Hipertension resistente

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HIPERTENSIÓN RESISTENTEHIPERTENSIÓN RESISTENTE

Carlos Hernando Salazar Triviño

Residente Medicina Interna

Carlos Hernando Salazar Triviño

Residente Medicina Interna

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Introducción

• Es la enfermedad crónica más común

• >25% de los adultos

• Factor de riesgo para enfermedad CV más frecuente

• Enfermedad cerebrovascular 62%

• Enfermedad cardiaca isquémica 49%

2J Am Coll Cardiol 2008;52:1749–57

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Introducción


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Definición y Prevalencia

• JNC 7:

• La falla para alcanzar la meta de presión arterial (<140/90 “general”) y (<130/80 “diabéticos o enfermedad renal crónica”)

• Cuando el paciente se encuentra adherido a 3 medicamentos a dosis máximas, incluyendo diurético

• No aplica a los recién diagnosticados


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• Hipertensión no controlada:

• Son aquellos que presentan falta de control de la presión arterial

• Reciben un inadecuado régimen terapéutico

• Pobre adherencia

• Hipertensión secundaria aún no detectada


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• Las metas se alcanzan con 4 o más antihipertensivos a dosis máximas

• El concepto de hipertensión resistente se basa en identificar una causa reversible

• No hay información para estimar la prevalencia


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Pronóstico

• No hay estudios

• Riesgo de IAM, ECV, falla cardiaca y enfermedad renal asociada a la cifra de presión arterial

• Coomorbilidades para un desfavorable pronóstico

• Obesidad, diabetes o enfermedad renal


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Etiología “Pseudoresistente”

• Se refiere como a la falta de control de la presión arterial, con apropiado tratamiento en pacientes que no tienen hipertensión arterial resistente

• Factores:

1.Técnica subóptima

2.Efecto de bata blanca

3.Pobre adherencia



Inertia: desatencion

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Identificación “Pseudoresistente”

• Aproximación en 2 pasos:

1. Confirmación de verdadera resistente

• Reconocimiento simultáneo

• Corrección de factores relacionados con la pseudoresistente

2. Identificar factores que contribuyan a la resistencia al tratamiento


1111J Am Coll Cardiol 2008;52:1749–57

Licorice: regaliz

1212J Am Coll Cardiol 2008;52:1749–57

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Factores Hipertensión Resistente

• Condiciones que elevan de manera transitoria o permanente la presión arterial

✓ Fármacos:

‣AINEs:

- Incrementan una media de 5 mmHg

- Inhibición de la prostaglandina renal

- Disminución del flujo renal

- Retención de agua y sal14J Am Coll Cardiol 2008;52:1749–57

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✓ Fármacos:

‣AINEs:

- Interfieren con los antihipertensivos

- Excepto con los anticálcicos

- El efecto se pronuncia más en función renal disminuida


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✓ Consumo de Alcohol:

‣Grandes cantidades: 3 o más vasos/día:

- Los pacientes con HTA se debe limitar el alcohol:

- 1,0 Oz día hombres (2 vasos)

- 0,5 Oz día mujeres (1 vaso)16J Am Coll Cardiol 2008;52:1749–57

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✓ Consumo dietario de sal:

‣Consumo de sal con una media de 10 g/día:

- Excreción de sodio en orina en 24 horas

- Sodio dietario debe ser de 2,4 g/día

- Cloruro de sodio debe ser de 6 g/día


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✓ Enfermedad renal parenquimatosa:

‣Falla en el uso de diuréticos basados en función renal:

- Primera causa


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✓Obesidad:

‣No es muy clara la etiología:

- Resistencia a la insulina e hiperinsulinemia

- Excreción alterada del sodio

- Actividad del sistema nervioso simpático incrementada


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✓Obesidad:

‣No es muy clara la etiología:

- Aumento de la sensibilidad a la aldosterona por tejido adiposo visceral

- SAHOS


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✓Edad >65 años:

‣Alta prevalencia de HTA

- Más difícil lograr una sistólica por debajo de 140

- Historia natural de la arterioesclerosis


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✓Considerar hipertensión secundaria

‣5-10% causa identificable

- Enfermedad renal parenquimatosa

- Aldosteronismo primario

- SAHOS

- Más frecuentes22J Am Coll Cardiol 2008;52:1749–57

2323J Am Coll Cardiol 2008;52:1749–57

2424J Am Coll Cardiol 2008;52:1749–57

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Tratamiento Farmacológico

• Terapia diurética es la principal

• Sobrecarga de volumen

• Adicionando, cambiando o aumentando la dosis

• Se llega a metas >60%

• Diuréticos tiazida de 12,5 mg a 50 mg

• Hidroclorotiazida 50 mg vs Clortalidona 25 mg

• Clortalidona superior


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• Hidroclorotiazida el paso a misma dosis a clortalidona

• Baja 8 mmHg

• Aumenta los sujetos quien llegan a metas

• Clortalidona aún util en TFG 40 ml/min si no presenta hiperkalemia o hipoalbuminemia

• Pacientes con TFG <40 ml/min debe usarse un diurético de ASA


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• Furosemida debe administrarse 2 o hasta 3 veces día por vida media corta de 3 a 6 horas

• El uso diario esta relacionado con natriuresis intermitente

• Retención reactiva del sodio

• Aumento del sistema RAA


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• Terapia combinada con antagonista SRAA mas anticálcico y diurético

• 1 cuarto medicamento sería beta bloqueador

• Alfa bloqueador son bien tolerados si el beta bloqueador no tiene efecto alfa

• Espironolactona o eplerenone

• En pacientes obsesos o con SAHOS


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• El uso de 4 medicamentos antihipertensivos al adicionar la espironolactona se ha correlacionado con disminución de 25/12 mmHg en 6 meses

• Otra opción amiloride

• Si no

• Alfa agonista de acción central

• Metildopa o clonidina


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• Vasodilatadores

• Hidralazina o minoxidil

• Antagonistas del receptor de la endotelina

• Darusentan

• Fase III

• 11,5/6,3 mmHg


3232J Am Coll Cardiol 2008;52:1749–57

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MUCHAS GRACIAS...


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