Guía para el abordaje del HOMBRO...

Guía para el abordaje del

en el síndrome subacromial

Coordinador:Dr. Jesús Tinoco González

HOMBRO DOLOROSO

Sumario

Bibliografía

Diagnóstico

Tratamiento

Guía para el abordaje del HOMBRO DOLOROSO en el síndrome subacromial

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Título original: GUÍA PARA EL ABORDAJE DEL HOMBRO DOLOROSO EN EL SÍNDROME SUBACROMIAL

Autor: Dr. Jesús Tinoco González © Copyright Edición 2015: GRÜNENTHAL PHARMA S.A.

ISBN: 978-84-15905-65-3Depósito Legal: M-40310-2015

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias o las grabaciones en cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin el permiso escrito de los titulares del copyright.“Esta obra se presenta como un servicio a la profesión médica. El contenido de la misma refleja las opiniones, criterios, conclusiones y/o hallazgos propios de sus autores, los cuales pueden no coincidir necesariamente con GRÜNENTHAL PHARMA S.A., patrocinador de la obra”.

Edita: Enfoque Editorial S.C.Avda. de Europa 16, chalet 1328224 Pozuelo de Alarcón. Madrid

Guía para el abordaje del

en el síndrome subacromial

Dr. Jesús Tinoco González Coordinador de los Servicios de Rehabilitación y

Medicina Física del Consorci Sanitari Integral, H. General de Catalunya y H. Universitari Sagrat Cor

Dra. Inés López AlonsoHospital Dos de Maig

Dr. Jordi Mallol BadellinoHospital General de L’Hospitalet y H. Sant Joan Despí Moisès Broggi

Dra. Cristina Martínez EscuderoHospital Dos de Maig

Dra. Aurora Pedro PascualHospital General de L’Hospitalet y H. Sant Joan Despí Moisès Broggi

Dra. Karla Patricia Rojas Cuotto Hospital General de L’Hospitalet y H. Sant Joan Despí Moisès Broggi

HOMBRO DOLOROSO


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SUMARIO

INTRODUCCIÓN

ANATOMÍA Y FUNCIONALIDAD DEL MANGUITO ROTADOR

ABORDAJE DEL PACIENTE

TRATAMIENTO

NORMAS DE PROTECCIÓN DEL HOMBRO

CONCLUSIONES

PARA SABER MÁS


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• El hombro doloroso es el 3er motivo de consulta más frecuente por patología osteoarticular en atención primaria, después de la lumbalgia y la cervicalgia.

• Entre el 70 y 85% de las consultas son debidas a patología del manguito de los rotadores (Figura 1).

• Es más frecuente en mujeres y en un rango de edad entre los 45-65 años, si bien puede mani-festarse en otras franjas de edad. Puede asociarse a ciertas actividades laborales y/o deportivas.

• En los últimos años estas afecciones van en aumento siendo un motivo de consulta creciente en los servicios especializados en aparato locomotor.

INTRODUCCIÓN

Figura 1. Manguito de los rotadores

La fisiopatología del síndrome de dolor subacromial se define como:“cualquier problema de causa no traumática, usualmente unilateral, que produce dolor alrededor del acromion y que a menudo empeora durante o a consecuencia de movimientos del hombro en diferentes ejes y planos del espacio”.

Es fundamental disponer de

conocimientos claros de anatomía y funcionalidad del

hombro ya que dichos conocimientos, junto a la anamnesis y exploración física detallada nos permitirán

diagnosticar con gran exactitud la mayoría de las patologías del

manguito de los rotadores.


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ANATOMÍA Y FUNCIONALIDAD DEL MANGUITO ROTADOR

El complejo articular del hombro es una enartrosis, lo que le confiere una amplia capacidad de movimiento en los tres ejes y planos del espacio y esto se debe al funcio-namiento simultáneo y sincrónico de:

Bolsa

Húmero

Coracoides

ClavículaAcromion

Tendones del manguito rotador

Figura 2. Anatomía y funcionalidad del manguito de los rotadores

Tres articulaciones:

• gleno-humeral

• acromio-clavicular

• esterno-clavicular

Dos planos de deslizamiento: • escápulo-torácico

• subacromio-deltoideo


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Manguito de los rotadores

Figura 3

ANTERIOR POSTERIOR

Músculo Subescapular

Músculo Supraespinoso

Músculo Supraespinoso

Músculo Redondo menor

Músculo Infraespinoso

Músculo Acción principal Origen Inserción

Supraespinoso Abducción Fosa supraespinosa escápula Troquíter

Infraespinoso Aducción + rot. externa Fosa infraespinosa escápula Troquíter

Redondo menor Aducción + rot. externa Reborde medial escápula Troquíter

Subescapular Ad y Abd + rot. interna Fosa subescapular escápula Troquín

• La articulación del hombro es la más móvil e inestable del organismo, por lo que es imprescindible disponer de una estructu-ra muscular que le ofrezca una importante estabilidad dinámica y un rango amplio de movimiento.

• Esto es posible, en gran medida, gracias al denominado man-guito de los rotadores, que está formado por los músculos supraespinoso (el más frecuentemente lesionado), infraespi-noso, redondo menor o teres minor y subescapular.


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Diagnóstico

El diagnóstico del síndrome subacromial se basa en la

anamnesis y la exploración física. Una anamnesis deta-

llada acompañada de una exploración física dirigida, que

incluya las maniobras exploratorias del hombro, nos lleva-

rá a un diagnóstico preciso sin necesidad de exploraciones

complementarias.


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ABORDAJE DEL PACIENTE

1. Anamnesis

Información a preguntar al paciente

Señale dónde le duele

¿Cuántos años tiene?

¿Qué hombro le duele?

¿Es diestro o zurdo?

¿Desde cuándo le duele?

¿Ha tenido algún traumatismo o

desencadenante?

¿De qué trabaja?

¿Realiza alguna actividad física?

¿Ha tenido algún episodio simi-

lar alguna vez?

¿Le empeora con el movimiento?

¿Con qué movimiento le empeora?

¿Le irradia hacia algún sitio?

¿Le aumenta por la noche?

¿Ha notado pérdida de movilidad?

¿Está tomando algo para el dolor?

¿Ha realizado algún tratamiento?

¿Tiene alguna enfermedad cardíaca, tiroidea?

¿Es diabético?

¿Es fumador?

¿Ha tenido algún antecedente de neoplasia?

¿Ha tenido alguna intervención quirúrgica?

Zona anterior

Zona posterior

HISTORIA CLÍNICA HISTORIA CLÍNICA


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2. Exploración física

El examen inicial debería incluir la inspección y palpación del hombro, la valoración de su movilidad activa y pasiva y la rea-lización de maniobras exploratorias específicas.

Trapecio

Apófisis coracoides

Articulación acromio-clavicular

Troquíter

Porción larga del bíceps(corredera bicipital)Cabeza del húmero

Línea articular glenohumeral anterior

Troquín

Articulación esterno-clavicular

1

2

Figura 4

PALPACIÓN

Troquíter, acromion, espina posterior de la escápula, articula-ción acromioclavicular, articulación esternoclavicular, líneas articulares glenohumerales anterior y posterior, porción larga del bíceps en la corredera bicipital, espacio subacromial, tra-pecio, etc. (Figura 4)

INSPECCIÓN

El hombro se debe examinar con el paciente en bipe-destación o sedestación y desnudo hasta la cintura. Co-menzar con la inspección del cuello y el tronco del pacien-te y comparar ambos lados en busca de asimetrías, atrofias, deformidades, posturas antiálgicas, signos inflamatorios, he-matomas, etc.


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VALORACIÓN DE LA MOVILIDAD: BALANCE ARTICULAR

El hombro se debe explorar siem-pre en los 3 planos del espacio siguiendo una sistemática, prime-ro los movimientos activos y si éstos están afectados, entonces se explorarán los movimientos pa-sivos, con el paciente sentado o tumbado y comparando siempre con el hombro contralateral.

Rotación externa Rotación interna

Abducción

Extensión

Aducción Flexión

IMPORTANTE

Explorar al paciente relajado, para evitar

catalogar de capsulitis adhesiva una tendinitis con

contractura muscular antiálgica asociada.

3


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BALANCE ARTICULAR

ACTIVO

NORMAL SIN DOLOR± DOLOR AL MOVER CUELLO

LIMITADO DOLOROSO

Limitado doloroso Normal

- Neuropatía- Miopatía- Síndrome subacromial ± tendinopatía manguito de los rotadores

Dolor referido o irradiado

- Origen cervical- Pancoast- Cardiopatía isquémica- Irritación diafragmática- Neumotórax- Ulcus gastroduodenal- Patología pancreática

Patrón articular

- Capsulitis adhesiva- Artrosis glenohumeral- Artritis glenohumeral

MANIOBRASEXPLORATORIAS

PASIVOPATRÓN

PERI-ARTICULAR

Figura 5


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MANIOBRAS EXPLORATORIAS DEL HOMBRO

1800

1600

1200

Arco dolorososubacromial

Libre de dolor

Libre de dolor

600

Componente afectado Nombre del test Maniobra Resultado positivo

Síndrome subacromial Arco doloroso Abducción activa brazo Dolor entre 60º - 120º

4

Opinión del experto

“Lo más recomendable es utilizar nuestro juicio diagnóstico, a partir de la anamnesis y de la exploración física, para realizar aquellas manio-bras que nos ayuden a precisar mejor el diagnóstico”


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Componente afectado

Nombre del test

Maniobra Resultado positivo

Síndrome subacromial

Neer (S elevada)

Elevación pasiva del brazo en flexión, en el plano de la escá-pula y en rotación interna mientras el examinador mantiene

bloqueada la escápula.

Dolor a partir de los 60º. Conflicto subacromial

anterosuperior.

S - sensibilidad


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Componente afectado

Nombre del test


Síndrome subacromial

Hawkins (S elevada)

El examinador se coloca delante del paciente, colocando su brazo en flexión de 90º con el codo flexionado a 90º y realiza una rotación

interna del hombro bajando el antebrazo.

Dolor.Atrapamiento del tendón del supraespinoso contra

el ligamento coracoacromial.

S - sensibilidad


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Componente afectado

Nombre del test


Tendóninfraespinoso

Patte (S y E elevadas)

El paciente eleva el brazo en abducción de 90º con el codo en flexión de 90º e intenta hacer una rotación externa contra la resistencia del

examinador.

Dolor - tendinopatíaDebilidad - rotura

S - sensibilidad; E - especificidad


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Componente afectado

Nombre del test


Tendóninfraespinoso

Rotación externacontrarresistencia(S y E elevadas)

El paciente con su brazo pegado al cuerpo, el codo flexionado a 90º y el hombro en ligera rotación interna, tiene que realizar rotación

externa contra la resistencia del examinador.


S - sensibilidad; E - especificidad


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Componente afectado

Nombre del test


Tendónsubescapular

Lift-off (Gerber)

(E elevada)

El paciente tiene que colocar su mano totalmente pronada detrás de su espalda, a la altura de la cintura. A continuación, el examinador aplica una fuerte presión

contra la mano del paciente y le pide a éste que le empuje la mano.


E - especificidad


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S - sensibilidad

Componente afectado

Nombre del test


Tendónsupraespinoso

Jobe (Empty can test)

(S elevada)

El examinador se sitúa frente al paciente y coloca su brazo a 90º de flexión, en el plano de la escápula, y en rotación interna con el pul-gar hacia abajo, para posteriormente empujar el brazo hacia abajo

mientras el paciente intenta mantener la posición inicial.



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E - especificidad

1200

Componente afectado

Nombre del test


Tendónsupraespinoso

Drop-arm (E elevada)

El paciente tiene que realizar una abducción de 120º, mantener la posición y a continuación descender lentamente.



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Componente afectado

Nombre del test


Redondo menorRotación externacontrarresistencia

El paciente con su brazo pegado al cuerpo, el codo flexio-nado a 90º y el hombro en ligera rotación interna, tiene que realizar rotación externa contra la resistencia del examinador.



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Variables predictoras de rotura del manguito de los rotadores. Probabilidad post-test

1. Debilidad del supraespinoso (“empty can” o Jobe)2. Debilidad en la rotación externa (test del infraespinoso o Patte)3. Signos de pinzamiento subacromial (test de Hawkins o arco doloroso)

Probablidad del 0-5% de tener rotura del manguito de los

rotadores

Se necesitan pruebas de imagen

para llegar a un diagnóstico

Probablidad del 98% de tener rotura del manguito

de los rotadores

Edad

Ningún hallazgo

Uno de los tres hallazgos

Dos de los tres hallazgos

Los tres hallazgos

≤ 65 años > 65 años

Figura 6

La combinación del test de Jobe, el

test de Patte y el test de Hawkins o el arco doloroso

y la edad del paciente puede ayudar a confirmar

o descartar la rotura del manguito de los

rotadores

IMPORTANTE

Murrell GAC, Walton J. Diagnosis of rotator cuff tears. Lancet. 2001; 357:769-70.


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3. Pruebas complementarias

RADIOGRAFÍA SIMPLEIndicada en casos de evolución tórpida, dolor intenso y sospecha de lesiones osteoarticulares o calcificaciones asociadas.

Proyección AP en Rotación Externa Proyección Axial: • glenoide (g)• cabeza humeral (h), • apófisis coracoides (c)• clavícula (cl)• troquín (lt)• acromion (a)• troquíter (gt)

A

HALLAZGOS

Espacio subacromial reducido <1 cm

y/o ascenso de la cabeza humeral


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ECOGRAFÍAEs la técnica de elección para valorar la alteración de tejidos blandos, permite una evaluación dinámica, rápida, no invasiva, con una sensibilidad diagnóstica >90%

Solución de continuidad de espesor completo. Extremo del tendón retraído

RESONANCIA MAGNÉTICAPermite detectar rupturas parciales, lesiones asociadas (labrum, cápsula articular, osteoar-tritis, neoplasias, etc.), también resulta útil en casos de difícil valoración como en la obesidad mórbida y de marcada limitación del balance articular.

Está contraindicada en pacientes portadores de artefactos metálicos y durante el primer trimestre del embarazo.

Rotura parcial de tendón supraespinoso (Coronal T2 y Coronal STIR)

B

C

Un hallazgo casual de imagen

en las exploraciones complementarias en un

paciente asintomático no determina la conducta

terapéutica


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DIAGNÓSTICO DIFERENCIALLas causas más frecuentes del dolor de hombro son de origen periarticular

Opinión del experto“No hay que olvidar las posibles causas extrínsecas, sobre todo cuando la anamnesis y la exploración física sean in-congruentes, ya que en ocasiones hay patologías que pueden producir dolor referido al hombro, de ritmo nocturno y no necesariamente mecánico”.

Se han descrito signos de alerta clínica (“red flags”) para identificar casos de gravedad potencial. (Figura 7)

Causas de dolor de hombro

Causas periarticulares Tendinopatía del manguito rotador Rotura tendinosa del manguito rotador Tendinopatía bicipital

Artritis acromio-clavicular

Bursitis

Causas articulares Capsulitis adhesiva Artritis (inflamatoria, séptica, por cristales) Traumatismos

Artrosis glenohumeral

Patología ósea Enfermedad de Paget Neoplasias (primaria o metastásica) Osteomielitis TraumatismosNecrosis avascular

Causas extrínsecas

Estructuras osteomusculares adya-centes (raquis cervical, trapecios)

Origen visceral (tumor de Pancoast, neu-motórax, cardiopatía isquémica, pericardi-tis, ulcus péptico, pancreatitis, colecistitis)

Origen neurológico (radiculopatía, atra-pamiento nervioso...)

D


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*PRP: plasma rico en plaquetas

Diagnóstico clínico del síndrome del dolor subacromial

- Reposo relativo- Recomendaciones posturales- AINEs +/- Analgésicos- Crioterapia

- Rehabilitación asistida - Infiltraciones- Otras técnicas (Ondas de

choque, PRP*, Hipertermia profunda, etc.)

- Ejercicios específicos- Optimizar analgesia

- Radiografía - Ecografía

Otras exploraciones complementarias y/o derivación

a otras especialidades

Fase aguda (<2 semanas)

SIGNOS DE ALARMA

- Síndrome constitucional

- Fiebre, escalofríos

- Deformidad o tumefacción

- Antecedente oncológico

- Déficit sensitivo y/o motor

Fase subaguda (2s – 3m)

Persistencia del dolor

Descartar lesiones asociadas

Dudosa Ruptura tendinosa parcial

Fracaso terapéutico

Fracaso terapéutico

Hallazgos positivos + Fallo tratamiento

conservador

Sospecha de lesión de tejidos blandos

Fase crónica (>3 meses)

Valoración quirúrgica

Resonancia magnética

Infiltraciones

Figura 7


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TRATAMIENTO

1. Tratamiento del dolor

OBJETIVOS GLOBALES

• Disminuir o aliviar el dolor

• Recuperar la movilidad articular

• Restaurar la funcionalidad

El dolor es el síntoma principal y su control debe ser un objetivo prioritario. Para ello debemos recurrir a todas las armas terapéuticas a nuestro alcance: el tratamiento far-macológico, la terapia física y los ejercicios.

El tratamiento del dolor debe ser siempre precoz para evitar la hipersensibilidad del sistema nervioso central, que puede llevar a la cronificación del proceso doloroso.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOExisten diversas opciones farmacológicas para el tratamiento del hombro do-loroso, tales como AINEs, analgésicos no opioides, opioides, benzodiazepinas, corticoides, estabilizadores de membrana y anestésicos; ya sea por vía oral, in-traarticular, intramuscular o transdérmica.

A

Algunos pacientes se podrían beneficiar del

tratamiento con analgésicos tópicos ya que el riesgo y la gravedad de los efectos

adversos son generalmente menores que los de los analgésicos sistémicos


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INFILTRACIONES Se considera un acto quirúrgico, por tanto requiere siempre consentimiento informado por parte del paciente.Las infiltraciones estarían indicadas en caso de escasa mejoría tras 4-8 semanas de haberse instaurado el tratamiento conservador y en pacientes con dolor severo que limite el tratamiento rehabilitador. Se debe seguir un protocolo de asepsia y evitar dosis mayores a 5 cc.

Contraindicaciones de los corticoides

B

Anestésicos locales

CorticoesteroidesPueden producir efectos secundarios como rotura tendinosa yatrógena, atrofia del tejido subcutáneo, cambios en el cartílago articular.

Preparados homeopáticosFitoterápicos derivados de plantas medicinales, utilizados en casos de contraindicaciones de corticoesteroides.

Preparados de viscosuplementación Derivados de ácido hialurónico que persiguen un triple efecto condroprotector.

Contraindicaciones Absolutas Contraindicaciones RelativasInfección activa articular o de tejidos blandos adyacentes Tratamiento anticoagulante

Pacientes diabéticos insulinodependientes Hemartros

Infección sistémica Articulaciones muy inestables

Inmunodeficiencias Síndrome de Reiter

Articulaciones protésicas Diabetes no insulinodependiente mal controlada

Lesiones osteocondrales traumáticas recientes Erosiones y/o QuemadurasLesiones articulares abiertas

Fármacos para las infiltraciones


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Técnicas de infiltración

1 2 3Bloqueo del nervio supraescapular

La aguja se dirige en dirección per-pendicular hacia la escotadura del supraescapular.

Infiltración intraarticular

Mediante abordaje anterior o posterior con corticoesteroides, anestésico local, AINE o combinados. No se recomienda efectuar más de 3 infiltraciones.

Infiltración subacromial

Mediante abordaje anterior o lateral, indicado en caso de que la lesión sea del supraespinoso o por la presencia de depósitos de microcristales adheridos.

Vía lateral: en rotación neutra, se dirige la aguja de forma horizontal.

Vía anterior: partiendo de rotación interna a 90º en dirección descendente en ángulo de 45º por delante del reborde del acromion.

La vía posterior se considera más segura por menor riesgo de lesión de estructuras vecinas.

Se dirige la aguja vía posterior infra acromial externa, palpando el contorno articular.


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OTRAS TÉCNICAS TERAPÉUTICAS

Ondas de choque

Ondas acústicas de muy alta energía que mediante impactos electromecánicos o electro-hidráulicos pro-vocan efectos mecánicos y biológicos encaminados a reducir el dolor y favorecer la regeneración tisular.

Punción aspirativa ecoguiada

Punción percutánea guiada ecográficamente con lavado-aspiración de la calcificación.

Acupuntura

Acupuntura tradicional (china, japonesa, coreana), aurícu-lo-puntura, electropuntura, acupuntura láser.

Punción seca

Aplicación en puntos gatillo miofasciales centrales (vien-tre muscular) y/o insercionales (cercanos a las inserciones tendinosas).

Técnicas terapéuticas regenerativas

- Infiltración de factores de crecimiento plaquetario (PRP: Plas-ma Rico en Plaquetas): plasma autólogo con una concentra-ción suprafisiológica de plaquetas, obtenida del centrifugado de una muestra del propio paciente.

- Infiltración de células madre: células progenitoras no hema-topoyéticas aisladas de los tejidos humanos, en especial del interior del huesos y de los adipocitos del paciente.

Hipertermia profunda, Diatermia o Tecarterapia

Modalidad de electroterapia con gran profundi-dad de acción basada en un calentamiento de los tejidos mediante ondas de alta frecuencia aumentando la temperatura de los mismos en-tre 41,5 y 45ºC.


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2. Tratamiento rehabilitador

EJERCICIOS FLEXIBILIZANTES CERVICALES• Posición inicial: sentado en una silla con los pies bien apoyados. • Se partirá siempre de la posición neutra (cabeza y cuello alineados). • Mantener la posición al final de cada movimiento durante 6 segundos.

FLEXIÓN

Dirigir la barbilla hacia el suelo intentando tocar el esternón.

INCLINACIÓN

Dirigir la oreja hacia el hombro del mismo lado manteniendo la mirada hacia delante. Los brazos tienen que estar relajados manteniendo los hombros fijos. Alternar ambos lados.

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO REHABILITADOREl objetivo principal del tratamiento rehabilitador es la instrucción de ejercicios para que el pacien-te pueda continuar realizándolos en el domicilio.Las pautas de ejercicios pueden ser variadas pero deberían incluir flexibilizantes cervicales, estira-mientos de pectoral y de la cápsula articular, de-coaptantes glenohumerales, potenciación del man-guito rotador y propiocepción.

En los servicios de rehabilitación se suelen aplicar, para el control del dolor y la inflamación, diferentes modalidades de electrotermoterapia, no ha-biendo evidencia de mayor efectividad de una res-pecto a otra. Las más utilizadas son:

• Ultrasonido• Láser• TENS• Magnetoterapia• Microonda


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FLEXIÓN OBLÍCUA

Dirigir la barbilla hacia la cadera contraria intentando acercarla hacia el tórax.

AUTOESTIRAMENTO (LATERAL)

Dirigir la oreja hacia el hombro ayudándonos con la mano del mismo lado al mismo tiempo que se empuja el hombro (la mano) contrario hacia el suelo.

ESTIRAMIENTOS DE PECTORAL MAYOR

Coger el marco de una puerta (en alto) y llevar el cuerpo hacia delante girando hacia el lado contrario.

ESTIRAMIENTOS DE CÁPSULA POSTERIOR

Realizar una flexión de 90º de hombro y posar la mano del lado afectado sobre el hombro sano. Con la otra mano empujar el codo hacia atrás.


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ESTIRAMIENTOS DE CÁPSULA ANTERIOR

Frente a un rincón con las palmas de las manos sobre ambas paredes, a la altura de los hom-bros. Aproximar el pecho al rincón hasta notar tirantez en el pecho y cara anterior del hombro.

PENDULARES

De pie con una ligera inclinación del tronco hacia delan-te y con el brazo sano apoyado sobre una mesa. Con la mano de la extremidad afecta con o sin lastre (0,5-1 kg) se practicarán movimientos rítmicos en todos los planos: adelante-atrás; derecha-izquierda y circulares en ambos sentidos horarios.

EJERCICIOS DECOAPTANTES

EJERCICIOS DE DECOAPTACIÓN ACTIVAESCÁPULO-HUMERAL

De pie con los brazos exten-didos pegados al cuerpo, intentar tocar con las puntas de los dedos el suelo.


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FLEXIÓN CON BASTÓN

Tumbados o sentados con un bastón en ambas ma-nos. Llevar el bastón hacia atrás hasta el punto en que se inicia el dolor.

EXTENSIÓN

De pie, cogiendo el bastón por detrás de la espalda con las dos manos. Llevar el bastón hacia atrás hasta el punto en que se inicia el dolor.

ROTACIONES

De pie y con un bastón en ambas manos, con los codos flexionados en án-gulo recto y pegados al cuerpo. Realizar movimientos de rotación con el bastón alternando cada lado.

EJERCICIOS AUTOASISTIDOS

ROTACIÓN INTERNA CON TOALLA

De pie cogiendo una toalla en en posición vertical por detrás de la espalda. La mano del lado lesionado la coge por detrás de los glúteos y la otra por detrás de la cabeza. Estirar la toalla con la mano sana hacia arri-ba para ayudar a subir la afecta por detrás de la espalda.


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EJERCICIOS ISOMÉTRICOS

FLEXIÓN

De pie, con la cara anterior del brazo y el borde radial de la mano apoyados en una pared. Efectuar presión con brazo y mano contra la pared.

EXTENSIÓN

Igual que el anterior pero apoyando la cara posterior del brazo y el borde cubital de la mano.

ROTACIÓN INTERNA

De pie, con el codo flexionado en ángulo recto, pegado al cuerpo y apoyando la palma de la mano en el marco de una puerta. Efectuar presión con la mano contra el mismo.

ADDUCCIÓN

Colocar una almohada (toalla) entre el codo y el cuerpo. Realizar presión con el brazo para comprimir la almohada al mismo tiempo que se efectúa un descenso del hombro.

ROTACIÓN EXTERNA

Igual que el anterior pero apoyando el dorso de la mano en la pared.

Estos 2 ejercicios de rotación se pueden realizar apli-cando la resistencia con la mano contralateral.


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ROTADORES EXTERNOS

Coger la banda de goma por un extremo, con el codo flexio-nado, rotar el brazo hacia fuera hasta unos 45º. Recuperar lentamente para realizar el ejercicio de forma excéntrica.

EJERCICIOS CON PELOTA

Sentado o de pie frente una mesa donde se coloca la pelota y se sujeta por la parte superior con la palma de la mano, manteniendo los codos extendidos.

• Deslizar la pelota hacia delante, hacia atrás, hacia los lados y en círculo.

• Presionar y deslizar la pelota sobre la camilla en diferentes sentidos.

• De pie frente a una pared, sujetar la pelota contra la pared y moverla en todas las direcciones sin dejarla caer.

• Realizar los ejercicios con ojos abiertos y posteriormente con ojos cerrados.

ROTADORES INTERNOS

De pie y de lado en relación a la sujeción de la banda elástica, tirar de ella hacia dentro unos 45º y recuperar lentamente.

EJERCICIOS ISOTÓNICOS CON BANDA ELÁSTICA

EJERCICIOS PROPIOCEPTIVOS


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• Número de repeticiones

- Entre 10 y 15 repeticiones

- En los estiramientos se realizarán 5 repeticiones

• Duración del ejercicio:

- Estiramientos 15-30 segundos

- Isométricos 5-10 segundos

• Realizar un periodo de descanso entre cada ejercicio similar al tiempo de duración del ejercicio

• Los ejercicios no deben provocar dolor y se irán aumentando en número e intensidad según la tolerancia

COMO NORMA

GENERAL SE RECOMIENDA:

3. Tratamiento quirúrgico

Si falla el tratamiento conservador se debe remitir al pa-

ciente para realizar una valoración quirúrgica.

La cirugía artroscópica permite realizar diferentes técni-

cas de tratamiento:

• acromioplastia

• bursectomía

• sutura tendinosa

Es importante valorar el nivel de actividad previo, la limita-

ción funcional, la edad y las lesiones anatómicas tendino-

sas y musculares antes de decidir el tratamiento quirúrgico.


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1. Actividades de la vida diaria

Para mejorar la calidad de vida y prevenir sobrecargas en el hombro se aconseja seguir las siguientes recomendaciones.

• Para vestirse primero colocar la manga del brazo afectado, después la cabeza y posteriormente el brazo sano.

• Para desvestirse, primero sacar el brazo sano, la cabeza y por último el brazo afectado.

• Para abrocharse tanto el sujetador como el delantal, abrochar primero por delante y después darle la vuelta.

• Durante la ducha usar un cepillo con mango largo para la higiene de la zona de la espalda.

• Para dormir, la postura mas aconsejable es estirarse sobre el lado sano y colocar un cojín debajo del hombro doloroso. Evitar dormir con la mano detrás de la nuca o sobre el lado afectado.

NORMAS DE PROTECCIÓN DEL HOMBRO

Opinión del experto

“Es importante explicarle al paciente la naturaleza de su problema para evitar gestos inadecuados en las actividades de la vida diaria”


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2. Actividades domésticas

- Evitar levantar el brazo por encima de nariz/ojos. En caso de ser necesario, buscar un taburete o pedir ayuda.

- Evitar limpiar los cristales. En caso de realizarlo, utilizar una escalera para llegar a los puntos altos, utilizar un alargador, trabajar entre la altura de la cintura y el hombro evitando girar la mano hacia dentro.

- Planchar con la tabla baja.

- Lavar platos acercándose bien al fregadero.

- No realizar movimientos de amplio recorrido con escoba y fregona.

- Colocar objetos de uso diario en estanterías bajas.

- Utilizar tendederos bajos, a la altura de los codos y tender la ropa pesada cerca del cuerpo y la ropa ligera más lejos.

3. Transporte de cargas

- Evitar arrastrar el carro de la compra. Procurar empujarlo hacia delante y vigilar movimientos bruscos al subir la acera.

- Evitar cargas excesivas y transportarlas con la extremidad su-perior sana.


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4. Actividades laborales

- Apoyo de todo el antebrazo en la mesa al utilizar el ordenador, vigilando no elevar el hombro.

- Evitar sujetar el teléfono con elevación de hombro e inclinación cervical.

- Evitar el trabajo repetitivo con poco tiempo de recuperación.

- Evitar las posturas mantenidas o forzadas.

- Controlar la exposición a vibraciones del miembro superior.

- Sería recomendable controlar el estrés laboral, pues se ha descrito como un factor de riesgo para padecer dolor subacromial.

5. Actividades deportivas

- Durante el proceso doloroso se deben evitar deportes que pro-voquen la elevación del brazo por encima del hombro: balonma-no, baloncesto, deportes de raqueta, lanzamientos, natación en crol y espalda.

- Es importante:

Revisar la técnica al realizar éstos deportes para corregir posibles errores que predisponen a sufrir un síndrome de dolor subacromial.


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1. La prevalencia del síndrome subacromial es del 70-85% en la patología del hombro.

2. Es fundamental disponer de conocimientos claros de anatomía y funcionalidad del hombro para llegar al diagnóstico.

3. El hombro se debe examinar con el paciente en bipe-destación o sedestación y desnudo hasta la cintura, en situación de máxima relajación y siempre en los 3 planos del espacio, primero los movimientos activos y si éstos están afectados, se explorarán los pasivos.

4. La anamnesis y la exploración física inicial nos orien-tarán hacia aquellas maniobras específicas a realizar.

5. La ecografía es la técnica de elección para valorar la alteración de tejidos blandos.

6. Un hallazgo casual en una prueba complementaria de imagen en un paciente asintomático no determina la conducta terapéutica.

7. Cuando la anamnesis y la exploración física no son co-herentes o aparecen signos de alarma, hay que tener en cuenta las causas extrínsecas de dolor en el hombro.

CONCLUSIONES

8. Los objetivos globales del tratamiento son disminuir o aliviar el dolor, recuperar la movilidad y restablecer la funcionalidad.

9. El tratamiento del dolor debe ser siempre precoz.

10. Las infiltraciones estarían indicadas en caso de escasa mejoría clínica tras 4 - 8 semanas de haberse instaurado el tratamiento conservador y requieren siempre consen-timiento informado por parte del paciente.

11. Es fundamental que el paciente realice los ejercicios de forma regular y sistemática.

12. Las pautas de ejercicios pueden ser variadas pero deberían incluir flexibilizantes cervicales, estiramientos de pectoral y de la cápsula articular, decoaptantes glenohumerales, poten-ciación del manguito rotador y propiocepción.

13. Es importante explicarle al paciente la naturaleza de su problema para evitar gestos inadecuados en las acti-vidades de la vida diaria.

14. Se debe integrar la extremidad en las actividades co-tidianas evitando movimientos repetitivos y/o mantenidos que impliquen la elevación del brazo por encima del hombro.


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• Alqunaee M, Galvin R, Fahey F. Diagnostic Accuracy of Clinical Tests for Subacromial Impingement Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis. Arch Phys Med Rehabil 2012; 93: 229 - 36

• Andresen JH. Risk factors in the onset of Neck / shoulder pain in a prospective study of workers in industrial and service companies. Journal of Epidemiology and Community Health 2005; 59; 721 -728

• Beaudreuil J, Nizard R, Thomas T, Peyre M, Liotard JP, Boileau P, et al. Contribution of clini-cal tests to the diagnosis of rotator cuff disease: A systematic literature review. Joint Bone Spine 2009; 76: 15 - 9

• BESS Evidence and Consensus Based Guidelines. Subacromial Shoulder Pain. Draft V14 September 2012

• Blume C, Wang-Price S, Trudelle-Jackson, Ortiz A. Comparison of eccentric and concentric exercise interventions in adults with subacromial impingement syndrome. Int J Sports Phys Therapy 2015:10(4):441-455

• Calis M, Akgun K, Birtane M, Karacan I, Calis H, Tuzun F. Diagnostic values of clinical diag-nostic tests in subacromial impingement syndrome. Ann Rheum Dis. 2000;59:44-7

• Codsi M, Howe CR. Shoulder Conditions: Diagnosis and Treatment Guideline. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2015. 26 (3): 467-89

• Diercks R, Bron C, Dorrestijn O, Meskers C, Naber R, Ruiter T, Willems J, Winters J and Woude HJ. Guideline for diagnosis and treatment of subacromial pain syndrome. A mul-tidisciplinary review by the Dutch Orthopaedic Association. Acta Orthopaedica 2014; 85 (3): 314–322

• García Velasco G. Explorando…el hombro doloroso ¿Tiene un síndrome de pinzamiento subacromial? AMF 2010; 6 (1): 12 – 7

• Gebremariam L, Hay EM, van der Sande R, et al. Subacromial impingement syndro-me-efectiveness of physiotherapy and manual therapy . Br J Sports Med, 2014;48:1202–1208

• Gil, J Colell F. Técnicas de infiltración articular y de tejidos blandos en aparato locomotor. Grupo Barcelona de Medicina Ortopédica

• Hegedus EJ, Goode A, Campbell S, Morin A, Tamaddoni M, Moorman CT 3rd et al. Physi-cal examination tests of the shoulder: a systematic review with meta-analysis of individual tests. Br J Sports Med. 2008;42:80-92

• House J and Mooradian A. Evaluation and Management of Shoulder Pain in Primary Care Clinics. Southern Medical Journal 2010; 103 (11); 1129 - 35

• Ketola S, Lehtinen J, Rousi T, et al. No evidence of long-term benefits of arthroscopic acromioplasty in the treatmentof shoulder impingement syndrome. Five years results of a randomized controlled trial. Bone Joint Res 2013;2:132–9

• Lenza M, Buchbinder R, Takwoingi Y, Johnston RV, Hanchard NCA, Faloppa F. Magnetic Rersonance imaging, magnetic resonance artrography and ultrasonography for assessing rotator cuff tears in people with shoulder pain for whom surgery is being considered. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013

• Lin YC, Kuan TS, Hsieh PC, Yen WJ, Chang WC, Chen SM. Therapeutic effects of lidocaine patch on myofascial pain syndrome of the upper trapezius: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Am J Phys Med Rehabil 2012. 91 (10): 871-82

• Litaker D, Pioro M, El Bilbeisi H, Brems J. Returning to the bedside: using the history and physical exam to identify rotator cuff tears. J Am Geriatr Soc. 2000;48:1633-7

• Longo G, et al. Clinical Tests for the Diagnosis of Rotator Cuff Disease Sports Med Ar-throsc Rev 2011; 19 (3):266-278

• Macías Hernández S, Pérez Ramírez LE. Fortalecimiento excéntrico en tendinopatías del manguito de los rotadores asociadas a pinzamiento subacromial. Cirugía y Cirujanos. 2015:83(1):74-80

• McCarberg B, D´Arcy Y. Options in topical therapies in the management of patients with acute pain. Postgrad Med. 2013; 4 Suppl: 19-24

• Minns Lowe C,Moser J,Barker K. Living with a symptomatic rotator cuff tear “bad days,

PARA SABER MÁS


Ir a inicio

jer, Rob A de Bie, Geert – Jan Dinant. Accuracy of Diagnostic Ultrasound in Patients with Suspected Subacromial Disorders. A systematic Review and Meta – Analysis. Arch Phys Med Rehabil Vol 91, October 2010

• Renske van der Sande, et al. Subacromial Impigiment Syndrome: Effectiveness of Pharmaceutical Interventions-Nonsteroidal Anti-Inflamatory Drugs, Corticosteroid, or other injections: A sistematic review. Arch Phys Med Rehabil May 2013

• Rodríguez Morales D, García Cubero MC, Mena Mateo JM, Silió Villamil F, Maqueda Blasco J. Directrices para la decisión clínica en enfermedades profesionales. Enfermedades profesionales relacionadas con los trastornos musculoesqueléticos. Patología tendinosa crónica del manguito rotador. DDC-TME-01. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo

• Samuel Whittle S and Buchbinder R. In the Clinic. Rotator Cuff Disease. Annals of Internal Medicine. American College of Physicians. 6 January 2015

• Sanchís M, Lluch E, Nijs J, Struyf F, Kangasperko M. The role of central sensitization in shoulder pain: A systematic literature review. Semin Arthritis Rheum. 2015 Jun;44(6):710-6

• Silva L, Andréu JL, Muñoz P, Pastrana M, Millán I, Sanz J, Barbadillo C and Fernández-Castro M. Accuracy of physical examination in subacromial impingement syndrome. Rheumatology 2008; 47: 679-83

• Srour F, Dumontier C, Loubière M, Barette G, Evaluación clínica y funcional del hombro doloroso. EMC-Kinesiterapia-Medicina Física 2013; 34 (4): 1-21

• Tejedor A y Miraflores JL. Exploración del hombro doloroso. Recordatorio de semiologia. JANO 2008; 1705: 43 - 7

bad nights”: a qualitative study. BMC Musculoskeletal Disorders 2014, 15: 228-237

• Moen MH, Vos RJ, Ellenbecker TS, et al. Clinical tests in shoulder examination: how to perform them. Br J Sports Med 2010; 44: 370 - 5

• Murrell GAC, Walton J. Diagnosis of rotator cuff tears. Lancet. 2001; 357:769-70

• Murphy RJ and Carr AJ. Shoulder pain. Clinical Evidence. BMJ Musculoskeletal disor-ders 2010; 07: 1107

• Nakajima, et al. The effects of rotator cuff tears, including shoulders without pain, on activities of daily living in the general population. J Orthop Sci 2012, 17:136-140

• Ostergren PO, Hanson BS, Balog I, Ektor Andersen J, Isacson A, Orbaek P, Wikel J, et al. Incidence of shoulder and neck pain in working population: effect modification between mechanical and psychosocial exposures at work? Results from one year follow up of the Malmö shoulder and neck study cohort. J Epidemiol Community Health. 2005; 59(9):721-8

• Park HB, et al. Diagnostic accuracy of clinical tests for the different degrees of suba-cromial impingement syndrome. J Bone Joint surg Am. 2005; 87: 1146-55

• Radnovich R, Marriott TB. Utility of the heated lidocaine/tetracaine patch in the treatment of pain associated with shoulder impingement syndrome: a pilot study. International Journal of General Medicine 2013. 6; 641–646

• Radnovich R, Trudeau J, Gammaitoni AR. A randomized clinical study of the hea-ted lidocaine/tetracaine patch versus subacromial corticosteroid injection for the treatment of pain associated with shoulder impingement syndrome. Journal of Pain Research 2014:7 727–735

• Ramon P. Ottenheijm, Mariette J. Jansen, J Bart staal, An van den Bruel, René E Wei-

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