PIELONEFRITISPIELONEFRITISAGUDA Y CRONICAAGUDA Y CRONICA

PIELONEFRITIS AGUDA.PIELONEFRITIS AGUDA.

Se le llama así a la inflamación purulenta Se le llama así a la inflamación purulenta

del riñón y la pelvis renal, causada por una del riñón y la pelvis renal, causada por una

infección bacteriana.infección bacteriana.

Las infecciones de las vías urinarias Las infecciones de las vías urinarias inferiores ( IVU ) tales como uretritis, inferiores ( IVU ) tales como uretritis, cistitis y hasta la prostatitis son frecuentes cistitis y hasta la prostatitis son frecuentes y generalmente anteceden a una y generalmente anteceden a una pielonefritis aguda aunque generalmente, pielonefritis aguda aunque generalmente, las IVU inferiores son localizadas y no se las IVU inferiores son localizadas y no se extienden al riñón.extienden al riñón.

Etiología y Patogenia.Etiología y Patogenia.

Las bacterias que con más frecuencia Las bacterias que con más frecuencia causan IVU son las gram - , causan IVU son las gram - , principalmente: e. coli .principalmente: e. coli .

Con mucha menos frecuencia: proteus, Con mucha menos frecuencia: proteus, klebsiella, enterobacter y pseudomonas; y klebsiella, enterobacter y pseudomonas; y aún menos frecuentemente: estafilococos aún menos frecuentemente: estafilococos y estreptococos fecalis.y estreptococos fecalis.

La IVU es frecuente en pacientes La IVU es frecuente en pacientes sometidos a manipulación instrumental de sometidos a manipulación instrumental de las vías urinarias.las vías urinarias.

También en los pacientes con que tienen También en los pacientes con que tienen alteraciones congénitas o adquiridas de alteraciones congénitas o adquiridas de las mismas.las mismas.

El embarazo y la diabetes favorecen la El embarazo y la diabetes favorecen la aparición de IVUaparición de IVU

Hay dos vías por las cuales las bacterias Hay dos vías por las cuales las bacterias pueden llegar al riñón:pueden llegar al riñón:

1- Vía hematógena.1- Vía hematógena.

(bacteremia, sepsis, endocarditis)(bacteremia, sepsis, endocarditis)

2.- Vía ascendente2.- Vía ascendente

(a partir de una IVU inferiorres)(a partir de una IVU inferiorres)

La vía linfática mencionada por algunos, no La vía linfática mencionada por algunos, no se ha podido comprobar.se ha podido comprobar.

La vía ascendente es la más frecuente.La vía ascendente es la más frecuente.Gracias a la capacidad de las Gracias a la capacidad de las

bacterias para adherirse al urotelio, éstas bacterias para adherirse al urotelio, éstas pueden ascender en contra del flujo pueden ascender en contra del flujo normal de la orina desde la uretra a la normal de la orina desde la uretra a la vejiga, a los ureteros y llegar al riñón.vejiga, a los ureteros y llegar al riñón.

Las IVU inferiores son más Las IVU inferiores son más frecuentes en las mujeres debido a la frecuentes en las mujeres debido a la cortedad de la uretra y a la localización del cortedad de la uretra y a la localización del meato urinario.meato urinario.

Normalmente la vejiga es estéril.Normalmente la vejiga es estéril.

Cuando existe obstrucción al flujo normal Cuando existe obstrucción al flujo normal de la orina, disfunción vesical, obstrucción de la orina, disfunción vesical, obstrucción a la salida de la vejiga, se favorece la a la salida de la vejiga, se favorece la presencia de orina residual.presencia de orina residual.

Esta situación de “estasis” urinaria permite Esta situación de “estasis” urinaria permite a las bacterias multiplicarse con facilidad.a las bacterias multiplicarse con facilidad.

A partir de esta situación de estasis de A partir de esta situación de estasis de orina contaminada las bacterias ascienden orina contaminada las bacterias ascienden por los ureteros hasta alcanzar la pelvis por los ureteros hasta alcanzar la pelvis renal ( y el parénquima ).renal ( y el parénquima ).

Normalmente la orina no pasa de la vejiga Normalmente la orina no pasa de la vejiga a los ureteros, pero en caso de a los ureteros, pero en caso de “incompetencia” de la unión (esfinter o “incompetencia” de la unión (esfinter o válvula) vésico-ureteral si hay paso de válvula) vésico-ureteral si hay paso de orina de la vejiga a los ureteros cuando la orina de la vejiga a los ureteros cuando la presión intravesical aumenta (Ej. al presión intravesical aumenta (Ej. al orinar). orinar).

A esta situación se le conoce como:A esta situación se le conoce como: “ “ reflujo vésico-ureteral”.reflujo vésico-ureteral”.

Del 35 al 45% de los niños con IVU tiene Del 35 al 45% de los niños con IVU tiene este reflujo, secundario a un defecto este reflujo, secundario a un defecto congénito de la válvula vésico-ureteralcongénito de la válvula vésico-ureteral

En los casos de reflujo v-u también queda En los casos de reflujo v-u también queda orina residual que favorece el orina residual que favorece el asentamiento bacteriano.asentamiento bacteriano.

La orina que refluye a la pelvis renal La orina que refluye a la pelvis renal puede también llegar al parénquima renal puede también llegar al parénquima renal a través de los conductos abiertos en los a través de los conductos abiertos en los extremos de las papilas renales.extremos de las papilas renales.

A esto se le llama: reflujo intrarrenal.A esto se le llama: reflujo intrarrenal.

MORFOLOGIA.MORFOLOGIA.Pueden afectarse uno o ambos Pueden afectarse uno o ambos

riñones.riñones.Macroscópicamente:Macroscópicamente:El riñón afectado puede estar de tamaño El riñón afectado puede estar de tamaño

normal o aumentado.normal o aumentado.Es común ver abscesos en la superficie Es común ver abscesos en la superficie

renal, de color amarillento y bien renal, de color amarillento y bien delimitados en una o varias zonas y hasta delimitados en una o varias zonas y hasta ser confluentes.ser confluentes.

Microscópicamente:Microscópicamente:

Se observa necrosis purulenta o Se observa necrosis purulenta o simplemente material purulento.simplemente material purulento.

Inicialmente el infiltrado inflamatorio está en Inicialmente el infiltrado inflamatorio está en el tejido intersticial y posteriormente los el tejido intersticial y posteriormente los abscesos se rompen al interior de los abscesos se rompen al interior de los túbulos (cilindros leucocitarios en el túbulos (cilindros leucocitarios en el interior de los túbulos).interior de los túbulos).

La acumulación del exudado purulento de La acumulación del exudado purulento de la pelvis renal, los cálices y ureteros la pelvis renal, los cálices y ureteros produce una “pielonefrosis”.produce una “pielonefrosis”.

Una forma grave es la “pielonefritis Una forma grave es la “pielonefritis necrosante” o “necrosis papilar”, que necrosante” o “necrosis papilar”, que consiste en una combinación de necrosis consiste en una combinación de necrosis isquémica y purulenta de los extremos de isquémica y purulenta de los extremos de las pirámides renales (en diabéticos).las pirámides renales (en diabéticos).

Clínicamente:Clínicamente:La pielonefritis se asocia a varios factores La pielonefritis se asocia a varios factores

predisponentes:predisponentes:a) obstrucción urinariaa) obstrucción urinariab) instrumentación de la vía urinariab) instrumentación de la vía urinariac) reflujo vésico ureteralc) reflujo vésico ureterald) embarazod) embarazoe) edad y sexoe) edad y sexof) lesiones renales preexistentesf) lesiones renales preexistentesg) diabetes mellitusg) diabetes mellitush) inmunodeficienciash) inmunodeficiencias

(inmunodepresión).(inmunodepresión).

La enfermedad tiende a ser autolimitada.La enfermedad tiende a ser autolimitada.

Si existen factores predisponentes, hay Si existen factores predisponentes, hay recidiva de la enfermedad o puede recidiva de la enfermedad o puede hacerse crónica.hacerse crónica.

La papilitis necrosante es de pronóstico La papilitis necrosante es de pronóstico grave (sepsis, insuficiencia renal).grave (sepsis, insuficiencia renal).

PIELONEFRITIS CRONICAPIELONEFRITIS CRONICAY NEFROPATÍA POR REFLUJO.Y NEFROPATÍA POR REFLUJO.

Esta es una causa importante de Esta es una causa importante de insuficiencia renal.insuficiencia renal.

Es un trastorno en el que predomina la Es un trastorno en el que predomina la inflamación crónica y la cicatrización inflamación crónica y la cicatrización intersticial del parénquima renal.intersticial del parénquima renal.

Se acompaña de cicatrización Se acompaña de cicatrización macroscópica y deformación del sistema macroscópica y deformación del sistema pielocalicilial.pielocalicilial.

La pielonefris crónica se divide en 2 La pielonefris crónica se divide en 2 formas:formas:

1) PIELONEFRITIS OBSTRUCTIVA1) PIELONEFRITIS OBSTRUCTIVA

CRÓNICACRÓNICA

2) PIELONEFRITIS CRONICA2) PIELONEFRITIS CRONICA

ASOCIADA A REFLUJO.ASOCIADA A REFLUJO.

(NEFROPATÍA POR REFLUJO)(NEFROPATÍA POR REFLUJO)

En la pielonefritis obstructiva crónica hay En la pielonefritis obstructiva crónica hay predisposición a infecciones renales, las predisposición a infecciones renales, las que ocasionan cuadros repetidos de que ocasionan cuadros repetidos de inflamación renal y cicatrización.inflamación renal y cicatrización.

La afectación puede ser bilateral La afectación puede ser bilateral (obstrucción de la uretra por valvas), que (obstrucción de la uretra por valvas), que si no se corrige llevará a una insuficiencia si no se corrige llevará a una insuficiencia renal mortal.renal mortal.

Cuando es unilateral (cálculos, etc.) se Cuando es unilateral (cálculos, etc.) se afecta sólo el riñón correspondiente.afecta sólo el riñón correspondiente.

La pielonefritis crónica asociada a reflujo La pielonefritis crónica asociada a reflujo es la más frecuente y se debe a la es la más frecuente y se debe a la infección urinaria asociada a un reflujo infección urinaria asociada a un reflujo vésico ureteral e intrarrenal.vésico ureteral e intrarrenal.

Este reflujo es congénito.Este reflujo es congénito.Puede ser uni o bilateral, por lo que el daño Puede ser uni o bilateral, por lo que el daño

renal y su cicatrización puede afectar a renal y su cicatrización puede afectar a uno o a los dos riñones, con su respectiva uno o a los dos riñones, con su respectiva consecuencia.consecuencia.

Morfología.Morfología.

La afectación de uno o ambos riñones La afectación de uno o ambos riñones puede ser “difusa” o en placas.puede ser “difusa” o en placas.

En los casos bilaterales, las lesiones no son En los casos bilaterales, las lesiones no son iguales , no habiendo simetría en la iguales , no habiendo simetría en la reducción de tamaño de los riñones.reducción de tamaño de los riñones.

Lo característico es la cicatrización que Lo característico es la cicatrización que afecta a la pelvis renal, a los cálices o a afecta a la pelvis renal, a los cálices o a ambos, provocando un aplanamiento de ambos, provocando un aplanamiento de las papilas y deformidad de los cálices.las papilas y deformidad de los cálices.

Microscópicamente:Microscópicamente:Los cambios son inespecíficos, Los cambios son inespecíficos,

encontrándose las siguientes alteraciones:encontrándose las siguientes alteraciones:1- fibrosis intersticial, infiltrado inflamatorio 1- fibrosis intersticial, infiltrado inflamatorio

con linfocitos y células plasmáticascon linfocitos y células plasmáticas2- dilatación o contracción de los túbulos y 2- dilatación o contracción de los túbulos y

atrofia del epitelio atrofia del epitelio 3- infiltrado inflamatorio crónico y fibrosis de 3- infiltrado inflamatorio crónico y fibrosis de

la pared y mucosa de los cálicesla pared y mucosa de los cálices4- alteraciones vasculares (arteriolosclerosis 4- alteraciones vasculares (arteriolosclerosis

hialina o proliferativa)hialina o proliferativa)5- glomérulosclerosis5- glomérulosclerosis

Evolución.Evolución.Generalmente el paciente acude al médico Generalmente el paciente acude al médico

ya presentando datos de insuficiencia ya presentando datos de insuficiencia renal, o bien estos datos son descubiertos renal, o bien estos datos son descubiertos mediante los datos de laboratorio que ya mediante los datos de laboratorio que ya indican alteraciones propias de la indican alteraciones propias de la nefropatía, lo cual motiva solicitar estudios nefropatía, lo cual motiva solicitar estudios complementarios de laboratorio y complementarios de laboratorio y gabinete.gabinete.

El ultrasonido determinará la forma y El ultrasonido determinará la forma y tamaño de los riñones.tamaño de los riñones.

La pielografía muestra contracción La pielografía muestra contracción asimétrica del riñón afectado y deformidad asimétrica del riñón afectado y deformidad del sistema pielocalicilial.del sistema pielocalicilial.

La gammagrafía identifica datos de La gammagrafía identifica datos de cicatrizacióncicatrización

Además de lo anterior, puede o no haber Además de lo anterior, puede o no haber datos de bacteriuria y síntomas como datos de bacteriuria y síntomas como poliuria y nicturia que hablan de disfunción poliuria y nicturia que hablan de disfunción tubular renal.tubular renal.

La presencia de “proteinuria” indica lesión La presencia de “proteinuria” indica lesión glomerular y por lo tanto insuficiencia glomerular y por lo tanto insuficiencia renal progresiva.renal progresiva.