Valentina Arbizu

HOMBRO DOLOROSO

ANATOMIA

• Escapula  • Apófisis  coracoides  

• Acromion  • Glenoides  

• Húmero  • Clavícula  • A.  acromioclavicular  

• A.  esternoclavicular  

Elementos  óseos  

ANATOMIA  

• Deltoides  y  pectoral  mayor  • Bursa:  separa  el  manguito  rotador  del  deltoides  y  el  acromion.  

• Músculos  del  manguito  rotador  y  tendón  de  la  porción  larga  del  bíceps  • Anterior:  subescapular  (rotador  interno)  • Superior  –  posterior:  supraespinoso  (elevador)  • Posterior:  infraespinoso  y  redondo  menor  (rotadores  externos)  

• Capsula  arHcular  y  ligamentos  glenohumerales  

Tejidos  blandos  

Manguito  rotador  funciona  como  depresor  de  la  

cabeza  humeral  en  el  momento  en  que  el  musculo  deltoides  abduce  el  hombro.  

Al  estar  inflamado  se  vuelve  ineficaz  en  la  depresion  y  se  

produce  el  pinzamiento.  

EVALUACION DEL PACIENTE CON HOMBRO DOLOROSO

• Enfermedades  • Sobreuso  (antecedentes  laborales)  

• TraumaHsmos  • CaracterisHcas  del  dolor  (localizacion,  inicio,  duracion,  gaHllantes,  nocturno)  

• Síntoma  primario  • Dolor  • Debilidad  • Restricción  de  movilidad  

• Descartar  dolor  referido  cervical  

ANAMNESIS

EXAMEN FÍSICO

COMPARAR AMBOS HOMBROS

INSPECCIÓN • Deformidades  • Signos  de  atrofia  muscular:  sugiere  desuso  o  déficit  neurológico.  

PALPACIÓN •  Esternoclavicular  •  Clavícula  •  AC  •  Inserción  del  manguito  rotador  en  el  humero  proximal  

•  Tendón  del  bíceps  (cara  anterior  de  la  cabeza  humeral)  

RANGO ARTICULAR • Rangos  acHvos  de  abducción  • Rotación  externa  • Rotación  interna  • Flexión  • Extensión  

Asimetrías  del  rango  arHcular  acHvo  obliga  la  evaluación  del  rango  arHcular  pasivo.  

EVALUACIÓN DE LA FUERZA

Evaluar  fuerza  de  los  músculos  del  manguito  rotador  

Se  evalúa  a  contra  resistencia  

MANIOBRA DE JOBE O EMPTY CAN TEST

Evalúa  el  m.  supraespinoso  

+  dolor  la  cara  anterior  del  hombro  o  cuando  no  logra  mantener  la  posición  del  brazo  

ROTACIÓN EXTERNA E INTERNA (SIGNO DE PATTE)

Movimientos  de  rotación  externa  e  

interna  a  contraresistencia  

Externa:  infraespinoso  y  redondo  menor  

Interna:  subescapular  

+  dolor  o  asimetría  de  la  fuerza  

SIGNO DE GERBERT O LIFT OFF TEST

•  Evalúa  músculo  subescapular  

MANIOBRAS DE PINZAMIENTO SIGNO DE NEER • Dolor  en  la  cara  anterior  a  la  flexión  glenohumeral  máxima  

• Debido  a  pinzamiento  del  tendón  supraespinoso  inflamado  

SIGNO DE HAWKING • Paciente  con  flexión  a  90º  y  rotación  neutra.  

• Se  lleva  el  hombro  a  rotacion  interna  • Dolor  por  compresion  del  tendon  supraespinoso  

SIGNO DE SPEED

Evalúa  TENDINITIS BICCIPITAL

RADIOLOGÍA Realizarlo  en  cuadro  dolorosos  persistentes  

Proyecciones:  AP,  OBLICUA  Y  OUTLET  

Descartar  neoplasias  

ACROMIÓN: •  Tipo 1: plano de superficie inferior lisa •  Tipo 2: curva hacia abajo •  Tipo 3: gancho

TRASTORNOS INTRÍNSICOS ESPECIFICOS DEL HOMBRO

•  MANGUITO  ROTADOR  – Pinzamiento  y  rotura    – TendiniHs  cálcica  

•  TENDINITIS  BICCIPITAL  •  CAPSULITIS  ADHESIVA  •  ARTROSIS  GLENOHUMERAL  •  ARTRITIS  REUMATOIDE  •  ARTRITIS  SEPTICA  

MANGUITO ROTADOR

Atrapamiento  de  los  tendones  del  manguito  rotador  

Ocurren  durante  la  movilización  de  la  arHculación  glenohumeral  

Dolor  crónico  –  anterolateral  • Puede  irradiaarse  al  cuello  o  al  brazo.  Raro  irradiacion  bajo  el  codo.  

Dolor  nocturno  que  interfiere  con  el  sueño  es  signo  de  tendiniHs  o  desgarro  del  manguito.  

Asociación  a  tendiniHs  del  biccipital  

ESPACIO  SUBACROMIAL  

Cabeza  humeral  

Acromión   Ligamento  coracoacromial  

PINZAMIENTO

Pinzamiento  

Multifactoriales

Estructurales •  Sobreuso:  movimientos  abducción  del  hombro  

•  TendiniHs  senil:  disminución  de  la  vascularización  y  degeneración  de  los  tendones  asociados  al  desuso.  Provocando  reducción  de  la  fuerza  de  los  músculos  del  manguito.  

•  Artrosis  •  TraumaHsmos  •  AR  

Funcionales •  Inestabilidad  glenohumeral:  mas  frecuente  la  anterior.    •  Pinzamiento  a  persistente  en  pacientes  jóvenes.  

•  Asociado  a  hiperlaxitud  

CAUSAS

EXAMEN FÍSICO

• Neer  S  88%  y  E  51%  • Hawkins  S  88  %  y  E  43  %  

Signo  de  Neer  y  Hawkins  específicos  para  síndrome  de  pinzamiento  del  manguito  rotador.  

• Entre  60  y  120º  de  abducción  acHva.    

• Movilización  pasiva  escaso  o  sin  dolor.  

Limitación  discreta  de  los  rangos  arHculares  

PRUEBA DE DROP

Evalúa  debilidad  de  los  músculos  del  manguito  rotador.  

Permite  evaluar  compromiso  

masivo  

(  +  )  cuando  el  paciente  es  incapaz  de  descender  el  brazo  desde  la  abducción  en  

forma  lenta,  y  por  el  contrario  la  EE  

cae.  

TEST DE NEER

• Test  (  +)  • Sugerente  de  patología  del  manguito  rotador.  

Alivio  el  dolor    

• Sospechar  rotura  del  manguito  rotador  

Persiste  debilidad  +  alivio  del  dolor  

• Sospecha  patología  extrinseca  de  hombro  

Persistencia  del  dolor  

Inyectar  lidocaína  en  espacio  subacromial  

MANEJO

Síntomas leves • Reposo • AINEs • KNT

• Preservar rango articular • Fortalecer músculos del manguito rotador.

• Evitar inmovilización. Riesgo de capsulitis adhesiva.

Síntomas persistentes •  Infiltraciones con corticoesteroides

Síntomas  persisten  >  3  meses  con  tratamiento  medico.    Solicitar  exámenes  de  imagen:  • Ecotomograma  • RMN  

•  Inflamación  del  tendón  y  edema  •  Bajo  25  años  Etapa  I    • Degeneración  de  fibras  tendinosas  •  25  y  40  años  Etapa  II  • Desgarro  completo  del  manguito  rotador  

• Después  de  los  40  años  Etapa  III  I y II REVERSIBLES CON TRATAMIENTO MEDICO APROPIADO

ETAPAS

CIRUGÍA

Pacientes  jóvenes  con  desgarro  del  manguito  rotador  post  TMT  

Adultos  mayores  con  desgarros  masivos  de  larga  evolución  que  han  fracasado  a  tratamiento  medico  

Adherenciolisis artroscópica Acromioplastia

TENDINITIS CALCICA

Calcificación  del  manguito  rotador.  Autolimitada.  

FASE INICIAL ASINTOMÁTICA

•  Deposito  de  calcio  en  el  tendón    

•  Mayor  frecuencia  afecta  al  supraespinoso  

FASE SINTOMÁTICA

Reabsorción  del  deposito,  que  es  la  causa  del  proceso  

inflamatorio  agudo  

FASE DE RESOLUCIÓN

Se  asocia  a  la  rotura  del  

deposito  de  calcio  

CUADRO CLINICO

•  Inicio  agudo  •  Generalmente  no  se  relaciona  con  los  movimientos,  pero  en  algunas  ocasiones  refiere  dolor  con  los  movimientos  sobre  la  cabeza  (pinzamiento  de  la  tendiniHs  cálcica)  

•  Duración  de  días  hasta  3  meses  •  Autolimitado  

RADIOGRAFÍA

Deposito  de  calcio  en  los  tendones  del  manguito  rotador  

MANEJO

FASE AGUDA • Hielo  • KNT  • AINEs  •  INFILTRACIÓN CON CORTICOIDES

EVACUACIÓN ARTROSCÓPICA DEL DEPOSITO CÁLCICO • En  fracaso  de  medidas  conservadoras  

TENDINITIS BICCIPITAL

Se  manifiesta  como  dolor  en  la  región  anterior  del  

hombro.  

Aislado  o  en  asociación  con  pinzamiento  del  manguito  rotador.  

Dolor  usualmente  crónico  

Pinzamiento  del  tendón  del  bíceps  por  el  acromion.  

EXAMEN FISICO

Dolor  a  la  palpación  del SURCO BICIPITAL

PRUEBA DE YERGASON • Dolor  a  la  supinación  contra  resistencia  del  antebrazo  con  codo  flectado  en  90º  

PRUEBA DE SPEED • Flexión  anterior  del  hombro  contra  resistencia  con  el  codo  extendido  

MANEJO

Reposo   AINEs  

KNT:  compresas  calienes,  US,  

ejercicios  pasivos  y  luego  acHvos  

CAPSULITIS  ADHESIVA  HOMBRO  CONGELADO  

•  Restricción  dolorosa  de  los  movimientos  acHvos  y  pasivos  del  hombro.  

•  Reacción  inflamatoria  de  la  capsula,  lo  que  aumenta  su  espesor  y  disminuye  el  liquido  arHcular.  Además  se  contraen  m.  manguito.  

•  Mas  frecuente  en  mujeres  en  la  sexta  década  •  Bilateral  hasta  un  34%  •  Asociación  con  patologías  como  DM,  HLA  B27,  hipoHroidismo.  

Dolor   Reducción  de  la  movilidad   Inmovilización.  

Dolorosa  • Semanas  a  meses  • Dolor  sin  desencadenante.    

• Despiertan  durante  la  noche.  

• Evitan  uHlizar  la  EE.  

Rigidez  • Secundaria  a  la  inmovilización.  

• Disminución  progresiva  del  rango  arHcular  

ResHtución  • Lenta  recuperacion  de  la  movilidad  

• Meses  a  años  

C. ADHESIVA PRIMARIA  

IdiopáHca  3  fases:  duración  variable  

Intrínsecos  • Pinzamiento  • Rotura  • TendiniHs  cálcica  

• Etc  

Extrínsecos  • Radiculopapa  cervical  

• Fracturas  de  codo  

• Etc  

C. ADHESIVA SECUNDARIA  

EXAMEN FISICO

Disminución  de  la  movilidad  pasiva  del  

hombro  

RADIOGRAFÍA

•  Suele  ser  negaHva  

MANEJO

AINEs  

KNT  

Infiltraciones  de  corHcoesteroides  

ARTROSIS GLENOHUMERAL •  Artrosis  primaria  afecta  el  hombro.  •  Menor  frecuencia  que  las  arHculaciones  que  soportan  peso  

•  Generalmente  asociado  a  trastornos  subyacentes  del  hombro  – Subluxaciones  múlHples  – Patología  del  manguito  rotador  – Fractura  previa  de  hombro  

EXAMEN FISICO •  Disminución  del  rango  arHcular  •  Dolor  con  la  movilización  en  todos  los  planos  •  Atrofia  muscular  •  Crepitaciones  

RADIOGRAFIA •  Estrechamiento  del  espacio  arHcular  •  Formación  de  osteofitos  en  proyección  AP  y  axilar  

•  Puede  exisHr  migracion  hacia  cefálico  de  la  cabeza  humeral  (por  atrofia  muscular)  

MANEJO •  Tratamiento  medico  con  analgesia:  paracetamol  

•  Ejercicio  •  Evitar  la  inmovilización  prolongada  •  Casos  avanzados  con  gran  limitación  de  la  acHvidades  de  la  vida  diaria  à  Cx  para  reemplazo  arHcular  

ARTRITIS REUMATOIDE

Con  frecuencia  afecta  al  hombro  como  parte  del  compromiso  poliarHcular  

Rara  vez  lo  afecta  de  forma  exclusiva.  

COMPROMISO MAS DIFUSO DEL HOMBRO QUE EN LA ARTROSIS • Atrofia  de  los  músculos  del  manguito  rotador  

• Dolor  • Perdida  de  movilidad  

RADIOGRAFÍA • Estrechamiento  del  espacio  arHcular,  osteopenia,  irregularidades.  

MANEJO • Enfermedad  de  base  +  fisioterapia  

• En  compromiso  avanzado:  reemplazo  arHcular  

ARTRITIS SEPTICA

•  URGENCIA  MEDICA  –  DERIVACIÓN  INMEDIATA  •  Dolor,  inflamación,  fiebre,  calofríos,  leucocitosis,  VHS  elevada.  

•  Liquido  de  la  punción  arHcular:    •  >  50.000  GB  por  mm3  con  predominancia  de  PMN  

•  Staphylococcus  aureus  principal  agente  •  Existe  destrucción  del  carplago  arHcular  

TRASTORNOS ESPECIFICOS EXTRINSECOS DEL HOMBRO

•  Comúnmente  los  síntomas  de  patología  extrínseca  son  mas  difusos  y  sobreponen  los  limites  anatómicos.  

•  Sospechar  – Dolor  que  se  irradia  debajo  del  codo  à  sospecha  de  radiculopapa  cervical,  plexopapa  braquial  y  neoplasias  

– Dolor  supraclavicular  à  neoplasias,  especialmente  cáncer  pulmonar  

TRASTORNOS ESPECIFICOS EXTRINSECOS DEL HOMBRO

Trastornos  de  columna  cervical  • Sospecha  al  exisHr  dolor  a  la  movilización  cervical,  irradiación  bajo  el  codo.    

• Usualmente  acompañados  de  cambios  neurológicos  distales  como  debilidad  y  perdida  de  sensibilidad  

NeuropaHa  supraescapular  • Lesion  en  el  nervio  que  inerva  los  musculos  supraespinoso  e  infraespinoso  

• Se  presenta  como  debilidad  a  la  abducción  y  rotación  externa.  

• Causas:  TMT,  sobreuso,  gangliones  o  fractura  de  escapula.  

• Dg:  estudio  electrofisiológico  • TTO:  fisioterapia,  infiltraciones  con  corHcooides,  descompresión  quirurgica  

Plexopapa  braquial  • Dolor  agudo  y  produndo  del  hombro  • Se  agrava  con  la  abduccion  y  rotacion.  Acompañado  de  debilidad  de  la  cintura  escapular.  

• Causas:  TMT,  tumor,  radioación,  DM,  infecciones,  idiopaHca,  secundario  a  cx.  

• Dg:  electromiografia  • Recuperacion  variable  entre  meses  y  años  

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