Modelos de riesgo cardiovascular 2010

MODELO DE RIESGO CARDIOVASCULAR

MIGUEL ARÉVALO CÁRDENAS, MD

¿Riesgo?¿Riesgo?



Condición o presencia de elementos, Condición o presencia de elementos, fenómenos ambientales y acciones o daños fenómenos ambientales y acciones o daños

en el individuo que le da al individuo un en el individuo que le da al individuo un grado variable de susceptibilidad para grado variable de susceptibilidad para

desarrollar una enfermedad o patología desarrollar una enfermedad o patología específica.específica.



Probabilidad de presentar un evento coronario Probabilidad de presentar un evento coronario en un periodo determinado (5 o 10 años), en un periodo determinado (5 o 10 años),

derivado de la enfermedad derivado de la enfermedad arterioesclerótica.arterioesclerótica.

El método de cálculo se hace a través de las El método de cálculo se hace a través de las Tablas de Riesgo CardiovascularTablas de Riesgo Cardiovascular

““Grupos de Riesgo”Grupos de Riesgo”• Pacientes con enfermedad coronaria establecida u otras Pacientes con enfermedad coronaria establecida u otras

enfermedades ateroescleróticas.enfermedades ateroescleróticas.• Personas sanas con riesgo alto de desarrollar enfermedad Personas sanas con riesgo alto de desarrollar enfermedad

coronaria u otra enfermedad ateroesclerótica, por su coronaria u otra enfermedad ateroesclerótica, por su combinación de factores de riesgo, o un solo factor de riesgo combinación de factores de riesgo, o un solo factor de riesgo en forma grave.en forma grave.

• Familiares de primer grado de pacientes con enfermedad Familiares de primer grado de pacientes con enfermedad coronaria de aparición precoz u otra enfermedad coronaria de aparición precoz u otra enfermedad ateroesclerótica, y personas sanas con riesgo cardiovascular ateroesclerótica, y personas sanas con riesgo cardiovascular muy alto.muy alto.

• Otras personas de características similares a las que se accede Otras personas de características similares a las que se accede en la práctica clínica habitual.en la práctica clínica habitual.

¿Para qué estratificar el riesgo?¿Para qué estratificar el riesgo?

• Colombia: Mortalidad por Colombia: Mortalidad por enfermedad cardiovascular es enfermedad cardiovascular es

del 28%del 28%• 12,7 de los AVISA (años de vida 12,7 de los AVISA (años de vida

saludables perdidos)saludables perdidos)• Segunda causa generadora de Segunda causa generadora de

carga de enfermedad mayor carga de enfermedad mayor en >60 años).en >60 años).

Mortalidad en Colombia:Mortalidad en Colombia:(mayores de 60 años)(mayores de 60 años)

IAM:IAM: 52 x 100.000 52 x 100.000

Enf. CV:Enf. CV: 121 x 100.000 121 x 100.000

ECV:ECV: 32 x 100.000 32 x 100.000

Diabetes mellitus:Diabetes mellitus: 16 x 100.000 16 x 100.000

Tipos de MedicionesTipos de Mediciones

CualitativasCualitativas CuantitativasCuantitativas

•Sumatoria de factores de riesgo.

•Clasificación por Niveles (leve,

moderado, alto)•OMS,

•Probabilidad de un evento CV en un tiempo

determinado.•Ecuaciones de

predicción (Tablas)•Framingham, SCORE, PROCAM, Reynolds,

etc.

ESTRATIFICACIÓN DE FACTORES ESTRATIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO INICIALES SEGÚN DE RIESGO INICIALES SEGÚN

ACSMACSM• BAJO RIESGO: Individuos jóvenes (hombres < 45 años y mujeres < 55 años de edad) asintomáticos y sin factor de riesgos.

• RIESGO MODERADO: Individuos adultos (hombres > 45 años y mujeres > 55 años de edad) o aquellos con 2 o más factores de riesgos*.

• RIESGO ALTO: individuos con uno o más signos y síntomas o enfermedad cardiovascular (cerebro vascular, vascular periférica o cardiaca), pulmonar (EPOC, asma, enfermedad pulmonar intersticial o fibrosis quística) o metabólica conocida (diabetes mellitus 1 y 2, enfermedad tiroidea, renal o hepática.

* Tabla de factores de riesgos

• Historia familiar: infartos cardiacos, revascularización coronaria, muerte subita en menores de 55 años en padre, hermano, hijo o en menor de 65 años en madre, hermana o hija.

• Fumador: actual o en los últimos 6 años.• Hipertensión: PAS > 140mmhg o diastólica >

90mmhg, confirmada por mediciones por lo menos en 2 ocasiones o con consumo de medicamentos antihipertensivos.

• Hipercolesterolemia: colesterol total > 200mg/dl o HDL < 35 mg/dl o con consumo de medicamentos para el colesterol. Si tiene LDL > 130 mg/dl usarlo en vez del colesterol total.

• Trastorno de glicemia en ayunas: > 110mg/dl confirmada por mediciones de por lo menos 2 veces en momentos diferentes.

• Obesidad: IMC >30 o perímetro de cadera > 100cm.

• Vida sedentaria: no hacen , ni han hecho ejercicio

ACSM Y American Heart ACSM Y American Heart Asociacion (AHA) Asociacion (AHA)

CLASIFICACIÓN CLASE CARACTERÍSTICAS

Aparentemente sano A1 Hombres < 45, mujer < 55 años de edad), sin factor de riesgos.

Riesgo aumentado A2 Hombres > 45, mujer > 55 años de edad), sin factor de riesgos

A3 Hombres > 45, mujer > 55 años de edad) y 2 o mas factores de riesgos.

Enfermedad cardiovascular conocida

B Enfermedad CV conocida, NYHA I o II, prueba máxima > 6 mets, respuesta presora OK, sin taquicardia ventricular, entiende el Borh

C 2 o mas IAM previos, NYHA > III, < 6 METS, respuesta presora normal, problema medico grave

D Contraindica el ejercicio: reciente IAM, angina inestable, taquicardia ventricular y otras arritmias peligrosas, aneurisma disecante de la aorta, ICC aguda, estenosis aortica severa, activa o sospecha de miocarditis o pericarditis.

Según la OMSSegún la OMS

Mujeres Hombres

Óptimo <64<

80

Riesgo Bajo

64-75 80-84

Riesgo Medio

76-80 85-90

Riesgo Alto

>80 >90

Perímetro AbdominalPerímetro Abdominal

MÓDULO PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIOMÓDULO PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO

MODELOS DE ESTIMACIÓN MODELOS DE ESTIMACIÓN DEL RIESGO CORONARIO Y DEL RIESGO CORONARIO Y

CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAR



• Se utiliza para evaluar el riesgo de EC en los Se utiliza para evaluar el riesgo de EC en los próximos 10 años. próximos 10 años.

• Basado en el estudio longitudinal que realizó Basado en el estudio longitudinal que realizó el gobierno de EEUU desde 1948.el gobierno de EEUU desde 1948.

• Objetivo: Conocer circunstancias en las que Objetivo: Conocer circunstancias en las que surge, desarrolla y termina en fatalidad EC en surge, desarrolla y termina en fatalidad EC en la población general.la población general.



FRAMINGHAM: FRAMINGHAM: PUNTUACION Y EVALUCION DEL RIESGOPUNTUACION Y EVALUCION DEL RIESGO

FactoresFactores1.1. Edad: 35 - 74 añosEdad: 35 - 74 años2.2. Sexo: masculinoSexo: masculino3.3. Colesterol total en sangreColesterol total en sangre4.4. Colesterol HDL en sangreColesterol HDL en sangre5.5. Tabaquismo presenteTabaquismo presente6.6. Diabetes presenteDiabetes presente7.7. Tensión arterial sistólica (el número más alto de la lectura deseada de Tensión arterial sistólica (el número más alto de la lectura deseada de

120/80) 120/80) 8.8. Hipertrofia ventricular izquierda (HVI)Hipertrofia ventricular izquierda (HVI)9.9. Medicamentos para la tensión arterialMedicamentos para la tensión arterial



Tabla de Tabla de FraminghamFramingham

Anderson KM, Wilson PWF, Odell PM, Kannel WB. (1991) An Updated coronary risk profile. A Statement for health profesionals. Circulation; 83: 356-62.Anderson KM, Wilson PWF, Odell PM, Kannel WB. (1991) An Updated coronary risk profile. A Statement for health profesionals. Circulation; 83: 356-62.



Si no hay dato, asume el HDL Si no hay dato, asume el HDL (hombres 39 mg/dl, mujeres 43 mg/dl)(hombres 39 mg/dl, mujeres 43 mg/dl)



Población de EEUU únicamentePoblación de EEUU únicamente Útil al comparar poblaciones, pero…Útil al comparar poblaciones, pero… ……Incierta valorar el riesgo individual.Incierta valorar el riesgo individual. No considera la historia familiar de EC precozNo considera la historia familiar de EC precoz No considera hipertrigliceridemia, homocisteína, etc.No considera hipertrigliceridemia, homocisteína, etc. Predice mejor en mayores que en jóvenesPredice mejor en mayores que en jóvenes Inadecuadas para personas con único riesgo.Inadecuadas para personas con único riesgo.



• Se utiliza para evaluar el riesgo de EC en los Se utiliza para evaluar el riesgo de EC en los próximos 10 años., ajustada al NCEP y JNC-Vpróximos 10 años., ajustada al NCEP y JNC-V

• Desarrollada por Wilson (1998):Desarrollada por Wilson (1998):– Edad (30-74 años)Edad (30-74 años)– SexoSexo– Tabaquismo activoTabaquismo activo– Diabetes activaDiabetes activa– HDL-colesterol + colesterol total HDL-colesterol + colesterol total – Tensión arterial sistólica y diastólicaTensión arterial sistólica y diastólica



Framingham Framingham por por

Categorías: Categorías: WilsonWilson

Wilson Peter WF, D’agostino R, Levy D, Belanger A, Silbershatz H, Kannel W. (1998). Prediction of Coronary Heart Disease Using Risk Factor categories. Circulation; 97: 1837-47.Wilson Peter WF, D’agostino R, Levy D, Belanger A, Silbershatz H, Kannel W. (1998). Prediction of Coronary Heart Disease Using Risk Factor categories. Circulation; 97: 1837-47.



• Modificada por Grundy (1999):Modificada por Grundy (1999):– Criterios de WilsonCriterios de Wilson– Glucosa basal >126 md/dl (según la ADA)Glucosa basal >126 md/dl (según la ADA)– Cálculo del Riesgo en “eventos duros”Cálculo del Riesgo en “eventos duros”– Recomendada por AHA y ACCRecomendada por AHA y ACC

• Utiliza el concepto “Riesgo Relativo” en una tabla Utiliza el concepto “Riesgo Relativo” en una tabla de colores:de colores:

– Verde : riesgo por debajo del medio de la población),Verde : riesgo por debajo del medio de la población),– Violeta (riesgo medio de la población)Violeta (riesgo medio de la población)– Amarillo (moderadamente por encima del riesgo medio)Amarillo (moderadamente por encima del riesgo medio)– Rojo (alto riesgo).Rojo (alto riesgo).– Incluye la probabilidad de “eventos duros”Incluye la probabilidad de “eventos duros”



Framingham Framingham por por

Categorías: Categorías: GrundyGrundy

Grundy S, Pasternak R, Greenland PH, Smith S, Fuster V. (1999). Assessment of Cardiovascular Risk by use of Multiple-Risk-Factor Assesment Equations. ACC/AHA Scientific Statement. Circulation; 100: 1481-92.Grundy S, Pasternak R, Greenland PH, Smith S, Fuster V. (1999). Assessment of Cardiovascular Risk by use of Multiple-Risk-Factor Assesment Equations. ACC/AHA Scientific Statement. Circulation; 100: 1481-92.


MIGUEL ARÉVALO CÁRDENAS, MDGrundy S, Pasternak R, Greenland PH, Smith S, Fuster V. (1999). Assessment of Cardiovascular Risk by use of Multiple-Risk-Factor Assesment Equations. ACC/AHA Scientific Statement. Circulation; 100: 1481-92.Grundy S, Pasternak R, Greenland PH, Smith S, Fuster V. (1999). Assessment of Cardiovascular Risk by use of Multiple-Risk-Factor Assesment Equations. ACC/AHA Scientific Statement. Circulation; 100: 1481-92.

GrundyGrundy



• Se recogen más nuevos datos y resultados del estudio de Se recogen más nuevos datos y resultados del estudio de FraminghamFramingham

• Se mejoran los modelos matemáticosSe mejoran los modelos matemáticos• Se agregan nuevos factores de riesgo a tener en cuenta;.Se agregan nuevos factores de riesgo a tener en cuenta;.• Variables distintas según sean hombres o mujeres Variables distintas según sean hombres o mujeres • Se desarrollan Tablas para Prevención Primaria (probabilidad Se desarrollan Tablas para Prevención Primaria (probabilidad

de presentar un primer evento) y Prevención Secundaria de presentar un primer evento) y Prevención Secundaria (probabilidad de presentar una enfermedad coronaria o (probabilidad de presentar una enfermedad coronaria o accidente cerebro-vascular en aquéllos que ya han sufrido un accidente cerebro-vascular en aquéllos que ya han sufrido un evento cardiovascular).evento cardiovascular).



HombresHombres

• EdadEdad• Colesterol total y HDL-Colesterol total y HDL-

colesterol,colesterol,• Diabetes (sí/no), Diabetes (sí/no), • Tabaco (sí/no), Tabaco (sí/no), • Presión arterial sistólica Presión arterial sistólica

(tratada/no tratada)(tratada/no tratada)

MujeresMujeres

• 2 modelos (con/sin 2 modelos (con/sin triglicéridos )triglicéridos )

• Variables de hombresVariables de hombres• Agregar:Agregar:

– Edad (con menopausia/sin Edad (con menopausia/sin menopausia)menopausia)

– Ingesta de alcoholIngesta de alcohol

• La puntuación final cambian La puntuación final cambian según la menopausia.según la menopausia.



HombresHombres

• Cálculo de riesgo de otro Cálculo de riesgo de otro evento coronario o ACV en evento coronario o ACV en 2 años:2 años:– EdadEdad– Colesterol totalColesterol total– Colesterol HDLColesterol HDL– DiabetesDiabetes

MujeresMujeres

• Calculo de riesgo igual que Calculo de riesgo igual que en hombresen hombres

• Se agrega:Se agrega:– CigarrilloCigarrillo– Tensión arterial sistólicaTensión arterial sistólica


MIGUEL ARÉVALO CÁRDENAS, MDD’Agostino R, Russell H, Huse D, Ellison R, Silbershatz H, Wilson P, et al. (2000). Primary and subsequent coronary risk appraisal: New Results from the Framingham Study. Am Heart J; 139: 272-81.D’Agostino R, Russell H, Huse D, Ellison R, Silbershatz H, Wilson P, et al. (2000). Primary and subsequent coronary risk appraisal: New Results from the Framingham Study. Am Heart J; 139: 272-81.



• El cálculo de riesgo se hace a corto plazo (2 años)El cálculo de riesgo se hace a corto plazo (2 años)• Se incluyen otros factores de riesgo (más en Se incluyen otros factores de riesgo (más en

mujeres): alcohol, menopausia y triglicéridos.mujeres): alcohol, menopausia y triglicéridos.• Se puede calcular el riesgo también en pacientes en Se puede calcular el riesgo también en pacientes en

prevención secundaria.prevención secundaria.• Utiliza el cociente colesterol total/HDL-colesterol, Utiliza el cociente colesterol total/HDL-colesterol,

mejor predictor de enfermedad coronaria.mejor predictor de enfermedad coronaria.



• Desventajas similares a las anterioresDesventajas similares a las anteriores• Revisar su real aplicabilidad en otras poblaciones, Revisar su real aplicabilidad en otras poblaciones,

como las de Bajo riesgo.como las de Bajo riesgo.



Tablas Tablas EuropeasEuropeas

Wood D, De Backer G, Faergeman O, Graham I, Mancia G, Pyörala K. (1998). Task Force Report. Prevention of coronary heart disease in clinical practice: Recomendations of the second joint task force of the joint European Societies on coronary prevention. Eur Heart J; 19: 1434-503.

Wood D, De Backer G, Faergeman O, Graham I, Mancia G, Pyörala K. (1998). Task Force Report. Prevention of coronary heart disease in clinical practice: Recomendations of the second joint task force of the joint European Societies on coronary prevention. Eur Heart J; 19: 1434-503.



• Gráficas coloreadas de fácil interpretaciónGráficas coloreadas de fácil interpretación• Fáciles de utilizar (sólo cinco variables)Fáciles de utilizar (sólo cinco variables)• Permite situar al individuo en relación al resto Permite situar al individuo en relación al resto

de la población según código de colorde la población según código de color• Sirve para negociar con el paciente y ver Sirve para negociar con el paciente y ver

reflejados los beneficios de intervención sobre reflejados los beneficios de intervención sobre los factores de riesgolos factores de riesgo

• En jóvenes: proyecta el estado de salud si no En jóvenes: proyecta el estado de salud si no se corrigen los factores presentes.se corrigen los factores presentes.



TABLAS DE TABLAS DE LAS LAS

SOCIEDADES SOCIEDADES BRITÁNICASBRITÁNICAS

British Cardiac Society, British Hyperlipidaemia Association, British Hypertension Society, British Diabetic Association. (2000). Joint British recommendations on prevention of coronary heart disease in clinical practice: Summary. BMJ; 320: 705-8.British Cardiac Society, British Hyperlipidaemia Association, British Hypertension Society, British Diabetic Association. (2000). Joint British recommendations on prevention of coronary heart disease in clinical practice: Summary. BMJ; 320: 705-8.



Marrugat J (2003). REGICOR. Rev Esp Cardiol;56:253-61.Marrugat J (2003). REGICOR. Rev Esp Cardiol;56:253-61.



ComparaciónComparación

CUANTITATIVAS CUALITATIVAS

FortalezasRiesgo absoluto

RREvolución

Más variablesFáciles de usar

DebilidadesPocos factoresDifíciles de usar

No evoluciónRiesgo

aproximado

Diabetes, edades >65-74



Conclusiones finales:Conclusiones finales:

• Hay que tener algún sistema o método de Hay que tener algún sistema o método de Estratificación del RiesgoEstratificación del Riesgo

• Es mejor un sistema conocido, así no sea Es mejor un sistema conocido, así no sea fuerte, a no tener ninguno.fuerte, a no tener ninguno.

Modelos de riesgo cardiovascular 2010

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