31 AMF 2010;6(2):83-87 83

ASPECTOS GENERALES DE LAS INFILTRACIONES

La infiltración es una técnica que consiste en la aplicacióndirecta de principio activo en el lugar anatómico donde ocu-rren los mecanismos patogénicos de la enfermedad, con elobjetivo de suprimir localmente la inflamación y con objeto dedisminuir el dolor y acelerar la recuperación funcional.

Es imprescindible conocer las patologías en que se puedeaplicar, los fármacos que se deben emplear y las técnicas de aplicación. Es importante también conocer la posibilidadde complicaciones, por lo que no se considera un recursoterapéutico de primera elección.

Se deben tener ciertas precauciones con las infiltraciones,como no infiltrar más de tres o cuatro veces la misma articula-ción en el mismo año, espaciar las infiltraciones, al menos 2 o 3semanas en la misma articulación para poder valorar correcta-mente los resultados, no infiltrar en cada sesión más de dosarticulaciones por la posibilidad de mayor absorción sistémicacon aumento del riesgo de complicaciones, no estar seguros dequé técnica emplear o no disponer de suficiente experiencia.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

Está indicada la realización de una infiltración en caso deartrosis con inflamación, artritis agudas y crónicas no infeccio-sas que no responden al tratamiento sistémico habitual, bursi-tis, tendinitis, tenosinovitis y fascitis.

Dentro de las contraindicaciones tenemos las absolutas:

• Sospecha de artritis séptica.• Infección sistémica o infección cutánea en el lugar de la

infiltración.• Inestabilidad articular.• Fractura intraarticular.

• Placa de psoriasis en el punto de infiltración.• Alergia o hipersensibilidad a alguno de los fármacos utilizados.

y dentro de las contraindicaciones relativas:

• Trastorno de la coagulación o tratamiento con anticoagu-lantes (riesgo de complicaciones en pacientes en tratamien-to con Sintrom® con INR < 4,5 es menor del 10%).

• Diabetes mellitus mal controlada.• Hemartrosis.• Prótesis u osteosíntesis.• Embarazo.• Haber realizado infiltraciones previas sin efectos beneficiosos.

MATERIAL NECESARIO

Material preciso para la realización de la infiltración (figura 1):

• Material de antisepsia: povidona iodada, gasas estériles,guantes (se recomienda que sean estériles en caso de reali-zar artrocentesis antes de la infiltración), apósitos o tiritas,paño fenestrado de campo quirúrgico (opcional).

Paso a paso

Inflitraciones (I)Infiltración del hombro dolorosoIrene Rivero FrancoMédica de familia.EAP Bufalà-Canyet. Badalona. Institut Català de la Salut.

Laura Navarro MassipMédica de familia.EAP Bufalà-Canyet. Badalona. Institut Català de la Salut.

1

Irene Rivero FrancoLaura Navarro Massip

Infiltraciones (I): infiltración del hombro doloroso

84 AMF 2010;6(2):83-87 32

• Mesa regulable donde dejar el material.• Material de punción:

– Aguja estéril: intramuscular (40/8, de color verde) o subcutá-nea (16/5, de color naranja). Puede ser útil también la agujaazul (25/6) en personas obesas o en vaciamientos de bursitis.

- Jeringas estériles de 2, 5 o 10 cc según el lugar de punción.• Fármacos:

– Corticoides en solución depot (tabla 1).– Anestésicos locales sin vasoconstrictor (tabla 2). Se utili-

zan fundamentalmente para disminuir la sintomatologíadolorosa postinfiltración, pero su uso es opcional por suriesgo potencial de alergias (incluso shock anafiláctico).

– Es recomendable tener preparada una ampolla de adrenalina1/1.000, por si existiera una reacción alérgica importante.

TÉCNICA DE INFILTRACIÓN

Para realizar una infiltración se debe haber explicado alpaciente, adecuadamente, la técnica, los beneficios y las posi-bles complicaciones, y al igual que en todo proceso invasivo conposible iatrogenia, se debe firmar el consentimiento informado.Puede ser útil entregar la hoja de información para pacientes,como la de la Sociedad Catalana de Medicina de Familia yComunitaria (www.camfic.cat), hoja para pacientes n.º 59.

Pasos que deben seguirse:

• Antes de infiltrar se debe colocar al paciente en posicióncómoda y adecuada.

• Explorar y marcar el punto de entrada con la punta de un bolí-grafo retraída, con el propio capuchón de la aguja o con la uña.

• Lavar la zona con povidona iodada.• Agitar corticoide, cargar la jeringuilla primero con el corticoi-

de y después con el anestésico, y desechar la aguja de carga.• Realizar lavado de manos y utilizar guantes (estériles, si se

desea mayor asepsia, por ejemplo en caso de artrocentesis).• Se realizará la infiltración en el punto marcado previamente.

Si encontramos resistencias, no intentaremos vencerlas ya quepodríamos provocar la rotura de algún tendón, y antes deinfiltrar el fármaco siempre aspiraremos para comprobar queno estamos en un vaso sanguíneo. Si se infiltra en zonas pró-ximas a tejido nervioso, preguntar al paciente si nota doloreslancinantes o parestesias que pueden indicar lesión del nervio.

• Volúmenes que admiten las diferentes estructuras: pequeñas< 0,5 cc, medianas < 3 cc y grandes entre 3-5 cc.

• Tras la infiltración comprimiremos la zona para evitar san-grados.

INFILTRACIÓN DEL HOMBRO DOLOROSO

El hombro doloroso es una de las patologías musculoesque-léticas por las que más demandan los pacientes en nuestromedio. Como en todas las consultas, lo más importante es unabuena historia clínica y una buena exploración física para lle-gar a un diagnóstico adecuado (se pueden consultar variosartículos de AMF [2005;1(2): 63-74 y monográfico sobre trau-matología de partes blandas 2008;4 (5):244-52]).

Las causas de hombro doloroso son múltiples: por patologíapropia del hombro (tendinitis del manguito de rotadores, que esla causa en el 65% de los casos, tendinitis bicipital, bursitis sub-acromial, tendinitis calcificada, capsulitis adhesiva, artritis acro-mioclavicular), por enfermedad oligo o poliarticular, por dolorreferido (cervical, pleuropulmonar, biliar, coronario) u otras(traumatismos, tumores, Paget, distrofia simpática refleja).

La infiltración del hombro es una de las posibilidades de tra-tamiento del hombro doloroso, pero se considera de segundaelección después del tratamiento conservador.

Vías de infiltración del hombro

Tenemos tres posibles vías de infiltración del hombro: pos-terior, anterior y lateral.

Vía posterior (figuras 2-11)

El paciente se encuentra sentado, con el brazo flexionado yapoyado sobre las piernas o una mesa. Se debe realizar la infil-tración 1 cm por debajo del extremo externo del acromion diri-giendo la aguja de forma perpendicular al plano cutáneo, ensentido anterior hacia la apófisis coracoides, que estaremospalpando con el dedo índice.

Tabla 2

Mepivacaína al 2%Bupivacaína al 0,25%

1-21-2

Scandinibsa®Svedocaín®

Anestésicos utilizados en infiltración

Principio activo Dosis (ml) Nombre comercial

Tabla 1

Acetato de parametasonaAcetato de triamcinolonaAcetato de betametasonaAcetato de metilprednisolona

2121

20 mg40 mg12 mg40 mg

Cortidene depot®Trigon depot®

Celestone cronodose®Depo Moderín®

Corticoides utilizados en infiltración

Principio activo ml/vial Dosis/ml Nombre comercial

Las dosis de 1 cc (ml) es la cantidad equipotente para cualquiera de estos fármacos.

Irene Rivero FrancoLaura Navarro Massip

Infiltraciones (I): infiltración del hombro doloroso

Es la vía más sencilla y por lo tanto la más recomendada.

Utilizaremos una jeringa de 5 cc, aguja verde, 2 cc de corti-coide depot y 1 cc de anestésico.

Vía anterior (figura 12)

El paciente debe permanecer sentado con los antebrazosapoyados sobre los muslos y las manos en el abdomen.Debemos localizar la articulación glenohumeral, colocandouno de los dedos entre la apófisis coracoides y la cabezahumeral. A medida que el brazo se desplaza en rotación inter-na, puede apreciarse que la cabeza humeral gira hacia dentroidentificándose un surco (espacio articular) inmediatamentepor fuera de la coracoides, que es donde debemos infiltrar.

No es el abordaje más utilizado, ya que en esa región seencuentra la arteria acromiotorácica y el nervio circunflejo.

Utilizaremos una jeringa de 5 cc, aguja verde, 2 cc de corti-coide depot y 1 cc de anestésico.

33 AMF 2010;6(2):83-87 85

12

13

Infiltración hombro vía posterior, hombro izquierdo

6-11

Infiltración hombro vía posterior, hombro derecho

2-5

Vía lateral (figuras 13-14)

El paciente debe estar sentado, con los brazos flexionadossobre las piernas. Se realiza 1 cm por debajo del extremo late-ral del acromion, en el surco acromiohumeral, incidiendo ensentido ligeramente ascendente. Si introducimos la agujahasta la mitad podemos infiltrar la bolsa subacromial (es la víade elección), y si la introducimos entera infiltramos el supraes-pinoso.

Utilizaremos una jeringa de 5 cc, aguja verde, 2 cc de corti-coide depot y 1 cc de anestésico.

Otras vías de infiltración de hombro

En el caso del hombro también es habitual encontrarnos contendinitis bicipital y con artritis/artrosis de la articulaciónacromioclavicular, que también son susceptibles de infiltraciónen nuestro medio:

Infiltración de la tendinitis bicipital (figura 15)

Se realiza con el paciente sentado y el brazo en abducción deunos 70º y ligera rotación externa. Localizaremos el tendón en lacorredera bicipital, infiltrando en la parte distal, incidiendo conla aguja casi paralela al plano cutáneo en sentido ascendente.

Utilizaremos una jeringa de 5 cc, aguja verde, 2 cc de corti-coide depot y 0,5 cc de anestésico.

Infiltración de la articulación acromioclavicular(figura 16)

El paciente se debe encontrar sentado, con el brazo flexio-nado sobre las piernas. Localizamos la articulación por palpa-ción en la parte superior del hombro infiltrando en la interlí-nea articular de forma perpendicular al plano cutáneo. En estecaso, la aguja debe ser subcutánea (16/6, color naranja) y nointramuscular como en las explicadas previamente.

Utilizaremos una jeringa de 2 cc, aguja naranja, 0,5 cc decorticoide depot y 0,25 cc de anestésico.

INSTRUCCIONES POSTERIORES PARA EL PACIENTE

Tras la infiltración se recomienda al paciente reposo relati-vo de la articulación durante las siguientes 24 h, por lo que sepuede poner un cabestrillo, si fuera necesario, para evitar fugadel líquido infiltrado y disminuir el riesgo de aparición de sino-vitis microcristalina.

Se le debe informar de la posibilidad de reaparición de posi-bles molestias después del efecto anestésico y que deben dis-minuir cuando empieza a hacer efecto el corticoide. Si el dolores importante, puede tomar su analgesia habitual: paracetamolo antiinflamatorios no esteroideos.

Irene Rivero FrancoLaura Navarro Massip

Infiltraciones (I): infiltración del hombro doloroso

86 AMF 2010;6(2):83-87 34

14

15

16

Irene Rivero FrancoLaura Navarro Massip

Infiltraciones (I): infiltración del hombro doloroso

También se le debe aleccionar sobre la posibilidad deinfección, insistiendo en el hecho de que si el dolor fuera muyimportante, durara más de 72 h o reapareciera a los 3 días, oaparecieran signos flogóticos, debe acudir a nuestra consulta.Si se cree conveniente se puede dar cita al paciente a los 2-3 días para valorarlo.

COMPLICACIONES DE LAS INFILTRACIONES

Las complicaciones suelen ser poco frecuentes, pero existen,por lo que además de informar adecuadamente al paciente,debemos tomar todas las precauciones necesarias para inten-tar evitarlas (tabla 3).

BIBLIOGRAFÍA

Barraquer Feu ME, Mas Garriga X. Manual de infiltraciones de la SCMFIC.Barcelona: EdiDe; 2002.

Rodríguez Alonso JJ, Fahandez-Saddi H, Flórez García M, Gracía Santos J,Gómez Gómez B, Holgado Catalán S et al. Traumatología de partes blan-das. AMF 2008;4(5):244-52.

Lizan Tudela L, Balanzá Garzón A. Guía de actuación en atención primaria.Barcelona: Semfyc; 2006. p. 1746-52.

Díez García MA, Del Amo López R. Manual de práctica quirúrgica y traumato-lógica en atención primaria. Fundación Instituto Upsa del Dolor. Semergen.2003. pp 1-18.

Rodríguez Alonso JJ. Curso-taller de técnicas de infiltración y rehabilitaciónen AP. Grupo de Traumatología en Atención Primaria. Madrid, 2005.

Rodríguez Alonso JJ. Curso-taller de traumatología en AP basado en casosclínicos. Grupo de Traumatología en Atención Primaria. Madrid, 2005.

35 AMF 2010;6(2):83-87 87

Tabla 3

Infección articularInyección del fármaco en un vasoArtritis por microcristalesArtropatía esteroidea

Rotura tendinosaHemartrosis

Descontrol de la diabetes

Atrofia cutánea, hipopigmentacióny teleangiectasiaHematoma

Lesión del cartílago articular

Necrosis asépticaOtros: rubor, cefalea, metrorragia,pancreatitis, síncope, etc.

Antisepsia rigurosaAspirar antes de inyectarReposo relativo 24 hVigilar la frecuencia de las infiltraciones y la adecuación de la técnicaNo inyectar contrarresistenciaValorar coagulopatías otratamiento anticoagulanteValorar la necesidad de la infiltración en pacientemal controladoEvitar inyección superficial

Evitar manipulación a la hora de la punciónLimitando el número de infiltraciones en la mismaarticulaciónMuy poco frecuente

Complicaciones y precauciones a la hora de realizarinfiltraciones

Posibles complicaciones Precauciones para evitarlas

1 F

2 F

3 F

4 V

5 F

6 F

7 V

8 V

9 F

10 F

11 F

12 F

13 F

14 V

15 F

16 V

17 F

18 V

19 V

20 F

Respuestas correctas

1 y 2 Autoformación con la Red de «acompañante»

3 a 5 Infiltración del hombro doloroso

6 y 7 Doctor, no puedo dormir

8 a 10 Explorando…la rodilla

11 ¿Debemos esperar para solicitar un PSA después de un tacto rectal?

12 y 13 Infecciones cutáneas

14 a 16 Urología

17 y 18 Hemospermia

19 y 20 Espondilolistesis

Preguntas Artículos recomendados

Si has fallado alguna de las preguntas, te recomendamos,en función de tus respuestas, los siguientes artículos:

¿Debo leer este número?