DE LA CRUZ QUEREVALÚ, SUSANA

PRESION INTRACRANEAL

Presión medida en el interior de la cavidad craneal y que es el resultado de la interacción entre continente (cráneo) y contenido (encéfalo, LCR y sangre)

A. Parénquima Cerebral: elementos gliales y neurales. 1100-1200 g y es considerado constante bajo diversas condiciones adversas.

B. Componente Vascular: sangre. arterias, arteriolas, capilares, vénulas y el gran sistema venoso. +-150 cc pero varía . Autorregulación cerebral.

C. Líquido Cefalorraquídeo: +-150 cc; puede variar. Alto potencial terapéutico.

1500 cc Aprox.

TEORIA DE MONRO - KELLY (1783 -1823)

Vc + Vs + Vlcr = K Si, por alguna circunstancia, apareciera un nuevo volumen

[Ve], los otros componentes han de disminuir el suyo, de forma que:

Vc + Vs + Vlcr + Ve = K

MECANISMOS DE COMPENSACION

Reabsorción de LCR, o su desviación al espacio subaracnoídeo e intrarraquídeo

Salida de sangre venosa y vasoconstricción arteriolar: autorregulación

Modificaciones en espacio extracelular del parénquima.

Valores normales de PIC están entre 5-15 mmHg o 65-195 cm de agua.

COMPLIANCE(adaptabilidad): espacio disponible dentro de la cavidad craneal para ser ocupado por determinado volumen.

ELASTANCE(resistencia): capacidad del contenido de expandirse o contraerse, sin modificaciones sustanciales en la PIC

AUTORREGULACION

Capacidad del árbol vascular cerebral, específicamente de las arteriolas para controlar la presión sanguínea durante estados de variación de la PAM.

PPC: PAM –PIC

HIPERTENSION INTRACRANEANA

Elevación sostenida de la Presión Intracraneal (PIC) por encima de sus valores normales (3 -15 mmHg) originada por la pérdida de los mecanismos compensatorios o ruptura del equilibrio existente entre el cráneo y su contenido (VSC + LCR + VPC)

Trastornos que producen Hipertensión Endocraneana

Volumen cerebral aumentado- Lesiones ocupantes de espacio como hematomas epidurales y subdurales, tumores, abscesos o aneurismas.- Edema cerebral relacionado con lesiones en la cabeza

Volumen sanguíneo aumentado- Obstrucción del sistema venoso.- Hiperemia- Hipercapnia

Aumento del LCR- Producción aumentada de LCR.- Absorción disminuida de LCR.- Obstrucción al flujo de LCR.

Factores que contribuyen a la elevación de la PIC

Factores Causas posibles

Hipercapnea (PCO2<45 mmHg)Sueño, sedación, respiraciones superficiales, coma, deterioro neuromuscular, mecánica ventilatoria inapropiada.

Hipoxemia (PO2, <50 mmHg) Concentración de O2 insuficiente en el tratamiento con oxígeno suplementario, ventilación pulmonar inadecuada.

Vasodilatación cerebral inducidapor drogas

Administración de ácido nicotínico,ciclandelato, histamina, clorhidrato de nilidrina y agentes anestésicos como halotano, enfluorano, isofluorano y óxido nitroso.

Maniobra de Valsalva

Esfuerzo defecatorio, moverse o girar en la cama

Posiciones corporales Cualquier posición que obstruya el retorno venoso del cerebro, como tredelemburg, decúbito ventral, flexión extrema de la cadera.

Contracciones musculares Ejercicios isométricos, como empujar isométricas contra una resistencia.

MANIFESTACIONES CLINICAS

CEFALEA:por irritación de vasos, duramadre y nervios sensitivos. Predominio matinal probablemente por la posición. Pulsátil,aumenta con valsalva. No responde a analgésicos comunes

VÓMITO: El tipo de vómito clásicamente descrito es explosivo, es decir, no precedido de náuseas

VÓMITO CEREBRAL

EDEMA DE PAPILA: Se encuentra presente hasta en el 50% de pacientes con HTIC de evolución subaguda o crónica. En pacientes con HTIC aguda se observa sólo en el 2% de los casos, se ha postulado que estos pacientes tendrían una HTIC crónica subclínica con sintomatología reciente. Aumento de la presión dentro del espacio subaracnoideo y perióptico.

OTROS Vértigos. Constipación. Trastornos en las funciones

globales del encéfalo como la memoria, intelecto, voluntad, conducta, emociones, etc

TAC cerebral: hemorragia en núcleos basales con invasión ventricular e hidrocefalia aguda

Desplazamiento del parénquima cerebral, a través de una incisura o un gran agujero del cráneo, pudiendo ser unilateral o bilateral, tiene una topografía de presentación, y la fisiopatología está en función de ella Herniación Central(1) a)Transcallosa b)Lateral transtentorial c)Amigdalina

HERNIAS CEREBRALES

(1)

Hernia transtentorial:

Desplazamiento hacia abajo de los hemisferios y ganglios basales (núcleos basales) comprimiendo el mesencéfalo;

- Compromiso del estado de conciencia

- Respiración Cheyne –Stokes

- Pupilas pequeñas

- Ojos de muñeca(+)

HERNIA DEL UNCUS PIC asimétrica : uncus mismo lado de lesión

hernia comprime tallo cerebral y III par

- Hemiparesia CL por daño piramidal- Midriasis- Ptosis- Paresia oculomotores ipsilateral- Tallo: contra borde opuesto de tienda Hemiparesia homolateral

HERNIA DEL GIRUS CINGULL Lesión expansiva hemisférica se hernia por

debajo borde libre de hoz del cerebro comprime cuerpo ventrículo lateral

correspondiente- No hay síntomas especiales- Neuroimagen: desviación de la línea media HERNIA DE LAS AMIGDALAS CEREBELOSASA través foramen magno lesión expansiva de fosa

posterior produce compresión bulbo y paro respiratorio

- Caída de PA y Trastornos respiratorios

MONITOREO DE P. I. TIPOS DE ONDAS- ONDA A O MESETAS: 60-80 mmHg y 5-20 min Rpta de autorregulación con compliance

intracraneal .Signo ominoso de deterioro y posible herniación.

- ONDA B: frecuentes de corta duración cada 30 a 120 seg, con pobre compliance intracraneal.

- ONDA C: fluctuaciones fisiológicas por cambios en ciclo cardíaco y presión sanguínea

COMPONENTE DE CADA ONDA:

P1: sístole o pulsación arterial

P2: “rebote” o compliance intracraneal

P3: pulso venoso

Registro de la PICPara obtener los valores de la PIC se debe colocar un

dispositivo a nivel intracraneal, el que permitirá su registro continuo. Los dispositivos de uso más común son:

• De Fibra Óptica• Sistema Hidráulico (lleno de líquido)• Un sensor Los que podrán ser ubicados a nivel

intraparenquimal, intra-ventricular, en el espacio subaracnoideo o en el espacio epidural.

Sitios de localización de los monitores de la PIC

DISPOSITIVOS PARA LA MONITORIZACIÓN DE LA PIC

Dispositivo Ventajas Desventajas

CatéterIntraventricular

"Patrón de oro" para mediciones, drenaje del líquido cefalorraquídeo

Cambios de posición del transductor con cambios de posición de la cabeza, oclusión de columna por aire o restos cerebrales

TornilloSubaracnoideo

No hay violación del tejido cerebral; tasa de infección muy baja

Cerebro edematizado puede producir mediciones falsamente bajas, cambios de posición del transductor con cambios de posición de la cabeza.

Transductor de fibra óptica

Puede insertarse en el parénquima cerebral, ventrículo lateral o en el espacio subdural; alta resolución independiente de cambio de posición de la cabeza

Una vez insertado no se puede recalibrar , muy costoso, ruptura de la fibra óptica

INDICACIONES PARA MONITOREO

3)Sospecha de hipertensión endocraneana por patología de base, signos clínicos y tomográficos4)Glasgow = < 8 5)Pronóstico que justifica tratamiento en cuidados intensivos .

PATOLOGIAS ESPECIFICAS

9)TEC grave10)Falla hepática fulminante con encefalopatía grado III o IV 11)Síndrome de Reye

MANEJO TERAPEUTICOGracias a los avances actuales en

diagnóstico y monitoreo, el manejo puede ser causa-dirigido.

Existen medidas generales y específicas

Los pacientes deben ser oxigenados adecuadamente y la PAM debe ser mantenida en niveles óptimos.

La posición de la cabeza debe ser neutra, debe ser elevada a una altura de 30°.

Manejo de líquidos: sólo líquidos isotónicos(SSN 0.9%) Manejo de glicemia: evitar hipoglicemia. EVC

isquémico:100-250mg% Control de PA: Labetalol IV, Esmolol, Nitroprusiato y

nitroglicerina La fiebre debe ser investigada y tratada agresivamente,

con medios físicos y acetaminofén si es > 38˚ ,La hipotermia PIC

Sedación- relajación: propofol o midazolam ; pancuronio, vecuronio.

Analgésicos En los pacientes que presentan disautonomía o las

llamadas convulsiones diencefálicas (episodios súbitos de taquicardia, taquipnea, aumento de la temperatura por encima de 41° C, escalofríos intensos) usamos una combinación de morfina y bromocriptina.

MEDIDAS ESPECIFICAS: Hiperventilación: La hiperventilación causa

disminución de la PIC por vasoconstricción cerebral, dando lugar a disminución del FSC.

Drenaje del LCR: Se realiza mediante cateterización del ventrículo lateral, en casos de incrementos súbitos de la PIC. Se usa en pacientes con hidrocefalia aguda, como en el caso de hemorragia subaracnoidea masiva, masas expansivas localizadas en la fosa posterior; pacientes con injuria cerebral cerrada severa; pacientes con traumatismo craneocefálico severo.

Extirpar lesiones tipo masa-hemicraneoctomía

Diuréticos Osmóticos Más usados son el manitol, la solución salina

hipertónica, la albúmina y el glicerol, La furosemida

• El manitol: Se usa en solución al 20%, una dosis inicial de 1 a 2g/kg/peso aplicado en bolo durante 15 a 20 minutos, para luego reducirla a una dosis de mantenimiento de 0,25-0,50 g/kg cada 4 horas. El objetivo: osmolaridad sérica de 300-310 msm/l, ya que si es mayor de 315 msm/l llevaría a la insuficiencia renal por deshidratación.

Efectos ventajosos del Manitol: Reduce la resistencia del parénquima cerebral a la

compresión, Elastance. Provoca vasoconstricción cerebral. Modifica las características de la sangre, por hemodilución y

aumento en la deformabilidad eritrocitaria, es decir disminuye la viscosidad sanguínea.

Disminuye la resistencia vascular cerebral. Aumenta el volumen intravascular circulante y por

consecuencia la presión arterial media, el gasto cerebral y la presión de perfusión cerebral.

Efectos adversos del Manitol. Es posible la aparición de hipertensión endocraneana por

mecanismo de rebote, cuando se utiliza por tiempos prolongados y se retira de forma rápida.

La osmolaridad sanguínea por encima de 320 mOsm/L puede provocar daño renal.

Puede desencadenar edema pulmonar por atrapamiento de la macromolécula.

Hiperpotasemia. Disbalances de líquidos y electrolitos. Acidosis. La administración de este medicamento debe hacerse

preferentemente a través de una vena profunda ó una periférica de calibre grueso pues provoca flebitis química con alta frecuencia.

• Furosemida: dosis 20-40 mg o de 0.5mg/k VI, administrada lentamente 1-2min, a dosis max 2mg/k en total.

Solución salina hipertónica: dosis 5-5.5 cc/k(1g/k de manitol).

• Barbitúricos: dosis anestésicas en pctes refractarios, induciendo: coma barbitúrico, preservando rpta pupilar y patrón “descarga supresión” en EEG.

Tiopental y Pentobarbital a la dosis de 10 mg/kg/peso en 30 minutos y una dosis de mantenimiento de 1 a 3 mg/kg/hora en infusión EV continua.

En caso de Hipotensión: usar inotrópicos (Dobutamina y epinefrina)

GRACIAS