Riesgo Cardiovascular: Guía de Cardiovascular. Institut ... · ATENCIÓ PRIMÀRIA MALLORCA Riesgo...

ATENCIÓ PRIMÀRIA MALLORCA

Riesgo Cardiovascular: Guía deactuación en Atención Primaria.Guía rápida

Autores: Grupo de trabajo de RiesgoCardiovascular de la Gerència d’AtencióPrimària de Mallorca:

• Tomás Rodríguez Ruíz. Médico deFamilia. Centro de Salud de SonFerriol

• Fernando Rigo Carratalá. Médico deFamilia. Centro de Salud de EmiliDarder

• Santiago Mairata Bosch. Médico deFamilia. Centro de Salud de Marratxí

• Basilio Garcia Sánchez. Enfermero deAtención Primaria. Centro de Salud deInca

• Luis Escriche Erviti. Médico deFamilia. Centro de Salud de Inca

• Francisca Fiol Gelabert. Médico deFamilia. Centro de Salud de Son Serra

• Antoni Jover Palmer. Médico deFamilia. Centro de Salud de ArquitecteBennasar

• Bartolomé Seguí Real. Médico deFamilia. Centro de Salud de Inca

Han revisado el documento

Atención Primaria• Andrés Estela Mantolán. Médico de

Familia. Área de Menorca

• Carlos Montañés Rustullet. Médico deFamilia. Centro de Salud de Es Rafal

• María Martín-Rabadán Muro. Médicode Familia. Área de Ibiza y Formentera

Atención Especializada• Jaume Marrugat De La Iglesia. Unitat

de Recerca en Lípids i Epidemiologia

Cardiovascular. Institut Municipald´Investigació Mèdica

• Jordi Calls Ginesta. Jefe de Sección deNefrología. Fundación Hospital deManacor

• Andrés de la Peña Fernández. Serviciode Medicina Interna. Hospital de SonLlàtzer

Coordinador Gerència AtencióPrimària: José Estelrich Bennasar

Secretaria de redacción: María PerellóGalmés

Edita Gerència Atenció Primària de Mallorca

Ib-salut. Baleares

C/ Reina Esclaramunda 9

07003 Palma de Mallorca

Depósito legal:

NIPO:

Diseño grafico y maquetación: Ddc

Impresión: amadip.esment

Copyright: Gerència Atenció Primària

Debe citarse como: Riesgo Cardiovascular:

Guía de actuación en Atención Primaria. Guía

rápida. Gerència Atenció Primària de

Mallorca. Ib-salut. Baleares

1

RI E S G O C A R D I OVA S C U L A R

Índice1. Introducción ............................................................................................. 3

1.1. Consideraciones previas ............................................................... 3

1.2. Algoritmo de intervención en Prevención Primaria ........................... 4

1.3. Algoritmo de intervención en Prevención Secundaria ....................... 5

2. Modificación del estilo de vida ................................................................... 6

2.1. Dieta .......................................................................................... 6

2.2. Ejercicio físico ............................................................................. 6

2.3. Tabaco ........................................................................................ 7

3. Hipertensión arterial .................................................................................. 9

3.1. Despistaje en población general .................................................... 9

3.2. Diagnóstico de la hipertensión arterial ........................................... 9

3.3. Clasificación de la hipertensión arterial .......................................... 10

3.4. Evaluación del paciente hipertenso ............................................... 10

3.5. Abordaje terapéutico del paciente hipertenso ................................. 11

3.6. Criterios de derivación al nivel especializado .................................. 13

3.7. Seguimiento y control ................................................................... 13

3.8. MAPA y AMPA ............................................................................. 15

3.9. Actitud ante elevaciones agudas de la presión arterial ..................... 17

3.10. Hipertensión arterial en la mujer embarazada ................................. 18

4. Dislipemias .............................................................................................. 19

4.1. Despistaje en población general .................................................... 19

4.2. Diagnóstico de las dislipemias ....................................................... 19

4.3. Evaluación del paciente con dislipemia ......................................... 19

4.4. Abordaje terapéutico de la hipercolesterolemia ............................... 20

4.5. Abordaje terapéutico de la hipertrigliceridemia ............................... 22

4.6. Abordaje terapéutico de la dislipemia con niveles bajos de HDL .......... 23



4.9. Recomendaciones dietéticas para las dislipemias ........................... 24

4.10. Guía para la prescripción del tratamiento hipocolesterolemiante orientado a la obtención de objetivos terapéuticos .......................... 24

5. Diabetes .................................................................................................. 26

6. Síndrome metabólico ................................................................................. 28

2


7. Obesidad ................................................................................................. 29

7.1. Diagnóstico de la obesidad .......................................................... 29

7.2. Evaluación del paciente obeso ...................................................... 29

7.3. Abordaje terapéutico del paciente obeso ....................................... 30



7.6. Algoritmo de actuación en la obesidad .......................................... 32

8. Resumen de objetivos terapéuticos .............................................................. 33

9. Antiagregación en Prevención Cardiovascular ............................................... 34

10. Tablas del REGICOR ................................................................................. 35

3


1.1. Consideraciones previas• La prevención cardiovascular es más

eficiente cuando abordamos todos losfactores de riesgo de una forma inte-gral, y esto pasa por estratificar el ries-go vascular con las tablas de riesgo.Entre las disponibles, el grupo de tra-bajo ha decidido vincular esta Guíacon el uso de las tablas de REGICOR.

• Existen pacientes que por la patologíaque presentan debemos calificarlos“per se” de alto riesgo. En estospacientes no procede calcular el riesgocon las tablas:

. Pacientes que ya han tenido un even-to cardiovascular.

. Pacientes en prevención primaria:

- Con hipercolesterolemia familiaraltamente aterogénica (hipercoles-terolemia familiar monogénica,hiperlipidemia familiar combinaday disbetalipoproteinemia).

- Cifras extremadamente elevadas dealguno de los factores de riesgo:Hipertensos grado 3 (PA ≥180/110), o colesterol total > 320mg/dL o LDL > 240 mg/dL.

- Diabéticos con microalbuminuria

• Las tablas de REGICOR nos miden elriesgo coronario global a 10 años. Elgrupo de investigadores del REGICORha sugerido establecer como punto decorte a partir del cual se indique la inter-vención farmacológica el 10%. Losargumentos para esta elección quedansuficientemente explicados en la Guía.

• Tenemos que conocer las limitacionesque presentan las tablas de riesgo, ysaber que hay situaciones en las queclaramente están infravalorando el

riesgo vascular del paciente. Entreestas situaciones caben destacar:

. Sujetos asintomáticos con eviden-cia de arteriosclerosis preclínica(placas de ateroma, engrosamientode la íntima...).

. Sujetos con antecedentes familiaresde enfermedad cardiovascular pre-matura.

. Pacientes con hipercolesterolemiasfamiliares.

. Pacientes jóvenes (la predicción enpoblación joven es menos exacta).

. Cuando uno de los factores de riesgoes muy elevado.

. Sujetos con otros factores de riesgono contemplados en las tablas: trigli-céridos elevados, glucosa basal alte-rada - intolerancia glucídica, o conelevaciones de la PCR, de la homo-cisteina, del fibrinógeno, de la apoB,de la lipoproteína (a) ...

. Obesos y sedentarios.

• El riesgo vascular conviene que seaestratificado anualmente en cadapaciente.

1. INTRODUCCIÓN

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Objetivo mínimo: 30 minutos, 4 días / semana.Objetivo óptimo: 45 minutos diariamente.

6


Es una parte fundamental en la preven-ción y tratamiento de la enfermedad car-diovascular.

2.1. Dieta

La dieta cardiosaludable tradicional es latípicamente mediterránea. Sus caracte-

rísticas quedan reflejadas en el apartado2.1 de la Guía.

2.2. Ejercicio físico

El ejercicio genera protección cardiovascularpor lo que se recomendará sistemáticamen-te, a no ser que existan contraindicaciones.

2. MODIFICACIÓN DEL ESTILO DE VIDA

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

- IAM reciente (menos de 6 semanas)- Angina inestable o de reposo- Arritmias ventriculares no controladas- Insuficiencia cardiaca congestiva- Estenosis aórtica severa. - Miocardiopatía hipertrófica obs-

tructiva severa- Aneurisma aórtico- Tromboembolismo pulmonar

reciente- HTA severa inducida por esfuerzo

(PAS >250 / PAD >120)- Dosis altas de fenotiacinas- Tromboflebitis aguda. - Trombos intracardiacos

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

- Trastorno metabólico no controla-do: diabetes descompensada (glu-cemia >300 y/o cuerpos cetóni-cos), hipertiroidismo

- HTA en reposo (PAS >200 o PAD >115)- Arritmias supraventriculares no

controladas- Extrasístoles ventriculares frecuen-

tes o complejos- Embarazo complicado- Aneurisma ventricular- Estenosis aórtica moderada- Artrosis y otras enfermedades

musculoesqueléticas, reumatoide-as o musculares que se exacerbancon el ejercicio

2.2.1. Intervención

• Ajustar la intervención a cada pacien-te valorando su edad, estilo de vida, sumotivación, su estado físico inicial, suriesgo vascular y la presencia de con-traindicaciones.

• En prevención secundaria, o enpacientes de alto riesgo que deseenrealizar ejercicio intenso, se considera-rá la realización de una prueba deesfuerzo previa.

• Se recomendará una actividad aeróbica(caminar, nadar, correr, bicicleta, bai-lar...) de entre 30-60 minutos, 4-5 díaspor semana, preferentemente a diario.Comenzar con un calentamiento suavede 10 minutos y aumentar la intensidadhasta alcanzar una suficiente para pro-ducir sudoración, terminar los 10 últi-mos minutos de forma suave (vuelta a lacalma o enfriamiento).

• Los aumentos de intensidad y dura-ción deberán ser graduales.

7


2.2.2. Normas generales para el ejer-cicio físico. Consejos para lospacientes

Quedan recogidas en la Guía en el aprta-do 2.2.2.

2.3. TabacoSe considera que una persona es fuma-dora cuando ha fumado tabaco en cual-

quier cantidad, diariamente durante elúltimo mes, o cuando lo consume deforma habitual (con independencia de lacantidad y frecuencia) en los últimosseis meses. Se recomienda preguntar encada visita por el consumo de tabaco yregistrarlo en la historia clínica. La perio-dicidad mínima debe ser de una vezcada dos años.

Fomentar laabstinencia

Felicitar, mantener yprevenir recaídas

Precontemplativa: sembrardudas con un consejocentrado en los perjucios deltabaco.Contemplativa: ayudarle apasar a la acción insistiendoen los beneficios delabandono.Preparación y acción: dejarde fumar elaborando un plan.

¿Usted Fuma?

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¿Ha fumado alguna vez?

No Si

Fase de cambio

Grado dedependencia:

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TEST DE FAGERSTRÖM (REDUCIDO)

1. ¿Cuántos cigarrillos fuma diariamente?- Menos de 11: 0 puntos- Entre 11 y 20: 1 punto- Entre 21 y 30: 2 puntos- Más de 30: 3 puntos

2.¿Fuma más por la mañana que por latarde?

- No: 0 puntos- Si: 1 punto

3.¿Cuándo fuma el primer cigarrillo des-pués de despertarse?

- Más de una hora después: 0 puntos- Entre 31 y 60 minutos: 1 punto- Entre 6 y 30 minutos: 2 puntos- En el momento de levantarse: 3 puntos

4.¿Qué cigarrillo considera más impor-tante?

- Otro: 0 puntos- El primero: 1 punto

5.¿Fuma también aunque esté tan enfer-mo que deba estar en la cama?

- No: 0 puntos- Si: 1 punto

6.¿Le cuesta trabajo no fumar en lugaresprohibidos (cine, autobús, etc.)?

- No: 0 puntos- Si: 1 puntos

Se considera que con una puntuación total: 4 puntos: dependencia baja

5-6 puntos: dependencia moderada≥ 7 puntos: dependencia alta

Bupropion

La primera semana 150 mg diarios.Posteriormente, 300 mg diarios dividi-dos en dos dosis durante 7 a 9 semanas(al menos 8h de separación entre las 2tomas).

Contraindicaciones y precauciones:

• Hipersensibilidad al bupropion o a losexcipientes de la formulación.

• Trastorno convulsivo.

• Tumor del SNC.

• Pacientes en proceso de deshabitua-ción alcohólica o benzodiacepinica.

• Diagnóstico actual o previo de bulimiao anorexia nerviosa.

• Historia de trastorno bipolar.

• Cirrosis hepática grave.

• Tratamiento concomitante con IMAOS.

8


FÁRMACOS SUSTITUTIVOS CON NICOTINA

NIVELES DE DEPENDENCIA FORMAS DE ADMINISTRACIÓNDOSIFICACIONES DE LAS PRESENTACIONES

(UNIDADES POR CAJA)

Números de Test de Concentración Chicles Parches 24 h Parches 16 hcigarrillos por día Fagerström de monóxido de 2/4mg 21/14/7 mg 15/10/5 mg

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9


3.1. Despistaje en población general

Se aconseja la toma de la PA al menosuna vez antes de los 14 años, posterior-

mente cada 4 -5 años hasta los 40 años

y cada 2 años a partir de los 40 años (sin

límite superior de edad).

3. HIPERTENSIÓN ARTERIAL

PA sistólica /PA diastólica

MAPA (MEDIA DE LA PA)

Diurna ≥ 135 / 85Nocturna ≥ 120 / 7524 horas ≥ 125 / 80

AMPA (MEDIA DE LA PA)

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ALGORITMO DE ACTUACIÓN TRAS UNA PRIMERA TOMA DE PA

3.2. Diagnóstico de hipertensión arterial

3.3. Clasificación de la hipertensión arterial

10


CATEGORIA SISTÓLICA DIASTÓLICA

Optima < 120 y < 80

Normal 120-129 ó 80-84

Normal elevada 130-139 ó 85-89

Hipertensión grado 1 (leve) 140-159 ó 90-99

Hipertensión grado 2 (moderada) 160-179 ó 100-109

Hipertensión grado 3 (grave) ≥ 180 ó ≥ 110

Hipertensión sistólica aislada ≥ 140 y < 90

Los incluidos para la estratificación delriesgo y decidir las intervenciones a rea-

lizar en el paciente hipertenso son:

• Hombres > 55 años

• Mujeres > 65 años

• Tabaquismo

• Diabetes

• Dislipemia: colesterol total > 250 mg/dL, o colesterol LDL > 155 mg/dL, ocolesterol HDL en hombres <40 y en mujeres <48 mg/dL

• Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura (a edad < 55 años en hombres y < 65 años en mujeres).

• Obesidad abdominal (circunferencia abdominal en hombres > 102 cm y enmujeres > 88 cm)

• Proteína C reactiva > 10 mg/L

3.4. Evaluación del paciente hipertenso

1) Identificar otros factores de riesgo cardiovascular asociados

2) Descartar causas de hipertensión secundaria

• Inducida por fármacos • Síndrome de apnea obstructiva del sueño

• Insuficiencia renal crónica • Hiperaldosteronismo primario

• Enfermedad renovascular • Síndrome de Cushing

• Feocromocitoma • Coartación de aorta

• Enfermedades tiroideas • Enfermedades paratiroideas

11


4) Establecer el riesgo vascular

Con las tablas del REGICOR. En el casoparticular de los pacientes hipertensostambién son útiles las tablas de lasSociedades Europeas.

3.5. Abordaje terapéutico delpaciente hipertenso

• En los individuos clasificados como PAnormal o normal-alta es recomendableaconsejar modificaciones en el estilode vida y considerar el tratamiento far-macológico antihipertensivo si tienenhistoria de ECA, diabetes o numerososfactores de riesgo asociados.

• Una vez iniciado el tratamiento farma-cológico en monoterapia es conve-

niente esperar unos 2 meses antes decambiar la estrategia terapéutica. Enhipertensión grave (≥ 180/110) debe-mos adelantar las decisiones.

• En pacientes con cifras tensionalessistólica y/o diastólica respectivamen-te por encima de 20/10 mm Hg delobjetivo terapéutico es recomendableiniciar el tratamiento con dos fárma-cos, uno de los cuales convendríafuese un diurético tiazídico.

• En pacientes hipertensos mayores de50 años, que tengan ligeras elevacio-nes de la creatinina en sangre (>1,3),o que tengan un riesgo vascular alto oque sean diabéticos esta indicada laantiagregación con AAS a dosis de100 mg/día (siempre y cuando tengancontrolada la PA).

3) Identificar la presencia de enfermedad cardiovascular concomitante:“Enfermedades Clínicas Asociadas” (ECA) y/o lesión de órgano diana (LOD)

LESIONES DE ÓRGANO DIANA

• Hipertrofia ventricular izquierda (ECG:Sokolow-Lyons> 38 mm; Cornell > 20mm en mujeres y > 28 mm en hom-bres; ECOCARDIO: IMVI hombres ≥125, mujeres ≥ 110 g/m2)

• Pruebas ecográficas de engrosa-miento de la pared arterial (caróti-da ≥ 0,9 mm) o de placa ateros-clerótica

• Ligero aumento de la creatinina séri-ca (hombre: 1,3-1,5; mujeres: 1,2-1,4 mg/dL)

• Microalbuminuria (30-300 mg/24 h.);cociente albúmina-creatinina (hom-bres ≥ 22, mujeres ≥ 31 mg/g).

Criterios de HVI:

• Sokolov: S(V1) + R(V5-6)

• Cornell: R(aVL) + S(V3)

ENFERMEDADES CLÍNICAS ASOCIADAS

• Enfermedad cerebrovascular:- Accidente cerebrovascular isquémico- Hemorragia cerebral- Ataque isquémico transitorio

• Enfermedad cardíaca:- Infarto de miocardio - Angina- Revascularización coronaria - Insuficiencia cardíaca congestiva

• Enfermedad renal- Nefropatía diabética- Deterioro renal (creatinina sérica >

1,5 en hombres y >1,4 en mujeres-mg/dL-)

- Proteinuria (> 300 mg/24 h)

• Enfermedad vascular periférica• Retinopatía avanzada: hemorragias o

exudados, papiledema.

Modificada de ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2003

12


Riesgo < 10%* y sin afectación de

órganos diana ni ECA

PAS ≥ 140-179 mm Hgy/o

PAD ≥ 90-109 mm Hg

Consejos sobrecambios de estilo de

vida durante 6meses con medidasrepetidas de la PA(1,3 y 6 meses).

Riesgo < 10%*con lesiones deórganos diana,

sin ECA

PAS ≥ 140 mm Hg y/oPAD ≥ 90 mm Hg

Consejos sobrecambios de estilo devida y tratamiento

farmacológico

Riesgo ≥≥ 10%* y/o enfermedadclínica asociada

PAS ≥ 140 mm Hg y/oPAD ≥ 90 mm Hg

Consejos sobrecambios de estilo devida y tratamiento

farmacológico

PAS ≥≥ 180 mm Hg y/oPAD ≥≥ 110 mm Hg

Consejos sobrecambios de estilo de

vida e iniciartratamiento

farmacológico deforma precoz e

independientementedel riesgo

PA < 140/90

Mantener losconsejos sobrecambio de estilo

de vida yseguimientosemestral

PAS 140-149y/o

PAD 90-94

Reforzar losconsejos sobrecambio de estilode vida. Valorar

tratamientofarmacológico

PAS ≥ 150 y/o

PAD ≥ 95

Tratamientofarmacológico y

reforzar losconsejos sobrecambio de estilo

de vida.

Objetivos:

< 140/90 mm Hg en todos lossujetos

< 130/80 mm Hg en lospacientes con diabetes,pacientes con enfermedad renalcrónica y en pacientes de altoriesgo vascular.

< 125/75 mm Hg si Insuf renaly proteinuria de más de 1 g/día.

* Tomamos como referencia el riesgo calculado con las tablas de REGICOR.

FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS ACONSEJADOS SEGÚN LA PATOLOGÍA ESPECÍFICA

• Paciente menor de 65 años y sin otra enfermedad: diurético tiazídico a dosis baja o β-bloqueante.• Paciente mayor de 65 años sin otro factor de riesgo asociado: diurético tiazídico a dosis

baja o calcioantagonista o IECA (ARA II).• Diabéticos: IECA (ARA II). Diurético a dosis baja o β-bloqueante. En una segunda línea

los calcioantagonistas.• Infarto de miocardio: β-bloqueante, IECA (ARA II) o antagonista de la aldosterona.• Angina de pecho: β-bloqueante (o Calcioantagonista no dihidropiridínico si contraindica-

do). IECA (ARA II).• Insuficiencia cardíaca con disfunción sistólica: IECA (ARA II), betabloqueante. Diurético

según precise (incluidos antagonistas de la aldosterona).• Insuficiencia renal: IECA o ARA II (vigilar función renal y potasio al iniciar el tratamiento).• Enfermedad vascular (coronaria, cerebrovascular o arteriopatía): IECA (ARA II) o diurético.• Fibrilación auricular: β-bloqueante o calcioantagonista no dihidropiridínico.• Hipertensión sistólica aislada: Diurético tiazídico a dosis baja o calcioantagonista dihidropiridínico• Prostatismo: α-bloqueantes• Síndrome metabólico: IECA o ARA II.• Embarazo: betabloqueantes o alfa-metildopa.

• Cuando se decide el tratamiento com-binado la asociación de fármacos debebasarse en sus características farma-

cológicas para potenciar su eficaciaantihipertensiva y minimizar los efec-tos secundarios (ver figura).

13


Cuando sea preciso el tratamiento com-binado con tres fármacos, para que laasociación sea sinérgica, disponemos dedos posibles estrategias:

• Diurético + calcioantagonista + beta-bloqueante

• Diurético + calcioantagonista +IECA/ARAII (indicada especialmenteen pacientes diabéticos).

Si necesitamos de un cuarto fármacoconsideraremos asociar doxazosina.

3.6. Criterios de derivación alnivel especializado• Emergencias hipertensivas y alguna de

las urgencias hipertensivas.

• Sospecha de HTA secundaria.

• HTA asociada a insuf. renal crónica(creatinina > 1,5 mg/dL; aclaramientode creatinina < 60 mL/m) y/o altera-ciones de la función renal (proteinuria> 300 mg/24 horas).

• HTA en paciente diabético cuando lacreatinina sea > 1,3 o con proteinuriade > 300 mg/24 horas.

• HTA refractaria (habiendo descartadopreviamente efecto de bata blanca).

• HTA en el embarazo.

• Sospecha de HTA de bata blancacuando no se tenga acceso a AMPA y/oMAPA.

• Necesidad de ecocardiografía paraconfirmar la existencia de HVI o des-cartar la existencia de cardiopatíaestructural.

3.7. Seguimiento y control.• Para todos los sujetos mayores de 18

años, salvo en los casos que comentamosa continuación, el objetivo general del tra-tamiento antihipertensivo será mantenerregistros tensionales < 140/90, intentan-do incluso en los menores de 55 añosalcanzar cifras de PA óptima (< 120/80).En los pacientes de alto riesgo vascular(REGICOR ≥ 20%), en diabéticos, enenfermedad renal crónica o en pacientescon enfermedad cardiovascualar estable-cida son convenientes registros < 130/80.Si además de nefropatía crónica coexisteuna proteinuria > 1 gr/día el objetivo tera-péutico es de una PA < 125/75.

• Es recomendable que en el pacientehipertenso realicemos al menos un con-trol analítico anual que incluya glucemia,

RECOMENDACIONES PARA LA ASOCIACIÓN DE ANTIHIPERTENSIVOS

Diuréticos IECAS / ARA II

Betabloqueantes Cacioantagonistas

Alfabloqueantes

Asociación muy útil Asociación relativamente útil

* Sólo asociar con Calcioantagonistas dihidropirimidínicos(Tomada y modificada de la Guía de Hipertensión Arterial del Institut Català de la Salut)

*

creatinina, perfil lipídico, Na, K, hemo-grama, sedimento urinario y cocientealbuminuria/creatininuria (o microabul-minuria de 24 horas si se consideranecesario). Si coexiste diabetes y/o disli-pemia se aumentará la periodicidad delos controles (trimestral - semestral,según proceda). Al inicio del tratamientocon IECAS o con ARA II conviene contro-lar la función renal y la kaliemia.

• Para valorar la función renal se recomien-da el cálculo estimado del filtrado glome-rular utilizando la fórmula de Cockcroft(también la fórmula MDRD abreviada).Esta fórmula puede abreviarse sin corregirpor la superficie corporal, entonces estimael aclaramiento de creatinina en ml/m.

[(140-edad) x peso (Kg)] / [72 x creatinina sérica (g/dL)] = aclaración

de creatinina (mL/m)

(en mujeres multiplicar x 0,85)

• En pacientes hipertensos con glucosabasal alterada (GBA) es recomendablela realización de un TSOG para despis-tar la posibilidad de una diabetes,dadas las implicaciones que esto tiene

en cuanto a objetivos a conseguir en elcontrol de la PA (< 130/80).

• El control electrocardiográfico se reali-zará cada 2 años. En caso de HTAcomplicada (con LOD/ECA) es conve-niente hacerlo anualmente.

• Convendría hacer un fondo de ojo en lavaloración inicial, y si se confirma laexistencia de retinopatía hipertensivasevera repetirlo con periodicidadanual-bianual.

• Las indicaciones de ecocardiografía enel hipertenso son:

. Existencia de cardiopatía concomi-tante: valvulopatía, miocardiopatía,insuficiencia cardiaca...

. Signos electrocardiográficos de HVIsevera.

. HTA grado 1 sin LOD.

. HTA resistente sin LOD.

No obstante, en estos momentos y ennuestro contexto, nos encontramos conserias dificultades para disponer de ellade una forma rutinaria lo que limita quesea una exploración a incorporar en lavaloración global del paciente hipertenso.

14


RECOMENDACIONES PARA EL SEGUIMIENTO EN CONSULTA DEL PACIENTE HIPERTENSO

SITUACIÓN CONTROL EN ENFERMERÍA CONTROL EN MEDICINA

HTA CONTROLADA

HTA con REGICOR < 10% Mínimo: semestral Recomendado: anualy objetivo cumplido Recomendado: trimestralHTA con REGICOR ≥ 10%, Mínimo: trimestral Mínimo: anualo con LOD/ECA y/o diabetes, Recomendado: bimensual Recomendada: semestraly con objetivo cumplido

HTA NO CONTROLADA

HTA no controlada con Recomendado: bisemanal Por indicación PA < 180/110 Tras 3 controles deficientes de enfermería

consecutivos remitir a C. médica. También si controles deficientes frecuentes, aunque no sean consecutivos.

Continua

15


3.8. MAPA y AMPA

3.8.1 MAPA

Indicaciones

- De diagnóstico:• Identificación del efecto de “bata

blanca”.

• Confirmación de la sospecha clínicade HTA de “bata blanca”.

• Identificación de HTA “enmascarada”.

• Diagnóstico de la HTA leve en pacien-tes sin lesión de órganos diana.

• HTA con variabilidad elevada.

• HTA episódica.

- De tratamiento y seguimiento:• Valoración de la respuesta a la medica-

ción antihipertensiva.

• Estudio de la HTA no controlada y/orefractaria.

• Sospecha de hipotensión producidapor el tratamiento.

• Disfunción autonómica.

• Necesidad de controles rigurosos.

• Hipertensos con limitaciones de acce-so al sistema sanitario.

• Necesidad de conocer el perfil circa-diano de la PA arterial.

Contraindicaciones

Tener una circunferencia del brazo > 42cm y la existencia de fibrilación auricularu otras arritmias que pueden interferir enel registro automático de la PA.

Instrucciones para su uso

Quedan recogidas en la Guía en el Anexo3 del capítulo de HTA.

Interpretación del registro:

La interpretación del registro debe teneren cuenta los siguientes aspectos: vali-dez del registro, niveles de PA y patróncircadiano de la PA.

1. Validez del registro: deben registrarseadecuadamente al menos el 70% de lasmediciones (además tienen que habersido al menos 14 medidas por el día y 7por la noche).

2. Cifras tensionales: consideraremos lasmedias de los registros obtenidos duran-te las 24 horas, durante el periodo diur-no (o de actividad) y durante el periodonocturno (o de descanso). Los valores

HTA no controlada con Comprobar tras 20-30’ de Valoración urgentePA ≥ 180/110 reposo y si se confirma remitir

urgente a consulta médica

CONTROLES TRAS INICIO / AJUSTE DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Tras inicio del tratamiento Mínimo: mensual Recomendado a los 2farmacológico en pacientes Recomendado: bisemanal meses de iniciado el ttocon REGICOR < 10%

Hasta nuevo control en C. medicina, y luego según indicaciones

Tras inicio de tratamiento Mínimo: bisemanal Recomendado: mensualfarmacológico en pacientes Recomendado: semanalcon REGICOR ≥ 10% / ECA/LOD y/o diabetes

considerados como límites altos de lanormalidad son:

- 24 HORAS: < 125/80- DIURNO (activo): < 135/85- NOCTURNO (descanso): < 120/75

Cuando se indica para evaluar la efectividaddel tratamiento farmacológico en pacientescon objetivos de PA inferiores a lo habitual(diabéticos...) hay que tener en cuenta quelos valores obtenidos con la MAPA tiendena ser como media al menos 5-10 mmHgmás bajos para la presión arterial sistólica y5 mm Hg para la diastólica. De esto sededuce que en estos casos el objetivo de PAen el periodo activo será < 125/75 y en elglobal de las 24 horas < 115/75.

3. Patrón circadiano: según la reducciónporcentual de la media de los valoresobtenidos en el registro nocturno (o perio-do de reposo) con respecto al diurno (o deactividad) los pacientes serán clasificadosen las siguientes categorías:

- DIPPER EXTREMO: descenso > 20%- DIPPER: descenso entre el 10-20 %- NO-DIPPER: descenso entre 0-10 %- RISER: elevación tensional nocturna

Periodicidad de los registros de MAPA

Una vez sentada la indicación los controlesdeberían repetirse al menos con una perio-dicidad bianual. En general se acepta:

• HTA de bata blanca:

. Para confirmar el diagnóstico: repetira los 3-6 meses

. Una vez confirmado el diagnóstico:

- Riesgo vascular bajo, repetir cada 2años.

- Riesgo vascular alto, cada 6 - 12 meses(considerar la pertinencia de AMPA)

• Valoración de la eficacia del trata-miento:

. Riesgo vascular alto, cuando se con-sidere necesario (considerar AMPA).

. Riesgo vascular bajo o moderado,cada 2 años.

3.8.2 AMPA

Las medidas deben realizarse con oscilóme-tros electrónicos automáticos validados,siendo conveniente instruir adecuadamenteal paciente tanto en cuanto al manejo delaparato como en cuanto a las condicionesen que deben hacerse los registros. En estemomento las directrices existentes conside-ran como límites superiores de normalidadpara la AMPA 135 mm Hg para la PA sistó-lica y 85 mm Hg para la PA diastólica.

Indicaciones

Son las mismas que las recogidas para laMAPA, excepto la posibilidad de conocerel patrón circadiano de la PA ya que nose recogen tomas durante el sueño.

Frecuencia de las medidas

• Al inicio del diagnóstico y para evaluarun cambio de tratamiento hipotensorla automedición podría hacerse duran-te 3 días consecutivos, basándose latoma de decisiones en el promedio dela AMPA del segundo y tercer día.

• Para el control de la PA podría ser razo-nable realizar las lecturas una vez cada15 días o cada mes.

Se realizarán 3 mediciones al levantarsey 3 antes de la cena, con intervalos de 3-5 minutos entre ellas. Como la primeramedición suele ser más elevada que lassiguientes será desestimada, y conside-raremos la segunda y la tercera tomaspara realizar las medias de PAs, PAd yfrecuencia cardiaca.

Recomendaciones para el paciente:

Pueden consultarse en el Anexo 4 delcapítulo de HTA de la Guía.

16


17


3.9. Actitud ante las elevaciones agudas de la presión arterial

PA ≥≥ 180/110

Reposo y reevaluaren 20-30 minutos

No

PA ≥≥ 120-210 - CRISIS HIPERTENSIVA

URGENCIAHIPERTENSIVA

EMERGENCIAHIPERTENSIVA

PA 180-210 / 110-120

Optimizartratamiento**

Iniciar tratamiento oralCaptopril 25-50mgAtenolol 50-100mg

Labetalol 200-400 mg

Traslado inmediato aurgencias hospitalarias.

Podría plantearse tto oraly/o parental según las

circunstancias

Control y revaluaren 2-6 horas

PA < 210/120 PA ≥ 210/120

CONTROLAMBULATORIO

DERIVACIÓN AURGENCIAS

DERIVACIÓN AURGENCIAS

Considerar, por la clínica, la existenciade repercusión orgánica*

Considerar la posibilidad de unaELEVACIÓN TENSIONAL AGUDA

Si

* Si hay repercusión orgánica pasar directamente a considerar la situación como una emergen-cia hipertensiva

** Si no llevaba tratamiento iniciaremos tratamiento antihipertensivo y si ya lo llevaba se opti-mizará. Se indicará control en consulta médica en 24 horas.

18


En la mujer embarazada, la elección deltratamiento farmacológico vendrá deter-minada por los efectos adversos poten-ciales en el desarrollo fetal:

• La alfa-metil dopa y los betabloquean-tes (atenolol y labetalol) son los de pri-mera elección. De segunda línea pode-

mos asociar hidralacina y nifedipinooral retardado.

• Los IECA y los ARA II están contrain-dicados en el embarazo. Los diuréticosestán contraindicados, excepto si hayfallo cardiaco asociado a la pre-eclampsia.

3.10. Hipertensión arterial en la mujer embarazada

EMBARAZADA con PA ≥≥140/90

PA ≥≥ 150/100

DERIVACION a URGENCIAS

Descartar la posibilidadde una PREECLAMPSIA(proteinuria y/o edemas)

CON sospecha de PREECLAMPSIA SIN sospecha de PREECLAMPSIA

PA≥≥ 170/110

PA 140-170 /100-110

Reposo y Reevaluaren 20-30 minutos

PA < 150/100

CONTROLAMBULATORIO

19


4.1. Despistaje en poblacióngeneral

Se recomienda practicar una determina-ción de colesterol total al menos una vezantes de los 35 años en los varones y

una vez antes de los 45 años en lasmujeres. Después se determinará cadacinco años hasta los 75 años de edad.En las personas mayores de 75 años serealizará una determinación si no se leshabía practicado ninguna anteriormente.

4. DISLIPEMIAS

PREVENCIONPRIMARIA

CT < 200ó

LDL < 100

CT 200-249ó

LDL 100-129

CT ≥ 250ó

LDL ≥ 130

COLESTEROLNORMAL

HIPERCOLESTEROLEMIALIMITE

HIPERCOLESTEROLEMIADEFINIDA

PREVENCIONSECUNDARIA

CT < 200ó

LDL < 100

COLESTEROLNORMAL


CT ≥ 200ó

LDL ≥ 100

PREVENCIONPRIMARIA

TG<150

TG150-200

TG≥ 200

TRIGLICÉRIDOSNORMALES

HIPERTRIGLICERIDEMIALIMITE

HIPERTRIGLICERIDEMIADEFINIDA


TG<150

TRIGLICÉRIDOSNORMALES

HIPERTRIGLICERIDEMIADEFINIDA

TG≥ 150

Diagnóstico de hipercolesterolemia

Diagnóstico de hipertrigliceridemia

4.2. Diagnóstico de las dislipemias

4.3. Evaluación del paciente con dislipemiaVer en Guía completa.

20


4.4. Abordaje terapéutico de la hipercolesterolemia

Abordaje terapéutico en Prevención primaria

COLESTEROL NORMAL(CT < 200 /LDL < 100)

HIPERCOLESTEROLEMIALIMITE

(CT 200-249 / LDL 100-129)


(CT ≥ 250 / LDL ≥ 130)

PERFIL LIPIDICO

DETERMINAR RV**

< 10 % ≥ 10 %

CONTROL 5 AÑOS(ANUAL SI DM)

M.E.V.CONTROL

ANUAL

¿DISLIPEMIA FAMILIAR*,CT ≥ 320, LDL >240 ó

PA ≥ 180 / 110?

TRATARCAUSA

DETERMINARRIESGO VASCULAR

RIESGO ≥ 10% RIESGO < 10%

Objetivo LDL < 130

Objetivo LDL < 130

Si No

No Si

PREVENCIONPRIMARIA

PERFIL LIPIDICO

¿DISLIPEMIA SECUNDARIA?

MEV Control anual

Obj.no cumplido

Individualizar**

MEV 6 meses

Obj. no cumplido

Fármacos

* Recordar que las formas familiares con gran riesgo aterogénico (hipercolesterolemia familiarmonogénica, la hiperlipidemia familiar combinada y la disbetalipoproteinemia) deben conside-rarse “per se” de alto riesgo y no precisan del cálculo del riesgo con las tablas.

** Considerar las circunstancias que pueden modificar el riesgo vascular calculado con las tablas.

En Prevención primaria con bajo ries-go (REGICOR < 10%), cuando el LDLesté por encima de 130 hay que indi-vidualizar la necesidad de tratamientofarmacológico. Teniendo en cuenta

sólo la magnitud de los niveles lipídi-cos hay consenso en indicar el trata-miento farmacológico en situacionesextremas (Colesterol total > 320 y/oLDL > 240).

21


Abordaje terapéutico en Prevención secundaria


LDL < 100 LDL 100 - 129 LDL ≥ 130

REFORZAR MEVControl 3 meses

MEV MEV + FARMACOS

LDL < 100 LDL ≥ 100

OBJETIVOSLDL < 100 (Opcional < 70**)

HDL ≥ 40 ( ) o 46 ( ) TG < 150

(**) En pacientes de muy alto riesgo puede considerarse como objetivo un LDL < 70 mg/dL.Entonces esta indicado iniciar tratamiento farmacológico con LDL > 100 mg/dL, e incluso si elLDL está entre 70 y 100 mg/dL.

En estos momentos contamos con cuatrogrupos farmacológicos: estatinas, fibra-

tos, resinas y los inhibidores de la absor-ción intestinal.

INTERACCIONES DE LAS ESTATINAS

LOVA SINVA PRAV FLUV ATOR CONSECUENCIA

Fibratos X X X X X Riesgo de miopatía o rabdomiolisis

Macrólidos X X ¡ X X

Ciclosporina X X ¡ ¡ X

Antifúngicos X X no no X

Diltiazem Verapamilo X X no ? ?

Digoxina ¡ X no X X Puede nivel digoxina

Anticoagulantes orales X X no X ¡ Riesgo de sangrado

Resinas X X X X X Efectividad resinas

X = interacción ¡= precaución ?= no documentada

Tratamiento farmacológico de la hipercolesterolemia

22


Controles en pacientes con estatinas

• GOT/GPT:

A - Previo al tratamiento

Si transaminasas elevadas > 3veces del límite máximo del valornormal: No iniciar estatinas.

Si transaminasas elevadas < 3veces del límite máximo del valornormal: Iniciar estatinas perohacer controles seriados.

B - A los 1’5 y 3 meses, y tambiénsiempre que se aumente la dosis:

Si transaminasas elevadas > 3veces del límite máximo del valornormal: Suspender estatinas.Puede reintentarse o combinar.

Si transaminasas elevadas < 3veces del límite máximo del valor

normal: Seguir estatinas, perohacer controles seriados.

C - Posteriormente en cada controlanalítico por la dislipemia.

• CPK: SOLO si hay sintomatología mus-cular y/o riesgo de miopatía:

• IRC y DM • Múltiples fármacos• Intervenciones quirúrgicas • Dosis altas de estatinas• Combinación con:

· Abuso del alcohol· Jugo de pomelo (> 1/4 L/dia)· Fibratos o acido nicotínico · Ciclosporina.· Antifúngicos azoles· Macrólidos· Inhibidores de las proteasas · Verapamilo y Amiodarona

SÍNTOMASMUSCULARES ELEVACIÓN CPK PAUTA

SI >10 veces del límite máximo del valor normal Suspender estatinas<10 veces del límite • Considerar otras causas: ejercicio máximo del

valor normal muscular, hipotiroidismo• Valorar riesgo miopatia • Seguimiento semanal. Si persistencia sintomas o CPK

o riesgo de miopatia: reducir o suspender estatinas.NO > 10 veces del límite

máximo del valor normal Suspender estatinas< 10 veces del límite Seguir con las estatinas y con máximo del valor normal controles seriados de CPK

4.5. Abordaje terapéutico de la hipertrigliceridemia

TG GRADO OBJETIVO TRATAMIENTO

< 150 Normal — —150-199 Normal - alto Conseguir objetivo LDL Dieta hipocalórica y

ejercicio. No alcohol200-499 Elevado 1º Conseguir objetivo LDL Dieta hipocalórica y

2º Conseguir Col. No-HDL ejercicio. No alcohol< 30 mg/L sobre objetivo LDL(Col. No-HDL = CT - HDL)

Continua

23


500-999 Muy elevado 1º - Disminuir TG a < 500 Dieta, no alcohol.para prevenir pancreatitis Ejercicio y fibratos2º - Volver a terapia para Unidad lípidos si no disminuir LDL responde al tratamiento

≥ 1000 Muy elevado Remitir a Unidad de lípidos

4.6. Abordaje terapéutico de la dis-lipemia con niveles bajos de HDLLas medidas no farmacológicas son funda-mentales. En caso de precisar intervenciónfarmacológica los fibratos constituyen elfármaco de elección en la actualidad.

4.7. Criterios de derivación alnivel especializado

• Hiperlipidemias genéticas graves:

• Colesterol total > 400 mg/dL

• LDL > 260 mg/dL • HDL < 25 mg/dL • Triglicéridos > 1000 mg/dL

• Hiperlipidemias de difícil control:

• No se alcanza el objetivo terapéuticocon dos fármacos a dosis adecuadas

• Intolerancia farmacológica

4.8. Seguimiento y control

RV CONTROL CLÍNICO CONTROL ANALÍTICO

PREVENCION Tres meses: Perfil lipídico cada 3 mesesPRIMARIA - Control de peso si hasta cumplir objetivo de control.RCV ≥ 10 % hay sobrepeso Luego perfil lipídico semestral

- Control PA si HTA- Valorar tolerancia y

cumplimiento terapéuticoAnualmente:

- Valoración general- Reevaluación del riesgo

cardiovascularPREVENCION - Control de peso y PA Perfil lipídico anualmentePRIMARIA - Reevaluación del riesgoRCV < 10 % cardiovascularPaciente que A los tres meses: A los tres meses perfil lipídico coninicia fármacos - Valorar tolerancia y transaminasas (CPK si riesgo miopatía)

cumplimiento tratamiento hasta cumplir objetivo de control. Luego, perfil lipídico cada 6-12 mesessegún riesgo vascular

Continua

24


4.9. Recomendaciones dietéticaspara las dislipemiasVer tabla en la Guía.

4.10. Guía para la prescripción deltratamiento hipocolesterolemianteorientado a la obtención de objetivosterapeúticosPresentamos una tabla recientementepublicada que nos permite conocer la dosisde estatina (sóla o en tratamiento combina-do con ezetimibe) necesarias para conse-guir los objetivos terapéuticos deseados enfunción del riesgo vascular del paciente.

• Columna 1: valor inicial de LDL delpaciente.

• Columnas 2, 3 y 4: porcentaje de LDLque debe reducirse para alcanzar losobjetivos terapéuticos en prevenciónprimaria (columna 2) y en prevenciónsecundaria, diabetes y situaciones deriesgo equivalentes (columna 3).Columna 4: según nuevas recomenda-ciones LDL < 70 mg/dL.

• Columnas 5 a 29: Fármacos o combina-ción de fármacos que permitirán lareducción de LDL necesaria paraalcanzar los objetivos terapéuticos. En

rosa medio para la prevención prima-ria. En gris para prevención secunda-ria. En rosa oscuro: nuevas recomen-daciones, LDL < 70 mg/dL.

Modo de empleo:

1. Localizar el valor de LDL de partida.

2. Comprobar el descenso requerido paraconseguir objetivo de LDL < 130, < 100o < 70 mg/dL en columnas adyacentes.

3. Seguir la fila.

4. Las celdas rosa medio señalan lasterapias que permitirán alcanzar objeti-vos en prevención primaria.

5. Las celdas grises señalan las terapiasque permitirán alcanzar objetivos en pre-vención secundaria, diabetes y situacio-nes de riesgo equivalentes. Las celdasrosa oscuro: nuevas recomendaciones,LDL < 70.

S: simvastatina; P: pravastatina; F: flu-vastatina; L: lovastatina; A: atorvastati-na; E: ezetimiba.

RV CONTROL CLÍNICO CONTROL ANALÍTICO

PREVENCIÓN Cada tres meses: Cada 6 meses perfil lipídicoSECUNDARIA - Control de peso si

hay sobrepeso- Control PA si HTA- Valorar tolerancia y

cumplimiento tratamiento- Reevaluar factores de

riesgo cardiovascularAnualmente: Valoración general

25


30

0 (

7.7

7)

57

67

77

29

5 (

7,8

4)

56

66

76

29

0 (

7.6

1)

55

65

75

28

5 (

7.3

8)

54

65

75

28

0 (

7.2

5)

53

64

75

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26


5. DIABETES

GLUCEMIA BASAL ALTERADATOLERANCIA ALTERADA A LA

GLUCOSA (TAG)

Cambioestilos de

vida 3 meses

Cambio estilosde vida yfármacos

<130/80

Cálculo del riesgocardiovascular*

Dieta. Control de peso. Ejercicio. No tabacoControl PA y lípidosGlucemia + HbA1C: anuales

DIABETES: HbA1c < 7 % IMC: 18’5-24’9. Ejercicio. No tabaco. Alcohol <30gr/d. Endiabéticos tipo 2 mayores de 40 años y algún otro factor de riesgo (Hª familiar de RCV,HTA, dislipemia, tabaquismo y albuminuria) antiagregar con AAS 100 mgr (en caso dealergia o intolerancia considerar clopidogrel)

PA objetivo < 130/80 Lípidos objetivo:- LDL <100- HDL > 40- TG < 150

130-139 / 80-89 ≥140/90

≥130/80

Igual Fármacos

< 10% ≥ 10%

Objetivo: LDL < 130

Objetivo no cumplido:intervención farmacológica

individualizada

Objetivo: LDL < 100

Objetivo no cumplido:tratamiento

farmacológico

PrevenciónSECUNDARIA

PrevenciónPRIMARIA

(*): Si hay microalbuminuria y/o nefropatía considerarlo de alto riesgo (no es preciso estratificarlo)

27


CRIBADO DIABETES EN POBLACIÓN GENERAL Y GRUPOS DE RIESGO

1. Personas mayores de 45 años y cada 3 años

2. Anualmente, a partir de los 35 años de edad en hombres y 45 años en mujeres,con algún factor de riesgo de diabetes:

• Antecedente de diabetes en familiares de primer grado

• Indice de Masa Corporal (IMC) >27

• Perímetro cintura abdominal (≥ 102 hombres, ≥ 88 mujeres)

• Macrosomía y/o Diabetes gestacional previa

• Colesterol HDL 40 mg/dL y/o triglicéridos ≥ 2O0 mg/dL

• Hipertensión arterial

• Diagnóstico previo de TAG o glucemia basal alterada

• Etnias de alto riesgo

28


Conjunto de trastornos metabólicos cuyabase es la insulinoresistencia (IR). Parael diagnóstico los criterios más utilizados

son los propuestos por el NCEP ATP-III yse establece cuando están presentes treso más de los determinantes de riesgo.

6. SÍNDROME METABÓLICO

HOMBRES MUJERES

Obesidad abdominal (perímetro cintura) > 102 cm > 88 cm

Triglicéridos ≥ 150 mg/dL ≥ 150 mg/dL

HDL < 40 mg/dL < 50 mg/dL

Presión arterial ≥ 130 / ≥ 85 mm Hg ≥ 130 / ≥ 85 mm Hg

Glucemia en ayunas ≥ 110 mg/dL ≥ 110 mg/dL

Tratamiento del SM:

• Modificación de estilos de vida

• Fármacos: se prescribirán según elfactor de riesgo elevado y el objetivo aconseguir. Entre los antidiabético ora-les tanto la metformina como las glita-zonas mejoran la sensibilidad a lainsulina. Entre los antihipertensivos,los que tienen evidencias de que ayu-dan a reducir la IR son los IECA (rami-

pril, captopril). En cuanto a los ARA-II,en la actualidad hacen falta datos másconcluyentes.

Recientemente, la InternacionalDiabetes Federation (IDF) ha establecidounos nuevos criterios para la definicióndel síndrome metabólico. Hay controver-sia sobre su aceptación. Algunos exper-tos incluso están cuestionando elSíndrome Metabólico como una verdade-ra entidad nosológica.

29


7.1. Diagnóstico de la obesidad

Se aconseja registrar el índice de masa

corporal y el perímetro de la cintura abdo-

minal del paciente a partir de los 20 añoscada cuatro años, con una medición de latalla de referencia a los 20 años o en laprimera visita que se registre el peso.

7. OBESIDAD

7.2. Evaluación del pacienteobeso La puesta en marcha de un programa dereducción del peso se ha de indicar entodos los obesos y en los pacientes consobrepeso, o con PCA aumentado, y quetienen dos o más factores de riesgo oenfermedad cardiovascular establecida.

La evaluación del paciente obeso debeseguir los siguientes pasos:

1. Cálculo del IMC (peso en Kg / talla enmetros2) y PCA.

2. Identificar la presencia de enferme-dad cardiovascular concomitante uotros factores de riesgo.

3. Establecer el riesgo vascular, si pro-cede.

4. Entrevista clínica y valorar motiva-ción del paciente (Test deRichmond).

5. Encuesta alimentaria y de actividadfísica.

6. Cálculo del requerimiento energético:

6.1. En primer lugar se realiza el cál-culo del peso máximo aceptable (PMA)

PMA mujer = 25 x (talla)2

PMA hombre = 27 x (talla)2

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS IMC (%)

Peso insuficiente < 18,5Normopeso 18,5-24,9Sobrepeso 25-29,9Obesidad tipo I 30-34,9Obesidad de tipo II 35-39,9Obesidad de tipo III ≥ 40

PERÍMETRO DE CINTURA ABDOMINAL (PCA) -ALTO RIESGO

HOMBRES MUJERES

> 102 cm > 88 cm

30


6.2. En segundo lugar se calculan las necesidades calóricas diarias

MUJERES HOMBRES(KCAL/KG Y DÍA) (KCAL/KG Y DÍA)

Metabolismo basal 24 24

Reposo en cama o actividad mínima 30 30

Actividades ligeras: profesiones sedentarias, amas de casa con aparatos mecánicos, jubilados ... 36 42

Actividades moderadas: amas de casa con hijos, obreros, trabajadores del campo, pescadores, soldados... 47 54

Actividades muy intensas: deportistas, leñadores ... 55 62

6.3. Ajustar la necesidad calórica diaria según la edad

EDAD AJUSTE NECESIDAD DE LA CALÓRICA

40-49 años Reducción del 5%



A partir de los 70 años Reducción del 30%

• Sobrepeso: reducir las necesidadescalóricas calculadas un 10-20%

• Obesidad: reducir las necesidades caló-ricas calculadas un 20-30%

6.4. Finalmente, corregir según el grado de sobrepeso u obesidad

Requerimiento energético =

(PMA x Factor actividad física) - Reducción según edad - Reducción según obesidad

7.3. Abordaje terapéutico del paciente obeso

7.3.1. Intervención y objetivos terapéuticos

Objetivo final: IMC: 18,5-24,9 kg/m2 y/oPCA: <102 cm (hombres) o <88cm(mujeres).

Objetivo Parcial (4-6 meses): pérdida pon-deral del 5-10% del peso total hastaobjetivo final.

31


Prevención primaria con RCV < 10% IMC<30; PCA<88(M)-<102(V)

Prevención primaria con RCV ≥ 10% IMC18,5-24,9; PCA<88(M)-<102(V)

Prevención secundaria IMC18,5-24,9; PCA<88(M)-<102(V)

INTERVENCIÓN Y OBJETIVOS TERAPÉUTICOS (SEEDO)

RIESGO ACTUACIÓN

Sobrepeso Dieta, ejercicio físico y reducción de peso: 5-10%

Obesidad grado I Dieta, ejercicio físico y reducción de peso: 10%

Obesidad grado II Dieta, ejercicio físico y reducción de peso: ≥ 10%. Si RCV ≥ 10% y no cumplimiento derivar a especializada

Obesidad grado III Dieta, ejercicio físico y reducción de peso: 20-30%. Derivar a especializada

7.3.2. Fármacos para la obesidad

Orlistat: en pacientes con sobrepeso gradoII y factores de riesgo asociado y enpacientes con obesidad. Indicado enpacientes que consigan adelgazar condieta hipocalórica y aumento de actividadfísica 2,5 kg en las semanas previas. Eltratamiento se continuará solamente enaquellos pacientes que consigan perder ≥5% durante 12 semanas. Duración deltratamiento hasta un máximo de 2 años.

Sibutramina: Tiene la misma indicaciónque el Orlistat. Duración del tratamientohasta un máximo de 1 año. Se esta cues-tionando como fármaco de primera líneapor los problemas de seguridad.

Fluoxetina: Indicada en depresión, buli-mia y trastorno obsesivo-compulsivo. Lasdosis usadas para la pérdida de peso sonde unos 60 mg/día.

7.4. Criterios de derivación alnivel especializado1. IMC >40 o IMC >35 con comorbilidad

(apnea del sueño, enfermedad cardia-

ca relacionada con la obesidad, HTA,

diabetes, Sdr. de Pickwick...).

2. Al menos tras 6 meses de tratamiento

dietético con buen cumplimiento.

3. Sin historia de alcoholismo ni de otras

drogodependencias o enfermedad psi-

quíátrica grave.

4. Adecuada comprensión de las alte-

raciones producidas por la interven-

ción y una buena posibilidad de

adhesión a la estrategia terapéutica

propuesta.

7.5. Seguimiento y control

• IMC Semestral y PCA: Anual

• Cálculo del requerimiento energético y

ajuste de dieta: anual

• Peso: primer semestre mensual, resto

trimestral

32


7.6. Algoritmo de actuación en obesidad

IMC < 24,9%PCA < 102 cm enPCA < 88 cm en

IMC: 25-29,9%PCA < 102 cm enPCA < 88 cm en

IMC ≥ 30% y/oPCA > 102 cm enPCA > 88 cm en

Reforzar RCV ≥≥ 10% ó ECV

Consejo general

Valorar motivación (Test de Richmond adaptado)

• Descartar obesidad secundaria• Encuesta alimentaria y de actividad física (horarios,

gustos, actividad física…)• Cálculo del requerimiento energético• Dieta individualizada• Plan de actividad física• Monitorización del IMC y PCA

Motivar

IMC o/y PCA

No

• Entrevista clínica• Edad de inicio de la obesidad• Evolución del peso (peso máximo y mínimo)• Posibles causas desencadenantes (embarazo,

cambios del rol, etc...).• Intentos previos de pérdida de peso

Contro del peso anual

Si No

Evaluar progreso

Satisfactorio

Refuerzo positivo

No satisfactorio

33


8. RESUMEN DE OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

DISLIPEMIA

Prevención primaria con RCV < 10% LDL < 130 mg/dL

Prevención primaria con RCV ≥ 10%, LDL < 130 mg/dLdislipemia familiar, COL T>300, LDL > 240 o PA > 180/110

Prevención secundaria LDL < 100 mg/dLColesterol total < 175 mg/dL

OBESIDAD

Prevención primaria con RCV < 10% IMC < 30 PCA <88 ( ) - < 102 ( )

Prevención primaria con RCV ≥ 10% IMC 18,5 - 24,9 PCA < 88 ( ) - < 102 ( )

Prevención secundaria IMC 18,5-24,9 PCA < 88 ( ) - < 102 ( )

DIABETES

Presión arterial < 130/80

Lípidos LDL < 100 mg/dLHDL > 40 mg/dL

Triglicéridos < 150 mg/dL

HbA1c < 7 %

IMC 18,5 - 24,9

HIPERTENSIÓN ARTERIAL. PRESIÓN ARTERIAL (MM HG)

Objetivo general < 140/90

Diabetes mellitus, enfermedad renal crónica o alto riesgo vascular < 130/80

Nefropatía crónica y proteinuria >1gr/día < 125/75

TABACO

Cese completo

34


1. Antiagregación en PrevenciónPrimaria• Pacientes de alto riesgo vascular

(REGICOR ≥ 20% y/o alto riesgo “perse”).

• Pacientes hipertensos mayores de 50años en los que coexista cualquiera delas siguientes circunstancias:

. Riesgo vascular alto (REGICOR ≥20% y/o alto riesgo “per se”).

. Diabetes Mellitus

. Creatinina sérica > 1,3 mg/dL

En este grupo de pacientes si no setolera el AAS puede plantearse asociarun inhibidor de la bomba de protones(IBP). En caso de alergia no hay acuer-do en considerar como alternativa elClopidogrel.

• Diabéticos mayores de 40 años y queademás presenten algún otro factor deriesgo cardiovascular (Hª familiar deECV, HTA, dislipemia, tabaquismo yalbuminuria). Si no toleran AAS sepuede plantear asociar un IBP. Si pre-sentan alergia al AAS las recomenda-ciones actuales proponen como alter-nativa Clopidogrel.

2. Antiagregación en PrevenciónSecundariaSalvo contraindicación absoluta, procede laantiagregación en todo paciente que hapresentado un evento cardiovascular pre-vio. El fármaco de elección es el AAS, siexiste la intolerancia al AAS es factible aso-ciar un IBP o considerar Clopidogrel. Encaso de alergia al AAS pautar Clopidogrel.

La dosis antiagregante recomendada deAAS es de 100 mg/día y de Clopidogrel75 mg/día.

(*) Recordar, que tal como comentamosen el capítulo 1 de la Guía, se conside-ran de alto riesgo “per sé”, por tanto noes necesario estratificar su riesgo conlas tablas, los siguientes grupos depacientes:

• Pacientes que ya han presentado unevento cardiovascular (prevenciónsecundaria)

• Pacientes con una hiperlipidemiafamiliar altamente aterogénica (hiper-colesterolemia familiar monogénica,hiperlipidemia familiar combinada ydisbetalipoproteinemia).

• Hipertensos grado 3 (PA ≥ 180/110mm Hg).

• Colesterol total > 320 mg/dL o LDL >240 mg/dL

• Diabetes tipo 2 con microalbuminuria

9. CUANDO ANTIAGREGAR ENPREVENCIÓN CARDIOVASCULAR

35


TABLAS DEL REGICOR

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14,

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Riesgo Cardiovascular: Guía de Cardiovascular. Institut ... · ATENCIÓ PRIMÀRIA MALLORCA Riesgo...

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