TREBALLS ORIGINALS Pediatr Catalana 1997; 57

Pielonefritis aguda en el lactant. Estudi evolutiude la lesió renal per gammagrafia amb DMSAX. Bruna, F. Castelló, E. Vilaplana, D. Yeste, G. Enríquez*, I. Roca**Servei de Lactants. *Servei de Radiologia. **Servei de Medicina Nuclear. Hospital Materno-Infantil Vall d'Hebron. Barcelona

ResumS'estudien 52 pacients menors de 2 anys afectes d'una

primera infecció urinaria simptomàtica i diagnosticats depielonefritis (PNA) mitjançant una gammagrafia renalamb DM5A, practicada a la fase aguda. A més de la gam-magrafia se q s va practicar a tots ells una cistografia mic-cional (CUMS) per detectar reflux vesico-ureteral (RVU) iuna ecografia. Dels 58 ronyons patológics (6 pacientstenien afectació bilateral) només 24 (41%) presentavenRVU (14 de grau II i 10 de grau � III). En els menors de 3mesos aquest percentatge era de 27% (8/29), pujant a 55%(16/29) en els pacients de 3 a 24 mesos. Es van trobar alte-racions ecográfiques en 8 dels 58 casos (6 dilatacions pie-localicilars i 2 ronyons hiperecogènics i augmentats demida). La lesió de PNA ha estat hipocaptació focal en 25casos, plurifocal en 8 casos i difusa en 25 casos. Al Ilargd'un seguiment mínim de 8 mesos, les lesions de PNA esresolen o milloren en el 75% dels casos. Les lesions que nos'havien resolt en els primers 7-8 mesos després de l'episo-di d'ITU no desapareixen en controls posteriors. Les lesionsde PNA són més greus (tipus de lesió i evolució) en el RVUde grau III però no existeixen diferencies significativesentre el RVU de grau O i II.

Paraules clau: Pielonefritis aguda, gammagrafia, DMSA.

ResumenPIELONEFRITIS AGUDA EN EL LACTANTE. ESTUDIO EVOLUTIVO POR DMSA.

Se estudian 52 pacientes menores de 2 años afectadosde una primera infección urinaria simptomática y diagnos-ticados de pielonefritis aguda (PNA) mediante una gam-magrafía renal con DMSA, practicada en fase aguda.

El contingut d'aquest article ha estat presentat prèviament a la SessióPlenaria de Comunicacions de la IV Reunió Anual de la SCP (Tortosa,maig 1996). Premi a la millor Comunicació.

Correspondencia:

Dr. Xavier BrunaAngli, 7, 2n 2a08017 Barcelona

Treball rebut: 25-05-1996. Treball acceptat: 26-06-1996.

Bruna X, Castelló g Vilaplana E, Yeste D, Enríquez G, Roca I.Pielonefritis aguda en el lactant. Estudi evolutiu de lalesió renal per gammagrafia amb DMSA.Pediatr Catalana 1997; 57: 10-14

Además de la gammagrafía se les practicó a todos ellosuna cistografía micional (CUMS) para detectar reflujo vesi-co-ureteral (RVU) y una ecografia. De los 58 riñones pato-lógicos (6 pacientes tenían afectación bilateral) sólo 24(41%) presentaban RVU (14 grado II i 10 de grado � III). Enmenores de 3 meses este porcentaje era de 27% (8/29),subiendo a 55% (16/29) en los pacientes de 3 a 24 meses.Se encontraron alteraciones ecográficas en 8 de los 58casos (6 dilataciones pielocalicilares y 2 riñones hipereco-génicos y aumentados de tamaño). La lesión de PNA hasido hipocaptación focal en 25 casos, plurifocal en 8 casosi difusa en 25 casos. A lo largo de un seguimiento mínimode 8 meses, las lesiones de PNA se resuelven o mejoran enel 75% de los casos. Las lesiones que no se habían resueltoen los primeros 7-8 meses después del episodio de ITU nodesaparecían en controles posteriores. Las lesionesde PNAson más graves (tipos de lesiones y evolución) en el RVU degrado III pero no existen diferencias significativas entreel RVU de grado O y II.

Palabras clave: Pielonefritis aguda, gammagrafia, DMSA.

SummaryACUTE PYELONEPHRITIS IN THE INFANT. A FOLLOW-UP STUDY OF THE

RENAL LESION VVITH SCINTIGRAPHY WITH DMSA

Fifty two patients younger than 2 years developing afirst symptomatic urinary tract infection (UTI) and diagno-sed with acute pyelonephritis with a DMSA scintigraphywere evaluated. Other exams included a voiding cystou-rethrogram to detect vesicouretheral reflux (VUR), and an

ultrasonogram. Among the 58 abnormal kidneys (6patients had bilateral involvement), only 24 (41%) hadVUR (14 grade U and 10 grade � III). The proportion ofabnormal findings was 27% (8/29) in patients youngerthan 3 months of age and 55% (16/29) in patients aged 3to 24 months. Abnormal ultrasonographic findings werepresent in 8 of the 58 cases (6 had dilated excretory sys-tems and 2 had kidneys of increased size and ecogenicity).The APN lesions, as disclosed by the DMSA scintigraphy,were: focal areas of decreased avidity (25 cases), multifo-cal decreased avidity (8 cases) and diffusely decreased avi-dity (25 cases). After a follovv-up of more than 8 months,the APN lesions resolved or improved in 75% of the cases.The lesions that had not resolved in the first 8 monthsafter the episode of UTI, persisted with langer follovv-up.The APN lesions vvere more severe in cases of grade IIIVUR, but there were no significative differences in theseverity of the lesions between grades O and II VUR.

Key words: Acute pyelonephritis, scintigraphy, DMSA.

10

Pediatr Catalana 1997; 57

IntroduccióEl tracte urinari és la segona localització més fre-qüent d'infeccions en pediatria després de les viesrespiratòries. Es considera que un 1-2% dels nens iun 5-10% de les nenes pateixen almenys una infec-ció d'orina abans dels 14 anys 1,2W D'aquestes infec-cions, les del tracte urinari baix rarament donen lloca complicacions. En canvi les infeccions del tracteurinari (ITU) altes o pielonefritis són una patologiapotencialment greu que pot produir lesions renalspermanents que donin lloc a complicacions comhipertensió arterial i insuficiència renal crónica 3.Tanmateix la diferenciació entre la ITU de vies baixesi vies altes és força difícil en els lactants aplicant cri-teris clínics i fins i tot analítics 4; a la practica, qualse-vol ITU en els primers mesos de vida ha de ser trac-tada com un quadre de pielonefritiss.

En els últims anys la gammagrafia amb""Tc-DMSA hademostrat la seva vàlua com a mètode més sensible iespecífic per a la detecció de lesions de pielonefritisaguda (PNA) i detecció de cicatrius renals6-9.

Des de fa uns anys practiquem una gammagrafiarenal amb 99-DMSA (DMSA) com una de les explora-cions inicials en tots els lactants afectes d'una ITUsimptomàtica 19 . L'objecte d'aquest estudi consisteix avalorar en un grup de pacients menors de 2 anysafectes d'una primera ITU simptomàtica, i en els queel DMSA mostrava una lesió de PNA, el tipus de lesiódetectada al DMSA, la seva relació amb paràmetresepidemiológics (edat i sexe), la seva correlació ambaltres proves d'imatge (ecografia, Cistouretrografiamiccional seriada [CUMS]) i l'evolució de les lesions alDMSA al Ilarg d'un període de 8-24 mesos.

Material i mètodesS'ha estudiat un grup de 52 pacients afectes d'unaprimera ITU simptomàtica i diagnosticats de PNAmitjançant urna gammagrafia renal amb DMSA,practicada en la fase aguda. El total de ronyonspatològics en els 52 pacients estudiats és de 58,donat que hi havia 6 casos d'afectació bilateral.S'han descartat els pacients afectes d'uropaties obs-tructives o reflux vesico-ureteral (RVU) secundari is'han considerat únicament els pacients amb viesurinàries normals o amb RVU essencials.

L'edat dels pacients oscillava entre 15 dies i 22mesos, i el 50% (26 pacients) eren menors de 3mesos i el 50% (26 pacients) de 3 a 22 mesos.

En tots els pacients, a més del DMSA s'ha practicat unaecografia renal i una CUMS. El DMSA inicial s'ha prac-ticat en els primers 15 dies del diagnòstic d'ITU i el pri-mer control gammagráfic de 2 a 5 mesos més tard. Sipersisteixen lesions al DMSA es practicaven nous con-trols. Dels 52 pacients, 9 no van acudir al control; pertant, per a la valoració evolutiva, només es consideren43 pacients (49 ronyons patològics, donat que 6pacients d'aquests 43 tenien afectació bilateral).

Gammagrafia renal amb "Tc-DMSA

El "'Tc-DMSA (àcid dimercaptosuccínic marcat ambtecneci 99 metaestable) és captat per les cél•lules deles parts rectes i contornejades proximals i propor-ciona una imatge funcional de la massa tubular pro-ximal del ronyó. Existeixen nombrosos estudis enanimals que demostren que les àrees renals ambcanvis inflamatoris corresponen a les àrees d'hipo-captació a la gannmagrafialt12.

La gammagrafia amb DMSA s'accepta en l'actualitat,en base a estudis experimentals i clínics, com l'explo-ració més sensible i específica per a la detecció delesions de PNA.

S'administra per via endovenosa "-Tc-DMSA, i s'ob-ten a les 3 hores de l'administració les imatges pos-terior, obliqua posterior dreta i obliqua posterioresquerra en una gammacambra. S'ha acceptat com agammagrafia sense alteracions aquella amb unafunció diferencial no inferior al 47%, amb grandàriarenal simétrica a contorn parenquimatós 'lis i hipo-captacions fisiològiques i poc marcades en pols iàrees mitjanes (piràmides i calzes). S'ha diagnosticatlesió de PNA, davant d'una zona d'hipocaptació cor-tica l única o múltiple, sense deformitat aparent delcontorn renal o davant l'existència d'una hipocapta-ció difusa. S'ha valorat també la funció diferencialdel ronyó afecte i si ha expressat en percentatge dela funció total d'ambdós ronyons, excloent els ron-yons de les formes bilaterals en desparèixer lareferencia a la normalitat.

Ecografia

Les ecografies s'han practicat amb un aparell Acusor128 o Aloka 650, amb transductors sectorials i linealsd'alta resolució de 5 MHz de freqüència. S'ha obtingutla medició longitudinal major i s'ha comparat amb lestaules de longitud segons l'edat dels pacients.

CUMS

La CUMS es practica instil•lant per gravetat constrastradioopac en la bufeta a través d'una sonda urinariai obtenint imatges durant la fase d'instillació delcontrast, a màxima repleció, i posteriorment durantla fase de buidament.

El RVU fou valorat en una escala de O a 5, segonsl'International Reflux Study".

Resultats

SexeCom en la majoria d'estudis d'altres autors, trobemun predomini del sexe masculí en els pacientsmenors de 3 mesos amb 62% (16 nens! 10 nenes), idel sexe femení a partir d'aquesta edat, amb 62%(16 nenes! 10 nens).

11

Pediatr Catalana 1997; 57

Ecografia

L'ecografia practicada durant la fase aguda de la ITUha mostrat alteracions en 8 dels 58 ronyons pato16-gics (13.8%). En 6 ronyons es va detectar una dilata-ció pielocalicilar i 2 eren hiperecogènics i estavenaugmentats de mida.

CUMS. Relació entre reflux i edat

Dels 58 ronyons patològics únicament 24 (41.3%)presentaven RVU; 14 de grau 2 i 10 de grau �3.

En menors de 3 mesos s'objectiva RVU en 27.5%(8/29) dels ronyons patològics, i puja a 55% (16/29)en els pacients de 3 a 22 mesos.

TAULA 1

Freqüència de les diferents lesions gammagráfiques(N=58)

Hipocaptació focal 25

Pol superior 19

Pol inferior 5

Zona mitjana 1

Hipocaptació plurifocal 8

Hipocaptació difusa 25

TAULA 11

Funció percentual dels ronyons patològics*(N=46)

Hipocaptació focal (n = 18) 49 ± 3.5%

Hipocaptació plurifocal (n = 8) 46.9 ± 5.6%

Hipocaptació difusa (n = 20) 43.9 ± 12.3%

* s'exclouen e/s 6 pacients amb afectació bilateral.

TAULA 111

Relació entre els diferents tipus de lesionsgammagráfiques i el grau de reflux

Grau de RVU

gr. O gr. 2 gr. �3

Hipocaptació focal (n = 25) 17 6 2

Hipocaptació plurifocal (n=8) 4 3 1

Hipocaptació difusa (n=25) 13 5 7

Total (n = 58) 34 14 10

DMSA

La Taula I descriu les alteracions gammagráfiquesdels 58 ronyons patològics. La Taula II mostra lesfuncions percentuals d'aquests ronyons segons eltipus de lesió.

Relació entre DMSA i CUMS

La relació entre grau de RVU i tipus de lesió al DMSAes mostra a la Taula III. Veiem com els ronyons ambRVU de grau �3 s'associen més freqüentment a hipo-captació difusa; en canvi no existeixen diferènciessigniticatives entre el tipus de lesió del RVU 2 i elsronyons sense RVU.

A la Taula IV es presenta la relació entre la fundódels 46 ronyons patològics amb afectació unilaterali el grau de RVU. S'observa que la fundó dels ron-yons amb RVU �3 és clarament menor que la delsronyons amb RVU O i RVU 2.

Evolució de les lesions del DMSA

L'evolució dels diferents tipus de lesió queda reflec-tida a la Taula V. Globalment, de les 49 lesions 31(63%) s'han curat, 6 (12%) han millorat i 12 (25%)s'han mantingut igual. Una de cada 3 (33%) lesionsdifuses dóna lloc a lesions permanents al llarg del'evolució. Aquest percentatge és clarament superioral de les lesions focals i plurifocals.

De les lesions que es resolen, en el 48% (15/31) delscasos el DMSA s'ha normalitzat en el 1r control (als2-5 mesos de l'episodi de ITU). El 52% (16/31) restantes normalitza en el 2n control.

Evolució segons el grau de RVU

La Taula VI mostra l'evolució en relació al grau de RVU.Més de la meitat de les lesions inicials en es RVU �3donen lloc a lesions permanents. En canvi no existei-xen diferències significatives entre l'evolució de leslesions en el RVU grau 2 i grau 0.

Discussió

L'estudi s'ha realitzat en una població uniforme depacients menors de 2 anys (86% menors d'un any i 50%menors de 3 mesos), amb un primer episodi d'ITU simp-tomàtica i diagnosticats de PNA pel mètode més sensi-ble i específic que tenim a l'abast avui en dia, la gann-magrafia amb DMSA. Han quedat exclosos pacientsafectes d'uropatia obstructiva, que d'altra banda esdiagnostiquen generalment de forma prenatal i no apartir d'una ITU, i s'han inclòs únicament aquellspacients sense anomalies urológiques o afectes de RVUcongènit essencial.

La distribució per sexes, amb predomini dels nens elsprimers 3 mesos i predomini de les nenes a partird'aquesta edat és un fet conegut que es confirma en lamajoria d'estudis.

12

Pediatr Catalana 1997; 57

TAULA IV

Relació entre fundó i grau de reflux(N=46)

Grau O (n = 29) 46.8 ± 7.6%

Grau 2 (n = 10) 48.7 ± 5.5%

Grau �. 3 (n = 7) 42.3 ± 14%

TAULA VEvolució de les lesions de PNA

en fundó del tipus de lesió

Focal Plurifocal Difusa

Curació 16 4 11 31(63%)

Milloria 1 2 3 6 (12%)

Igual 4 1 7 12(25%)

21 7 21 49

TAULA VI

Evolució de les lesions de PNAen relació al grau de reflux

Grau O Grau 2 Grau �3

Curació 19 9 3 31(63%)

Milloria 5 — 1 6(12%)

Igual 6 1 5 12 (25%)

30 10 9 49

L'ecografia, imprescindible en l'estudi inicial de totnen afecte d'una ITU per descartar la presència dedilatació de les vies urinàries i d'obstruccions, tépoca sensibilitat per a la detecció de lesions renals.En la nostra serie, el 86.2% (50/58) dels ronyonspatològics no presentaven alteracions a l'ecografia.A més, de les 8 lesions ecográfiques 6 corresponen adilatacions pielocalicilars, anomalia que tampoc nopot considerar-se evocadora de PNA. Únicament ladeterminació del volum renal augmenta una mica lasensibilitat de l'ecografia 14.

El nombre d'hipocaptacions difuses (43%), similar ald'hipocaptacions focals, és superior al d'altres estu-dis 15, 16, cosa que podria explicar-se per la pobla-ció seleccionada, tots ells lactants menors de 2 anys,

edat de màxim risc de lesió renal, mentre que lamajoria d'estudis publicats inclouen pacients fins als10-14 anys.

Els ronyons amb lesions focals o plurifocals presen-ten una disminució de la fundó percentual pocimportant i sense diferències significatives entre elsdos tipus de lesions. En canvi, aquesta disminució ésmés important en les lesions difuses (Taula II).

Les lesions de PNA s'observen tant en ronyons ambRVU com en els que no en tenen. Tradicionalments'ha considerat que existeix una estricta correlacióentre RVU i cicatrius renals i que és rara la formacióde cicatrius renals en ronyons sense RVU. Aquestplantejament fou el que motivà l'abandonamentprogressiu del terme «pielonefritis crònica» a favorde «nefropatia de reflux», en considerar que la loca-lització bacteriana en ronyons sense RVU era pocprobable. Tanmateix en la nostra sèrie veiem quemés de la meitat (58.7%) de les lesions de PNA esprodueixen en ronyons sense reflux. A més, leslesions de PNA són més greus en els ronyons ambRVU 3 quant al tipus de lesió (70% de lesions difu-ses), funció percentual i evolució (56% no milloren),però no existeixen diferències significatives entre elsronyons amb RVU grau 2 i els ronyons que no tenenRVU (Taules III, IV, VI).

La majoria de lesions (75% en la nostra serie) sónreversibles i desapareixen o milloren al Ilarg deltemps. La resolució de les lesions es produeix en elsprimers mesos després de l'episodi de l'ITU i algunsautors consideren que les lesions originades per unaPNA que es mantenen més enllà dels 3-4 mesos hande considerar-se com a permanents (cicatrius) 7,17.En la nostra serie és difícil la valoració d'aquest peri-ode donat que el primer control es feia sovint als 2mesos i el següent als 6-8 mesos. En qualsevol cas, enla totalitat de lesions que es resolen en la nostrasèrie, la normalització del DMSA es produïa en undeis dos primers controls.

Encara que l'evolució és més desfavorable en el casde RVU �3, el 50% (6/12) de les lesions que no millo-ren es produeixen en ronyons sense reflux. Aquestfet, que també han constatat d'altres autors 9,14posa de manifest que generalment s'ha infravaloratla incidència de cicatrius renals en ronyons sensereflux, probablement per haver valorat aquesteslesions amb la UIV, una técnica molt menys sensibleque el DMSA. Sembla doncs que la incidència dePNA i la posterior persistencia en alguns casos decicatrius renals en ronyons sense reflux és molt méselevada del que habitualment es creia.

L'observació d'una incidència superposable delesions de PNA en ronyons amb RVU de grau 2 iaquells sense RVU planteja igualment alguns inte-rrogants sobre l'actuació terapéutica seguida tradi-cionalment en aquests pacients, que consisteix a ferun tractament profilàctic de les ITUs en els nens ambRVU 2 i no fer-ne en aquells sense RVU, sense teniren compte la presència o no de lesions de PNA.

13

Pediatr Catalana 1997; 57

Bibliografia/ Chandra M. Reflux nephropathy, urinary tract infec-

tion and voiding disorders. Curr Opin Pediatr 1995;7:164-170.

2 Prestan AA. Imagins strategies and discussion ofvesicouretetic reflux as a risk factor in the evalua-tion of urinary tract infection in children. Curr OpinPediatr 1994; 6: 178-182.

3 Jacobson SH, Eklöf 0, Eriksson CG, Lins LE, TidgrenB, Wimberg J. Development of hypertension anduraemia after pyelonephritis in childhood: 27 yearfollow up. Br Med J 1989; 299: 703-706.

4 Bircam ZE, Buyan N, Hasanoglu E, Ozturk E, BayhanH, Isik S. Extent of urinary tract involvement andimaging in childhood urinary tract infecions. PediatrNeprhol 1993; 7: 591-594.

5 Goldstein SL. The emergency center managementof the child with urinary tract infection. SeminPediatr Infect Dis 1996; 7(1): 50-54.

6 Guermazi F, Lenoir P, Verboven M, Smets A,Braeckman J, Jonckhneer MH, Piepsz A. Apport dela scintigraphie à l'acide dimercaptosuccinique mar-qué au technetium 99 m ("^Tc-DMSA) dans le diag-nostic et le suivi des infections urinaires de l'enfant.Arch Fr Pediatr 1993; 50: 391-398.

7 Goldraich NP, Goldraich IH. Update on dimercapto-succinic acid renal scarring in children with urinarytract infection. Pediatr Nephrol 1995; 9: 221-226.

8 Verboven M, Ingels M, Debree M, Piepsz A. "-Tc-DMSA scintigraphy in acute urinary tract infectionin children. Pediatr Radial 1990; 20: 540-542.

9 Jaakobsoon B, Nolstedt L, Svensson L, Södelundh S,Berg U. "-Technetium-dimercaptosuccinic acid scanin the diagnosis of acute pyelonephritis in children:

relation to clinical and radiological findings. PediatrNephrol 1992; 6: 328-334.

10 Castelló F, Vilaplana E, Yeste D, Roca I, Enríquez G.Gammagrafía con "-Tecnecio-ácido dimercaptosuc-cínico en el estudio de la primera infección urinariadel lactante. An Esp Pediatr 1995; 42: 118-122.

11 Pharhouse HF, Godley ML, Cooper J, Ridson RA,Ransley PG. Renal imaging with "Tcm-labelledDMSA in the detection of acute pyelonephritis: anexperimental study in the pig. Nucl Med Commum1989; 10: 63-70.

12 Wikstad T, Hannerz L, Karlsson A. "'Technetiumdimercaptosuccinic acid scintigraphy in the diagno-sis of acute pyelonephritis in rats. Pediatr Nephrol1990; 4: 331-334.

13 Report of the International Reflux Study Committee.Medical versus surgical treatment of primary vesi-couretetic reflux: a prospective international refluxstudy in children.1 Urol 1981; 125: 277-283.

Johansson B, Troele S, Berg V. Renal parenchymalvolume during and after acute pyelonephritis mea-sured by ultrasonography. Arch Dis Child 1988; 63:1309-1314.

15 Verber IG, Strudley MR, Meiler ST. "-Technetiumdimercaptosuccinic acid (DMSA) scan as first investi-gation of urinary tract infection. Arch Dis Child1988; 63: 1320-1325.

16 Rodríguez-Soriano J, Vallo A, Ariceta G, QuintelaMJ, Oliveros R, Embid P, Gil M, Rodríguez R, IñarrituA. Infección urinaria y nefropatía por reflujo. AnEsp Pediatr 1995; Suppl 71: 149.

1 7 Smellie Jm, Ridgen SPA. Pitfalls in the investigationof children with urinary tract infection. Arch DisChild 1995; 72: 251-258.

14