HISTORIA CLNICA

ANAMNESIS.

1. DATOS DE FILIACIN.

Nombres y Apellidos: Blanca Rosa Cabrera ChimboEdad: 36 aosGnero: FemeninoEstado Civil: CasadaInstruccin: Secundaria CompletaProfesin: NingunaOcupacin: Ama de casaLugar de Nacimiento: LojaLugar de Residencia: LojaLugar de Procedencia: NingunaRaza: Mestiza.Religin: Catlica.Lateralidad: DiestraTipo de Sangre: O Rh+Fecha de realizacin: 30/10/12

2. MOTIVO DE CONSULTA.

Dolor lumbar Izquierdo

3. ENFERMEDAD ACTUAL.

Paciente refiere que hace 9 das y sin causa, presenta dolor en la regin lumbar izquierda de inicio brusco, tipo punzante de gran intensidad 10/10, el dolor se irradia a la regin abdominal a nivel del mesogstrico y flanco izquierdo, exacerbndose con la miccin, pero calma levemente en decbito dorsal, concomitantemente presenta escalofros, alza trmica no cuantificada y cefalea localizada a nivel de la regin frontal la cual es de tipo opresivo y de gran intensidad (9/10). Todo el cuadro no calma motivo por el cual es trada a esta casa de salud.

REVISIN ACTUAL DE SISTEMAS.

rganos de los sentidos, Respiratorio, Cardio Vascular, Digestivo, Musculo Esqueltico, Endocrino, Hemo Linftico, Nervioso, Genital: NormalUrinario: Disuria, Nicturia, Polaquiuria.

4. ANTECEDENTES PERSONALES.

Vacunas: CompletasInicio de Vida Sexual: A los 17 aos.Embarazos: 4Cesara: 3Hijos Vivos: 3Abortos: 1 (hace 19 aos)Menarquia: A los 12 aosCiclos Menstruales: (3 das cada 28 das)

5. ANTECEDENTES FAMILIARES.

Paciente vive con el esposo y tres hijos, cuentan con casa propia la cual es de ladrillo y loza tiene los servicios bsicos (agua, luz, alcantarillado), el sustento econmico lo realiza su esposo y presenta buena relacin tanto intra como extra familiar.

6. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES.

Estuvo Hospitalizada hace tres aos por paraplejia resultado de una cesara.

7. ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES.Ninguno de importancia

8. HBITOS.

FISIOLOGICOS

Deposicin: 1 veces diurnaMiccin: 6 veces diurnaAlimentacin: tres veces al da (alimentacin variada: Caf: 7:30h, Almuerzo: 13:00h, Cena: 18:00h).Actividad Fsica: NingunoAlergias: NingunaSueo: 9 horas nocturnas.

PATOLOGICOS

Cigarrillo: NoAlcohol: NoDrogas: NoAutomedicacin: No

EXAMEN FSICO:Examen Somtico General.Signos Vitales:

Frecuencia Cardiaca: 72x Frecuencia Respiratoria : 24x Temperatura Axilar: 36.3 c. Tensin Arterial: 120/70 mmHg. MSD Presin Arterial Media: 86.6 mmHg Pulso Radial Derecho:72x

Datos Antropomtricos

Talla: 1.45 m Peso: 50 Kg IMC: 23.8 Kg/m2 Estado Nutricional: Bueno

EXAMEN SOMTICO GENERAL

Estado de concienciaPaciente lucida. Orientada en tiempo, espacio y persona

FACIES:

Somatoexpresiva: Normal Psicoexpresiva: Tranquila

Biotipo constitucional: Displsica Actitud y Decbito: Decbito Sedente activo.

PIEL Y FANERA

Piel: color de la piel, turgencia y elasticidad conservada temperatura corporal normal.Faneras: Uas de las manos de forma e implantacin normal. Llenado capilar menor de 2 seg.

CABEZA Y CARA

- Cabeza: Normoceflica, distribucin e implantacin pilosa normal sin presencia de endo y ectoparsitos.

- Ojos: Simtricos; pupilas isocricas, fotoreactivas; conjuntivas plidas, escleras sin alteraciones. Responde a los reflejos fotomotor, de acomodacin y consensual.

-Odo: Pabelln auricular de implantacin normal, conducto auditivo externo permeable.-Nariz: Fosas nasales permeables.-Boca: Labios simtricos,Mucosas orales hmedas, lengua saburral, arcada dentaria completa.-Orofaringe: Amgdalas Hiperemicas-Cuello: Color acorde con el resto del cuerpo. Movilidad conservada, no presenta adenopatas. Tiroides normal.TraxInspeccin: Normosmico, simtrico, ritmo constante sin esfuerzo por mantenerloPalpacin: Elasticidad y expansibilidad conservadaFrmito vocal: Activo en todas sus zonas, sin interrupcin a la trasmisin de ondas vocalesPercusin: Sonoridad Pulmonar: conservadaAuscultacin: Mormullo vesicular se encuentra conservado sin alteracin alguna.

Corazn:-reas cardiacasR1 Y R2 Rtmicos, Hipofoneticos y de corta duracin No soplos.-Choque de la punta: En el quinto espacio intercostal a nivel de la lnea media clavicular izquierda.

AbdomenInspeccin: Simtrico, con presencia de estras colaterales.Palpacin: no doloroso a la palpacin superficial, pero si a la palpacin profunda a nivel de mesogstrico y flanco izquierdo con una intensidad (3/10)Percusin: Timpanismo abdominal con matidez heptica normal.Auscultacin: Ruidos hidroareos conservados

Genitourinario:Puntos uretrales superiores y medio dolorosos.Regin lumbar izquierda dolorosa a la puo percusin

Extremidades

EXTREMIDAD SUPERIOR

Color de piel concuerda con el resto del cuerpo. Tono, fuerza y movilidad normal acorde con la edad.

EXTREMIDAD INFERIOR

Color de piel concuerda con el resto del cuerpo. Tono, fuerza y movilidad normal acorde con la edad.

EXMENES COMPLEMENTARIOS

Biometra hemtica Examen de orina

|Biometra Hemtica ||Glbulos Blancos |18.60 |Leucocitosis ||Linfocitos |53.3 |Linfocitosis ||Monocitos |3 |Normal ||Neutrfilos |86.4 |Neutrofilia ||Eosinfilos |1 |Normal ||Basfilos |0.05 |Normal ||Glbulos Rojos |4. 2 |Normal ||Hemoglobina |12.9 |Normal ||Hematocrito |34.4 |Normal ||MCV |81.2 |Normoctico ||MCH |27.8 |Normocrmico ||MCHC |34.2 |Normal ||Plaquetas |142..000 |Normal |

EXAMEN DE ORINA

BioqumicaUrea: 13 mg/dlCreatinina: 0.71 mg/dlcido rico: 3.6 mg/dlGlucosa: 46mg/dl

CompletoColor: amarilloAspecto: turbioReaccin: acidaDensidad: 1015Albumina: +EX.

MicroscpicoLeucocitos: +++Hemates: 3-4xcGrmenes: (+++)

Urocultivo

Microorganismo encontrado.- Proteus Retigeri, contaje de colonias: 100.00 UFC/ml

Prescripcin

Ciprofloxacina 500mg. IV c/12h x 2 das Amikacina 500mg IV c/12h x 2 dias

CUADRO SINDRMICO

APARATOS

SIGNO O SINTOMA

RESPIRATORIOCARDIO-VASCULARDIGESTIVOGENITO-URINARIONERVIOSO

DOLOR LUMBARXX

DOLOR EN MESOGASTRIOXXX

NICTURIAX

DISURIAX

POLAQUIURIAX

CEFALEAXXXXX

ALZA TERMICAXXXXX

ESCALOFRIOSXXXXX

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Pielonefritis:

Es la infeccin bacteriana grave ms comn que compromete el tracto urinario alto. Se presenta con ms frecuencia como resultado de unainfeccin urinaria, particularmente en presencia de reflujo de orina ocasional o persistente de la vejiga hacia los urteres o la pelvis renal (reflujo vesicoureteral).

Se caracteriza por presentar la siguiente clnica:

Dolor Lumbar Dolor abdominal Fiebre Escalofro con temblor Piel colorada o enrojecida Diaforesis Vmito, nusea Fatiga Malestar general Disuria Polaquiuria Nicturia

EPI (Enfermedad Plvica Inflamatoria)

Enfermedad infecciosa que compromete endometrio, trompas, ovarios y/o peritoneo.Habitualmente la contaminacin se produce por va ascendente y en un buen porcentaje tiene como agente causal la Neisseria gonorrhoeae (15-80%) y Clamidia trachomatis.

Se caracteriza por presentar la siguiente clnica:

Dolor abdominal Fiebre Escalofros Flujo vaginal Sangrado vaginal anormal Disuria Nicturia Nausea Vomito DispareuniaLITIASIS RENO-URETERAL

Clculos o piedras usualmente formados en el rea de recoleccin de orina en el rin (pelvis renal, urteres o vejiga).

Se caracteriza por presentar la siguiente clnica:

Dolor en lumbar Dolor abdominal (Flancos) Fiebre Escalofros Hematuria Disuria Nausea, Vomito Polaquiuria Nefromegalia

Diagnstico Definitivo

PIELONEFRITIS