HIPERTENSION ARTERIALHIPERTENSION ARTERIAL

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIASEMINARIO I SEMINARIO I

USMPUSMP

I CASO CLÍNICOI CASO CLÍNICO

• ANAMNESIS: Paciente mujer de raza negra, de 58 años de edad, ANAMNESIS: Paciente mujer de raza negra, de 58 años de edad, debutó con hipertensión a los 38 años durante su primer y único debutó con hipertensión a los 38 años durante su primer y único embarazo. Recibió muchos esquemas de tratamiento pero ninguno lo embarazo. Recibió muchos esquemas de tratamiento pero ninguno lo siguió en forma regular. Consulta en esta oportunidad por presentar siguió en forma regular. Consulta en esta oportunidad por presentar en los últimos 6 meses cefalea global (en gorro), no pulsátil, mareos en los últimos 6 meses cefalea global (en gorro), no pulsátil, mareos esporádicos y tinnitus en las noches. Desde hace 2 días ha referido esporádicos y tinnitus en las noches. Desde hace 2 días ha referido escotomas, confusión mental (disminución de la atención, escotomas, confusión mental (disminución de la atención, aletargamiento y desorientación en tiempo), por lo que acude a aletargamiento y desorientación en tiempo), por lo que acude a emergencia donde le diagnostican de Encefalopatía Hipertensiva emergencia donde le diagnostican de Encefalopatía Hipertensiva requiriendo hospitalización en emergencia.requiriendo hospitalización en emergencia.

• Antecedentes familiares: madre fallecido a los 53 años por un Antecedentes familiares: madre fallecido a los 53 años por un accidente cerebrovascular y una hermana de 64 años diagnosticada de accidente cerebrovascular y una hermana de 64 años diagnosticada de

Diabetes Mellitus tipo II e HTADiabetes Mellitus tipo II e HTA. .

• EXAMEN FISIC0: índice de masa corporal (IMC) de EXAMEN FISIC0: índice de masa corporal (IMC) de 45. Presión arterial (tres lecturas) después de 10 45. Presión arterial (tres lecturas) después de 10 minutos de reposo de 168/114 mmHg. Frecuencia minutos de reposo de 168/114 mmHg. Frecuencia cardiaca de 90 latidos/min. Choque de punta por cardiaca de 90 latidos/min. Choque de punta por fuera de la línea medio clavicular, 2° ruido fuera de la línea medio clavicular, 2° ruido aumentado (componente aórtico). Soplo sistólico I/aumentado (componente aórtico). Soplo sistólico I/VI en área aórtica. Abdomen: no hepatomegalia, VI en área aórtica. Abdomen: no hepatomegalia, soplo abdominal sistólico periumbilical. Miembros soplo abdominal sistólico periumbilical. Miembros inferiores Edemas +/4+. Fondo de ojo: Retinopatía inferiores Edemas +/4+. Fondo de ojo: Retinopatía Hipertensiva Grado II Hipertensiva Grado II

• EXAMENES AUXILIARES: Colesterol de 240 EXAMENES AUXILIARES: Colesterol de 240 mg/dL HDL 32 mg/dL, LDL 182 mg/dL Triglicéridos mg/dL HDL 32 mg/dL, LDL 182 mg/dL Triglicéridos de 250 mg/dL. El resto de análisis (hemograma de 250 mg/dL. El resto de análisis (hemograma completo, urea, creatinina, enzimas hepáticos, completo, urea, creatinina, enzimas hepáticos, sodio, potasio y sedimento urinario) fueron sodio, potasio y sedimento urinario) fueron normales. Glucosa en ayunas 125 mg/dL. normales. Glucosa en ayunas 125 mg/dL. Proteinuria en orina de 24 horas fue de 0,70 g/24h. Proteinuria en orina de 24 horas fue de 0,70 g/24h. El ECG mostraba un patrón de hipertrofia El ECG mostraba un patrón de hipertrofia ventricular izquierda, Indice de Sokolov de 45 mm. ventricular izquierda, Indice de Sokolov de 45 mm. La ecografía renal mostraba unas siluetas renales de La ecografía renal mostraba unas siluetas renales de tamaño algo disminuidastamaño algo disminuidas

DESARROLLO DEL DESARROLLO DEL CUESTIONARIOCUESTIONARIO

1.- ¿Una sola toma de presión puede 1.- ¿Una sola toma de presión puede diagnosticar a un paciente de hipertenso diagnosticar a un paciente de hipertenso

arterial?arterial?

• No, se debe medir al menos 3 veces en No, se debe medir al menos 3 veces en tiempos espaciados. Ante una toma tiempos espaciados. Ante una toma aislada de PA, el VI Joint National aislada de PA, el VI Joint National Commitee proponía la actuación a Commitee proponía la actuación a seguir Algoritmo (JNC 6, 1997). Cuando seguir Algoritmo (JNC 6, 1997). Cuando la PA es <130/85 mmHg, seguimos las la PA es <130/85 mmHg, seguimos las recomendaciones del Programa de recomendaciones del Programa de Actividades Preventivas y Promoción Actividades Preventivas y Promoción de la Salud (PAPPS) español (Villar F, de la Salud (PAPPS) español (Villar F, 2005).2005).

2.- ¿Cómo entiende el término 2.- ¿Cómo entiende el término PreHipertensión, en la clasificación de HTA?PreHipertensión, en la clasificación de HTA?

• Se define como prehipertensión al valor de presión Se define como prehipertensión al valor de presión que oscila entre los 120-139 de presión arterial que oscila entre los 120-139 de presión arterial sistólica y entre los 80-89 de presión arterial sistólica y entre los 80-89 de presión arterial diastólica. Es en este punto en el cual el paciente diastólica. Es en este punto en el cual el paciente debe comenzar un cambio en su estilo de vida, debe comenzar un cambio en su estilo de vida, principalmente en cuanto a reducción de peso en principalmente en cuanto a reducción de peso en obesos, dieta rica en potasio y calcio, reducción de obesos, dieta rica en potasio y calcio, reducción de sodio en la dieta, actividad física, preferentemente sodio en la dieta, actividad física, preferentemente ejercicios isotónicos (p. ej. trotar, nadar, etc.) y ejercicios isotónicos (p. ej. trotar, nadar, etc.) y moderación en el consumo de alcohol. Si los moderación en el consumo de alcohol. Si los cambios no se producen, se avanza con el paso de cambios no se producen, se avanza con el paso de los años a hipertensión en grado I.los años a hipertensión en grado I.

3.- ¿Por qué es importante la 3.- ¿Por qué es importante la historia familiar de HTA?historia familiar de HTA?

• De padres a hijos se trasmite una tendencia o De padres a hijos se trasmite una tendencia o predisposición a desarrollar cifras elevadas predisposición a desarrollar cifras elevadas de tensión arterial. Se desconoce su de tensión arterial. Se desconoce su mecanismo exacto, pero la experiencia mecanismo exacto, pero la experiencia acumulada demuestra que cuando una acumulada demuestra que cuando una persona tiene un progenitor(o ambos) persona tiene un progenitor(o ambos) hipertenso/s, las posibilidades de desarrollar hipertenso/s, las posibilidades de desarrollar hipertensión son el doble que las de otras hipertensión son el doble que las de otras personas con ambos padres normo tensospersonas con ambos padres normo tensos..

4. HISTORIA NATURAL DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

CONCEPTO: La hipertensión arterial es un estado patológico caracterizado por un aumento de la tensión arterial por encima de los valores normales.

PERIODO PREPATOGÉNICO

PERIODO PATOGÉNICO

FACTORES ASOCIADOS

RELACIONADOS CON EL HUESPED: Predomino femenino y afroaméricanos (piel morena)Edad adultos de los 40 a 65 años un 20% un 50% en más de 65 años.Situaciones: tipo de ocupación. Situaciones de estrés, obesos, fumadores ,factores hereditarios, hábitos diéteticosMEDIO AMBIENTE:Factores socioculturales, grandes urbes.Contaminación por ruido, estrés, ámbito laboral.

RESULTADOEstado crónico.Invalidez.Muerte.COMPLICACIONES

Cardiopatía hipertensiva.Encefalopatía hipertensiva.Renopatía hipertensiva.Nefropatía hipertensiva.Endocrinopatía.

S Y S ESPECIFICOSCéfalea matutina.MareosDiplopía.Epistaxis.Parestesias.Hemianopsia.Síndrome vasculoespasmódico.Acufenos.Fosfenos.S Y S

INESPECIFICOS:La enfermedad suele cursar asintomática.

DAÑO TISULAR: Gasto cardiaco. Horizonte clínicoResistencia periférica.Sistema renina angiotensina aldosterona.Cambios a nivel de riñón, cerebro, corazón y retina

5. ¿Cuáles son los órganos blanco que 5. ¿Cuáles son los órganos blanco que afecta la HTA?afecta la HTA?

6. 6. Explique la fisiopatología de la Explique la fisiopatología de la HTAHTA

SNC

HORMONAS AHORRADORAS

DE SODIO ALDOSTERONAHORMONAS

VASOCONSTRICTORAS

Na+

H2

O

K+

SUPRARRENAL

RENINA ANGIOTENSINA

RESISTENCIA VASCULAR

7.    Mencione las causas más 7.    Mencione las causas más importantes de HTA importantes de HTA

secundariasecundaria

HTA SECUNDARIAHTA SECUNDARIA

1) La corrección de la causa puede curar 1) La corrección de la causa puede curar la hipertensión.la hipertensión.

2) Las formas secundarias de hipertensión 2) Las formas secundarias de hipertensión pueden arrojar alguna luz sobre la pueden arrojar alguna luz sobre la etiología de la hipertensión esencial. etiología de la hipertensión esencial.

HTA RENALHTA RENAL

11) Alteración en la secreción renal de ) Alteración en la secreción renal de sustancias vasoactivas que provoca sustancias vasoactivas que provoca alteración general o local del tono alteración general o local del tono arteriolar arteriolar

2) Alteración del control de sodio y líquidos 2) Alteración del control de sodio y líquidos en el riñón que da lugar a expansión de en el riñón que da lugar a expansión de volumen. volumen.

VASCULORRENALPARENQUIMATOSA

HTA VASCULORRENALHTA VASCULORRENALEstenosis arteria renalEstenosis arteria renal

Perfusión renal SRAAPerfusión renal SRAA

Aldosterona AT IIAldosterona AT II

Retiene Na VasoconstricciónRetiene Na Vasoconstricción

PAPA

HTA RENAL HTA RENAL PARENQUIMATOSAPARENQUIMATOSA

1.1. La actividad de la renina se eleva con mucho La actividad de la renina se eleva con mucho menos frecuencia.menos frecuencia.

2.2. Se dice que el GC es normal en la HTA de tipo Se dice que el GC es normal en la HTA de tipo renal parenquimatoso.renal parenquimatoso.

3.3. Las respuestas circulatorias a la inclinación Las respuestas circulatorias a la inclinación corporal y a la maniobra de Valsalva están corporal y a la maniobra de Valsalva están exageradas.exageradas.

4.4. El volumen de sangre se eleva en pacientes con El volumen de sangre se eleva en pacientes con enfermedad parequimatosa grave.enfermedad parequimatosa grave.

• Hiperaldosteronismo primarioHiperaldosteronismo primario• Sindrome de CushingSindrome de Cushing• AcromegaliaAcromegalia• Hiperparatiroidismo primarioHiperparatiroidismo primario

• MixedemaMixedema• FeocromocitomaFeocromocitoma• Anticonceptivos oralesAnticonceptivos orales

Prevalencia de las distintas formas de Prevalencia de las distintas formas de hipertensión en la población general y en hipertensión en la población general y en

centros especializados de referenciacentros especializados de referencia

Tomado de HARRISON MEDICINA INTERNA 16 EDICION > Parte VIII. Enfermedades del aparato cardiovascular > Sección 4

8.    ¿Por qué es importante 8.    ¿Por qué es importante determinar si un paciente determinar si un paciente hipertenso es diabético o hipertenso es diabético o

dislipidémico?dislipidémico?

insulinorresistenciainsulinorresistencia

• La resistencia insulínica es frecuente en La resistencia insulínica es frecuente en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y obesidad y estas dos enfermedades son obesidad y estas dos enfermedades son ahora más comunes en hipertensos que ahora más comunes en hipertensos que en normotensos.en normotensos.

HiperinsulinemiaHiperinsulinemia HTAHTA

• Retención renal de sodio Retención renal de sodio • Aumenta la actividad simpáticaAumenta la actividad simpática• Hipertrofia del músculo liso vascular Hipertrofia del músculo liso vascular • Modifica el transporte de iones a través de la Modifica el transporte de iones a través de la

membrana celular, incrementando así membrana celular, incrementando así potencialmente las concentraciones de calcio potencialmente las concentraciones de calcio citosólico de los tejidos vasculares o renales citosólico de los tejidos vasculares o renales sensibles a la insulinasensibles a la insulina

Factores que indican Factores que indican un pronóstico un pronóstico adverso en la adverso en la hipertensiónhipertensión

9.    ¿Por qué es necesario 9.    ¿Por qué es necesario buscar soplos vasculares a buscar soplos vasculares a

nivel abdominal?nivel abdominal?

• Los soplos por Los soplos por estrechamiento de la estrechamiento de la arteria renal casi arteria renal casi siempre tienen un siempre tienen un componente diastólico componente diastólico o son continuos y se o son continuos y se auscultan mejor auscultan mejor inmediatamente a la inmediatamente a la derecha o a la izquierda derecha o a la izquierda de la línea media, por de la línea media, por encima de la cicatriz encima de la cicatriz umbilical, o en los umbilical, o en los flancos.flancos.

HIPERTENSIÓN DE DIFÍCIL CONTROL HIPERTENSIÓN DE DIFÍCIL CONTROL ++ SOPLO ABDOMINALSOPLO ABDOMINAL

1° HIPERTENSION RENOVASCULAR1° HIPERTENSION RENOVASCULAR

OTRAS:OTRAS: Estenosis del tronco celíaco y/o aneurismas Estenosis del tronco celíaco y/o aneurismas

localizados a nivel de las arcadas pancreático-localizados a nivel de las arcadas pancreático-duodenales y gastroduodenales.duodenales y gastroduodenales.

10.Cuán importante de la 10.Cuán importante de la proteinuria en un paciente proteinuria en un paciente

hipertenso?hipertenso?

• Filtrado glomerular < 60 mL/min/1,73 m2 por Filtrado glomerular < 60 mL/min/1,73 m2 por un lapso > 3 meses, asociado o no con un lapso > 3 meses, asociado o no con evidencias de daño renal evidencias de daño renal

•   es un marcador de daño renal y de riesgo CV es un marcador de daño renal y de riesgo CV en la población general, en diabéticos e en la población general, en diabéticos e hipertensos.hipertensos.

• sugiere el diagnóstico de enfermedad sugiere el diagnóstico de enfermedad glomerular cuando es mayor de 0,5- 1,0 g/día.glomerular cuando es mayor de 0,5- 1,0 g/día.

• es factor de riesgo renal, ya que a mayor es factor de riesgo renal, ya que a mayor proteinuria mayor progresión de la ERC y proteinuria mayor progresión de la ERC y mayor riesgo de ECV. mayor riesgo de ECV.

11. ¿Qué importancia tienen los 11. ¿Qué importancia tienen los edemas en un paciente edemas en un paciente

hipertenso?hipertenso?

• Acúmulo de líquido intersticial sobrepasa el 8% del peso Acúmulo de líquido intersticial sobrepasa el 8% del peso corporal.corporal.

• Volumen arterial circulante efectivo” Volumen arterial circulante efectivo” (VACE). Muchos (VACE). Muchos factores regulan el VACE, entre ellos: bombeo cardiaco, factores regulan el VACE, entre ellos: bombeo cardiaco, dinámica del sistema vascular, factores neurohumorales, dinámica del sistema vascular, factores neurohumorales, hormonas, riñones, electrolitos, etc. hormonas, riñones, electrolitos, etc.

• Hay situaciones en que la Hay situaciones en que la volemia está aumentada (por volemia está aumentada (por ejm. insuficiencia cardiaca.) y el VACE disminuido.ejm. insuficiencia cardiaca.) y el VACE disminuido.

• En gran parte de los diferentes tipos de edema, el VACE En gran parte de los diferentes tipos de edema, el VACE está disminuido. Esta reducción acciona mecanismos está disminuido. Esta reducción acciona mecanismos que aumentan la reabsorción de agua y sodio por los que aumentan la reabsorción de agua y sodio por los riñones, tratando de reconstruirlo.riñones, tratando de reconstruirlo.

• En presencia de un VACE deficitario, el En presencia de un VACE deficitario, el aparato yuxtaglomerular elabora una aparato yuxtaglomerular elabora una enzima, la renina.enzima, la renina.

• La angiotensina II, que es un poderoso La angiotensina II, que es un poderoso vasoconstrictor, además, el más potente vasoconstrictor, además, el más potente estimulador de la secreción de estimulador de la secreción de aldosterona por las suprarrenales. aldosterona por las suprarrenales. aumenta la reabsorción renal de agua y aumenta la reabsorción renal de agua y sodio por los riñones.sodio por los riñones.

¿Por qué se produce la ¿Por qué se produce la hipertrofia ventricular y qué hipertrofia ventricular y qué

importancia tiene?importancia tiene?

• Desde el punto de vista funcional Desde el punto de vista funcional la la hipertensión induce en muchos hipertensión induce en muchos pacientes disfunción diastólica ypacientes disfunción diastólica y

• en algunos se agrega disfunción en algunos se agrega disfunción sistólica del ventrículo izquierdosistólica del ventrículo izquierdo

• Desde el punto de vista clínico Desde el punto de vista clínico se se puede manifestar con puede manifestar con insuficiencia cardíaca, arritmias insuficiencia cardíaca, arritmias supraventriculares y supraventriculares y ventriculares, embolias, angina ventriculares, embolias, angina de pecho y los síndromes de pecho y los síndromes coronarios agudos de la coronarios agudos de la cardiopatía isquémica como la cardiopatía isquémica como la angina inestable, el infarto agudo angina inestable, el infarto agudo de miocardio y la muerte súbita.de miocardio y la muerte súbita.

• Puede producir repercusión funcional Puede producir repercusión funcional con disfunción diastólica y posible con disfunción diastólica y posible clínica de insuficiencia cardíaca. clínica de insuficiencia cardíaca. Aumenta el consumo de oxígeno y Aumenta el consumo de oxígeno y disminuye la reserva coronaria del disminuye la reserva coronaria del mismo, por lo que desciende el umbral mismo, por lo que desciende el umbral de isquemia miocárdica. de isquemia miocárdica.

• Es factor de riesgo, independiente, de Es factor de riesgo, independiente, de mayor incidencia de accidente vascular mayor incidencia de accidente vascular encefálico, infarto de miocardio, encefálico, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca, y muerte súbita.insuficiencia cardíaca, y muerte súbita.