Riesgo Cardiovascular Global

Dr. Hernán Mariano AbadResidencia Medicina General

Comodoro Rivadavia – ChubutAño 2012-2013

http://mgcomodoro.blogspot.com.ar/

1) Desarrollar el concepto de riesgo cardiovascular global.

2) Aprender a calcular el riesgo cardiovascular global de los pacientes.

3) Conocer las metas de tratamiento de acuerdo al riesgo cardiovascular global.

Objetivos

En los próximos años se espera que, a nivel mundial, la mortalidad por enfermedad comunicables, perinatales, maternales y nutricionales se reduzca drásticamente.

En cambio se pronostica que aumentarán las enfermedades cardiovasculares, cánceres y accidentes.

En la Argentina, la enfermedad cardiovascular es la principal causa de mortalidad:

213 defunciones cada 100.000 habitantes

Su Importancia radica en QUE PUEDE SER PREVENIDA

Introducción

Riesgo Cardiovascular Global (RCVG) es la probabilidad de que ocurra un evento cardiovascular en una población definida a lo largo de un período determinado.

El paradigma de la evaluación del RCVG se basa en la mirada simultánea de todos los Factores de Riesgo con el objeto de categorizar la probabilidad futura de eventos.

Se tratan de características biológicas y ciertos hábitos de vida que aumentan la probabilidad de padecer enfermedades cardiovasculares en aquellas personas que las presentan en comparación con las que no las tienen.

Factores de Riesgo

El primer estudio que sirvió para determinarlos fue el de Framingham

El Estudio INTERHEART demostró que el 90% de los IAM pueden ser atribuidos a:

◦ Tabaquismo◦ Dislipemia◦ HTA◦ Diabetes◦ Obesidad Abdominal◦ Inactividad Física◦ Bajo consumo de frutas y vegetales◦ Stress Psicosocial◦ Consumo de alcohol inferior a 3 veces por semana. (no se registro en America

Latino) ◦ Edad (45 en Hombres y 55 en Mujeres)◦ Antecedentes Familiares de 1ºgrado antes de los 65 años

◦ Yusuf S. and Colls. “On behalf of the interhear Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries: Case-control study”, Lancet 2004, 364:937-952

Factores de Riesgo

La promoción de hábitos saludables como evitar el tabaco, efectuar actividad física y consumir frutas y verduras tiene un enorme impacto en la morbimortalidad global.

LAS MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS PRESENTAN LA VENTAJA QUE PUEDEN SER UTILIZADAS PARA REDUCIR VARIOS FACTORES DE RIESGO A LA VEZ.

Factores Protectores

En el año 2009 se llevó a cabo la segunda Encuesta Nacional de Factores de Riesgo, cuyo objetivo fue conocer la prevalencia de factores de riesgo en la población de nuestro país.

Se evaluaron a mayores de 18 años, en poblaciones urbanas en un total de 34732 hogares.

Resultados de la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo

En relación a los factores de riesgo se encontró:◦ Tabaquismo ((27,1%)◦ Hipertensión Arterial (34,8%)◦ Dislipemia (29,1%)◦ Diabetes (9,6%)◦ Dieta no saludable: el consumo promedio de frutas y

verduras fue de 1 porción (contra 5 que recomienda la OMS)

◦ Inactividad Física (54,9%)◦ Consumo de Alcohol (10,7%)

◦ “Segunda Encuesta Nacional de Factores de Riesgo para enfermedades no transmisibles”. Ministerio de Salud de la Nación. Buenos Aires 2011

Un concepto importante es que Las personas pueden tener alto RCG tanto por la presencia de un solo FRC muy severo cuanto por la presencia simultánea de varios FRC de baja intensidad.

Lo ideal sería que a todos los pacientes se les pudiese evaluar su RCVG.

Estaría recomendado en hombres mayores de 40 años, y en mujeres mayores de 50 años o post-menopáusicas

También debería ofrecerse en caso de que:◦ La persona lo pida◦ La persona presente uno o más factores de riesgo◦ Historia familiar de muerte prematura por Enfermedad

cardiovascular◦ Síntomas sugestivos de Enfermedad Cardiovascular

¿Cuándo Evaluar el RCVG?

El propósito de cualquier intervención sobre los factores de riesgo es la reducción del RCVG.

LA INTENSIDAD DEL TRATAMIENTO DEBERÁ SER ACORDE AL RIESGO CARDIOVASCULAR DEL PACIENTE, SIENDO MÁS EXIGENTES CUANTO MAYOR SEA EL RIESGO DE PADECER UN EVENTO!

Se han publicado varias guías para calcular el RCV basándose en diferentes poblaciones de otros países y regiones del mundo.

HERRAMIENTAS PARA CALCULAREL RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL

Mide el riesgo coronario a los 10 años que incluye: todas las anginas, infarto de miocardio (IAM) y muerte coronaria (EVENTOS DUROS)

Está basada en el estudio de una población americana con una mayor prevalencia y riesgo de enfermedad cardiovascular que la nuestra.

Predice mejor el riesgo en sujetos de mayor edad que en jóvenes

No son adecuadas para individuos que presenten un único factor de riesgo(infravalora el riesgo)

Riesgo Bajo: <10% Riesgo Moderado: 10-20% Riesgo Alto: >20%

Escala de Framingham

Calcula el riesgo de enfermedad vascular fatal a los 10 años (incluye muertes coronarias y de causa cerebrovascular).

Solamente se puede aplicar en personas de 40 a 65 años.

Mide el riesgo de muerte cardiovascular a los 10 años, no teniendo en cuenta la morbilidad, distanciándose del objetivo primario de los grandes ensayos clínicos.

Considera el riesgo mayor o igual al 5% de mortalidad cardiovascular, equivalente al >20% de riesgo coronario.

Tablas de riesgo del proyecto SCORE

Mide el riesgo de IAM y muerte coronaria a los 10 años

Solamente se puede utilizar en varones. Considera como variable el antecedente

familiar de IAM. Utiliza como variables independientes 3

factores lipídicos distintos del colesterol total (LDL-c, HDL-c y triglicéridos).

Tabla de riesgo del PROCAM

Contiene las tablas de riesgo que corresponden a los países de esta región, lo que debería aportar cierta ventaja con respecto a otros scores ya que el riesgo se predice de acuerdo a la estimación de datos epidemiológicos de nuestra región.

Tabla de Riesgo OMS adaptada a la Argentina

Para estimar el riesgo cardiovascular a 10 años, se debe recopilar la siguiente información:

Presencia o ausencia de DBT Sexo Fumador o no Edad TA Colesterol Total

Como Utilizar Tabla

1) Elegir tabla adecuada según presencia o ausencia de DBT

2) Elegir cuadro según sexo

3) Elegir recuadro de Fumador o No Fumador (persona que haya fumado al menos 1 cigarrillo en los últimos 30 días O que haya dejado hace menos de 1 año)

4) Elegir recuadro de Edad (elegir 50 si tiene entre 50 y 59,etc)

5) En el recuadro seleccionado, buscar celda que cruce los niveles de TA con Colesterol Total

Como Utilizar Tabla

Algunos individuos tienen un elevado riesgo cardiovascular porque sufren una enfermedad cardiovascular establecida o presentan niveles muy altos de algún factor de riesgo:

◦ Con enfermedad cardiovascular establecida;

◦ Sin enfermedad cardiovascular establecida pero con un colesterol total ≥ 8 mmol/l (320 mg/dl), un colesterol LDL ≥ 6 mmol/l (240 mg/dl) o una relación CT/C-HDL > 8;

◦ Sin enfermedad cardiovascular establecida pero con cifras de tensión arterial permanentemente elevadas ( > 160–170/100–105 mmHg);

◦ Con diabetes tipo 1 o tipo 2, con nefropatía manifiesta u otra enfermedad renal importante;

◦ Con insuficiencia renal o deterioro de la función renal.

¿En Que Casos se Puede Prescindir de la Tabla?

Riesgo <10%: Bajo Riesgo Cambio de estilos de vida y evaluar

anualmente

Riesgo 10-20%: Riesgo Moderado Evaluar Factores 6-12 meses

Riesgo 20-30%: Riesgo Alto Evaluar cada 3-6 meses.

Riesgo >30%: Riesgo Muy Alto Evaluar y actualizar en cada visita.

Riesgo de episodio cardiovascular a 10 años

Grado de Recomendación

Definición Significado

Clase I Evidencia de que cierto procedimiento o tratamiento es beneficioso

Está recomendado

Clase II Evidencia Conflictiva

Clase IIa La evidencia parecería favorecer estas recomendaciones

Debería ser considerado

Clase Iib La eficacia de las recomendaciones no está tan bien establecida

Puede Ser considerado

Clase III Evidencia de que cierto procedimiento o tratamiento no es beneficioso

No está recomendado

Niveles de Recomendación

Homocisteína PCR Fibrinógeno

Todos estos marcadores, a los que se les ha encontrado asociación como Factores de Riesgo presentan evidencia en contra de su medición sistemática.

“European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice” - European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehs092

Recomendaciones otros Biomarcardores

Eco-Doppler de Vasos de Cuello:◦ Podría ser considerado en pacientes asintomáticos con

riesgo Moderado (Rec Clase IIa)

Índice Brazo-Tobillo:◦ Podría ser considerado en pacientes asintomáticos con

riesgo Moderado (Rec Clase IIa)

Ergometría:◦ Podría ser considerado en pacientes asintomáticos con

riesgo Moderado (Rec Clase IIa), en especial en adultos sedentarios considerando empezar un entrenamiento vigoroso

Recomendaciones Estudios de Imágenes

Insuficiencia Renal Crónica:◦ Debe ser considerada y tratada como persona de

Alto Riesgo (Rec. Grado I)

Apnea del Sueño y Disfunción Eréctil:◦ Debería ser evaluados medicamente, incluyendo

la estratificación de riesgo. (Rec. Grado IIa)

Recomendaciones sobre otras enfermedades

Es muy difícil trabajar sobre los factores de riesgo, por la simple razón que el paciente deberá cambiar su manera de vivir, la cual viene llevando desde hace varios años

Trabajar sobre los Factores de Riesgo

1) Invertir el tiempo necesario para crear una buena relación médico-paciente.

2) Tener en cuenta la opinión del paciente.

3) Promover la expresión de dudas y preocupaciones

4) Hablar al individuo en sus propios términos, y apoyar cada mejora de su estilo de vida.

5) Hacer preguntas para asegurarse de que el individuo haya entendido.

6) Explicar que cambiar los hábitos es difícil, y que es preferible un cambio lento y sostenido que uno rápido

7)Aceptar que hay individuos que necesitarán ayuda por largos períodos de tiempo

Principios para una comunicación efectiva

1) Realice una alianza terapéutica 2) Aconseje a todos los individuos en riesgo 3) Ayude a que el paciente entienda la relación

entre su comportamiento y su salud. 4) Ayude a establecer cuales son las principales

dificultades a vencer. 5) Haga participar al paciente en identificar y

elegir sobre que factor trabajar. 6) Use las estrategias que sean necesarias 7) Tracen un plan de acción 8) Monitoree el progreso

Pasos estratégicos para mejor la consejería sobre cambios de hábitos

Actividad Física Adultos Sanos de 18-65 años:

◦ Ejercicio Aeróbico Mas de 30 min al menos 5 días a la semana (moderado) 20 minutos de ejercicio vigoroso 3 veces por semana

◦ Fortalecimiento Muscular Ejercicios al menos 2 días a la semana que involucren

grandes grupos musculares. Debería hacerse en 10-12 repeticiones contra resistencia.

Recomendaciones para Prevención de RCVG

Adultos mayores de 65 o entre 50 y 64 con enf. Crónicas o discapacitantes:

◦ Ejercicio Aeróbico: Mas de 30 min al menos 5 días a la semana (moderado) 20 minutos de ejercicio vigoroso 3 veces por semana. Tener en cuenta la dificultad del individuo para realizar la

actividad

◦ Fortalecimiento Muscular: Ejercicios al menos 2 días a la semana que involucren

grandes grupos musculares. Debería hacerse en 10-12 repeticiones contra resistencia.

◦ Ejercicios de Flexibilidad: Ejercicios de Flexibilidad 10 minutos diarios al menos

dos veces por semana (en lo posible cuando realice la actividad física)

◦ Ejercicio de Balanceo y Equilibrio: Ejercicios que mejoren la estabilidad de la marcha, en

todos los adultos mayores con riesgos de caída.

En las recomendaciones, se fija para cada grupo etario, un límite mínimo a partir del cual se obtendrán beneficios en la mortalidad global y cardiovascular, pero se pueden obtener beneficios adicionales si se aumenta el tiempo, intensidad y frecuencia del ejercicio.

LA INTENSIDAD DEL EJERCICIO DEBIERA SER EL ULTIMO PASO A AUMENTAR.

Teniendo en cuenta:

◦ La baja prevalencia de eventos cardiovasculares en pacientes asintomáticos que realizan ejercicio de intensidad moderada

◦ El bajo valor predictivo de los métodos diagnósticos,

◦ El costo de efectuar rastreo masivo

◦ La incertidumbre sobre el valor clínico de resultados anormales en pacientes sanos asintomáticos,

Es que NO se recomienda que los pacientes jóvenes sin comorbilidades que deseen efectuar actividad física moderada efectúen ningún tipo de estudio complementario cardiovascular previo al inicio del ejercicio.

La alimentación no saludable es uno de los factores que más contribuye a la morbimortalidad cardiovascular.

Según una guía del 2006 de la American Heart Asociation una alimentación saludable seria:

Alimentación Saludable

Mantener balance entre ingesta calórica y ejercicio físico.

Consumir dieta rica en frutas y vegetales◦ Son rico en fibras, bajo en calorías y rico en

micronutrientes.◦ Priorizar los que tengan colores fuertes.

Consumir dieta rica en granos y fibras◦ Produce Saciedad. ◦ Reduce LDL y Glucosa

Consumir Pescado al menos 2 veces por semana◦ Contiene alto contenido de ácidos omega 3, que aumentan el HDL y disminuyen el

LDL.

Limitar el consumo de grasas saturadas (presentes en carnes grasas, lácteos enteros, embutidos, chacinados)

Minimizar el consumo de bebidas (gaseosas, jugos) y comidas con azúcar agregada (pastelería, azúcar de mesa, mermeladas, etc.)

Prepara comidas con poco o nada de sal

Consumo Moderado de Alcohol◦ No superar dos medidas diarias estándar(una unidad:13gr) en el hombre y una en la

mujer.◦ 330 ml de cerveza◦ 40 ml de whisky◦ 140 ml de vino

En Argentina, la prevalencia del tabaquismo es 34,7% en hombres y 25,7% en mujeres (2006)

En los hombres, 1 de cada 5 muertes es de atribuible al tabaco, y 1 de cada 10 en mujeres.

Cuanto antes deje una persona de consumir nicotina, mayores probabilidades de que su sobrevida sea similar a al de un no fumador

EL RIESGO DE ENF. CARDIOVASCULAR DE UN FUMADOR SE IGUALA RECIEN A LOS 15 AÑOS CON EL DE UN NO FUMADOR

Tabaquismo

Fumar 1-4 cig/día tiene mayor riesgo de mortalidad por todas las causas y por cardiopatía isquémica que los que no fuman.

Los profesionales sanitarios deben aconsejar firmemente a los fumadores que dejen de fumar y prestarles apoyo en el proceso.

Plan de las 5 A:

◦ A) (ask): Pregunte en todas las oportunidades si el paciente fuma

◦ A) (Advice): Aconseje dejar de fumar◦ A) (Asses): Evalúe la dependencia y motivación

de dejar del fumador◦ A) (Assist): Ayude a la persona a dejar de fumar◦ A) (Arrange): Arregle un cronograma de controles

¿Cómo Ayudar a dejar de Fumar”

Se debe aconsejar a todos los individuos con sobrepeso u obesidad que pierdan peso combinando una dieta hipocalórica (consejo dietético) y un aumento de la actividad física

CONTROL DEL PESO

Al preguntarnos cuáles son los valores normales de la presión arterial y de los lípidos (colesterol, triglicéridos, HDL y LDL), la respuesta debería ser:

Depende fundamentalmente del RCG de cada individuo.

IMPORTANTE

GUIA OMS:

Todos los individuos con presión arterial igual o superior 160/100 mmHg, o con cifras inferiores a esas pero con órganos dañados, deben recibir tratamiento farmacológico y consejo específico sobre el modo de vida para reducir su tensión arterial y el riesgo de enfermedad cardiovascular

Hipertensión Arterial

Todos los individuos con presión arterial inferior a 160/100 mmHg, o sin órganos dañados:

Riesgo < 10% con TA >140/90◦ Cambios de hábitos◦ Control cada 2-5 años las cifras de TA.

Riesgo 10-20% con TA >140/90◦ Cambios de hábitos◦ Control cada 1 año

Riesgo 20-30% con TA >140/90◦ Cambios de hábitos◦ Si a los seis meses persiste alta --- >tto farmacológico

Riesgo 30% con TA >130/90◦ Cambio de Estilo de Vida◦ Tto Farmacológico

Guía OMS

SCORE:

◦ TA <140/90 en todos los pacientes◦ TA <130/80 en DBT o con Enf. Cardiovascular

establecida

SCORES de RCV

Normal <130/85

Normal Alta 130-139/85-89

Grado 1140-159/90-99

Grado 2160-170/100-109

Grado 3>180/110

Bajo <1% CEV CEV CEV Drogas si persiste

Drogas

Moderado 1-4%

CEV CEV + considerar drogas

Drogassi persiste

Drogas

Aumentado 5-9%

CEV + considerar drogas

Drogas Drogas Drogas

Muy Aumentado >10%

CEV + considerar drogas

Drogas Drogas Drogas

FRAMINGHAM

◦ Menor al 10% a diez años Objetivo: TA < 140/90 Tratamiento farmacológico para bajar la TA si no se alcanzaron las

metas con los cambios de hábitos.

◦ Del 10 al 20% a diez años Objetivo: TA < 140/90 Aspirina en bajas dosis cuando se haya logrado el control de la TA.

◦ Mayor al 20% a diez años o DBT de < 10 años o FR muy severo o HTA con daño de órgano blanco Objetivo: TA < 130/80 Tratamiento farmacológico agresivo para bajar la TA Aspirina en bajas dosis cuando se haya logrado el control de la TA

◦ Enfermedad Cardiovascular Establecida, DBT de 10 años o mas o con daño de órgano blanco o Dislipemias Objetivo: TA < 125/75 Tratamiento farmacológico agresivo para bajar la TA Aspirina en bajas dosis cuando se haya logrado el control de la TA Estatinas en todos los pacientes IECA en pacientes vasculares y diabéticos

GUIA OMS:

Se debe recomendar a todos los individuos con una concentración de colesterol total igual o superior a 8 mmol/l (320 mg/dl) que sigan una dieta pobre en grasas, y someterlos a un régimen de estatinas para disminuir el riesgo de enfermedad cardiovascular

Lípidos

Todos los individuos con presión arterial inferior a 160/100 mmHg, o sin órganos dañados:

Riesgo < 10%◦ Se recomendará una dieta pobre en grasas

Riesgo 10-20%◦ Se recomendará una dieta pobre en grasas

Riesgo 20-30%◦ Se deben prescribir estatinas a los adultos mayores de 40 años con

concentraciones de colesterol en sangre permanentemente elevadas mayores de 190 mg/dl y/o colesterol LDL > 114 mg/dl, junto con dieta hipograsa

Riesgo 30%◦ Dieta pobre en Grasa + Estatinas ◦ Debe reducirse el colesterol sérico a menos de 190 mg/dl, el colesterol LDL a

menos de 114 mg/dl, o en un 25% el colesterol total y en un 30% el LDL.

Riesgo <5% Alto Riesgo (ECV, DBT, Dislipemia Fam, riesgo >5%)

Colesterol Total <190 mg/dl <175 mg/dl

LDL <115 mg/dl <100 mg/dl

HDL >40 H y 50 M >40 H y 50 M

TG <150 mg/dl <150 mg/dl

Lípidos

SCORE:

Categoría de Riesgo

LDL Objetivo Inicio CEV Inicio Tto Farmacológico

Alto Riesgo <100 mg/dl<70 mg/dl si MUY alto riesgo*

>100 mg/dl>70 mg/dl

>100 mg/dl>70 mg/dl

Moderado Riesgo

<130 mg/dl >130 mg/dl >160 mg/dl

Bajo Riesgo <160 mg/dl >160 mg/dl >190 mg/dl

•* Muchos factores de Riesgo (Esp. DBT)• Sme Metabólico• Sme Coronario• Factores de Riesgo Mal Controlados (esp TBQ)

FRAMINGHAM

Riesgo < 10%◦ Los perjuicios son mayores que los beneficios◦ No se debe prescribir aspirina a los individuos

Riesgo 10-20%◦ Los perjuicios del tratamiento con aspirina contrarrestan los beneficios en esta

categoría de riesgo.◦ No se debe prescribir aspirina a los individuos

Riesgo 20-30%◦ No está claro que el tratamiento con aspirina beneficie o perjudique a los

individuos.◦ Se recomienda tratar con aspirinas a los individuos clasificados en esta

categoría de riesgo (1++,A) en ausencia de contraindicaciones mayores

Riesgo 30%◦ A las personas de esta categoría de riesgo se les debe prescribir aspirina a

dosis bajas.

ASPIRINA

“Riesgo Cardiovascular Global”, Profam

“Unidad 1: Estimación del Riesgo Cardiovascular y Prevención de Enf Cardiovascular”, Terapéutica Racional en Atención Primaria de la Salud , Curso RCVG

“Guías de práctica clínica sobre prevención de la enfermedad Cardiovascular”, Cuarto Grupo de Trabajo Conjunto de la Sociedad Europea de Cardiología y otras Sociedades sobre Prevención de la Enfermedad Cardiovascular en la Práctica Clínica, 2009

“European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice” - European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehs092

Bibliografía