SÍNDROME DEL PIE DOLOROSO

Medicina Interna III – Reumatología

INTRODUCCIÓN

1/3 de los pacientes que ven los reumatólogos fuera de un entorno hospitalario donde las afecciones más comunes son las sistémicas sufre reumatismos de partes blandas. En las bursitis, tendinitis, fascitis y entesitis la sintomatología es característica, el dolor es reproducible por maniobras de compresión, tracción o movimientos resistidos y hay una patología demostrable. Pudiera afirmarse que la semiología de los reumatismos de partes blandas es un ejercicio de anatomía clínica. Desafortunadamente las designaciones de estos reumatismos son a menudo irracionales.

PIE DOLOROSO

El dolor en el pie es una consulta muy habitual en nuestro servicio asistencial. El síntoma principal es el dolor, que en algunos casos puede llegar a dificultar y limitar la deambulación. Si el dolor tiene un curso crónico con una alteración de la deambulación puede llegar a afectar a otras articulaciones caso de rodilla y cadera o ser la causa de una lumbalgia crónica. El pie puede ser asiento de procesos dolorosos de muy diversa índole: estructuras periarticulares (tendones, bursas, fascias), nervios periféricos, huesos, vasos, piel y tejido subcutáneo.

CLASIFICACIÓN DEL PIE DOLOROSO POR ZONAS ANATÓMICAS

SÍNDROMES DOLOROSOS POSTERIORES

Tendinitis/rotura del tendón de Aquiles

• Puede inflamarse por micro traumatismos repetidos, por actividades deportivas o por espondilo artropatías. Clínicamente cursa con dolor y tumefacción local que aumenta con el dorso flexión del pie. En el área peritendinosa se pueden asentar nódulos reumatoides, tofos o xantomas.

• La ruptura del tendón de Aquiles es común por una dorso flexión forzada brusca y es más frecuente en pacientes con tendinitis o bursitis previa.

BURSITIS RETROCALCÁNEA Y BURSITIS SUBCUTÁNEA CALCÁNEO

• La bursitis del talón (retrocalcánea) es la hinchazón del saco lleno de líquido (bursa) situada en la parte posterior del hueso del talón, por debajo del tendón de Aquiles.

• Causas: El uso repetitivo o excesivo del tobillo puede hacer que esta bursa resulte irritada e inflamada. Las causas posibles son caminar, correr o saltar en exceso.

• Síntomas: Dolor en el talón, especialmente al caminar, correr o al tocar el área.

La bursitis subcutánea calcánea o bursitis del zapato se produce entre el tendón de Aquiles y el tejido celular subcutáneo debido a la presión del calzado.

SÍNDROMES DOLOROSOS PLANTARES

• Fascitis plantar/bursitis subcalcánea

La fascitis plantar ocurre cuando la banda gruesa de tejido en la planta del pie se estira o se sobrecarga demasiado. Esto puede ser doloroso y hacer más difícil el hecho de caminar.

•Causas:

Tiene problemas con el arco del pie (tanto pie plano como arco plantar alto). Corre largas distancias, cuesta abajo o sobre superficies desiguales. Es obeso o aumenta de peso de manera repentina.

SÍNDROME DOLOROSO DE LA ALMOHADILLA GRASA DEL TALÓN

• Es una lesión del pie que se da por abuso, es decir, por someter a los tejidos del pie a una carga normal (en este caso, perpendicular al talón) repetida o excesiva, lo que puede derivar en roturas microscópicas.

•Causas: es posible que la causa sea que la piel se encuentra con el hueso durante el impacto al carecer de la protección de la almohadilla de grasa

ATRAPAMIENTO DEL NERVIO PLANTAR

• Este túnel osteofibroso está formado por la cara cóncava de los huesos del carpo y recubierto por el ligamento anular anterior del carpo.

• Síntomas: Los síntomas habituales son el dolor y parestesias en los tres primeros dedos o concentrado en uno de ellos, habitualmente el tercero.

•Causas: factores desencadenantes todos los procesos locales que disminuyan los diámetros del canal (gangliones, músculos aberrantes, secuelas de fracturas)

SÍNDROMES DOLOROSOS MEDIALES (INTERNOS):

• Tendosinovitis/rotura del tendón tibial posterior:

Puede deberse a sobrecarga mecánica o a enfermedad inflamatoria articular (ej. artritis reumatoide). Aparece dolor y sensibilidad a la palpación detrás del maléolo interno, que empeora con los movimientos de eversión/inversión. La rotura es causa de pie plano progresivo por falta de sostén del arco plantar del pie.

SÍNDROME DEL TÚNEL TARSIANO:

• El nervio tibial posterior está comprimido y aparecen parestesias y dolor quemante en los dedos y la planta, irradiados a maléolo interno. Puede haber dolor a la percusión detrás de los maléolos internos (signo de Tinel positivo).

SÍNDROMES DOLOROSOS LATERALES (EXTERNOS)• Tendosinovitis/rotura de tendones peroneos:

Se produce sensibilidad localizada sobre el maléolo lateral y tumefacción asociada. A la exploración, se detecta dolor con la movilización activa en eversión o inversión forzada. La ecografía permite el diagnóstico diferencial de tendosinovitis (inflamación del tendón y aumento de líquido en su vaina) y las roturas parciales o totales.

SÍNDROMES DOLOROSOS ANTERIORES (ANTEPIÉ):

• Tendinitis/rotura del tibial anterior:

La inflamación del tendón del músculo tibial anterior es menos frecuente que la lesión de los tendones retro maleolares; produce dolor, especialmente con la flexión dorsal y la pronación/supinación. El vientre muscular del tibial anterior puede herniarse por una lesión de la fascia anterior que lo fija a la tibia, lo que produce una tumoración con la movilidad activa y en ocasiones dolor.

NEUROMAS INTERDIGITALES: • El neuroma de Morton es una neuropatía

por atrapamiento del nervio interdigital, normalmente en el tercer espacio interdigital, que produce fibrosis perineural y cursa con parestesias y dolor quemante en el cuarto dedo. Suele haber dolor a la palpación entre la tercera y la cuarta cabezas metatarsianas. Ocurre por micro traumatismos repetidos debidos a mal apoyo plantar.

• El neuroma de Joplin se produce por compresión del nervio interdigital en la cabeza del primer metatarsiano (dedo gordo).

HALLAUX VALGUS Y JUANETE DE SASTRE• Producidos, respectivamente, por la desviación lateral de la

1.ª articulación metatarso falángica (dedo gordo) y de la 5.ª metatarso falángica (dedo pequeño). Originan la aparición de una neobursa (juanete) que causa dolor y tumefacción. Pueden ser primarios (más en mujeres) o secundarios (artrosis, artritis reumatoidea).

DEDOS DE MARTILLO

Existe una hiperflexión de las articulaciones interfalángicas proximales, con más frecuencia en el segundo dedo. Se pueden formar neobursas sobre dichas articulaciones por el roce con el calzado. Pueden ser congénitos o adquiridos por uso de calzado inadecuado.

METATARSALGIA

Existe dolor en las partes blandas adyacentes a las cabezas de los metatarsianos por aplanamiento del arco plantar anterior (transversal) y debilidad de los músculos intrínsecos del pie, que originan una mala distribución del peso sobre el antepié. En ocasiones se pueden formar neobursas en la cara plantar de las cabezas de los metatarsianos y, más frecuentemente, callosidades superficiales.

PIES PLANOS

• A menudo son asintomáticos, pero pueden provocar cansancio de los músculos del pie y dolor al caminar o estar en bipedestación de forma prolongada.

• Existe una pérdida del arco longitudinal medial del pie y suele haber una deformidad del calcáneo en valgo (hacia fuera).

• Su severidad se valora con el podograma, al visualizar la huella plantar.

•Con frecuencia es hereditario y también se asocia al síndrome de hipermovilidad.

PIE CAVO• Puede ser asintomático o sintomático: cansancio y

dolor del pie, sensibilidad a la palpación sobre las cabezas metatarsianas, formación de callosidades.

• Arco medial del pie muy elevado que origina acortamiento de los ligamentos y tendones extensores, causando hiperextensión de las articulaciones metatarso falángicas e hiperflexión de las interfalángicas proximales, lo que hace que los dedos adquieran un aspecto en forma de garra.

• La fascia plantar también puede estar contraída y puede haber formación de neobursas o callosidades sobre las interfalángicas proximales de los dedos.

TRATAMIENTO Utilización de calzado adecuado y la corrección de las

deformidades subyacentes (cavo, plano, valgo, varo) con el uso de plantillas adecuadas.

peso para evitar el aplanamiento de los arcos plantares y la sobrecarga mecánica que secundariamente sufren las estructuras blandas.

Las tendinitis, bursitis y fascitis plantares se tratan inicialmente con AINE orales (diclofenaco o similares durante 7-14 días) y con infiltración esteroidea en caso de ausencia de respuesta.

Si procede, se realizará aspiración y estudio del líquido sinovial de la bursa

Fisioterapia

El tratamiento quirúrgico se reserva para casos resistentes al tratamiento conservador

El neuroma de Morton se trata con ortesis, infiltración esteroidea o cirugía