Guias ATPIII Riesgo Cardiovascular

8/18/2019 Guias ATPIII Riesgo Cardiovascular

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Material de Actualización Profesional

Manual para la reduccióndel riesgo cardiovascular


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Índice

Índice ............................. .................................. ............................... 3Manual para la Reducción del Riesgo Cardiovascular .................... 4Primer paso: determinar el riesgo del paciente............................... 5

Enfermedad coronaria o equivalentes de riesgo deenfermedad coronaria ................................. .............................. 7

Múltiples factores de riesgo (2 o más)y riesgo a 10 años 10-20% ............................... ......................... 9

Uno o ningún factor de riesgo .................................................15

Segundo paso: de nir el objetivo terapéutico ...............................16

Enfermedad coronaria o equivalentes de riesgode enfermedad coronaria ................................. ........................17

Múltiples factores de riesgo (2 o más)y riesgo a 10 años 10-20% ............................... ........................18

Múltiples factores de riesgo (2 o más) y riesgo a 10 años


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Manual para la Reduccióndel Riesgo CardiovascularBasado en las guías del National Cholesterol Education Program

Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III)

Primer paso: determinarel riesgo del paciente

Antes de iniciar cualquier terapia se debe evaluar el riesgo quetiene el paciente de sufrir un evento coronario. No todas laspersonas requerirán igual tratamiento y, como regla general, cuantomayor sea el riesgo más intenso será el mismo.

La determinación del riesgo se basa en dos aspectos fundamentales:• Medición de los niveles de colesterol LDL (actualmente se con-sidera que los niveles elevados de colesterol LDL constituyeuna de las principales causas de enfermedad coronaria).

• Identi cación de otros factores de riesgo.

La relación entre el colesterol LDL y el riesgo de enfermedad cardio-vascular es continua a lo largo de un amplio rango de sus valores ysu clasi cación se establece en la Tabla 1.

Tabla 1. Clasicación de los niveles de LDL según ATP III

Colesterol LDL (mg/dl) Nivel


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¿Cada cuánto tiempo se deben evaluarlos niveles de colesterol?

En todos los adultos mayores de 20 años se debería ob -tener cada cinco años una determinación del per l delipoproteínas en ayunas (colesterol LDL, colesterol HDL ytriglicéridos). Si no se cuenta con la posibilidad de conseguirmuestras en ayunas, podrán ser utilizados los valores decolesterol total y colesterol HDL. En este caso, si los nivelesde colesterol total son ≥200 mg/dl o los niveles de colesterol

HDL son


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¿Cuál condición se considera un equivalentede riesgo de enfermedad coronaria?

• Otras formas clínicas de enfermedad aterosclerótica(enfermedad arterial periférica, aneurisma de aortaabdominal y enfermedad asintomática de la arteriacarótida).

• Diabetes. La diabetes cuenta como equivalente deriesgo ya que confiere una alta probabilidad depresentar enfermedad coronaria nueva dentro de losdiez años siguientes, en parte debido a su frecuenteasociación con múltiples factores de riesgo. Además,las personas con diabetes e infarto de miocardio tienenuna tasa de mortalidad muy alta, ya sea a corto o alargo plazo, por lo que se busca implementar unaestrategia preventiva más intensa.

• Múltiples factores de riesgo que con eran un riesgo a10 años de sufrir enfermedad coronaria >20%.

La presencia de cualquiera de estas condiciones elevael riesgo de presentar un evento coronario a niveles

similares a los de pacientes con enfermedad coronariaactual (>20% a los 10 años).

Múltiples factores de riesgo (2 o más) yriesgo a 10 años 10-20%

La segunda categoría consiste en personas con múltiples (2 o más)factores de riesgo, en quienes la probabilidad de sufrir enfermedadcoronaria a los 10 años es ≤20%. Para asegurarse de que un pacientecorresponde a esta categoría, primero se deberá contar el número defactores de riesgo presentes, recurriendo a los datos suministradospor la Tabla 2 .En personas con múltiples (dos o más) factores de riesgo, el cálculo delriesgo a 10 años se realiza mediante la escala de Framingham. Esta

escala permite clasi car a las personas con múltiples factores de riesgoen tres niveles de probabilidad de desarrollar enfermedad cardiovas-cular o muerte de origen cardiovascular: >20%, 10-20% y


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Tabla 4. Hombres: riesgo estimado a 10 años (Escala de Framingham)

Edad Puntaje

20-34 -935-39 -440-44 045-49 3

50-54 655-59 860-64 10

65-69 1170-74 1275-79 13

Colesterol Total20-39 años 40-49 años 50-59 años 60-69 años 70-79 años

Puntaje


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Uno o ningún factor de riesgo

La tercera categoría consiste en personas con 0-1 factor deriesgo. En estas circunstancias no es necesario calcular elriesgo a 10 años mediante la escala de Framingham ya que, conpocas excepciones, es


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• Si los niveles de colesterol LDL son ≥100 mg/dl se debe comenzar con laimplementación de tratamiento farmacológico hipolipemiante junto concambios en el estilo de vida y un máximo control de los demás factoresde riesgo.

• Si los niveles de colesterol LDL son


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6 s e m a n a s

6 s e m a n a s

c / 4 - 6 m e s e s

Monitorear larespuesta y

la adhesión al

tratamiento

Es importante destacar que en personas ≥65 años el criterio clínico puede justi car la implementación de un tratamiento más conservador, cuando lapresencia de otras enfermedades o el estado general de salud del pacienteasí lo justi quen.

Múltiples factores de riesgo (2 o más)y riesgo a 10 años


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la terapia durante el seguimiento, si es necesario, para alcanzar losniveles deseados de LDL. Si los valores basales de LDL en el hospitalson relativamente bajos, la utilización de dosis estándares de estatinaspuede ser su ciente para alcanzar el objetivo terapéutico. En cambio, silos niveles iniciales son altos, es posible que se requieran dosis eleva-das de estatinas o la combinación de una dosis estándar de estatinascon ezetimiba, secuestradores de ácidos biliares o ácido nicotínico.

Terapia farmacológica de reducción delcolesterol LDL en prevención primaria

Tal como sucede con la terapia basada en cambios en el estilo de

vida, la primera meta del tratamiento farmacológico es alcanzar elobjetivo de LDL.

La utilización de estatinas en dosis estándares reduce los niveles decolesterol LDL en 30-40% (ver Tabla siguiente). Un efecto similarpuede obtenerse mediante la combinación de dosis bajas de estati -nas con otros agentes como secuestradores de ácidos biliares, ácidonicotínico, ezetimiba o toesteroles/ toestanoles.

En la mayoría de los casos, las estatinas deben iniciarse en dosismoderadas; en algunos pacientes, bajas dosis son su cientes paraalcanzar el objetivo de LDL. Sin embargo, cuando se recurre a laterapia farmacológica puede resultar prudente utilizar una dosis que

se asocie al menos a una reducción moderada del riesgo.

La respuesta del paciente debe ser evaluada a las 6 semanas deiniciado el tratamiento farmacológico. Si se alcanza el objetivo te -rapéutico, se debe mantener la dosis del fármaco pero, si esto noocurre, se debe intensi car el tratamiento mediante el aumento dela dosis de estatinas o a través de la combinación de una estatinacon un secuestrador de ácidos biliares, ácido nicotínico o ezetimiba.

Continúa en página 22

Tabla 7. Recomendaciones nutricionales de laterapia basada en cambios en el estilo de vida

Nutriente Ingesta recomendadaGrasas saturadas Menos de 7% del total de caloríasGrasas poliinsaturadas Hasta 10% del total de caloríasGrasas monoinsaturadas Hasta 20% del total de caloríasGrasas totales 25-35% del total de caloríasCarbohidratos* 50-60% del total de caloríasFibra 20-30 g/día

Proteínas Aproximadamente 15%del total de caloríasColesterol Menos de 200 mg/día

Calorías totales(energía)**

Balancear la ingesta y el gastoenergético para mantener el pesodeseable/prevenir la ganancia de peso

* Los carbohidratos deben provenir principalmente de alimentos ricos enhidratos de carbono complejos, como granos, frutas y vegetales.

** El gasto energét ico diario debe incluir, al menos, un nivel de actividad físicamoderado (que contribuya a reducir aproximadamente 200 calorías por día).

Terapia farmacológica para alcanzar

los objetivos de LDLLos fármacos disponibles que afectan el metabolismo de laslipoproteínas, junto con sus principales características, se listanen la Tabla 8 (ver página 20)

Pacientes con síndromes coronarios agudosSobre la base de las actualizaciones de las guías ATP III realizadas en2004 se recomienda implementar una terapia hipolipemiante intensiva(objetivo de LDL


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Tabla 8. Fármacos que afectanel metabolismo de las lipoproteínas

Grupo farmacológico,agentes y dosis diarias

Acción sobre lípidos y lipoproteínas Efectos adversos Contraindicaciones Evidencias clínicas

Inhibidores de la HMG CoAreductasa (estatinas)

lovastatina (20-80 mg)pravastatina (20-40 mg)simvastatina (20-80 mg)atorvastatina (10-80 mg)

uvastatina (40-80 mg)

rosuvastatina (5-10 mg)

LDL↓18-55%HDL↑5-15%TG↓7-30%

-Miopatía-Incremento de lasenzimas hepáticas

Absolutas:• Enfermedad hepática activa o crónica

Relativas:• Uso concomitante de ciertos fár -

macos (ciclosporina, macrólidos,varios antimicóticos e inhibidores delcitocromo P-450; bratos y niacinadeberían utilizarse con precaución)

Redujo la incidencia deeventos coronarios mayores,accidentes cerebrovasculares,muertes por enfermedadcoronaria, necesidad deprocedimientos corona-rios y mortalidad total

Secuestradores deácidos biliares

colestiramina (4-16 g)colestipol (5-20 g)colesevelam (2-6-3-8 g)

LDL↓15-30%HDL↑3-5%TG Sin cambios

-Malestar gastrointestinal-Constipación-Disminución de la absor-ción de otros fármacos

Absolutas:• disbetalipoproteinemia• TG >400 mg/dlRelativas:• TG >200 mg/dl

Redujo la incidenciade eventos coronariosmayores y muertes porenfermedad coronaria

Ácido nicotínico

ácido nicotínico de liberacióninmediata (cristalino) (1,5-3g)ácido nicotínico de liberaciónextendida (1-2g)ácido nicotínico de liberaciónsostenida (1-2 g)

LDL↓5-25%HDL↑15-35%TG↓20-50%

-Rubor-Hiperglucemia-Hiperuricemia (o gota)-Malestargastrointestinal alto-Hepatotoxicidad

Absolutas:• Enfermedad hepática crónica• Gota severaRelativas:• Diabetes• Hiperuricemia• Enfermedad ulcerosa péptica

Redujo la incidenciade eventos coronariosmayores y, posiblemente,la mortalidad total

Fibratos

g em brozil (600 mg BID)feno brato (200 mg)clo brato (1000 mg BID)

LDL↓5-20%HDL↑10-20%TG↓20-50%

-Dispepsia-Cálculos biliares-Miopatía-Muertes no relacionadas aenfermedad cardiovascularde origen desconocido(en el estudio WHO)

Absolutas:• Enfermedad renal severa• Enfermedad hepática severa

Redujo la incidencia deeventos coronarios mayores

Inhibidores de la absorciónintestinal de colesterol ezetimiba (10 mg)monoterapia/ combinación conestatinas

LDL ↓18-20%HDL ↑1-4%TG ↓5-9%

- Diarrea - Artralgia - Mareos - Infección respiratoria alta - Dolor en las extremidades

Monoterapia:-Hipersensibilidad

En combinación con estatinas:-Enfermedad hepática activa-Embarazo, lactancia

Hasta el momento no se handeterminado sus efectossobre la morbilidad y lamortalidad cardiovasculare


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Tras 12 semanas de tratamiento farmacológico se debe evaluarla respuesta nuevamente. Si el objetivo de LDL continúa sin al -canzarse, se debe considerar intensi car aun más la terapéuticafarmacológica. Si el objetivo no puede alcanzarse mediante unaterapia hipolipemiante estándar, se debe considerar realizar in -terconsulta con un especialista en lípidos.

Una vez que se logra el objetivo de LDL, se puede centrar la aten -ción en el control de otros factores de riesgo lipídicos y no lipídicos.De ahí en adelante, los pacientes pueden ser evaluados cada 4 o6 meses, o con mayor frecuencia en caso de que sea necesario.

Dosis de estatinas necesarias para alcanzar unareducción de aproximadamente 30-40% en losniveles de colesterol LDL (dosis estándares).

Fármaco Dosis (mg/d) Reducción del LDL (%)Atorvastatina 10 39

Lovastatina 40 31

Pravastatina 40 34

Simvastatina 20-40 35-41

Fluvastatina 40-80 25-35

Rosuvastatina 5-10 39-45

Tercer paso:una vez alcanzado elobjetivo de LDL, tratar el síndromemetabólico (si está presente)

Muchas personas presentan una constelación de factores deriesgo mayores, factores de riesgo relacionados con el estilo devida y factores de riesgo emergentes que constituyen una condicióndenominada síndrome metabólico.Los factores característicos del síndrome metabólico son: obesidad

abdominal, dislipidemia aterogénica (niveles elevados de triglicéridos,partículas de colesterol LDL pequeñas y bajos niveles de colesterolHDL), presión arterial elevada, resistencia a la insulina (con o sinintolerancia a la glucosa) y un estado protrombótico y proin amatorio.Las guías ATP III reconocen al síndrome metabólico como a un objetivosecundario de la terapia de reducción de riesgo, luego de alcanzado elobjetivo primario de disminución del colesterol LDL.El diagnóstico de síndrome metabólico se realiza cuando están pre-sentes en un individuo tres o más de los determinantes de riesgoindicados en la Tabla 9 .

Tabla 9. Identicación clínica del síndrome metabólico

Factor de riesgo Nivel límiteObesidad abdominal HombresMujeres

Circunferencia de cintura>102 cm>88 cm

Triglicéridos ≥150 mg/dl

Colesterol HDLHombresMujeres


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El manejo del síndrome metabólico persigue dos objetivos:1) reducir las causas subyacentes que se asocian frecuentementecon el desarrollo de este cuadro y 2) tratar los factores de riesgoasociados, tanto lipídicos como no lipídicos.

Manejo de las causas subyacentes delsíndrome metabólico

Las terapias de primera línea para el manejo de los factores deriesgo lipídicos y no lipídicos asociados al síndrome metabóli-co son la reducción de peso y el incremento de la actividad física.Por lo tanto, frente a la presencia de síndrome metabólico, luegode lograr un control adecuado del colesterol LDL, los cambios enel estilo de vida deben estar dirigidos a la reducción del peso ya la realización de actividad física.

Tratamiento especí co de los factoresde riesgo lipídicos y no lipídicos

El tratamiento de los factores de riesgo presentes en el síndro-me metabólico reduce las probabilidades de sufrir enferme-dad coronaria. Este tratamiento incluye terapia farmacológicaantihipertensiva, antitrombótica (uso de aspirina en pacientescon enfermedad coronaria), de reducción de triglicéridos y deaumento de los niveles de colesterol HDL.

Manejo de dislipidemias especícasSi bien el esquema de tratamiento descrito hasta el momentopodrá ser aplicado en la mayoría de los pacientes, existen con-diciones especí cas que requieren un manejo diferente.

• Niveles muy elevados de colesterol LDL (≥190 mg/dl)Las personas con niveles de colesterol LDL muy elevados usual-mente presentan formas genéticas de hipercolesterolemia:

hipercolesterolemia familar monogénica, apolipoproteína B defec-tuosa familiar e hipercolesterolemia poligénica. La prevención tempranade estos trastornos mediante la evaluación del colesterol en adultos jóvenes es necesaria para prevenir la enfermedad coronaria prematura.La evaluación de los familiares es importante para detectar parientescon la misma afección. Estas enfermedades requieren generalmenteuna terapia farmacológica combinada (estatinas + secuestradores deácidos biliares) para alcanzar los objetivos terapéuticos.

• Triglicéridos séricos elevadosEs importante destacar que los triglicéridos elevados constituyen unfactor de riesgo independiente de producir enfermedad coronaria. Los

principales factores que contribuyen a la alteración de la trigliceridemiason: obesidad y sobrepeso, inactividad física, tabaquismo, ingesta ex-cesiva de alcohol, dietas altas en carbohidratos (>60% de la ingesta ca-lórica total), comorbilidades (diabetes tipo 2, enfermedad renal crónicay síndrome nefrótico), algunos medicamentos (por ejemplo, corticoides,estrógenos, retinoides, betabloqueadores en dosis altas) y enfermeda-des genéticas (hiperlipidemia combinada familiar, hipertrigliceridemiafamiliar y disbetalipoproteinemia familiar).Las guías ATP III adoptan la siguiente clasi cación de acuerdo con losniveles de triglicéridos séricos:

- Triglicéridos normales: 500 mg/dl

El hecho de que los niveles elevados de triglicéridos constituyen un fac-tor de riesgo independiente en la generación de enfermedad coronariasugiere que algunas lipoproteínas ricas en triglicéridos serían aterogé-nicas. Estas son las VLDL parcialmente degradadas, frecuentementellamadas lipoproteínas remanentes. En la práctica diaria, el colesterolVLDL se utiliza como medida de las lipoproteínas remanentes. Por lotanto, se pueden utilizar los niveles de VLDL como objetivo terapéutico.Las guías ATP III identi can a la suma de los niveles de colesterol LDL

+ VLDL (denominada colesterol no-HDL) como un objetivo terapéuticosecundario en personas con triglicéridos elevados (>200 mg/dl). Elobjetivo de colesterol no-HDL en personas con triglicéridos altos esmayor en 30 mg/dl que el de los niveles de colesterol LDL, ya que unnivel de VLDL ≤30mg/dl es considerado normal ( Tabla 10 ).

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Tabla 10. Comparación de los objetivos de colesterol LDLy colesterol no-HDL para las tres categorías de riesgo

Categoría de riesgo Objetivo deLDL (mg/dl)

Objetivo decolesterol no-HDL

(mg/dl)

Enfermedad coronariao equivalentes de riesgode enfermedad coronaria(riesgo a 10 años >20%)


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Fuentes:National Institutes of Health. Third Report of the NationalCholesterol Education Program Expert Panel on Detection,Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol inAdults (Adult Treatment Panel III). Bethesda, Md: NationalInstitutes of Health; 2001. NIH Publication 01-3670.

Grundy SM, Cleeman JI, Bairey Merz CN, Brewer HB,

Clark LT, Hunninghake DB, Pasternak RC, Smith SC, Stone NJfor the Coordinating Committee of the National CholesterolEducation Program. Implications of Recent Clinical Trials forthe National Cholesterol Education Program Adult TreatmentPanel III Guidelines. Circulation 2004;110:227-239.

Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, Donato KA, Eckel RH, FranklinBA, Gordon DJ, Krauss RM, Savage PJ, Smith SC Jr, Spertus JA,Costa F. Diagnosis and management of the metabolic syndrome:an American Heart Association/National Heart, Lung, and BloodInstitute Scienti c Statement. Circulation 2005;112(17):2735-52.

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