PIELONEFRITIS EN EL EMBARAZOGinecología y Obstetricia 2014

Médicos Internos

La infección del tracto urinario constituye una de las infecciones más frecuentes durante el embarazo con una incidencia aproximada de 5-10%.

Pueden tener una repercusión importante tanto para la madre como para la evolución del embarazo.

Introducción

Bacteriuria asintomática 2-11%.Cistitis 1.5%.Pielonefritis aguda 1-2%.

Formas clínicas

20-40% de las BA no tratadas evolucionan a PA. Y el 60-70% de

las PA son precedidas de BA.

E. Coli 80%

Klebsiella spp

Proteus mirabilis

Enterobacter spp

Streptococcus del grupo B

Staphylococcus coagulasa negativo

Microorganismos involucrados

Gardnerella vaginalis

Ureaplasma urealyticum

Hidronefrosis del embarazo

Aumento del volumen vesical

Disminución del tono vesical y ureteral (estasis

urinaria)

Aumento del pH en la orina

Obstrucción parcial del

uréter por el útero grávido

Aumento del reflujo

vesicoureteral

Aumento de la filtración glomerular

Menor capacidad de defensa del epitelio del

aparato urinario bajoIncremento

de la secreción

urinaria de estrógenos

Modificaciones anatómicas del embarazo que incrementan el riesgo de ITU

Bacteriuria asintomática, Historia de ITU a repetición, Litiasis renal, Malformaciones uroginecológicas, Reflujo vesico-ureteral, Insuficiencia renal, Diabetes mellitus, Vejiga neurógena, Multiparidad, Infección por Chlamydia trachomatis, Nivel socioeconómico bajo.

Factores de riesgo

Leucocituria; más de 8

leucocitos por mm3 de orina.

Densidad de

1020 o más.

pH >6.

Parámetros del EGO

Es la complicación médica grave más frecuente durante la gestación.

Es una infección de la vía excretora alta y del parénquima renal de uno o ambos riñones, casi siempre secundaria a una BA no diagnosticada o no tratada correctamente.

Su incidencia durante el embarazo es de 1-2% y en presencia de BA este % puede elevarse por encima de un 25%.

Se presenta con mayor frecuencia durante el II y III trimestre de gestación.

Pielonefritis

Disuria y polaquiuria

Micción urgente

Dolor suprapúbico y/o dolor lumbar intenso y constante

Orina mal oliente, en ocasiones hematúrica

Fiebre y escalofríos

Alteración del estado general

A la exploración física; puñopercusión positiva

Clínica característica

La clínica se confirma con un urocultivo, mostrando >100,000 UFC/ml de orina.

En el sedimento se encuentra leucocituria, puede haber cilindros leucocitarios y eritrocitos.

Urocultivo

El tratamiento se inicia de forma empírica inmediatamente antes de disponer del resultado del urocultivo y antibiograma.

Nunca debe ser menor a 10 días.

Dentro del tratamiento más adecuado y sin efectos nocivos para el desarrollo embrionario encontramos las aminopenicilinas, cefalosporinas, penicilinas, carboxipenicilinas y monobactámicos.

Hidratación agresiva 150 ml/hr.

Tratamiento

Trimetroprim- Sulfametoxazol:◦ Contraindicado en el primer trimestre por su potencial

teratogénico y en el tercer trimestre por desplazar la bilirrubina de los sitios de unión aumentando el riesgo de kernicterus.

Tetraciclinas:◦ Se asocian con decoloración en la decidua dental.

Quinolonas:◦ Puede causar artropatías.

Medicamentos restringidos en el embarazo

El tratamiento requiere el ingreso hospitalario en la mayoría de los casos por el riesgo de parto pretérmino y de complicaciones de tipo séptico, sin embargo, existen criterios para el manejo de pielonefritis aguda en el embarazo de forma extrahospitalaria:

◦ Previo período de observación de 24 hrs.◦ Tolerancia a los medicamentos orales.◦ Ausencia de signos/síntomas de sepsis.◦ Ausencia de disfunción orgánica.◦ Factibilidad de control y toma de medicamentos en casa.

Criterios para el manejo ambulatorio

Fiebre > 38 grados C. Sepsis. Deshidratación. Cuadro clínico de APP. Pielonefritis recurrente. Comorbilidad Intolerancia oral. Fracaso de tratamiento ambulatorio tras 72 hrs. No accesibilidad al tratamiento ambulatorio.

Criterios de ingreso

Una vez ingresada la paciente se deben realizar los siguientes controles:◦ Tacto vaginal y test de Bishop.◦ Control de temperatura cada 8-12 horas.◦ Control de dinámica uterina cada 12 horas.◦ Control de diuresis cada 24 horas.◦ Monitorización fetal (NST) cada 24 horas.◦ Ecografía renal.◦ Hemograma completo.◦ PCR y electrolitos.◦ BUN, creatinina, ácido úrico y pruebas de función hepática.◦ Urocultivo.

Ingreso hospitalario

Transcurridas 48 horas afebril, se puede pasar a AB oral y valorar el alta hospitalaria de acuerdo a los resultados analíticos y ecográficos y la evolución de la paciente.

Se debe continuar ambulatoriamente el tratamiento por 14 días y se debe realizar un urocultivo de control en 1-2 semanas tras finalizar el tratamiento y luego mensualmente hasta el parto.

En un 5% de los embarazos se presenta recurrencia, en estos casos se recomienda profilaxis antibiótica con cefalexina o nitrofurantoína 1 vez/día.

Evaluación del alta médica

Indicaciones:◦ BA asintomática o cistitis recurrente después de 2 tratamientos

completos no eficaces.◦ Pielonefritis recidivante durante la gestación.◦ Tras un único episodio de pielonefritis en pacientes con patología

renal o de las vías urinarias.

El tratamiento supresor se realiza una vez finalizada la pauta de tratamiento y durante el resto de la gestación hasta 4-6 semanas postparto.◦ Nitrofurantoína 50 mg/día/HS◦ Cefalexina 250 mg/día/HS

Profilaxis

Complicaciones perinatales

Fetales Maternas

Prematuridad Bajo peso al nacer 54%

Parto pretérmino Hipertensión Anemia Corioamnionitis Edema pulmonar Insuficiencia respiratoria

Gracias…