ACTUALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN ADULTOS

En la revisión de esta Monografía ha participado como consultor externo el Dr. D. Pedro Aranda Lara, Unidad de Hipertensión Arterial, Servicio de Nefrología, Hospital Carlos Haya, Málaga.

INDICE I. PRESENTACIÓN II. INTRODUCCIÓN

II.1. Definición. II.2. Clasificación. II.3. Epidemiología. II.4. Situación en España y Andalucía. II.5. Protocolos de tratamiento: comentario y perspectiva histórica.

III. TRATAMIENTO

III.1. Generalidades y objetivos. III.2. Diagnóstico.

III.2.1. Técnicas de medición. Dispositivos. III.3. Tratamiento no farmacológico (medidas higiénico-dietéticas). (Tabla 4) III.4. Medicamentos antihipertensivos. (tabla 5)

III.4.1. Diuréticos. III.4.2. Betabloqueantes. III.4.3. Antagonistas del calcio (AC). III.4.4. Inhibidores del Enzima Convertidor de Angiotensina (IECA). III.4.5. Alfabloqueantes. III.4.6. Bloqueantes alfa + beta. III.4.7. Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARAII). III.4.8. Otros agentes antihipertensivos.

III.5. Cuándo instaurar el tratamiento farmacológico. III.6. Selección del tratamiento. III.7. Consideraciones generales. Terapia secuencial. (Algoritmo 2)

IV. CONCLUSIONES / RECOMENDACIONES V. BIBLIOGRAFÍA

ACTUALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL ENADULTOS

I. PRESENTACIÓN.

Hace algunos años, la redacción del Boletín Terapéutico Andaluz elaboró una monografíasobre el Tratamiento de la Hipertensión Arterial (1988; nº 1), en la que se recogían lasrecomendaciones sobre el tema, extraídas a partir de la bibliografía disponible hasta elmomento.

La disponibilidad de un número creciente de medicamentos antihipertensivos de diferentesgrupos farmacológicos, la bibliografía aparecida en distintas publicaciones científicas, junto ala aparición de nuevas ediciones de protocolos de tratamiento por parte de las autoridadessanitarias, han modificado sustancialmente el enfoque de las recomendaciones sobre la terapiaantihipertensiva incluidas en dicha obra.

Así, se han producido importantes modificaciones en cuanto a las recomendaciones sobre laselección de antihipertensivos y sobre el papel del tratamiento secuencial; incidiéndose –en laactualidad- en una aproximación personalizada, frente a la terapia estandarizada, preconizadacon anterioridad. De manera que, el control de los pacientes hipertensos debe abordarse deforma multifactorial y no limitarse a una mera reducción de las cifras de presión arterial; sinomejorar la calidad de vida de los pacientes, sin olvidar las consideraciones económicas.

Dicho proceso debe entenderse de forma multidisciplinar, intersectorial y desde el enfoque dela participación comunitaria, integrándose dentro de los programas globales de los sistemasde salud; para lo cual debe conseguirse una especial implicación, tanto por parte de losprofesionales sanitarios de atención primaria, como de los propios pacientes.

II. INTRODUCCIÓN.

II.1. Definición.

Tradicionalmente, la hipertensión arterial (HTA) se ha definido en función de las cifras depresión diastólica. Actualmente hay evidencias de que la presión sistólica es también decisivacomo factor de riesgo cardiovascular; y, por consiguiente, la HTA debe definirse en funciónde ambos valores (1-3).

La delimitación de los valores normales de presión arterial (PA) es difícil, y por definición,arbitraria; estableciéndose por convenio en función del riesgo poblacional y basándose en losresultados de numerosos estudios epidemiológicos y de intervención, para cifras cuyareducción haya demostrado beneficios claros (1,4). Así, un adulto se define como hipertenso,cuando presenta una elevación persistente de cifras de PA ≥140/90 mm Hg de sistólica ydiastólica respectivamente (1,2,4).

La HTA es una manifestación de un proceso multifactorial en cuya patofisiología estánimplicados numerosos factores genéticos y ambientales que determinan cambios estructuralesdel sistema cardiovascular, produciendo el estímulo hipertensivo, e iniciando el dañocardiovascular (1,5). La forma en que interaccionan estos factores permanece aún sin aclarardefinitivamente, aunque se conoce que en dicho proceso intervienen alteraciones del sistemanervioso simpático, riñón, sistema renina-angiotensina, y otros mecanismos humorales. Eninvestigaciones recientes, se incide también en el posible papel de la disfunción endotelial(1,5).

II.2. Clasificación.

La HTA puede clasificarse atendiento a tres criterios: la etiología, las cifras de presiónsistólica y diastólica, y la importancia de las lesiones orgánicas; si bien, cualquiera de estasclasificaciones se basa obviamente en una elección arbitraria (1,4,5).

En el 95% de los pacientes hipertensos, la etiología de la HTA no puede ser identificada,(HTA primaria); definiéndose como HTA secundaria en aquellos en los que ésta es conocida(1,5).

El riesgo cardiovascular asociado a la HTA aumenta progresivamente con las cifras, por loque cualquier división entre “normotensión” e “hipertensión” será (en principio) arbitraria (1).Los términos de HTA “ligera”, “moderada” y “grave”, utilizados tradicionalmente paraclasificar la HTA, se refieren únicamente a valores de PA, y no a la gravedad de la situaciónclínica; toda vez que ésta, dependerá también de la presencia o no de otros factores de riesgocardiovascular (1,6).

Así, en pacientes con HTA “ligera” (valores de PA ligeramente superiores a los establecidoscomo mínimos) la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular puede ser undeterminante de riesgo más importante que la propia HTA, y hacer necesario el tratamientoantihipertensivo (1,2). Individuos con HTA “moderada” o “grave”, generalmente requieren lainstauración de tratamiento farmacológico, independientemente de que coexistan otrosfactores de riesgo. En estos casos, el riesgo absoluto de enfermedad cardiovascular gravepuede presentar considerables variaciones individuales y geográficas (1,2).

La presencia de lesiones orgánicas suele estar relacionada con las cifras de HTA, pero éstono siempre es así; ya que, dichas lesiones representan en sí mismas un incremento del riesgocardiovascular, independientemente de las cifras de PA; siendo condicionantes de importantesvariaciones individuales en cuanto al tratamiento antihipertensivo (1).En términos generales, la clasificación de la HTA según los niveles de PA, recoge en mayormedida el riesgo poblacional; en tanto que la clasificación según el grado de repercusiónorgánica, recoge el riesgo individual de cada sujeto (2,6). La utilización de ésta últimarepresenta un mayor costo e incomodidad para los pacientes, y dependerá del procedimientode diagnóstico utilizado (1), siendo además de más difícil realización por los profesionalessanitarios (6). Se considera que esta aproximación es de mayor utilidad cuando coexistan

varios factores de riesgo (1); si bien, en principio, ambos criterios deberían intentar aplicarseen cada individuo hipertenso (2).

II.3. Epidemiología.

La estimación de la prevalencia de la HTA depende de los valores de referencia que seutilicen para su definición. Así, los numerosos estudios realizados presentan en sus resultadosciertas variaciones dependientes de diferencias en la definición de HTA, del método demedida empleado, de la falta de estandarización de la población estudiada, etc (1,7,8).

De forma general, puede decirse que la HTA representa un importante problema de saludpública para numerosos países; estimándose, a pesar de las variaciones antes mencionadas,una prevalencia global de un 10%-20% para valores de 160/95 mm de Hg y algo superior paravalores de 140/90 mm Hg (más prevalente en países desarrollados y áreas urbanas) (1,8).

Los factores de riesgo que pueden favorecer el desarrollo de HTA, son: la edad, factoresgenéticos, nutricionales (sobrepeso-obesidad, consumo elevado de alcohol, etc.), factorespsicosociales, ambientales y geográficos; aún no está clara la influencia de los factores étnicosy del sexo (1,2,8). La determinación de la prevalencia de HTA en función de cada uno de losfactores de riesgo, puede ser de gran utilidad para favorecer el desarrollo de programas decontrol específicos (1,2).

Numerosos estudios epidemiológicos han identificado de forma consistente a la HTA comouno de los factores de riesgo más importantes y prevalentes de enfermedad cardiovascular,que constituye la primera causa de muerte en los países desarrollados (1,8,9). Si bien es ciertoque el peso de la HTA sobre la mortalidad cardiovascular es difícil de medir, y probablementeesté infravalorado por los datos de que se dispone (2), se estima que la HTA incrementa entredos y tres veces el riesgo de cadiopatía isquémica, de enfermedad cerebrovascular, dearteriopatía periférica y de insuficiencia cardíaca (1,8,9) y favorece también el desarrollo dealteraciones renales; todo ello de forma proporcional a las cifras de HTA (1,8). La asociaciónde cifras elevadas de PA y riesgo cardiovascular es fuerte, contínua, consistente,independiente, predictiva, significativa etiológicamente y cierta tanto para la presión sistólicacomo para la diastólica (4,10).

Por otro lado, conviene destacar la gran importancia pronóstica de la denominada “Presión delpulso”, considerada como la diferencia -en mm Hg- entre la PA sistólica y diastólica; deforma que diferencias ≥ 60 mm Hg implican el doble riesgo para cualquier tipo decomplicación cardiovascular (4).

Más del 40% de los hipertensos presenta asociados otros factores de riesgo cardiovascular(Tabla 1) (11). Si bien la HTA se asocia a un mayor riesgo de eventos cardiovasculares, deforma independiente a la presencia de éstos, la coexistencia de alguno de ellos aumenta, deforma exponencial, el riesgo en pacientes con los mismos valores de HTA (1,4); por lo que

estos factores tienen una implicación decisiva a la hora de establecer las posiblesintervenciones en relación al tratamiento de la HTA a nivel individual (1,4).

PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR.

• Edad (> 60 años)• Sexo (hombres y mujeres postmenopáusicas)• Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular

(mujeres < 65 años / hombres < 55 años)• Tabaquismo• Dislipemias• Diabetes mellitus• Hipertrofia ventricular izquierda• Antecedentes de evento cerebro o cardiovascular

(ictus / ataque isquémico transitorio)• Nefropatía• Microalbuminuria• Enfermedad arterial periférica• Retinopatía• Obesidad• Escasa actividad física

Tabla 1 . Tomada de (1,4)

Aunque el riesgo relativo de padecer un evento cardiovascular guarda una correlación directacon los niveles de PA; sin embargo, el elevado riesgo atribuíble poblacional que presenta laHTA “ligera-moderada” (PA140-189 y/o 90-109 mm Hg), al afectar a mayor número deindividuos que la HTA “grave”, enfatizan la importancia de su control, no sólo desde el puntode vista sanitario, sino también socioeconómico (1,4,12,13)

II.4. Situación en España y Andalucía.

Según los datos presentados en la III Reunión Nacional de la Sociedad Española deHipertensión-Liga Española para la Lucha contra la HTA (SEH-LELH) (Madrid, marzo de1998), se estima que aproximadamente entre tres y seis millones de españoles son hipertensos(11). Calculándose tasas que oscilan entre 13%-30% según los distintos estudios, convariaciones importantes entre el medio rural y urbano y muy influenciadas por la edad (2,5);dichas tasas parecen estar en la media del resto de países europeos (2,11). Según estudiosrecientes, un 21,6% de los varones y un 18,1% de las mujeres entre 35-64 años, presentan enEspaña cifras de PA sistólica ≥ 160 mm Hg y/o ≥ 95 mm Hg de diastólica (2,5,11).

Datos del Estudio Al-Andalus 90 indican una prevalencia de HTA en la población adultaandaluza del 23% (considerando una PA diastólica ≥ 90 mm Hg) o del 29,6% (si la PA ≥ 140-90 mm Hg) (14). Según este estudio, presentan hipercolesterolemia un 31,4% de loshipertensos, diabetes mellitus un 10,4% y obesidad un 33% de éstos. Dichos porcentajes sonclaramente superiores a los observados en los sujetos no hipertensos (2,5,14) e indicativos dela existencia de interrelaciones etiopatogénicas entre la HTA y esos factores de riesgo(1,2,4,14), así como de la necesidad de un enfoque diagnóstico-terapéutico global del pacientehipertenso.

Se estima que al menos el 25% de las muertes cerebrovasculares que se producen en Españapueden ser atribuídas a la HTA, produciéndose en 1992 casi un millón de estanciashospitalarias por accidente cerbrovascular, cifra similar a la ocasionada por la cardiopatíaisquémica (2,5). Este porcentaje se encuentra en la media de otros países europeos; y al igualque ocurre en Francia, Portugal y Japón, la mortalidad por causa cerebrovascular ocupa enEspaña el primer lugar como causa de mortalidad cardiovascular, mientras que en el resto depaíses desarrollados, dicho lugar lo ocupa la cardiopatía isquémica (2,5).

En los últimos 20 años se ha producido un descenso de la mortalidad por causacerebrovascular y enfermedad coronaria en todas las comunidades autónomas españolas,paralelamente con un mejor control de la HTA (2,5). Las tasas de control son sin embargotodavía bajas e insuficientes (sólo uno de cada cuatro casos detectados), si se compara con lamejoría en cuanto a su detección y tratamiento (11). Calculándose que, tan solo en un 15% delos pacientes insuficientemente controlados, se toma alguna medida de cambio terapéutico(11).

Globalmente, y a la luz de los resultados de algunos estudios poblacionales, la situación delcontrol de la HTA en España se estima en una tasa de hipertensos conocidos ≅80-85%, detratados ≅55-65% (regularmente ≅45%) y de controlados ≅10%; calculándose que entre el13% y el 26% de los hipertensos esenciales españoles tratados farmacológicamente estáncontrolados de forma óptima (PA ≤ 140/90 mm Hg); siendo esta proporción similar a la deotros países europeos y EE.UU. (2,5,11).

Una de las principales causas del bajo porcentaje de pacientes hipertensos adecuadamentecontrolados en España radica, según algunos autores, en el deficiente cumplimiento de lostratamientos indicados, que puede estar en torno a un 50% para los medicamentos y a un 80%para las medidas no farmacológicas; así como en una información insuficiente de los médicosde atención primaria (11,15,16). Es por ello que la mejora del cumplimiento de lostratamientos y/o el establecimiento de medidas educacionales adecuadas, podría constituir unaforma de aumentar el porcentaje de hipertensos controlados en nuestro país (11,15,16).

Asimismo otra causa importante de esta falta de control es el uso inadecuado de losantihipertensivos, en cuanto a dosis, horarios de administración, o formas de empleo(monoterapia o combinaciones) (2,4,16). En este sentido, no importa con qué clase deantihipertensivo, no permite el control de más del 50-55% de los hipertensos tratados.

En los últimos años, el arsenal de medicamentos antihipertensivos ha aumentadoconsiderablemente. Según los resultados de un estudio de reciente publicación, la evoluciónde su consumo en España -desde 1985 a 1995- se ha incrementado en más del triple,multiplicándose por ocho el coste total, que ascendió a más de 100.000 millones de pesetas en1995 (9). Los autores de dicho estudio concluían que este aumento -debido sobre todo a laaparición de los inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECA) y a losantagonistas del calcio (AC)-, determinaba un patrón de uso no ajustado a la evidenciacientífica disponible; toda vez que los medicamentos más utilizados pudieran ser de utilidadreal controvertida, presentaban menos pruebas de efectividad que otros antihipertensivos ocuando menos, eran menos eficientes, aún teniendo la misma efectividad (9).

No obstante, en los dos últimos años han aparecido, y siguen apareciendo en el momentopresente, estudios con nuevos antihipertensivos (estudio Stone, estudio Syst-Eur, estudioHOT, estudio CAPP, etc) que han demostrado, al menos similar eficacia que diuréticos ybetabloqueantes en la reducción de la morbimortalidad cardiovascular del hipertenso; eincluso mayores beneficios en patologías como la HTA sistólica aislada, la diabetes mellitus ola insuficiencia renal (2,4).

Por otra parte, y a pesar del enorme costo que ha supuesto en nuestro país el tratamientofarmacológico antihipertensivo en los últimos años, éste no se corresponde con una reducciónproporcional en la mortalidad por cardiopatía coronaria isquémica, que ha sido relativamentepequeña (5); y en la que, por otra parte, también influyen otros factores de riesgocardiovascular, como el tabaquismo y la dislipemia.

II.5. Protocolos de tratamiento: comentario y perspectiva histórica.

Las autoridades sanitarias de distintos países han establecido protocolos de tratamiento deHTA, que en sus últimas ediciones incorporan los factores de riesgo cardiovascular como unacuestión fundamental para determinar los pacientes objeto de tratamiento (2,4,17); alconsiderar que éstos pueden influir de forma decisiva en el pronóstico de la HTA y en losbeneficios absolutos del tratamiento (18). Frente a los protocolos más antíguos, basadosúnicamente en los valores de presión diastólica y/o sistólica, en los protocolos más recientes,se considera además, que la información sobre la relación costo/beneficio y beneficio/riesgode éste, puede ser crucial en la toma de decisiones para la instauración del tratamientoantihipertensivo en la práctica clínica (18).

A pesar de que todos los protocolos se basan, en principio, en los resultados de los mismosensayos clínicos, difieren sustancialmente en sus contenidos y recomendaciones (17);discrepando en cuestiones fundamentales tales como los valores de PA mínimos para lainstauración del tratamiento, la definición de HTA, los grupos de pacientes de riesgo o losantihipertensivos de elección (2,4,6,17,18).

Para explicar dichas variaciones, se han propuesto distintas razones: el hecho de que losgrupos de pacientes de riesgo no hayan sido claramente establecidos en la literatura, lainfluencia de factores diferentes a los ensayos clínicos (económicos fundamentalmente) (17),o las diferencias en los datos de medida de HTA en la práctica clínica, que suelen diferir delos medidos en los ensayos clínicos, por el llamado fenómeno de la “bata blanca” o pordificultades en las técnicas de medida (19,20).

Las discrepancias entre los distintos protocolos, así como la falta de claridad en lainformación proporcionada por los mismos, puede representar una dificultad añadida para suimplementación en la práctica clínica (17,19); toda vez que, con frecuencia, los médicos sebasan fundamentalmente en sus recomendaciones para establecer un tratamientoantihipertensivo, sin consultar los ensayos clínicos originales (17).

Por todo ello, algunos autores han señalado que los protocolos deberían considerar, no sólolos resultados de los estudios experimentales, sino la experiencia de la práctica clínica y laopinión de los expertos; adaptándose también al contexto sociocultural específico de cadazona (20) y explicar claramente los beneficios absolutos del tratamiento antihipertensivo conun enfoque individualizado y estratificación multifactorial del riesgo de cada hipertenso(2,4,17) .

La HTA ha sido un tema tratado por la O.M.S. desde 1950, constituyéndose en 1958 uncomité de expertos que ha plasmado desde entonces sus recomendaciones en variosdocumentos técnicos que han ido evolucionando a lo largo del tiempo (1). Desde elestablecimiento inicial de su clasificación, criterios de diagnóstico, medidas terapéuticas deprevención secundaria, y estudio de su epidemiología y control; hasta su última edición, queanaliza las estrategias de tratamiento y control como parte de programas globales dereducción del riesgo cardiovascular dentro de los sistemas nacionales de salud y enfatizandoal mismo tiempo la importancia de la prevención primaria (1).

En EE.UU., el Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatmentof High Blood Pressure (JNC) publica periódicamente sus recomendaciones de Consenso parael tratamiento de la HTA. Las recomendaciones de su última edición –1997- (4), se basan nosólo en los resultados de los clínicos y epidemiológicos, sino en la práctica clínica, alincorporar un comité de expertos multidisciplinario. En la misma línea que la OMS, dichoConsenso presenta ventajas en cuanto a su claridad y aplicabilidad en la práctica (21);incorporando conceptos como los costos y beneficios absolutos del tratamiento, enfatizando laimportancia del autocontrol, la mejora del cumplimiento, las modificaciones de los hábitos devida, la prevención, la introducción de nuevas asociaciones medicamentosas; y, sobre todo, lanecesidad de instaurar tratamientos personalizados, en función de las complicaciones yfactores de riesgo de cada paciente y de un seguimiento adecuado de los mismos(2,3,4,21,22,23).

Ambos consensos difieren fundamentalmente en cuanto a la clasificación de los pacienteshipertensos atendiendo a sus cifras de PA. Así, la OMS no considera adecuado el apartado de“normal alta” que se incluye en la clasificación del JNC, aduciendo que puede conllevar elriesgo de considerar hipertensos a un número excesivo de individuos; en cambio, incluye losapartados de HTA sistólica aislada y de HTA sistólica aislada límite (1) (tabla 2).

CLASIFICACIÓN DE LA HTA SEGÚN LAS CIFRAS DE PRESIÓN ARTERIAL(ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD)

Presión arterial sistólica Presión arterial diastólica(mm Hg) (mm Hg)

Normotensión < 140 y < 90HTA ligera 140-180 o 90-105HTA ligera (grupo límite) 140-160 o 90-95HTA moderada/grave > 180 o > 105HTA sistólica aislada > 140 y < 90HTA sistólica aislada (grupo límite) 140-160 y < 90

Tabla 2. Tomada de (1)

CLASIFICACIÓN DE LA HTA SEGÚN LAS CIFRAS DE PRESIÓN ARTERIAL (VIJOINT NATIONAL COMMITTEE ON PREVENTION , DETECTION,EVALUATION AND TREATMENT OF HIGH BLOOD PRESSURE) (*)

Presión arterial sistólica Presión arterial diastólica(mm Hg) (mm Hg)

Óptima < 120 y < 80Normal < 130 y < 85Normal alta 130-139 o 85-89HTA ligera (estadío 1) (#) 140-159 o 90-99HTA moderada (estadío 2) (#) 160-179 o 100-109HTA grave (estadío 3) (#) 180-209 o 110-119HTA muy grave (estadío 4) (#) ($) > 209 o > 120

(*). Si la presión arterial sistólica y diastólica entran en distintas categorías, clasificar al paciente en la categoríasuperior. HTA sistólica aislada = presión sistólica ≥ 140 y presión diastólica < 90. Para establecer el tratamiento, además de las cifras de presión arterial, especificar las lesiones orgánicas y/ootros factores de riesgo cardiovascular(#) Media de dos o más lecturas tomadas en distintas visitas

($) Este estadío ya no aparece en la VI edición del JNC (4), pero sí en la última edición del Consenso de laLELH / Ministertio de Sanidad y Consumo (2).

Tabla 2 (Modificada de 2,4)

En España, el Ministerio de Sanidad y Consumo canalizó los estímulos que desde la LigaEspañola para la Lucha contra la HTA (LELH), creada en 1975, se promovieron para que, conla colaboración de expertos de las distintas sociedades médicas implicadas en el manejodiagnóstico-terapéutico de la HTA, se realizara en 1990 el primer Consenso para el Controlde la HTA en España, cuya última edición se publicó en 1996 (2).

III. TRATAMIENTO.

III.1. Generalidades y objetivos.

El control de la HTA es un proceso complejo, en el que deben estar implicados los sistemasde salud y las organizaciones y sociedades nacionales, regionales e internacionales; querequiere además, la colaboración intersectorial, multidisciplinar y la participación comunitaria(1). Sus objetivos son la prevención primaria, la detección precoz y el tratamiento adecuadopara prevenir las posibles complicaciones, tanto a nivel individual como colectivo (1).

Los datos epidemiológicos de estudios de intervención y numerosos ensayos clínicos, hanmostrado resultados claramente beneficiosos tras la normalización y mantenimiento de lascifras de HTA con un tratamiento adecuado, pudiendo reducir hasta en un 30% el riesgo demorbilidad y mortalidad cardiovascular (ictus ≅35%-40% y enfermedad coronaria ≅15%-20%) (1,3,12); de forma relativamente rápida (1,4,17,18) e independiente de los valores deHTA previos al tratamiento (12,18).

Los objetivos del tratamiento de la HTA no se limitan a la reducción de las cifras de PA(5,24); sino, en última instancia, conseguir la reducción de la morbilidad y la mortalidadcardiovascular de la forma menos inconveniente posible para el paciente, revirtiendo laslesiones orgánicas y evitando su progresión a formas más graves, para mejorar -en definitiva-la calidad de vida del paciente (2,4,24,25); en síntesis, el objetivo terapéutico del tratamientova más allá del mero control tensional.

El estudio HOT (Hypetension Optimal Treatment) ha demostrado recientemente que, enhipertensos mayores de 50 años, una reducción de la PA por debajo de 140/85 mm Hg noaporta ningún beneficio adicional en esta población de hipertensos (26), pudiendo inclusoaumentar la morbi-mortalidad cardiovascular -por debajo de esas presiones- en ancianos concardiopatía isquémica.

Actualmente se propone como objetivo tensional reducir la PA por debajo de 140/90 mm Hga todo hipertenso, independientemente de la edad (2,4,6,10,27). Incluso un control más

estricto (PA <130/85 mm Hg) parece estar indicado en hipertensos con diabetes mellitus einsuficiencia renal (2,4,10,28), o bien en pacientes jóvenes (1,6).

A pesar de los buenos resultados en cuanto al control de la HTA conseguidos hace algunosaños, según datos recientes, en los últimos años se ha producido un estancamiento; de maneraque, actualmente se calcula que tan solo un 29% de todos los individuos hipertensos -y un45% de los hipertensos que reciben tratamiento antihipertensivo- están adecuadamentecontrolados (4,8,12,27). Como posibles causas de este bajo porcentaje de control de la HTAse han propuesto: mal diagnóstico o instauración de tratamientos inadecuados, deficienteinformación o educación de los pacientes y/o del personal sanitario, bajo cumplimiento y/omal seguimiento de los tratamientos por parte del personal sanitario (2,4,28).

Otro factor que puede afectar negativamente a los resultados del tratamiento antihipertensivoes la variación “circadiana” en las cifras de HTA, calculándose que éstas disminuyenalrededor de un 10%-20% en la mayoría de los pacientes hipertensos durante las horas desueño (4,5); mientras que al despertar, se produce una elevación brusca de las mismas, quepuede conllevar la aparición de eventos cardiovasculares graves: ataque cardíaco, ictus omuerte súbita (2,4); de ahí la importancia de conseguir un adecuado control de la PA durantelas 24 horas del día.

Las estrategias preventivas instauradas en la población general pueden contribuirfavorablemente al control de la HTA y a la reducción de la morbilidad y mortalidadcardiovascular, de forma similar a las medidas terapéuticas en los pacientes hipertensos porvarias razones. Por una parte, cifras de PA ≅120/80 representan un claro riesgo cardiovascularpara los pacientes, pero no son suficientemente altas para que éstos sean diagnosticados ytratados como hipertensos; además, los tratamientos antihipertensivos representan un elevadocosto y un alto potencial de efectos adversos (1,2,4,5). Por otra parte, la aparición de HTA noes un hecho irremediablemente asociado al envejecimiento del individuo, sino que en muchoscasos puede ser evitado (4).

Las medidas preventivas consisten en la educación sanitaria y la adopción de cambioshigiénico-dietéticos en la población sana para combatir los factores de riesgo cardiovascularde la HTA y prevenir su aparición; así como en la detección precoz de pacientes hipertensos,tanto entre individuos de riesgo, como entre la población general (1,2,4,5).

III.2. Diagnóstico.

Antes de considerar a un paciente como hipertenso e iniciar un tratamiento antihipertensivo,es recomendable una especial precaución en el estudio diagnóstico, las condiciones de medidade la PA y la clasificación de los grupos de riesgo; evitando los tratamientos indiscriminados,y en la medida de lo posible, el tratamiento de pacientes que en realidad no son hipertensos(5,7,10). Haciendo un diagnóstico minucioso mediante historia clínica, examen físico,investigaciones de laboratorio y técnicas de medida adecuadas; los cuales se especificandetalladamente en cada uno de los protocolos considerados (1,2,4,5).

Los objetivos del diagnóstico del paciente hipertenso podrían resumirse en cuatro puntos,coincidentes en todos los protocolos de tratamiento: confirmar la existencia de una elevaciónmantenida de la presión sanguínea, identificar posibles causas de la HTA (primaria osecundaria), evaluar la presencia e importancia de lesiones orgánicas y/o de enfermedadesasociadas y establecer otros factores de riesgo cardiovascular que pueden definir el pronósticoy determinar el posible tratamiento (1,2,4,5).

La clasificación o estratificación de los pacientes hipertensos -basada en datosepidemiológicos, observacionales y de intervención, teniendo en cuenta los factores de riesgoasociados y las posibles complicaciones, constituye un método simple y seguro para decidir lainstauración del tratamiento en la práctica clínica, así como para determinar las líneasgenerales del mismo en cada paciente (1,2,4) (Tabla 3).

EVALUACIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LOS PACIENTES PARA ESTABLECER UNTRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO (VI JOINT NATIONAL COMMITTEE ONPREVENTION , DETECTION, EVALUATION AND TREATMENT OF HIGHBLOOD PRESSURE)

GRUPOS DE RIESGO (*)PA (mm Hg) A B C

130-139 / 85-89(normal alta)

Cambios del estilo devida

Cambios del estilo devida

Tratamientofarmacológico

(#)140-159 / 90-99

(estadío 1)Cambios del estilo devida (hasta 12 meses)

Cambios del estilo devida (hasta 6 meses)

($)

Tratamientofarmacológico

≥ 160 / ≥ 100(estadíos 2 y 3)

Tratamientofarmacológico

Tratamientofarmacológico

Tratamientofarmacológico

PA= Presión arterial(*) A= sin factores de riesgo, sin evidencias de afectación orgánica, ni enfermedad cardiovascular clínica (Tabla1)B= con al menos un factor de riesgo (no diabetes), sin evidencias de afectación orgánica, ni enfermedadcardiovascular clínicaC= evidencias de afectación orgánica y/o enfermedad cardiovascular clínica y/o diabetes (con o sin otrosfactores de riesgo)(#) En pacientes con insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal o diabetes($) Si factores de riesgo múltiples, considerar iniciar el tratamiento con cambios en el estilo de vida +tratamiento farmacológicoNota.- El tratamiento farmacológico siempre debe acompañarse de cambios en el estilo de vida

Tabla 3. (Tomada de 4)

III.2.1. Técnicas de medición. Dispositivos.

Todos los protocolos consultados coinciden en recomendar que la medida de la PA debetomarse al menos dos veces en un período no inferior a 2-3 minutos, haciendo después unamedia de ambos valores (1,2,4). Además, dada la variabilidad individual que puede presentarla PA, se recomienda que antes de definir a un paciente como hipertenso e instaurar untratamiento antihipertensivo, se confirmen las cifras obtenidas realizando medidas repetidasdurante varias semanas, que deben prolongarse a 3-6 meses si los valores obtenidos sonlímites o no están claros (1,2). En el caso de que las cifras sean claramente altas y/o existancomplicaciones adicionales, o factores de riesgo asociados, el período de observaciónrequerido puede ser mucho más corto (1,4).

La medición de la presión sanguínea suele realizarse por profesionales sanitarios, bien en lavisita a la consulta o bien de forma domiciliaria; aunque, en ocasiones, es realizada por elpropio paciente o por sus familiares (1,2). Las mediciones domiciliarias suelen dar cifras deHTA ligeramente inferiores a las tomadas en la visita a la consulta o en el hospital, por elconocido fenómeno de la “bata blanca” o “HTA clínica”: más de un 20% de pacientes conrepetidas lecturas iguales o superiores a 140/90 mm Hg en la consulta, son normotensos fuerade ella (1,2,5,10,13). Debido al hecho de que en el primer caso, puede aparecer una elevación“emocional” de la PA, como consecuencia de la presencia de profesionales sanitarios y delambiente sanitario, mientras que en el segundo, la medición se realiza en un ambientetranquilo, propio al paciente (1,2,5). Las causas, consecuencias e influencia de dichofenómeno no han sido claramente definidas, pero debería ser tenido en cuenta a la hora dehacer el diagnóstico e instaurar un tratamiento antihipertensivo (1,3,13).

La forma más correcta de medir la presión sanguínea es la forma indirecta, mediante unesfingomanómetro de mercurio y auscultando mediante un fonendoscopio (1,2,4). Losdispositivos automáticos o semiautomáticos, cada vez más utilizados, facilitan una mediciónmás frecuente a nivel domiciliario (evitando el fenómeno de la “bata blanca”) por lo quepodrían facilitar el cumplimiento del tratamiento y reducir sus costos; pero presentan elinconveniente de que dichos dispositivos deben ser revisados y calibrados periódicamentepara evitar errores de medición. Además, los pacientes o familiares deben ser instruídosadecuadamente (1,2,4,5). Estos dispositivos pueden ser útiles sobre todo para el seguimiento ycontrol de los pacientes hipertensos, pero se desaconsejan para realizar el diagnóstico inicial(2,4,5).

III.3. Tratamiento no farmacológico (medidas higiénico-dietéticas). (Tabla 4)

Las medidas higiénico-dietéticas o “modificaciones en el estilo de vida”, han mostrado sueficacia preventiva general; y en muchos casos, permiten reducir las cifras de PA. Comocomplemento de los tratamientos medicamentosos, permite reducir u obviar las necesidades y

dosis de los mismos y retardar su instauración (1,4,10,27,29); mejorando en definitiva, lacalidad de vida de los pacientes tratados (1). La utilización de estas medidas representaademás menor costo y conlleva menos efectos adversos que el tratamiento farmacológico(1,4,29); y, aunque los datos son limitados, parece que podrían contribuir también a reducirotros riesgos cardiovasculares (4,29,30).

MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS O “CAMBIOS DEL ESTILO DE VIDA”RECOMENDADOS EN LA PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA HTA.

• Reducción del sobrepeso (reducción de ingestión de calorías)• Limitar el consumo de ácidos grasos saturados y colesterol• Moderar el consumo de alcohol• Aumento de la actividad física (ejercicio físico regular) de tipo aeróbico• Limitar el consumo de sal• Prohibición de fumar• Regular el consumo de potasio, calcio y magnesio (ingerir cantidad suficiente)• Control de la diabetes

Tabla 4. Modificada de (1,2,4,27)

Aunque hay autores que discrepan de la eficacia de su uso rutinario (6); en principio, parecerecomendable su aplicación en todos los pacientes hipertensos antes y durante el tratamientofarmacológico (1,31). En pacientes con HTA ligera (1), podría considerarse este último sólocuando aquellas no hayan sido eficaces (4,10); mientras que, en los casos de HTA moderada-grave, la instauración del tratamiento farmacológico no debería retrasarse (4,29).

Medidas higiénico-dietéticas que han demostrado su valor positivo, tanto en la prevencióncomo en el tratamiento de la HTA, son: reducción de peso, evitar la ingesta excesiva dealcohol, actividad física aeróbica moderada (p.ej. andar 30-60 min durante 3-5 días a lasemana), y dieta hiposódica (respuesta variable entre los pacientes) (1,4,27,31). Otras medidascomo la actuación sobre el estrés, o la ingestión de suplementos dietéticos (potasio, calcio,magnesio o fibra) son de eficacia limitada y probada sólo en determinadas subpoblaciones dehipertensos (1,4,10,31). En general, parece claro que una dieta rica en frutas, verduras y pobreen grasas y colesterol y especialmente el control del exceso ponderal, puede reducir las cifrasde HTA y prevenir su aparición en muchos pacientes (4,28).

Hay otros factores no implicados directamente en el desarrollo de HTA, si bien sonimportantes factores de riesgo cardiovascular y pueden complicar ésta. La actuación sobre losmismos debe incluírse como parte integrante de cualquier estrategia preventiva deenfermedades cardiovasculares: supresión del hábito de fumar, control de las dislipemias(valorar individualmente la relación coste-beneficio del tratamiento farmacológico en sujetos

mayores de 70 años) y de la diabetes (1,4,27,31). En la mayoría de los casos, la intervenciónsobre dos o más de estos factores puede proporcionar resultados complementarios (1).

Las medidas higiénico-dietéticas y los cambios en el estilo de vida, tanto en la prevencióncomo en hipertensos tratados farmacológicamente, han de mantenerse de forma continuada(1,2,4). Sin embargo, dado que su mantenimiento es muy difícil y existe un alto porcentaje deincumplimientos, se recomienda que su instauración se acompañe siempre de sistemasadecuados de información dirigidas a la población general, a los profesionales sanitarios y deforma individual, a cada uno de los pacientes y a su ámbito familiar (1,4); manteniendotambién un seguimiento adecuado de los mismos (1,4).

III.4. Medicamentos antihipertensivos. (tabla 5)

Aunque fármacos vasodilatadores puros -como hidralazina y minoxidilo- y simpaticolíticos deacción central y periférica pueden utilizarse en el tratamiento de la HTA, en general, existensiete grupos terapéuticos propuestos por diversos comités de expertos para el tratamiento de laHTA (1,2,4). Estos grupos son: diuréticos, betabloqueantes, alfabloqueantes, bloqueantes alfa+ beta, inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECA), antagonistas obloqueantes de los canales de calcio (AC) y antagonistas de los receptores de la angiotensinaII (ARAII).

III.4.1. Diuréticos.

Producen una pérdida neta de sodio y agua del organismo, actuando directamente sobre elriñón, y previniendo la retención hidrosalina (2,5,8). Los “diuréticos del asa”, que actúansobre el asa de Henle, son los más potentes, siendo de acción corta (furosemida) o prolongada(torasemida). Los “diuréticos tiazídicos”, que actúan desde la superficie luminal, son depotencia intermedia y los “diuréticos ahorradores de potasio”, de menor potencia -al contrarioque los demás- reducen la excreción renal de potasio (2,5,25).

Los diuréticos han sido ampliamente utilizados como tratamiento elección de la HTA, son deeficacia demostrada para reducir la morbilidad y mortalidad cardiovascular asociada a ésta(1,25); y pueden ser particularmente útiles en asociación con otros medicamentosantihipertensivos, al potenciar la eficacia de los mismos (1,2,25). Destacan entre sus ventajassu bajo costo, su facilidad de dosificación, su efectividad y su buena aceptación por unelevado porcentaje de pacientes (1,2,5,25).

En general, suelen responder mejor a los diuréticos los hipertensos ancianos, mujeres, obesos,con renina normal o baja, sal-sensible o con edema cardíaco o renal (2,5,25). En hipertensoscon insuficiencia cardíaca, edema pulmonar agudo o insuficiencia renal aguda (aclaramientode creatinina < 30 ml/min), serían de elección los del asa o las nuevas tiazidas –indapamida o

xipamida-, ya que los tiazídicos clásicos pueden no ser eficaces o seguros y los ahorradores depotasio podrían producir hiperpotasemia (2,13,32).

A las dosis utilizadas tradicionalmente, los diuréticos pueden causar una amplia gama deefectos adversos metabólicos y alteraciones electrolíticas, principalmente: depleción depotasio (salvo los ahorradores de potasio), intolerancia a los hidratos de carbono, arritmiaventricular, impotencia e hiperuricemia. Utilizados a dosis bajas (la mínima eficaz posible),

MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS: EFECTOS ADVERSOS,CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES.Grupos Efectos adversos Contraindicaciones PrecaucionesDiuréticos

Tiazidas

Del asa

Ahorradores de K

Deshidratación,hipovolemia,hiponatremia,hipopotasemia,hiperuricemia,intolerancia a laglucosa,hipercolesterolemia,hipertrigliceridemia,impotencia,hipercalcemia.Activaciónneurohumoral

Igual que tiazidasOtotoxicidad

Hiperpotasemia,ginecomastia,alteracionesmenstruales

Hiperuricemia, gota

Litiasis renal

Hiperlipidemiasdiabetes

Hipertensos tratadoscon IECA o AINE(posiblehiperpotasemia),insuficiencia renal

Betabloqueantes Broncoespasmo,insomnio, fatiga,bradicardia, bloqueoA-V, insuficienciacardíaca,impotencia,hipercolesterolemia,

Asma, EPOC,bradicardia, bloqueoA-V, vasculopatías,depresión

Diabetes insulino-dependiente,hiperlipidemias,insuficienciacardíaca, atletas

hipertrigliceridemiaAntagonistas delcalcio

Edemas, mareos,rubefación, cefaleas,hipotensión,hipertrofia gingival,constipación,taquicardia(dihidropiridinas)

Embarazo, bloqueoA-V (no lo estándihidropiridinas)

Bradicardia, bloqueoA-V, disfunciónsinusal, insuficienciacardíaca

IECA Hipotensión,hiperpotasemia, tos,disgeusia,exantemas,angioedema,neutropenia,proteinuria,leucopenia

Embarazo, estenosisrenal bilateral

Hipertensos tratadoscon diuréticos(posiblehipotensión),enfermedadrenovascular ypacientes tratadoscon diuréticosahorradores de K

Alfabloqueantes Cefaleas,somnolencia,debilidad, fatiga,sequedad de boca,diarrea,palpitaciones,hipotensiónortostática, síncope,impotencia

Bloqueantes alfa +beta

Labetalol

Carvedilol

Igual quebetabloqueantes,mareos, cefaleas,hipotensiónortostática

Molestias digestivas,ictericia, hepatitis,retención urinaria

Somnolencia

Hepatopatías

Antagonistas de losreceptores deAngiotensina II

Astenia, mareos,cefaleas,hiperpotasemia,angioedema (muyinfrecuente)

Embarazo Enfermedadrenovascular

Tabla 5. Modificada de (1,2,4,25)

se reduce la posibilidad de efectos adversos, manteniendo su eficacia antihipertensiva ypreventiva sobre la morbilidad y mortalidad cardiovascular asociada a la HTA (1,2,5,25). Laasociación de diuréticos tiazídicos o del asa con suplementos de potasio, con diuréticosahorradores de potasio o con IECA, podría disminuir la depleción de potasio que éstosproducen (1,9). Su asociación a IECA reduce también sus efectos adversos metabólicos,además de potenciar su efecto antihipertensivo (32).

III.4.2. Betabloqueantes.

Producen un bloqueo competitivo y reversible de las acciones de las catecolaminas mediadasa través de la estimulación de los receptores betaadrenérgicos (2,5,8,32). Reducengradualmente las cifras de PA solamente en pacientes hipertensos, no producen hipotensiónpostural ni retención hidrosalina y no alteran los niveles plasmáticos de potasio o ácido úrico(2,5). Además, reducen la hipertrofia ventricular y presentan propiedades antianginosas,antiarrítmicas, ansiolíticas y cardioprotectoras (en varones no fumadores) (2,5), disminuyendoel consumo de oxígeno del miocardio (8) y el gasto cardíaco (32), con tendencia a causarvasoconstricción periferica (25).

Estos medicamentos son eficaces y seguros, y han sido ampliamente utilizados comotratamiento de elección en hipertensos de todas las edades y en todos los grados de gravedadde HTA, en los que han mostrado su efecto positivo en cuanto a reducir de la morbilidad y lamortalidad cardiovascular asociada a la HTA (1,5,25).

Como monoterapia, o asociados a diuréticos, son útiles en HTA ligera-moderada. En general,responden mejor los varones jóvenes, sobre todo aquellos con renina alta, palpitaciones,taquiarrítmia, cardiopatía isquémica, estrés, hipertiroidismo, ansiedad, glaucoma o migraña(2,25,32). Asociados a vasodilatadores, reducen la activación neurohumoral y la taquicardiaque éstos producen y potencian su acción antihipertensiva (2). También pueden ser útiles enasociación con un IECA, especialmente en pacientes postinfartados, al reducir el riesgo dearritmias, y prevenir la progresión de la dilatación ventricular, mejorando la tolerancia alejercicio (25,32). Aunque han mostrado su utilidad en la prevención secundaria del infarto demiocardio (1,25), no parecen presentar ventajas frente a los diuréticos en la prevenciónprimaria del infarto en pacientes hipertensos (1).

Se dispone de una amplia variedad de agentes betabloqueantes, con ciertas variaciones en suspropiedades farmacológicas, aunque con una eficacia antihipertensiva similar. Así, unos soncardioselectivos, mientras que otros presentan actividad simpaticomimética intrínseca opropiedades alfa-bloqueantes o vasodilatadoras (1,5,13). La selección debe hacerse de formaindividualizada (25), siendo en general preferibles los de administración en una dosis/día; enpacientes post-infartados, serían de elección los beta-1-selectivos sin actividadsimpaticomimética intrínseca, al ser más eficaces en la prevención de infarto recurrente,muerte súbita y mortalidad total (2,5,13).

Los principales efectos adversos asociados a su uso son respiratorios, digestivos,cardiodepresores, metabólicos, centrales, impotencia, y aumento de los niveles plasmáticos detriglicéridos y colesterol LDL y reducción de los de colesterol HDL; así como otros derivadosdel bloqueo de los receptores beta-2-vasodilatadores (2,5,25,32); por lo que, en general, sonde uso preferente los betabloqueantes cardioselectivos.

III.4.3. Antagonistas del calcio (AC).

Inhiben el flujo de entrada de calcio a través de los canales de calcio tipo-L de las membranascelulares, disminuyendo como consecuencia la concentración de calcio vascular yproduciendo vasodilatación arteriovenosa que reduce la PA (2,5,32). Su efecto es mínimo enpacientes normotensos, lo que reduce el riesgo de hipotensión ortostática (2,5). Presentanpropiedades natriuréticas y diuréticas (32).

Su efecto antihipertensivo se mantiene a lo largo del tratamiento, no existiendo el riesgo deaparición de HTA de rebote tras la suspresión brusca del mismo. A diferencia de otrosantihipertensivos, su eficacia no disminuye sino que incluso puede ser mayor en pacientes condieta rica en sodio (2,5). Algunos estudios han mostrado que, si bien no modifican laprogresión de las lesiones ateroscleróticas coronarias establecidas (2,24), sí podrían retrasar laaparición de nuevas lesiones (2).

Los AC, independientemente de su eficacia antihipertensiva, presentan propiedadescardiovasculares diferentes debidas a sus diferencias estructurales, lugar y forma de acciónsobre los canales de calcio. Así, verapamilo y diltiazem tienen un más pronunciado efectoinotrópico y cronotrópico negativo (reducen la frecuencia cardíaca, la conducciónauriculoventricular y la contractibilidad); mientras que los derivados dihidropiridínicos –nifedipino y similares- son más vasoselectivos, con acción vasodilatadora periférica(1,5,13,25,32,33), presentando menos efectos sobre la contractibilidad miocárdica y laconducción cardíaca (13).

Estos medicamentos son seguros y eficaces en prácticamente todos los pacientes hipertensos(1,2,25), si bien se dispone sólo de algunas evidencias de su influencia sobre la morbilidad omortalidad cardiovascular asociadas a la HTA, como la HTA del anciano (estudio Stone) o laHTA sistólica aislada (estudio Sysst-Eur) (1,2,24,25,34,35). Se consideran especialmenteindicados en personas mayores de 60 años y/o que no siguen una dieta hiposódica; y, en HTAasociada a cardiopatía isquémica (salvo nifedipino), vasculopatía cerebral o periférica,migraña, taquicardia supraventricular, hipertrofia miocárdica (2,5,25,32), hipertensiónpulmonar (10), alteraciones de la función renal (5), asma, diabetes mellitus o dislipemias(25,32). Así como en hipertensos resistentes, o en aquellos que no toleran o en los que estáncontraindicados los diuréticos y los betabloqueantes (2,5,25).

Asociados a otros antihipertensivos –p.ej. IECA-, pueden ser muy útiles en HTA grave oresistente (especialmente en pacientes con alteraciones renales) (2,5,32). Las dihidropiridinas

presentan efecto sinérgico con los betabloqueantes, pudiendo ser de especial utilidad enpacientes hipertensos con cardiopatía isquémica; en cambio, no es recomendable la asociaciónde verapamilo o diltiazem con betabloqueantes, ya que se potenciaría su accióncardiodepresora (2,5).

Su utilización no se asocia a efectos adversos metabólicos, alteraciones electrolíticas,retención hidrosalina, sedación, depresión, hipotensión postural, broncoconstricción oimpotencia y mejoran las vasculopatías (1,2,5,25,32). Presentan propiedades antianginosas yalgunos agentes –verapamilo y diltiazem-, propiedades antiarrítmicas, revirtiendo lahipertrofia cardíaca y el remodelado vascular (2,5,25). Los efectos adversos asociados a suuso afectan al sistema nervioso, aparato digestivo y cardiovascular; y en su mayoría, derivande su acción vasodilatadora y cardiodepresora (2,32). Se han descrito principalmente:taquicardia, cefalea, rubefacción (sobre todo con las dihidropiridinas de acción corta), edemamaleolar y estreñimiento (verapamilo) (1,5).

En los últimos años se ha suscitado una amplia polémica sobre la seguridad de estosmedicamentos, a raíz de los resultados de algunos estudios, en que se describe un incrementodel riesgo de complicaciones cardiovasculares –especialmente infarto de miocardio- e inclusomuerte, asociados al uso de dihidropiridinas de acción corta (4,5,6,9,13,23,33,36); si bienestos estudios han sido criticados por su metodología (6,24). Dicho efecto se ha relacionadocon una activación simpática secundaria al potente efecto vasodilatador; y no se ha observadocon dihidropiridinas de acción prolongada, verapamilo o diltiazem (2). Actualmente hayestudios en desarrollo para conocer la influencia real de estos medicamentos sobre lamorbilidad y la mortalidad asociadas a la HTA (4,33,36).

Por el momento para algunos autores, las evidencias disponibles parecen insuficientes paradesplazar a este grupo de medicamentos en el tratamiento de la HTA en los casos en que estánindicados; y, especialmente, en los pacientes graves (6,13,33,34). Aunque en todo caso,parece recomendable la utilización de los preparados de acción prolongada (cuya seguridadparece demostrada), desaconsejándose el uso de las dihidropiridinas de acción corta(4,6,22,23,24,25,33,34).

III.4.4. Inhibidores del Enzima Convertidor de Angiotensina (IECA).

Producen un bloqueo competitivo de la enzima que transforma la angiotensina I enangiotensina II, reduciendo los niveles plasmáticos y tisulares de angiotensina II, potentevasoconstrictor arteriovenoso, que aumenta el tono simpático y libera vasopresina yaldosterona con la consiguiente retención hidrosalina (2,5,25,32,37). La inhibición de laenzima de conversión impide además la degradación de cininas, que son potentesvasodilatadoras en sí mismas, y aumenta la liberación de prostaglandinas vasodilatadoras (E2

y F2) y óxido nítrico (2,25,37).

Los IECA disminuyen la PA en sujetos normo e hipertensos y, a diferencia de otrosvasodilatadores, este efecto no se acompaña de cambios en la frecuencia cardíaca o del

volumen minuto, ni de activación neurohumoral o retención hidrosalina. No producenhipotensión postural, taquicardia, HTA de rebote, alteraciones metabólicas, depresión,alteraciones del sueño o impotencia y reducen la resistencia a la insulina (1,2,5,32). Nomodifican la tasa de filtración glomerular, producen diuresis y natriuresis, aumentan laretención de potasio y facilitan la excreción renal de ácido úrico (2,5).

Por el momento, no se dispone de evidencias de su influencia sobre la morbilidad o lamortalidad cardiovascular asociadas a la HTA, aunque sí han demostrado reducir lamorbilidad y la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva y tras infarto demiocardio -en pacientes con fracción de eyección reducida- al mitigar la dilatación ventricularizquierda (1,5,13,24,25,37). Han demostrado su eficacia para reducir el desarrollo dehipertrofia ventricular izquierda en pacientes hipertensos (a medio y largo plazo) y retrasar laprogresión de enfermedad renal en pacientes con diabetes mellitus insulino-dependiente yalteración moderada de la función renal (1,2,13,24,25,32,38,39).

Aunque los IECA han mostrado su seguridad y eficacia en todos los pacientes hipertensos(1,2,25), están especialmente indicados en HTA asociada a asma o EPOC, diabetes,depresión, gota, hiperlipidemia, vasculopatías, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca,alteraciones metabólicas, nefropatías, postransplante renal o en HTA grave resistente a otrostratamientos (2,5,13,32,37), así como en pacientes potinfartados con función ventricularcomprometida (25,32). Algunos autores los consideran de elección en hipertensos diabéticoscon microalbuminuria, albuminuria manifiesta o nefropatía diabética (2,4,38,39).

Su efecto antihipertensivo se potencia en pacientes con restricción de sal; su asociación adiuréticos tiazídicos o del asa -como ya se ha comentado- aumenta su potenciaantihipertensiva (efecto sinérgico) y reduce los efectos metabólicos de éstos, pudiendoreducirse las dosis de ambos. Se desaconseja su asociación a los diuréticos ahorradores depotasio por la posibilidad de producir hiperpotasemia (2,5,25,32). Algunos estudios hanmostrado una eficacia superior de ciertas asociaciones de tiazida + IECA frente a cada uno deellos de forma individual, siendo éstas muy útiles como tratamiento alternativo cuando no hayrespuesta a la monoterapia (30,32). También puede ser positiva su asociación con AC, yaunque menos estudiada, con betabloqueantes como tratamiento alternativo en pacienteshipertensos que no responden a la monoterapia o en los que ésta no es tolerada (30,32).

Los IECA son bien tolerados en la mayoría de los pacientes, siendo sus principales efectosadversos: tos seca persistente, hipotensión postural, retención de potasio y raramente,angioedema grave (1,2,5,25,32). Deberían prescribirse a bajas dosis en pacientes conalteraciones renales (posible hiperkaliemia) (1,2,32) y evitar su uso en pacientes con estenosisbilateral de las arterias renales; realizando, si se utilizan, una estrecha monitorización de lospacientes, ante la posibilidad de que aparezca una insuficiencia renal reversible (1,2). Estáncontraindicados en el embarazo por sus efectos teratógenos y posibilidad de causar muertefetal y neonatal (1,2,4,5). En los pacientes con depleción de sodio, podría aparecerhipotensión sintomática tras la primera dosis (32).

Si bien existen algunas diferencias entre los distintos IECA en cuanto a su biodisponibilidad yefectos adversos, éstas no se han puesto de manifiesto en cuanto a su eficacia (5,25,37).

III.4.5. Alfabloqueantes.

Bloquean de forma selectiva y competitiva los receptores alfa-1-adrenérgicos postsinápticosvasoconstrictores, produciendo como consecuencia vasodilatación arteriovenosa y reducciónde las resistencias vasculares periféricas y de la PA; sin modificar la frecuencia cardíaca, elflujo sanguíneo renal la tasa de filtración glomerular, la tolerancia a la glucosa, los nivelesplasmáticos de potasio o de ácido úrico (2,5,13,25,32). Reducen los niveles de triglicéridos,colesterol total y colesterol LDL y elevan los de HDL; revierten la hipertrofia cardíaca ydisminuyen las demandas miocárdicas de oxígeno, pudiendo utilizarse en HTA asociada acardiopatía isquémica (2,5,13).

Estos medicamentos han mostrado su eficacia y seguridad en el tratamiento de la HTA; pero,al igual que ocurre con otros antihipertensivos de más reciente introducción, no hayevidencias que muestren una reducción de la morbilidad o mortalidad cardiovascular asociadaa la HTA (1). Aunque son eficaces en todos los pacientes hipertensos, son de especial utilidaden pacientes obesos, con hiperlipidemia o intolerancia a la glucosa, hiperuricemia, asma,EPOC, vasculopatías periféricas, insuficiencia cardíaca o renal o hiperplasia benigna depróstata (1,2,13,24,25). Constituyen una alternativa a los diuréticos y/o betabloqueantescuando éstos no son tolerados o están contraindicados (2,32). Su asociación a alguno de éllos,o a un IECA o AC, puede aumentar su eficacia (2,32).

Entre sus efectos adversos cabe destacar la aparición de hipotensión postural, especialmentetras la primera dosis, que puede representar un problema de particular importancia enancianos, en pacientes con neuropatía autonómica o cuando se asocian a otrosantihipertensivos (1,5,13,25,32). En pacientes tratados con este grupo de medicamentos,resulta esencial la monitorización de las cifras de PA de pie (1).

III.4.6. Bloqueantes alfa + beta.

Labetalol y carvedilol son bloqueantes betaadrenérgicos no selectivos, con propiedadesvasodilatadoras derivadas de su acción bloqueante de los receptores alfa-1-adrenérgicos. Adiferencia de los betabloqueantes clásicos, producen una rápida caída de las resistenciasvasculares periféricas y de la PA, sin apenas modificar la frecuencia cardíaca y el volumenminuto, pudiendo utilizarse en vasculopatías periféricas (2,5). Igual que los alfabloqueantes,revierten la hipertrofia cardíaca y disminuyen las demandas miocárdicas de oxígeno, siendoútiles en el tratamiento de hipertensos con cardiopatía isquémica (2,5). El labetalol es útil enel tratamiento de emergencias hipertensivas y en HTA en embarazadas; y, asociado a unbetabloqueante, en el tratamiento del feocromocitoma (2,5,25), debiendo reservarse enprincipio para estos casos (13). El carvedilol, con las mismas indicaciones que los alfa ybetabloqueantes, presenta menor riesgo de cardiodepresión y no modifica los niveles de

glucosa ni el perfil lipídico y no produce activación neurohumoral o retención hidrosalina(2,5,24). Son útiles en asociación con otros antihipertensivos.

III.4.7. Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARAII).

Los ARAII –losartan, valsartan, irbesartan, etc- bloquean de forma competitiva y selectivalos receptores AT1 (inhibiendo la acción de la angiotensina II), presentando una acciónantihipertensiva gradual e independiente de la edad o el sexo del paciente, que se acompañade una regresión de la hipertrofia cardíaca y del remodelado vascular (2,5,25,37). Suspropiedades y contraindicaciones son similares a los IECA, si bien sus efectos adversos sonescasos (astenia, mareos, cefaleas) y, al contrario que éstos, no producen tos (2,4,10,25,37).Con las mismas indicaciones que los IECA, podrían considerarse una alternativa a éstos enpacientes que no toleran la tos, urticaria o angioedema asociados a los mismos (2,4,5,24).

III.4.8. Otros agentes antihipertensivos.

Los antihipertensivos de acción central –metildopa, reserpina etc-, y los vasodilatadoresdirectos –hidralazina, minoxidilo, etc-, son cada vez menos utilizados al presentar un perfilde efectos adversos más desfavorable que el resto de los antihipertensivos; norecomendándose actualmente como medicamentos de primera elección, sino sólamente ensituaciones concretas, asociados a diuréticos y empleando la menor dosis posible (1,2,4,25).

III.5. Cuándo instaurar el tratamiento farmacológico.

En pacientes con HTA ligera, la decisión de iniciar el tratamiento farmacológico debeadoptarse en función de las características de cada paciente –cifras de PA, factores de riesgo ylesiones orgánicas-, tras una observación continuada durante semanas o meses, en que seinstaurarán medidas higiénico-dietéticas (1,4,10,13,27). Si éstas no se muestran eficaces, seiniciará el tratamiento farmacológico, manteniendo en todo caso las medidas higiénico-dietéticas y realizando un seguimiento individualizado del paciente cada 3-4 semanas,valorando la eficacia de la dosis, la aparición de efectos adversos, y explicando al paciente lanecesidad de continuar el tratamiento (1,2,4,10,27) (Algoritmo 1). En estos pacientes espreferible emplear cierto tiempo en conseguir un tratamiento adecuado, en lugar de utilizaruna terapéutica muy eficaz pero poco ponderada (2).

Los beneficios del tratamiento farmacológico son inequívocos en pacientes con HTAmoderada-grave y/o asociada a otros factores de riesgo o con lesiones orgánicas (1,4,27).Estos pacientes deben ser evaluados de forma inmediata para instaurar el tratamientofarmacológico con el menor retraso posible (1,4,27); comenzando con uno de losmedicamentos de primera línea y, si tras pasadas dos semanas no se han reducido las cifras dePA, se adicionará un segundo medicamento de diferente grupo terapéutico continuando elseguimiento (1,4). En ocasiones es necesario comenzar el tratamiento con una asociación dedos medicamentos (4,13,24). El mantenimiento de las medidas higiénico-dietéticas es tambiénmuy importantes en estos pacientes (1,2,13).

Los pacientes con HTA muy grave requieren tratamiento farmacológico inmediato,independientemente de la presencia o ausencia de otros factores de riesgo. Siendo necesario -en la mayoría de los casos- adicionar más de un medicamento para conseguir el control, y enocasiones, comenzar directamente con tres o incluso más medicamentos (1,4,13,24). Tambiénen estos casos, la instauración y mantenimiento de las medidas higiénico-dietéticas tieneefectos positivos sobre el control de la HTA (13).

Para el tratamiento de las emergencias o urgencias hipertensivas, existen diversas opcionesterapéuticas -en su mayoría de administración parenteral o sublingual-, cuya selección debeajustarse a cada situación clínica concreta, tras establecer un diagnóstico adecuado (1,2,4).Las emergencias hipertensivas, a diferencia de las urgencias, se acompañan de sintomatologíaclínica grave, y pueden comprometer la vida del paciente; por lo que su manejo terapéuticodebe ser hospitalario (1,4,5).

III.6. Selección del tratamiento.

El tratamiento antihipertensivo debe establecerse de forma individualizada, adaptando lasrecomendaciones de los protocolos o consensos disponibles a cada paciente, en función de lascaracterísticas demográficas y medioambientales y de las condiciones particulares de cadacaso: enfermedades concomitantes, variables fisiológicas y bioquímicas, posiblesinteracciones y efectos adversos, factores de riesgo, etc (1,2,4,5,10,25). Generalmente, laprincipal dificultad suele radicar en la determinación de la duración del tratamiento (1).

En principio, se seleccionarán aquellos medicamentos de eficacia y seguridad demostradas,valorando la relación beneficio/riesgo, utilizando con preferencia los fármacos queproporcionen mayor control de las cifras de HTA y tengan mayor incidencia sobre lamorbilidad y mortalidad cardiovascular; sin olvidar la mejora de la calidad de vida de lospacientes (1,2,4,5). Los pacientes ancianos responden en general mejor a todas las clases deantihipertensivos, pero también manifiestan más efectos secundarios (3,10).

Tratamiento y seguimiento de los pacientes con HTA ligera (Organización Mundial de la Salud)

Medición inicial (*)

PAS 140-180 o PAD 90-105 mm Hg

Cambios en el estilo de vida (Tabla 4)

Repetir medición (2-4 semanas)

PAS/PAD < 140/90 mm Hg No cambio

Revisión 3 meses Evaluar riesgo cardiovascular(Tabla 1)

Alto riesgoBajo riesgo

Revisión 3-6 meses

PAS 140-160PAD 90-95 mm Hg

PAS ≥ 160PAD ≥ 95 mm hg

Tratamiento farmacológico

Seguimiento Tratamiento farmacológico

PAD = Presión arterial diastólicaPAS = Presión arterial sistólica(*) = Medida en 3 visitas (2 tomas por visita)

Algoritmo 1 (Tomado de 1)

En cuanto a las consideraciones económicas, deberían tenerse en cuenta cuando losmedicamentos sean de eficacia similar, valorándose no sólo el costo del tratamiento, sinotambién los costos indirectos: derivaciones al especialista, procedimientos exploratorios,tratamientos complementarios, necesidad de hospitalización y rehabilitación, posiblessecuelas, etc (1,4,10,13,27). Existen numerosas evidencias de las ventajas económicasglobales (a corto y largo plazo) derivadas de un adecuado tratamiento de los pacienteshipertensos, frente a los posibles costos derivados de un control inadecuado de los mismos(1,2,4). Los profesionales sanitarios juegan un papel decisivo para conseguir un tratamientocosto/eficaz de la HTA, siendo fundamental proporcionar una información adecuada a losmismos, dada la variedad de medicamentos y de procedimientos diagnósticos disponibles(1,4,24).

En la práctica clínica, ningún medicamento antihipertensivo ha demostrado tener una eficaciao seguridad superior a la de otros; si bien, la respuesta a cada uno presenta variacionesindividuales, y existen ciertas diferencias en cuanto a la incidencia de efectos adversos(5,10,13,24).

Numerosos autores, de acuerdo con las evidencias disponibles, siguen considerando a losdiuréticos y los betabloqueantes de elección frente a otros antihipertensivos -salvocontraindicación o indicación expresa de otros- por las siguientes razones: presentar unaeficacia y seguridad demostrada no sólo para reducir las cifras de HTA, sino sobre lamorbilidad y mortalidad cardiovascular asociada a ésta; haberse demostrado, en estudiosrecientes, que los efectos metabólicos asociados a ambos grupos de antihipertensivos son deescasa significación clínica (en el caso de los diuréticos a bajas dosis); ser de bajo costo;mayor eficacia de los diuréticos al asociarlos a otros antihipertensivos; y finalmente, el hechode haberse demostrado que muchos fallos de la terapia antihipertensiva (HTA resistente), sedeben al uso inadecuado o a la no utilización de diuréticos (3,13,24,29,40).

Existen dos claras tendencias, entre los diferentes protocolos disponibles sobre el tratamientode la HTA, en cuanto a los medicamentos considerados de primera elección:

- El JNC recomienda los diuréticos o los betabloqueantes como tratamiento de primeraelección en pacientes hipertensos sin otros factores de riesgo o lesiones orgánicas asociados(4); al ser los únicos medicamentos para los que se han demostrado efectos beneficiosos sobrela morbilidad y la mortalidad cardiovascular asociada a la HTA (4). Cuando existan otrascondiciones clínicas concomitantes, el tratamiento de primera línea se elegirá de formaindividualizada según las necesidades particulares de cada paciente (4) (tabla 6); losprotocolos de Canadá, UK y Nueva Zelanda coinciden con estas recomendaciones (10,27).

INDIVIDUALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO SEGÚN LASCONDICIONES CLÍNICAS ASOCIADAS.

Indicación expresaSituación AntihipertensivosHTA ligera no complicada (*)

Diabetes mellitus (tipo 1) con proteinuria

Insuficiencia cardíaca

HTA sistólica aislada (ancianos)

Infarto de miocardio

Diuréticos, betabloqueantes

IECA

IECA, diuréticos

Diuréticos (preferibles), AC (dihidropiridinasde acción larga)

Betabloqueantes (sin actividadsimpaticomimética intrínseca), IECA (sidisfunción sistólica)

Indicación recomendadaSituación AntihipertensivosAngina de pecho

Fibrilación y taquicardia auricular

HTA por ciclosporina (revisar dosis)

Diabetes mellitus (tipos 1 y 2) con proteinuria

Diabetes mellitus (tipo 2)

Dislipemias

Temblor esencial

Asma o EPOC

Insuficiencia cardíaca

Hipertiroidismo

Migraña

Infarto de miocardio

Osteoporosis

HTA preoperatoria

Betabloqueantes, AC

Betabloqueantes, AC (no dihidropiridinas)

AC

IECA (preferibles), AC

Diuréticos (bajas dosis)

Alfabloqueantes

Betabloqueantes (no cardioselectivos)

IECA, alfabloqueantes

Carvedilol, losartan

Betabloqueantes

Betabloqueantes (no cardioselectivos)

Diltiazem, verapamilo

Tiazidas

Hiperplasia prostática benigna

Insuficiencia renal (precaución enhipertensión renovascular y aclaramiento decreatinina ≥ 3 mg/dL)

Enfermedad vascular periférica

Betabloqueantes

Alfabloqueantes

IECA

AC, alfabloqueantes(*) Sólo en VI Joint National Committee on Prevention , Detection, Evaluation and Treatment of High BloodPressure.

Tabla 6. (Modificada de 1,2,4)

- La OMS (1), la LELH (2) y la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar yComunitaria (5), consideran como tratamiento antihipertensivo de primera elección acualquiera de los medicamentos de los grupos farmacológicos principales, al ser esta forma detratamiento más flexible y adaptable a las características particulares de cada paciente.Considerando además, que los beneficios sobre la morbilidad y mortalidad encontrados paralos diuréticos y betabloqueantes, lo fueron en estudios cuyos objetivos eran los efectos de lareducción de la HTA “per sé” y no las posibles ventajas de ningún medicamento en particular(1,6,25). Estos posibles beneficios, podrían extrapolarse a cualquiera de los antihipertensivosde los otros grupos (1) de introducción más reciente, y probablemente se pondrán demanifiesto en los estudios actualmente en desarrollo (3,10), en los que se compara la eficaciade los distintos grupos de medicamentos disponibles; si bien, hasta que sus resultados noestén disponibles, esta afirmación no puede confirmarse (25). Por otra parte, los nuevosmedicamentos presentan menor potencial de efectos adversos y mejor aceptación por parte delos pacientes (6,10,25). Según estas organizaciones, el tratamiento inicial deberá seleccionarseentre los medicamentos de estos siete grupos en función de las características individuales decada paciente y de las consideraciones antes mencionadas (1,2,5) (tabla 6).

III.7. Consideraciones generales. Terapia secuencial. (Algoritmo 2)

. En la mayoría de los pacientes con HTA ligera-moderada es recomendable iniciar eltratamiento a dosis bajas y ajustar posteriormente en función de la edad y las característicasdel paciente y de la respuesta al tratamiento (2,4,10,27), para prevenir los efectos adversos ylos posibles riesgos derivados de un descenso brusco de la PA (4,34).

. Las formulaciones de una dosis/día, que mantengan al menos un 50% de su efecto máximo alas 24 hr, favorecen el cumplimiento, son de menor costo y presentan un efecto continuado enlugar de intermitente, protegiendo al paciente frente al riesgo de eventos cardiovascularesgraves por el aumento de la presión sanguínea al despertar (2,4,23); si bien, parece que lasformulaciones de dos dosis/día proporcionan un control similar a las anteriores yprobablemente sean más económicas (4). Se ha sugerido también que formulaciones deduración superior a 24 hr –p.ej. amlodipina o trandolaprilo- podrían ser más adecuadas, yaque muchos pacientes pueden olvidar alguna dosis a lo largo de la semana (4).

Algoritmo 2.Terapia secuencial de los pacientes hipertensos

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO (*)

(MONOTERAPIA) (#)

Buena respuesta

SEGUIMIENTO ($)

No respuesta

Remitir al especialista

(*) Siempre asociado a cambios en el estilo de vida(#) Comenzar a bajas dosis y ajustar en cada paciente($) En determinadas condiciones considerar supresión del tratamiento

(Modificado de 4,5)

No respuestao

no tolerado

No respuestay

bien tolerado

Buena respuesta Buena respuesta

Buena respuestaSustituir por otroantihirpertensivo(distinto grupo)

Asociar otroantihirpertensivo(distinto grupo)

Asociar otros antihipertensivos

No respuesta No respuesta

. La mayoría de los antihipertensivos orales requieren 3-6 semanas para conseguir su efectoantihipertensivo máximo, pero algunos AC, IECA, betabloqueantes, antihipertensivos deacción central y diuréticos del asa, administrados por vía oral, pueden producir un descensorápido de las cifras de PA, siendo éstos especialmente útiles en HTA moderada-grave (1);aunque, salvo en caso de insuficiencia ventricular izquierda, encefalopatía hipertensiva oaneurisma aórtico, la PA debe reducirse siempre gradualmente en unos días.

. Cuando un medicamento considerado de primera elección es ineficaz o presenta efectosadversos no tolerados por el paciente, es razonable sustituirlo por otro de diferente grupofarmacológico. Si la monoterapia es sólo parcialmente eficaz, aún cuando el medicamento seabien tolerado, es preferible asociar un segundo y hasta un tercero y cuarto medicamento dedistinto grupo farmacológico a dosis bajas, en lugar de aumentar la dosis del primero(1,2,4,5,13,24,27). Así, los beneficios del tratamiento antihipertensivo pueden maximizarsecon la asociación de dos o más medicamentos (1), al permitir la adición de diferentesmecanismos antihipertensivos, minimizando las compensaciones homeostáticas que limitan labajada de la presión y los efectos adversos dosis-dependientes (1,2,4,27,32,34).

. Aproximadamente el 40-60% de los pacientes hipertensos pueden controlarse conmonoterapia si el tratamiento elegido es el adecuado, y el 70-90% se controlan con unmáximo de dos fármacos. Por otra parte, el tratamiento inicial deberá sustituirse en el 20-40%de las veces por falta de eficacia o como consecuencia de los efectos adversos(10,13,24,25,32).

. Cuando no se han utilizado diuréticos como medicamentos de primera línea, éstos estaríanindicados para ser asociados al tratamiento inicial; pues, como ya hemos comentado,presentan efectos aditivos con la mayoría de los antihipertensivos (2,4).

. Los medicamentos antihipertensivos que han mostrado efectos aditivos son: diurético +beta-bloqueante o IECA o alfa-bloqueante; beta-bloqueante + alfa-bloqueante o AC(dihidropiridina); IECA + AC (1,2,5,25,27,30,32).

. Numerosos estudios han mostrado la superioridad –en cuanto a su eficacia y seguridad- dealgunas asociaciones antihipertensivas frente a los medicamentos administrados comomonoterapia. Señalándose además, su efecto favorable sobre las lesiones orgánicas; ysurgiendo, a raíz de todo ello, una controversia sobre su posible papel como terapiaantihipertensiva de primera línea (30,32). Algunas asociaciones pueden considerarse comotratamiento de primera elección en determinados pacientes de alto riesgo con HTA moderada-grave (4). Pero parece necesaria una mayor investigación clínica para establecer su papelcomo tratamiento de primera línea en pacientes con HTA ligera; y clarificar cuestionespendientes tales como: en qué pacientes, qué asociación, cuándo utilizar dosis fijas, en quécasos serían de elección y en cuáles alternativas a la monoterapia (30).

. Una vez establecida la necesidad de un tratamiento múltiple (1,2), las formulaciones a dosisfijas de dos o más antihipertensivos (de igual o diferente grupo farmacológico) a bajas dosis,

pueden ser ventajosas, al proporcionar no sólo un efecto aditivo y minimizar los efectosadversos dosis-dependientes, sino además, reducir los costos (1,2,4,24,30,32) y favorecer elcumplimiento (1,30,32).

. Durante el período de estabilización de la HTA, se precisa el seguimiento y control regularde la evolución de las cifras de PA del paciente, así como de los posibles factores de riesgoasociados (1,4). La frecuencia de estas observaciones se establecerá de forma individualizadasegún la gravedad, las complicaciones, el grado de autocontrol, la evolución y la adherencia altratamiento (1,2,4,27). En pacientes con HTA ligera, la primera visita podría realizarse 1-2meses tras el comienzo del tratamiento (4); mientras que, en pacientes adecuadamentecontrolados, puede continuarse con visitas periódicas cada 3-6 meses (1,2,4), e incluso anualen pacientes sin factores de riesgo o lesiones orgánicas asociadas (2). En pacientes con HTAmoderada-grave, pueden acortarse los intervalos de tiempo de observación necesarios parapoder realizar cambios en el tratamiento o aumentar la dosis máxima de algunosmedicamentos (4).

. Cuando no se consiga una adecuada respuesta al tratamiento, debe pasarse al siguiente nivelterapéutico (4), si bien un descenso de las cifras de PA no superior al 10% es signo de malpronóstico y un factor predictivo independiente de riesgo cardiovascular (10). En cualquiercaso, antes de considerar ineficaz cualquier tratamiento antihipertensivo es conveniente unareevaluación del paciente, así como descartar cualquier posible causa de fallo del mismosusceptible de ser corregida: falta de cumplimiento, dosis o asociaciones inadecuadas,expansión del volumen sanguíneo, HTA secundaria a medicamentos, ingesta excesiva dealcohol o de sal, fenómeno de la “bata blanca”, enfermedad renal u otras enfermedadesasociadas, posibles interacciones, obesidad, etc (1,2,4,5,41).

. Aquellos pacientes bajo tratamiento antihipertensivo múltiple -tres o más medicamentos,entre los que debe incluirse un diurético- a la dosis máxima tolerada durante al menos un mes,que mantienen cifras de HTA moderada-grave; en los que además, se haya descartadocualquiera de los factores antes comentados -falta de cumplimiento, HTA secundaria, etc-,que pudieran ser causa de una resistencia aparente (4,41), pueden considerarse con HTAresistente (1,4,34,41). En estos pacientes, cualquier reducción de la PA puede tener unimpacto favorable sobre la morbilidad y la mortalidad cardiovascular (4), siendo eficaz, enocasiones, el uso de diuréticos del asa a dosis altas o la asociación de IECA + AC (1). Cuandola HTA no pueda controlarse adecuadamente sin efectos adversos intolerables, los pacientesdeberían ser remitidos a un especialista para ser evaluados detenidamente (1,4).

. Las condiciones clínicas que requieren una intervención inmediata para bajar de formarelativamente rápida las cifras de PA, en las que estaría justificada la remisión del paciente alhospital, son: HTA maligna, acelerada, resistente o complicada (pacientes con insuficienciaventricular izquierda, accidente cerebrovascular, evento coronario agudo, feocromocitoma,eclampsia, situación postquirúrgica, etc), urgencia hipertensiva, HTA secundaria, HTAmantenida en pacientes menores de 30 años, agravamiento de las cifras a pesar de untratamiento correcto, etc (1,2,4,27).

. Como norma general, el tratamiento antihipertensivo debería mantenerse indefinidamente;ya que el cese de la terapia, aún en pacientes adecuadamente controlados, podría conllevar unefecto rebote con aumento brusco de la PA a las cifras iniciales (1,4,13). Sin embargo, enpacientes con HTA no grave, con un riguroso seguimiento de las medidas higiénico-dietéticasy un período prolongado (al menos un año) de control de la HTA, es posible iniciar unproceso de reducción de la dosis y/o del número de medicamentos utilizados (1,2,4,24,27).La reducción del tratamiento no debe ser brusca, sino cuidadosa, lenta, escalonada yprogresiva, manteniendo en todo caso las medidas higiénico-dietéticas y una cuidadosasupervisión de las cifras de PA (1,2,27).

. La eficacia de cualquier tratamiento antihipertensivo depende en gran parte de sucumplimiento (10). Las estrategias para mejorar éste no pueden establecerse de formageneral, sino que deben ser elegidas de forma individualizada, en función de lascaracterísticas del paciente y la disponibilidad del personal sanitario (4,5).

. Las dificultades para conseguir la adherencia a la terapia antihipertensiva radicanfundamentalmente en la cronicidad de esta situación clínica, que además suele serasintomática. Teniendo en cuenta que los riesgos de la HTA leve no son los mismos en todoslos individuos, el coste de la terapia, los efectos adversos (hasta en un 20%-40% de lospacientes), etc., hacen difícil el mantenimiento de cualquier tipo de terapia de formaindefinida (5,41).

. Para favorecer el cumplimiento, el control de la HTA debe realizarse de forma gradual ymantenida (sobre todo en ancianos), el tratamiento debe ser sencillo y fácil de seguir por elpaciente, con el menor número de fármacos, a la dosis más baja y con el menor número detomas posible (1,2,5,10,41); todo lo anterior minimiza los posibles efectos adversos asociadosa la terapia antihipertensiva, los cuales empeoran la calidad de vida de los pacientes y facilitanel abandono del tratamiento. Los métodos de automedida de las cifras de presión sanguíneapueden contribuir también de forma favorable al cumplimiento del tratamiento (1,3,10).

. El papel de los profesionales sanitarios en el ámbito de la atención primaria, puede serdecisivo durante el período de estabilización de la HTA para mejorar la adherencia altratamiento y en definitiva, el control de la HTA; consiguiendo la colaboración del paciente,implicando a éste y aumentando su responsabilidad y autonomía en su propio tratamiento(1,2,4,24,41). Es imprescindible la comunicación, el intercambio de información y el diálogocon el paciente y sus familiares (1,2,27,41), proporcionándoles información sobre qué es laHTA, cómo se trata, cuál es su pronóstico, posibles nuevos síntomas, efectos adversos,interacciones, etc; así como el hecho de poder continuar con una vida normal (1,2,4). Esimportante tener en cuenta la opinión del propio paciente y su capacidad de cooperación, asícomo la necesidad de asistencia para su seguimiento (1,4); ya que, en ocasiones, eltratamiento seleccionado deberá modificarse por esta causa (10).

IV. CONCLUSIONES / RECOMENDACIONES.

- La HTA se define, por consenso, como una elevación mantenida de la PA por encima devalores de 140/90 mm Hg de presión sistólica y/o diastólica respectivamente.

- La HTA representa un importante problema de salud pública -especialmente en los paísesdesarrollados- que afecta aproximadamente a un 20% de la población. Constituyendo,además, uno de los principales factores de riesgo cardiovascular. En España, se estima unatasa de hipertensos de 13%-30%, de los que se calcula que ≅80-85% son conocidos, ≅55-65%están tratados y ≅10% están controlados.

- Los protocolos de tratamiento de la HTA establecidos por las autoridades sanitarias, difierensustancialmente en sus contenidos y recomendaciones, discrepando en cuestiones como: ladefinición de las cifras normales de HTA, los grupos de pacientes de riesgo o losantihipertensivos de elección.

- El procedimiento de diagnóstico de los pacientes hipertensos constituye un paso decisivopara mejorar las tasas de hipertensos controlados. Este debe hacerse de forma detallada yminuciosa, para detectar el mayor número posible de hipertensos, evitando los tratamientosindiscriminados y, en la medida de lo posible, el tratamiento de pacientes que no sonrealmente hipertensos.

- Las medidas higiénico-dietéticas han demostrado su eficacia preventiva en general, y comomedida terapéutica en algunos casos, al reducir las cifras de HTA por sí solas o bien asociadasa los tratamientos farmacológicos. Su uso representa, además, un costo inferior y menorriesgo de efectos adversos. En principio, se recomienda su aplicación en todos los pacienteshipertensos antes y durante el tratamiento farmacológico.

- El tratamiento antihipertensivo debe establecerse de forma individualizada, adaptando lasrecomendaciones de los protocolos disponibles, en función de las condiciones particulares decada paciente, las cifras de PA, los factores de riesgo cardiovascular asociados y la presenciade lesiones orgánicas. Las condiciones económicas deberían tenerse en cuenta cuando losmedicamentos sean de eficacia similar, valorándose no sólo el costo del tratamientoantihipertensivo, sino los costos indirectos asociados a la HTA.

- Se recomienda una terapia secuencial, iniciando el tratamiento farmacológico conantihipertensivos a dosis bajas y ajustando después en función de los resultados obtenidos.Cuando la monoterapia no sea eficaz, se recomienda asociar medicamentos de otros gruposterapéuticos, antes de alcanzar la dosis máxima recomendada de cada uno de ellos.

- El seguimiento de los pacientes hipertensos durante el tratamiento se establecerá también deforma individualizada. En cualquier caso, antes de considerar un tratamiento ineficaz, deberíadescartarse cualquier posible factor causante de una resistencia aparente.

- En determinados pacientes con HTA controlada, es posible iniciar un proceso de reduccióny supresión del tratamiento antihipertensivo; que, en cualquier caso, debe ser cuidadoso,lento, escalonado y progresivo.

- La falta de adherencia al tratamiento antihipertensivo constituye una de las principalescausas de fallo en el control de la HTA. En este sentido, se recomienda que la reducción delas cifras de PA se realice de forma gradual y mantenida, y que el tratamiento seleccionadosea lo más sencillo y fácil de cumplir posible, valorando detenidamente su riesgo/beneficio encada paciente. Considerándose también decisivo el papel de los profesionales sanitarios en surelación y comunicación con el paciente y con sus familiares, así como los programas deformación y educación sanitaria dirigidos a éstos y a la población general.

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