosa, apreciándose una fuga de contraste desde la tendinosa, apreciándose una fuga de contraste desde la articulación al espacio subacromial. Si el dolor no se articulación al espacio subacromial. Si el dolor no se controla con el tratamiento conservador, está indicado el controla con el tratamiento conservador, está indicado el tratamiento quirúrgico (acromioplastia anterior y eventual tratamiento quirúrgico (acromioplastia anterior y eventual reparación del manguito si es posible).reparación del manguito si es posible).

Clasificación de neer para la forma Clasificación de neer para la forma del acromiondel acromion

-Tipo 1 o plano (17%)-Tipo 1 o plano (17%)

-Tipo 2 o curvo (43%)-Tipo 2 o curvo (43%)

-Tipo 3 o ganchoso (39%)-Tipo 3 o ganchoso (39%)

Lesiones del manguito de los Lesiones del manguito de los rotadoresrotadores

Aunque existen roturas agudas, son más frecuentes en los pacientes que Aunque existen roturas agudas, son más frecuentes en los pacientes que refieren una larga historia de dolor en el hombro. El 95% de las roturas del refieren una larga historia de dolor en el hombro. El 95% de las roturas del manguito son consecuencia de un mecanismo de impactación repetido, es manguito son consecuencia de un mecanismo de impactación repetido, es decir, una fase III de un síndrome subacromial.decir, una fase III de un síndrome subacromial.

Clínica y diagnósticoClínica y diagnóstico:: dolor, pérdida de fuerza para la elevación y limitación dolor, pérdida de fuerza para la elevación y limitación funcional progresivas. El dolor aumenta con la elevación, durante la cual funcional progresivas. El dolor aumenta con la elevación, durante la cual suele aparecer crepitación. Hay debilidad n la elevación y en la rotación suele aparecer crepitación. Hay debilidad n la elevación y en la rotación externa. La intensidad de los síntomas proporcionará una idea de la externa. La intensidad de los síntomas proporcionará una idea de la anatomía patológica de la lesión (rotura parcial o total), que se confirmará anatomía patológica de la lesión (rotura parcial o total), que se confirmará mediante artrografía, resonancia magnética nuclear (RMN) o ambos.mediante artrografía, resonancia magnética nuclear (RMN) o ambos.

TratamientoTratamiento.. Si la incapacidad funcional y el dolor son importantes: cirugía, Si la incapacidad funcional y el dolor son importantes: cirugía, asociándose una reparación tendinosa sin tensión a una acromioplastia asociándose una reparación tendinosa sin tensión a una acromioplastia anterior. No estará indicada en pacientes con artritis reumatoide o con anterior. No estará indicada en pacientes con artritis reumatoide o con artrosis glenohumeral, o con músculos rotadores externos muy atrofiados artrosis glenohumeral, o con músculos rotadores externos muy atrofiados por el desuso. Cuando la reparación tendinosa no es posible por la gran por el desuso. Cuando la reparación tendinosa no es posible por la gran pérdida de sustancia tendinosa o graves lesiones de generativas a veces se pérdida de sustancia tendinosa o graves lesiones de generativas a veces se usan plastias o injertos tendinosos. Es importante seguir una rehabilitación usan plastias o injertos tendinosos. Es importante seguir una rehabilitación prolongada tras la cirugía. prolongada tras la cirugía.

Tendinitis y bursitis calcificadasTendinitis y bursitis calcificadas

PatogeniaPatogenia:: degeneración del colágeno, depósito de calcio e inflamación focal degeneración del colágeno, depósito de calcio e inflamación focal secundaria. El lugar más frecuente de asiento es el supraespinoso, y con menos secundaria. El lugar más frecuente de asiento es el supraespinoso, y con menos frecuencia el infraespinoso y el subescapular. El calcio se deposita en las capas más frecuencia el infraespinoso y el subescapular. El calcio se deposita en las capas más superficiales de los tendones y, de forma secundaria, en las bolsas serosas. superficiales de los tendones y, de forma secundaria, en las bolsas serosas.

ClínicaClínica:: dolor espontáneo, repentino, intenso, a menudo nocturno, con sensación de dolor espontáneo, repentino, intenso, a menudo nocturno, con sensación de “agua que va a romper a hervir”, incapacitante, y que impide dormir. El hombro “agua que va a romper a hervir”, incapacitante, y que impide dormir. El hombro permanece inmóvil, resultando muy doloroso cualquier intento de movilización.permanece inmóvil, resultando muy doloroso cualquier intento de movilización.

DiagnósticoDiagnóstico:: el diagnóstico clínico se confirma con la radiología, siendo a veces el diagnóstico clínico se confirma con la radiología, siendo a veces necesarias proyecciones especiales (anteroposterior en rotación interna y externa, necesarias proyecciones especiales (anteroposterior en rotación interna y externa, axilar, de la corredera bicipital, en las que se confirman las calcificaciones.axilar, de la corredera bicipital, en las que se confirman las calcificaciones.

TratamientoTratamiento:: Casos agudos: infiltración de anestésico local y esteroide. Tras la Casos agudos: infiltración de anestésico local y esteroide. Tras la infiltración se recomienda reposo y antiinflamatorios, siendo muchas veces útil la infiltración se recomienda reposo y antiinflamatorios, siendo muchas veces útil la electroterapia.electroterapia.

En las fases crónicas, muchos pacientes no presentan síntomas, siendo las En las fases crónicas, muchos pacientes no presentan síntomas, siendo las calcificaciones un hallazgo casual. Cuando hay síntomas suelen ser similares a los calcificaciones un hallazgo casual. Cuando hay síntomas suelen ser similares a los de un síndrome subacromial, y se tratan de forma similar, con antiinflamatorios y de un síndrome subacromial, y se tratan de forma similar, con antiinflamatorios y fisioterapia. Si no mejora y el dolor se acompaña de debilidad para la abducción y fisioterapia. Si no mejora y el dolor se acompaña de debilidad para la abducción y limitación funcional, se trata como la fase III del síndrome subacromial.limitación funcional, se trata como la fase III del síndrome subacromial.

Capsulitis adhesiva o retráctilCapsulitis adhesiva o retráctilDefinición:Definición: proceso en el que la cápsula se adhiere a sí misma y al cuello del húmero en el proceso en el que la cápsula se adhiere a sí misma y al cuello del húmero en el

repliegue axial, como consecuencia de una inflamación crónica y degeneración secundaria de repliegue axial, como consecuencia de una inflamación crónica y degeneración secundaria de las estructuras capsulares. Es más frecuente en mujeres. Debe diferenciarse del llamado las estructuras capsulares. Es más frecuente en mujeres. Debe diferenciarse del llamado “hombro congelado”, que es toda situación en la que existe una rigidez o limitación funcional “hombro congelado”, que es toda situación en la que existe una rigidez o limitación funcional importante del hombro, habitualmente secundaria.importante del hombro, habitualmente secundaria.

CausaCausa:: cualquier entidad que provoque inmovilidad del hombro (cuadros dolorosos locales o a cualquier entidad que provoque inmovilidad del hombro (cuadros dolorosos locales o a distancia, traumatismos,..). distancia, traumatismos,..).

ClínicaClínica:: dolor de instauración progresiva acompañado de rigidez global del hombro. No suele haber dolor de instauración progresiva acompañado de rigidez global del hombro. No suele haber puntos dolorosos concretos. La limitación de la movilidad es tanto activa como pasiva, sobre puntos dolorosos concretos. La limitación de la movilidad es tanto activa como pasiva, sobre todo de la abducción y de las rotaciones.todo de la abducción y de las rotaciones.

DiagnósticoDiagnóstico:: se confirma por artrografía, en la que se apreciará una gran disminución del volumen se confirma por artrografía, en la que se apreciará una gran disminución del volumen articular y obliteración del repliegue capsular axilar, lo que diferencia este cuadro de otras articular y obliteración del repliegue capsular axilar, lo que diferencia este cuadro de otras rigideces del hombro. La resonancia magnética nuclear (RMN) también puede demostrar las rigideces del hombro. La resonancia magnética nuclear (RMN) también puede demostrar las adherencias capsulares.adherencias capsulares.

TratamientoTratamiento:: Discutido. El más importante es el preventivo, evitando inmovilizaciones más Discutido. El más importante es el preventivo, evitando inmovilizaciones más prolongadas de lo estrictamente imprescindible, e iniciando las movilizaciones suaves lo antes prolongadas de lo estrictamente imprescindible, e iniciando las movilizaciones suaves lo antes posible. Una vez diagnosticada establecer un tratamiento fisioterápico enérgico: si no se posible. Una vez diagnosticada establecer un tratamiento fisioterápico enérgico: si no se consiguen los 90º de abducción puede estar indicada la manipulación bajo anestesia, tras la que consiguen los 90º de abducción puede estar indicada la manipulación bajo anestesia, tras la que se mantendrá el brazo en abducción, prosiguiéndose la fisioterapia. En recidivas o casos de se mantendrá el brazo en abducción, prosiguiéndose la fisioterapia. En recidivas o casos de osteoporosis graves, en los que la manipulación conlleva un riesgo elevado de fracturas, puede osteoporosis graves, en los que la manipulación conlleva un riesgo elevado de fracturas, puede estar indicado el tratamiento quirúrgico, escindiendo la zona de adherencias a través de un estar indicado el tratamiento quirúrgico, escindiendo la zona de adherencias a través de un abordaje axilar anterior, seguido del tratamiento postural en abducción y movilización activa y abordaje axilar anterior, seguido del tratamiento postural en abducción y movilización activa y pasiva.pasiva.

PROTOCOLO DE PROTOCOLO DE KINESIOTERAPIA: HOMBRO KINESIOTERAPIA: HOMBRO DOLOROSO NO OPERADODOLOROSO NO OPERADO

Objetivos generalesObjetivos generales*Crear un protocolo amplio que abarque a las diversas patologías que se *Crear un protocolo amplio que abarque a las diversas patologías que se

engloban en el diagnóstico de hombro doloroso, y que a su vez pueda ser engloban en el diagnóstico de hombro doloroso, y que a su vez pueda ser aplicado por la mayoría de fisioterapeutas. aplicado por la mayoría de fisioterapeutas.

*Potenciar una higiene postural que evite nuevas recidivas. *Potenciar una higiene postural que evite nuevas recidivas. *Fomentar el ejercicio físico al terminar la RHB como medida de educación *Fomentar el ejercicio físico al terminar la RHB como medida de educación

sanitaria, teniendo en cuenta las diferentes esferas sociales. sanitaria, teniendo en cuenta las diferentes esferas sociales. Objetivos específicosObjetivos específicos*Mejorar la funcionalidad y calidad de vida del paciente con su reinserción *Mejorar la funcionalidad y calidad de vida del paciente con su reinserción

laboral y/o deportiva. laboral y/o deportiva. *Disminución de la inflamación, y mantener o recuperar el recorrido articular. *Disminución de la inflamación, y mantener o recuperar el recorrido articular. *Reequilibración muscular. *Reequilibración muscular. *Eliminar o aliviar en la medida de lo posible el dolor. *Eliminar o aliviar en la medida de lo posible el dolor. *Corregir las posturas antiálgicas. *Corregir las posturas antiálgicas. *Reeducar el ritmo escapulo-humeral. *Reeducar el ritmo escapulo-humeral. *Aplicar un tratamiento específico según la patología y el paciente *Aplicar un tratamiento específico según la patología y el paciente

ExploraciónExploración HALLAZGO DIAGNÓSTICO PROBABLE HALLAZGO DIAGNÓSTICO PROBABLE

*Escápula alada, traumatismo y viriasis reciente Disfunción del serrato anterior o *Escápula alada, traumatismo y viriasis reciente Disfunción del serrato anterior o trapeciotrapecio

*Convulsión e incapacidad para la rotación externa, pasiva o activa Dislocación posterior del *Convulsión e incapacidad para la rotación externa, pasiva o activa Dislocación posterior del hombro hombro

*Dolor por debajo del codo; disminución de la movilidad cervical. Discopatía + radiculopatía *Dolor por debajo del codo; disminución de la movilidad cervical. Discopatía + radiculopatía cervical.cervical.

*Hombro doloroso en lanzadores;*Hombro doloroso en lanzadores;

Dolor glenohumeral anterior y pruebas positivas de impigment Inestabilidad glenohumeral Dolor glenohumeral anterior y pruebas positivas de impigment Inestabilidad glenohumeral

*Dolor o ruido “sordo” (Clunk) con los movimientos por encima de la cabeza. Lesión labral. *Dolor o ruido “sordo” (Clunk) con los movimientos por encima de la cabeza. Lesión labral.

*Dolor nocturno. Impigment *Dolor nocturno. Impigment

*Hiperlaxitud generalizada Inestabilidad multidireccional*Hiperlaxitud generalizada Inestabilidad multidireccional

ARCO ARTICULARARCO ARTICULAR

MOVILIDAD ACTIVA LIMITADA + MOVILIDA PASIVA MOVILIDAD ACTIVA LIMITADA + MOVILIDA PASIVA CONSERVADA CONSERVADA = = PATOLOGIA DEL MANGUITO, DEBILIDAD PATOLOGIA DEL MANGUITO, DEBILIDAD MUSCULAR, PATOLOGIA NEUROLÓGICAMUSCULAR, PATOLOGIA NEUROLÓGICA

MOVILIDAD ACTIVA LIMITADA + MOVILIDAD PASIVA MOVILIDAD ACTIVA LIMITADA + MOVILIDAD PASIVA CONSERVADA + MOVILIDAD CONTRA RESISTENCIA CONSERVADA + MOVILIDAD CONTRA RESISTENCIA DOLOROSA = DOLOROSA =

PATOLOGIA TENDINOSAPATOLOGIA TENDINOSA

MOVILIDAD ACTIVA LIMITADA+ MOVILIDAD PASIVA MOVILIDAD ACTIVA LIMITADA+ MOVILIDAD PASIVA LIMITADA = LIMITADA =

PATOLOGIA ARTICULAR, CAPSULITISPATOLOGIA ARTICULAR, CAPSULITIS

MOVILIDAD ACTIVA CONSERVADA + MOVILIDAD MOVILIDAD ACTIVA CONSERVADA + MOVILIDAD PASIVA CONSERVADA = PASIVA CONSERVADA = DOLOR REFERIDODOLOR REFERIDO

EL DOLOREL DOLORLa afectación de cualquier estructura del hombro La afectación de cualquier estructura del hombro

desencadena dolores que se irradian al brazo.desencadena dolores que se irradian al brazo.El dolor en las afecciones de los ligamentos de la El dolor en las afecciones de los ligamentos de la

articulación acromio-clavicular es percibido en el propio articulación acromio-clavicular es percibido en el propio hombro. hombro.

En la tendinopatía del supraespinoso el dolor es externo y En la tendinopatía del supraespinoso el dolor es externo y referido generalmente a nivel de la V deltoidea. referido generalmente a nivel de la V deltoidea.

En las calcificaciones el dolor puede extenderse más allá En las calcificaciones el dolor puede extenderse más allá de la región de inserción del deltoides, hacia el de la región de inserción del deltoides, hacia el antebrazo y la mano, y en sentido proximal hacia la antebrazo y la mano, y en sentido proximal hacia la escápula y la base del cuello. escápula y la base del cuello.

En una afectación de la porción larga del bíceps, el dolor En una afectación de la porción larga del bíceps, el dolor recae en la cara anterior del hombro y en la región recae en la cara anterior del hombro y en la región cervical a modo de pseudoneuralgia. cervical a modo de pseudoneuralgia.

Exploración físicaExploración físicaA) A) Inspección visualInspección visual: Buscando inflamación, atrofia : Buscando inflamación, atrofia

muscular, actitud antiálgica o viciosa y trastornos muscular, actitud antiálgica o viciosa y trastornos tróficos.tróficos.

B) B) PalpaciónPalpación: buscando puntos gatillo y contracturas : buscando puntos gatillo y contracturas musculares.musculares.

C) C) Balance ArticularBalance Articular: Las cuatro articulaciones implicadas : Las cuatro articulaciones implicadas son la articulación gleno-humeral, la articulación son la articulación gleno-humeral, la articulación acromio-clavicular, la articulación escápulo-torácica y la acromio-clavicular, la articulación escápulo-torácica y la articulación esterno-clavicular. La movilidad pasiva es articulación esterno-clavicular. La movilidad pasiva es normal en patología musculotendinosa y está limitada normal en patología musculotendinosa y está limitada en procesos capsulares y/o sinoviales.en procesos capsulares y/o sinoviales.

D) D) Balance muscularBalance muscular. Recordar que el manguito de los . Recordar que el manguito de los rotadores lo comprenden el músculo subescapular, el rotadores lo comprenden el músculo subescapular, el supraespinoso, el infraespinoso y el redondo menor.supraespinoso, el infraespinoso y el redondo menor.

PRUEBA MANIOBRA POSIBLE DIAGNÓSTICOPRUEBA MANIOBRA POSIBLE DIAGNÓSTICO1.“Arco doloroso”1.“Arco doloroso” Dolor entre 60-100º de ABD Dolor entre 60-100º de ABD Síndrome Síndrome

SubacromialSubacromial..2.P. del rascado de Apley2.P. del rascado de Apley El paciente toca la parte superior e inferior de la escápula opuesta.Disminución de la movilidad El paciente toca la parte superior e inferior de la escápula opuesta.Disminución de la movilidad

Lesión del manguito rotadorLesión del manguito rotador..3. Prueba de ADD cruzada3. Prueba de ADD cruzadaMano en hombro contrario, Resistiendo la flexión. Mano en hombro contrario, Resistiendo la flexión. Pinzamiento subacromialPinzamiento subacromial..4. P. de Jobe4. P. de JobeABD 90º y RI resistida ABD 90º y RI resistida Pinzamiento del tendón del Pinzamiento del tendón del

supraespinososupraespinoso..5. P. de Patte5. P. de Patte..RE resistida RE resistida Afectación de infraespinoso y Redondo Afectación de infraespinoso y Redondo

menormenor..6. Lift-off test6. Lift-off test..Mano en zona lumbar, separación de la mano contra resistencia .Mano en zona lumbar, separación de la mano contra resistencia .Afectación del subescapularAfectación del subescapular..7. P. del brazo que cae7. P. del brazo que caeEl brazo desciende al soltarlo . El brazo desciende al soltarlo . Desgarro del manguito rotadorDesgarro del manguito rotador. . 8. P. Spurling8. P. SpurlingRaquis cervical extendido con cabeza rotada hacia hombro afecto y presión axial. Raquis cervical extendido con cabeza rotada hacia hombro afecto y presión axial.

Radiculopatía cervicalRadiculopatía cervical..9. P. de Yegarson9. P. de YegarsonFlexión de 90º y resistencia a la flexión de codo. Flexión de 90º y resistencia a la flexión de codo. Afectación del tendón largo del Afectación del tendón largo del

bícepsbíceps..10. Signo del “ruido sordo” o Clunk10. Signo del “ruido sordo” o ClunkRotación del hombro presionado desde extensión hacia flexión. Rotación del hombro presionado desde extensión hacia flexión. Lesión Lesión

LabralLabral..

Protocolo de pruebas para Protocolo de pruebas para evaluar los musculos del evaluar los musculos del

manguito rotadormanguito rotador

SupraespinosoSupraespinoso: abd de 90º y antepulsion de 30º, : abd de 90º y antepulsion de 30º, resisto RI ---------------dolor----------positivaresisto RI ---------------dolor----------positivaInfraespinoso + Redondo menorInfraespinoso + Redondo menor: abd de 90º y : abd de 90º y antepulsion de 30º, resisto RE---------------antepulsion de 30º, resisto RE---------------dolor---------------positivadolor---------------positivaSubescapularSubescapular: mano en la espalda con codo en 90º : mano en la espalda con codo en 90º de flexion, se le resiste la separacion de la mano de de flexion, se le resiste la separacion de la mano de la espalda------------------dolor-------------positivala espalda------------------dolor-------------positivaRedondo mayorRedondo mayor: abd de 90º y flexion de 90º de : abd de 90º y flexion de 90º de hombro, flexion de 90º de codo, resisto la RI-----------hombro, flexion de 90º de codo, resisto la RI-----------dolor----------------positivadolor----------------positiva

Esquema del tratamiento del síndrome subacromial y pequeñas Esquema del tratamiento del síndrome subacromial y pequeñas roturas del manguito de los rotadoresroturas del manguito de los rotadores

FASE AGUDAFASE AGUDA::

Tratamiento analgésico: Crioterapia y Electroterapia. Tratamiento analgésico: Crioterapia y Electroterapia.

Decoaptadores y Pendulares. Decoaptadores y Pendulares.

FASE SUBAGUDAFASE SUBAGUDA::

Tratamiento analgésico: Crioterapia y Electroterapia. Tratamiento analgésico: Crioterapia y Electroterapia.

Aumentar el recorrido articular. Aumentar el recorrido articular.

Inicio de Tonificación muscular. Inicio de Tonificación muscular.

FASE DE FORTALECIMIENTO MUSCULARFASE DE FORTALECIMIENTO MUSCULAR: :

Crioterapia. Crioterapia.

Potenciación. Potenciación.

Perfeccionamiento del gesto.Perfeccionamiento del gesto.

Tratamiento Tratamiento Entendemos por síndrome subacromial a una tendinopatía degenerativa Entendemos por síndrome subacromial a una tendinopatía degenerativa

crónica que afecta en mayor o menor grado a todos los elementos del crónica que afecta en mayor o menor grado a todos los elementos del espacio subacromial. El espacio subacromial es reducido y su máxima espacio subacromial. El espacio subacromial es reducido y su máxima reducción ocurre en la Abd de brazo. Cualquier situación que disminuya reducción ocurre en la Abd de brazo. Cualquier situación que disminuya más este espacio, provocará un pinzamiento.más este espacio, provocará un pinzamiento.El hecho de que el brazo en descanso (por ejemplo el brazo pendiente, en El hecho de que el brazo en descanso (por ejemplo el brazo pendiente, en abd activa o en flexión) permite que el manguito sufra hiperemia, abd activa o en flexión) permite que el manguito sufra hiperemia, probablemente explica el porqué de la frecuencia e intensidad del dolor probablemente explica el porqué de la frecuencia e intensidad del dolor nocturno en la tendinitis aguda. Existe una postura antiálgica para aliviar el nocturno en la tendinitis aguda. Existe una postura antiálgica para aliviar el dolor nocturno (colocar una almohada en región posterior de hombro dolor nocturno (colocar una almohada en región posterior de hombro durmiendo boca arriba).durmiendo boca arriba).

PRIMERA FASE O FASE AGUDAPRIMERA FASE O FASE AGUDAReposo articular relativo. Reposo articular relativo. Electroterapia analgésica. Electroterapia analgésica. Crioterapia: Buscando un efecto vasodilatador y antiálgico, podemos aplicar Crioterapia: Buscando un efecto vasodilatador y antiálgico, podemos aplicar

4-5 minutos de hielo y tras una pausa de 3 minutos para buscar el efecto 4-5 minutos de hielo y tras una pausa de 3 minutos para buscar el efecto rebote de la crioterapia, aplicar el US. rebote de la crioterapia, aplicar el US.

Pauta farmacológica por el médico. Pauta farmacológica por el médico. Ejercicios decoaptadores activos y pasivos. Ejercicios pendulares. Ejercicios decoaptadores activos y pasivos. Ejercicios pendulares.

SEGUNDA FASE O FASE SUBAGUDASEGUNDA FASE O FASE SUBAGUDATRATAMIENTO DEL DOLORTRATAMIENTO DEL DOLOR: Electroterapia y crioterapia. : Electroterapia y crioterapia. 1. Pendulares y decoaptadores (esponja o en espalderas)1. Pendulares y decoaptadores (esponja o en espalderas)

TRATAMIENTO ARTICULARTRATAMIENTO ARTICULAR: La norma de la ausencia de dolor es más estricta en el : La norma de la ausencia de dolor es más estricta en el caso de patología inflamatoria. caso de patología inflamatoria.

Movilizaciones pasivas de flexión en el plano de la escápula para no provocar el Movilizaciones pasivas de flexión en el plano de la escápula para no provocar el impigment, así facilitamos el trabajo del deltoides y protegemos el manguito de los impigment, así facilitamos el trabajo del deltoides y protegemos el manguito de los rotadores. Es conveniente decoaptar mientras se moviliza como efecto analgésico. rotadores. Es conveniente decoaptar mientras se moviliza como efecto analgésico.

Técnicas de músculo-energía. Contracción contra resistencia manual y aumentar Técnicas de músculo-energía. Contracción contra resistencia manual y aumentar ligeros grados de recorrido articular. Posicionando de nuevo en el espacio. ligeros grados de recorrido articular. Posicionando de nuevo en el espacio.

Automovilizaciones frecuentes y en un inicio bien supervisadas para evitar posturas Automovilizaciones frecuentes y en un inicio bien supervisadas para evitar posturas antiálgicas o que el paciente se provoque el impigment. Como prevención el paciente antiálgicas o que el paciente se provoque el impigment. Como prevención el paciente supervisará la calidad de movimiento delante de un espejo. supervisará la calidad de movimiento delante de un espejo.

TRATAMIENTO MUSCULARTRATAMIENTO MUSCULAR: En un inicio hay que elastificar los tejidos antes de : En un inicio hay que elastificar los tejidos antes de trabajar la fuerza muscular. trabajar la fuerza muscular.

Estiramientos en un inicio pasivos de los músculos Deltoides, bíceps, tríceps, Estiramientos en un inicio pasivos de los músculos Deltoides, bíceps, tríceps, Trapecio, Pectoral. Trapecio, Pectoral.

Trabajar el tejido blando con técnicas miofasciales por ejemplo.Trabajar el tejido blando con técnicas miofasciales por ejemplo. Inicio del trabajo isométrico. Importante recordar que la aducción activa del hombro Inicio del trabajo isométrico. Importante recordar que la aducción activa del hombro

puede exacerbar la isquemia del tendón del supraespinoso. Por tanto los ejercicios puede exacerbar la isquemia del tendón del supraespinoso. Por tanto los ejercicios contra resistencia (isométricos o isotónicos) deben realizarse al menos con 15º o 20º contra resistencia (isométricos o isotónicos) deben realizarse al menos con 15º o 20º de Abd y Flexión. Queda prohibido por tanto potenciar con una pelota en el hueco de Abd y Flexión. Queda prohibido por tanto potenciar con una pelota en el hueco axilar. axilar.

TERCERA FASE O FORTALECIMIENTO MUSCULARTERCERA FASE O FORTALECIMIENTO MUSCULAREl objetivo es la potenciación del deltoides y manguito de los rotadores, hay que priorizar El objetivo es la potenciación del deltoides y manguito de los rotadores, hay que priorizar

el trabajo del manguito en clara relación a la alteración biomecánica como causa el trabajo del manguito en clara relación a la alteración biomecánica como causa etiológica. El paso de una resistencia a otra superior se realiza cuando el paciente etiológica. El paso de una resistencia a otra superior se realiza cuando el paciente ejecuta el programa sin molestias. La duración de la sesión de trabajo muscular ejecuta el programa sin molestias. La duración de la sesión de trabajo muscular dependerá de la fatigabilidad del paciente.dependerá de la fatigabilidad del paciente.

Recordar la importancia del trabajo propioceptivo.Recordar la importancia del trabajo propioceptivo.

PROHIBICIONES:PROHIBICIONES: *Rhb de un hombro rígido. *Rhb de un hombro rígido. *Musculación excesiva e inadecuada. *Musculación excesiva e inadecuada. *Trabajo muscular en Add y abd pura. *Trabajo muscular en Add y abd pura. *Trabajo en posición de conflicto o de inestabilidad. *Trabajo en posición de conflicto o de inestabilidad. *Actitud negligente ante el dolor. *Actitud negligente ante el dolor.

Posturas y estabilización del omóplatoPosturas y estabilización del omóplato:: El objetivo es fortalecer los fijadores del omóplato evitando la cifosis. El objetivo es fortalecer los fijadores del omóplato evitando la cifosis. Depresores de la cabeza humeralDepresores de la cabeza humeral: : Paciente en SD con flexión de 30º en el plano de la escápula. Trabajamos los Paciente en SD con flexión de 30º en el plano de la escápula. Trabajamos los

depresores largos (dorsal ancho y pectoral mayor) y/o los depresores cortos depresores largos (dorsal ancho y pectoral mayor) y/o los depresores cortos (manguito de los rotadores). La evolución de este ejercicio consiste en variar los (manguito de los rotadores). La evolución de este ejercicio consiste en variar los grados de flexión y rotación. Su finalidad es ampliar el espacio subacromial grados de flexión y rotación. Su finalidad es ampliar el espacio subacromial

Potenciación con gomas en RI, RE, ABD, ADD, Flexión, Extensión, Tríceps, Bíceps. Potenciación con gomas en RI, RE, ABD, ADD, Flexión, Extensión, Tríceps, Bíceps. Potenciación de Serrato anterior y romboides en BP. Potenciación de Serrato anterior y romboides en BP.

PROPIOCEPCIÓNPROPIOCEPCIÓN

*SOLICITACIONES: *SOLICITACIONES: Paciente en SD y fisioterapeuta al lado del brazo afecto, que sujeta a modo de bandeja, mientras la Paciente en SD y fisioterapeuta al lado del brazo afecto, que sujeta a modo de bandeja, mientras la

otra mano realiza solicitaciones sobre el brazo (flexión, extensión.). El paciente debe impedir que otra mano realiza solicitaciones sobre el brazo (flexión, extensión.). El paciente debe impedir que exista movimiento “mantén la posición, no dejes que te mueva”.exista movimiento “mantén la posición, no dejes que te mueva”.

– Progresión: Progresión: Si las solicitaciones se hacen con brazo de palanca largo (codo en extensión) es más complicado. Si las solicitaciones se hacen con brazo de palanca largo (codo en extensión) es más complicado. Otra posible complicación es sentar al paciente sobre un plano inestable (plato de bowler) de modo que al mismo tiempo Otra posible complicación es sentar al paciente sobre un plano inestable (plato de bowler) de modo que al mismo tiempo deba mantener el equilibrio. deba mantener el equilibrio.

*PELOTAS: *PELOTAS: Paciente en SD en una camilla con la palma de la mano apoyada sobre una pelota situada encima Paciente en SD en una camilla con la palma de la mano apoyada sobre una pelota situada encima

de la camilla, codo en extensión. de la camilla, codo en extensión. – El paciente desplaza la pelota, de este modo está realizando un movimiento escapulohumeral de forma El paciente desplaza la pelota, de este modo está realizando un movimiento escapulohumeral de forma

desfocalizada. desfocalizada. – El paciente debe mantener la posición mientras el fisioterapeuta realiza solicitaciones, primero sobre la El paciente debe mantener la posición mientras el fisioterapeuta realiza solicitaciones, primero sobre la

pelota, y luego sobre el paciente. pelota, y luego sobre el paciente. – Recepción y lanzamiento de balones, en un principio de goma y posteriormente medicinales. Recepción y lanzamiento de balones, en un principio de goma y posteriormente medicinales.

*MONOPATÍN: *MONOPATÍN: Paciente en DP sobre la camilla. Al lado de la camilla colocamos un monopatín. El paciente coloca la Paciente en DP sobre la camilla. Al lado de la camilla colocamos un monopatín. El paciente coloca la

palma de la mano sobre este (codo en extensión). palma de la mano sobre este (codo en extensión). – Automovilizaciones en flexo-extensión, ABD-ADD y movimientos en diagonal. Automovilizaciones en flexo-extensión, ABD-ADD y movimientos en diagonal. – El fisioterapeuta realiza solicitaciones sobre el monopatín.El fisioterapeuta realiza solicitaciones sobre el monopatín.

*PLANOS INESTABLES: *PLANOS INESTABLES: Paciente en cuadrupedia con una mano apoyada sobre un plano inestable. Paciente en cuadrupedia con una mano apoyada sobre un plano inestable.

– El fisioterapeuta realizará solicitaciones sobre el plato. El paciente debe mantener la posición. El fisioterapeuta realizará solicitaciones sobre el plato. El paciente debe mantener la posición. – Lo mismo, pero la mano sana se sitúa en la espalda en RI de modo que la única mano en contacto con el Lo mismo, pero la mano sana se sitúa en la espalda en RI de modo que la única mano en contacto con el

suelo es la que se encuentra sobre el plano inestable. suelo es la que se encuentra sobre el plano inestable.