Fractura del extremo inferior del fmurMecanismo de lesinMecanismos de lesinEnf. De Paget: Enfermedad de exclusiva del tejido seo, al que afecta en forma focal. Se caracteriza por una anomala en la remodelacin sea, excesiva y anrquica. Es notable la presencia de osteoclastos gigantes con un nmero de ncleolos superior al habitual y el aspecto de rompecabezas del tejido seo neoformado.

3 ClasificacinDEFINICIONAfecta al extremo distal o metafisiario del fmur.Incluye los 8 a 15 cm distales de fmurCon frecuencia afecta a la superficie articular

Las fracturas supracondleas presentan una tendencia marcada a la rotacin del fragmento distal.Por la traccin continua del gastrocnemio.Con angulacin posterior (inclinacin anterior) Esto no puede controlarse mediante traccin en lnea con la extremidadEs necesario flexionar la rodilla y mantener la traccin sobre un punto de apoyo4.- Si recibe Tx. conservador 7CLASIFICACINSegn la AO Extra articulares (tipo A)Unicondleas (tipo B)Bicondleas (tipo C)

Estas se dividen en cada grupo en tipo 1,2 y 3. a medida que aumentamos desde la A a la C se aumenta la severidad de la fractura y disminuye la posibilidad de buenos resultados.8

Tipo A: Fracturas extraarticularesA1: Fracturas simplesA2: Fracturas con cua metafisiaria.A3: Fractura metafisiaria complejaTipo B: Fracturas parcialmente articularesB1: Fracturas del cndilo lateral en el plano sagitalB2: Fracturas del cndilo medial en el plano sagital.B3: Fracturas en el plano frontal.Tipo C: Fracturas completamente articularesC1: Fracturas simples de la superficie articular y la metfisis.C2: Fracturas simples de la superficie articular, multifragmentaria de la metfisisC3: Multifragmentada de la superficie articular A1: .1 Fx. por arrancamiento del epicndilo medial o lateral, .2 Fx. de la metfisis, oblicua o espiroidea, .3 Fx. de la metfisis, transversa.A2: .1 Cua intacta 2. Cua lateral multifragmentada .3 Cua medial multifragmentada.A3: .1 Con un segmento intermedio dividido .2 irregular pero limitada a la metfisis .3 irregular con extensin a la difisis.B1: .1 simple a travs de la escotadura intercondlea, .2 simple a travs de la superficie de carga, .3 multifragmentaria.B2: .1 simple a travs de la escotadura intercondlea, .2 simple a travs de la superficie de carga, .3 multifragmentaria.B3: .1 fractura en copo, anterior y lateral, .2 unicond lea posterior, .3 bicondlea posterior.C1: .1 fractura en T o en Y con desplazamiento ligero, .2 fractura en T o en Y con desplazamiento amplio, .3 fractura en T de localizacindistal con la rama horizontal en la epfisis.C2: .1 con cuacintacta, .2 cua multifragmentada, .3 compleja.C3: .1 metafisaria simple, .2 multifragmentada de la metfisis, .3 multifragmentada de la metfisis con extensin a la difisis.9

Fractura extraarticular del fmur en la regin metafisiaria distal con conminucinFractura unicondlea intraarticular con desplazamiento de un condiloFractura bicondlea intraarticular CLASIFICACIN

Fractura supracondlea extrafemoral tipo A de la regin metafisiaria con conminucin.Ntese el desplazamiento de la regin matafisiaria del fmur distal y el acortamiento del foco de la fractura. Requiere reduccin abierta con fijacin interna.11MECANISMO DE LESINJvenes. Generalmente secundaria a traumatismo de alta energa (trfico).

Ancianos. Secundarias a traumatismo de baja energa (cadas).*

Supracondlea, o bicondilea del fmur distal.12OBJETIVOS DEL TRATAMIENTOORTOPDICOSAlineamiento. Minimizar la flexin extensin o angulacin del foco de la fracturaEstabilidad. Restablecer la congruencia sea con material de osteosntesisCONSOLIDACION SEA6 a 8 SemanasREHABILITACION15 A 20 SemanasMTODOS DE TRATAMIENTOREDUCCIN ABIERTA Y FIJACION INTERNA.Placa de 95 y tornillo de compresin dinmico de 95Placa de contrafuerte condlea y el clavo intramedular supracondleo retrgrado.Todava se utilizan. Mecanismo de Zickel, clavo de Ender y alambres de Rush.En fijacion inicial de incluye injerto seo para suplir dficit.14

Placa tornillo de compresin dinmico 95Ntese la restauracin de la longitud mediante la placa y el relleno del defecto con injerto seo.15

Fractura conminuta intraarticular bicondlea, con placa de 95Mecanismo supracondleo de Zickel. Fijacin en 3 puntosClavo de Ender, no produce rgidezENYESADO O TRACCINEstos procedimientos se asocian con alto grado de mala consolidacin incluyendo varo, valgo y deformidades rotacionales.La traccin requiere encamado prolongado lo tiene alto riesgo de complicaciones.Trombosis venosa profunda, ulceras por decubito, IVUs y compromiso pulmonar.17

Fractura supracondlea con escasa conminucin y desplazamiento posterior del fragmento distalReduccin cerrada con traccin y yesoTx.

Tx. Son las fracturas que entran al surco intercondileo pueden romper uno, o ambos cndilos, separndolos del cuerpo femoral, o seguir una lnea oblicua. La relacin entre los dos cndilos es esencial para la funcin normal de la rodilla, y su reduccin precisa es importante; aun un milmetro de desplazamiento proximal deja una deformidad en valgo o varo, y la rotacin de un cndilo en relacin con el otro, interfiere con la flexin.Fractura de rotulaDEFINICINLas fracturas de rtula se clasifican como desplazadas y no desplazadas.Se pueden clasificar como transversales, longitudinales o conminutasLas fracturas extraarticulares afectan los extremos de la rtula (avulsin).Desplazadas cuando tienen menos de 3mm de separacion entre los fragmentos29Lesiones de la rtula y el mecanismo extensor de la rodilla

La rtula puede fracturarse por un traumatismo directo, por ejemplo:Accidente de trafico en que la rodilla golpea el salpicadero Por cadas contra una superficie dura, p. ej., el borde de un escaln Por objetos pesados que caen sobre la rodilla, p. ej., una roca. Mecanismos ms frecuentesChoque directo. Cadas sobre la rodilla. Aplastamiento de la rtula entre el suelo y los cndilos femorales.

Mecanismos indirectos. Contracturas musculares violentas y accin traumtica ejercida a todo lo largo del aparato extensor. Comnmente estos mecanismos actan asociados.

Mecanismos

La rtula tambin puede fracturase por un traumatismo indirecto, p. ej.:Una contraccin muscular bruscaEste mecanismo puede causar tambin: rotura del tendn cudriceps Rotura del tendn rotuliano.Arrancamiento de la tuberosidad tibialCLASIFICACINFracturas conminutas

La rotula es fracturada con facilidad por un golpe a la rodilla flexionada, a menudo en un accidente de trfico.

Tx.

Fracturas estrelladas

Un golpe en la rtula puede fracturarla sin desplazar los fragmentos.

Como un caramelo roto dentro de su envoltura 38Aspirado de Sangre de la rodillaYeso largo por tres semanas (cuando se inicia la inmovilizacin)39MTODOS DE TRATAMIENTOYESO O INMOVILIZADOR DE RODILLATratamiento de eleccin en fracturas no desplazadas.

Yeso cilndrico que permite la movilidad del tobillo. Se debe examinar la capacidad de extensin activa la prdida de sta significa desgarro del mecanismo retinacular y requiere reparacin abierta.40

Fracturas transversas

La rtula puede fracturarse transversalmente a causa de una accin violenta, como por ejemplo una flexin forzada, causada por una cada con la rodilla flexionada debajo del cuerpo, o por pisar un peldao inexistente. Estas lesiones fracturan no slo la rtula sino tambin las expansiones del cudriceps en el otro lado.Si se dejan sin tratar, los fragmentos se separan ampliamente y se pierde la funcin del cudriceps.

b) No-unin de una fractura transversa de la rtula. Ntese la osteoporosis por desuso en la rtula y fmur subyacente.42

Fractura de rtula transversal con fragmento retinacularSe pueden describir como longitudinalesTx.REDUCCIN ABIERTA Y FIJACION INTERNADe eleccin en fracturas conminutas o desplazadas. Su meta es la alineacin de la superficie articular y as disminuir los cambios postraumticos degenerativos.

Fractura transversal de la rtula con afectacin intraarticularCualquier destruccion del retinculo se debe repara abierta.45

Fractura transversal tratada mediante un tornillo de fijacin. Es un mecanismo de proteccin del estrs a menos que no se consiga una fijacin slida

Fractura transversal de rtula con desplazamientoFractura transversal tratada con cerclaje de alambre a tensinLos alambres controlan la alineacin y tensin para evitar intento de movilizacin2, como el cuadriceps trata de separar los fragmentos de la fractura el alambre los mantiene unidos.3, mecanismo de distribucion de cargas47PATELECTOMA PARCIAL/TOTALSe realiza en conminucin importante que no se pueda reparar.Total. Tendn tendnParcial. Tendn - hueso.Se inmoviliza por 4 semanas despus se inicia con aumento gradual del grado de flexin.LESIONES ASOCIADASDESGARRO RETINACULAR.La prdida de la capacidad de extensin activa sugiere un desgarro retinacular. Las fracturas desplazadas (mas de 3 mm) se asocian con esta lesin.Fracturas de tibia y peronFracturas del platillo tibialLas fracturas del platillo tibial afectan la parte proximal o metfisis de la tibia y frecuentemente a la superficie articular.

Clasificacin de Schatzker (Fx. proximal de tibia)Tipo I: meseta lateral, fractura con separacinTipo II: meseta lateral, fractura con hundimiento y separacinTipo III: meseta lateral, fractura con hundimientoTipo IV: fractura de meseta medialTipo V: fractura de meseta bicondleaTipo VI: fractura de meseta con disociacin metafisodiafisiaria.

TIPO IEn cua o hendidura del cndilo externo, alta energa, mecanismo en valgo, con lesin frecuente del menisco externo (atrapado)

TIPO IIFractura en cua perifrica asociada a depresin de la superficie articular central adyacente. Mas frecuente. Separa primero una porcin perifrica y hunde el resto.

Lesion articular54TIPO IIIDepresin franca, sin fractura en cua que afecta superficie articular. Pacientes con edad avanzada, sobre hueso portico de baja energia.

TIPO IVFractura de cndilo tibial interno, con un trazo que comienza en el componente femorotibial externo y se dirige hacia abajo y adentro.

Suele tener trazo accesorio que aisla un tercer fragmento (eminencia intercondilea)

Asocia lesiones de meniscos y ligamentosDe peor pronostico por las complicaciones asociadas (ligamentos y neurovascular)56TIPO VBicondlea (Y invertida). Compuesta por sendas fracturas en cua de los dos cndilos a ambos lados de la eminencia intercondlea, traumatismo axial. Ancianos o alta energa en jvenes.

TIPO VIFractura de la unin diafiso-metafisiaria proximal. Conminucin y hundimiento. Lesiones meniscales y ligamentosas.Riesgo de retardo de consolidacin del trazo distal.

MECANISMOS DE LESINMayora por combinacin de fuerzas elementales:

Contusin sobre cara externa de rodilla extendida (parachoque)ABD forzada. Fractura del cndilo tibial lateral y distencin de LLI

Valgo forzado59Contusin cara interna, varo forzado y compresin de compartimento interno con distencin de LLECompresin axial: cadas desde altura con rodilla en extensinFractura bicondlea, se combina con ABD. Cndilo femoral aplasta el tibial y se produce fractura por aplastamiento

352OBJETIVO TRATAMIENTOORTOPDICOALINEAMIENTO. Fx 4mm de depresin, se asocia a deformidad en varo o valgoTIEMPO CONSOLIDACIN10 A 12 semanasTIEMPO REHABILITACIN14 a 20 semanasESTABILIDADOsteosntesisMTODOS DE TRATAMIENTOTratamiento de eleccin para fracturas del platillo tibial lateral, fracturas con depresin con mnimo o menos de 3 mm de depresin de la superficie articular.Inestabilidad en valgo o varo no mayor de 10 y sin fractura en cua.Es colocada despus de reducciones abiertas con fijacin interna.ORTESIS EN BISAGRA

tratamientoOsteosntesis con tornilloInjerto de tejido esponjoso tomado de cresta ilacaPlaca en TReparacin de lesiones ligamentosasMovilizacin y rehabilitacin inmediatas

Fracturas con marcado desplazamiento o ms de 3 mm de depresin articular, Fracturas asociadas con afectacin del menisco Fracturas que afecten el platillo medialColocacin de placas de contrafuerte o tornillos largos, y utilizacin de injertos seos en hueso metafisiario.REDUCCIN ABIERTA Y FIJACIN INTERNA1. Fractura tipo 1. separada del platillo tibial lateral con desplazamiento 2. Tratada con tornillos y arandelas de fijacion, suoperficie articular restaurada.64

Fractura tipo II. Combinacion de la separacin y depresin del platillo lateralTratada con placa y tornillos de fijacinLas fracturas abiertas de tibia son una urgencia quirrgica, que precisa de desbridamiento y fijacin externa si no es posible el adecuado cierre de los tejidos.Una ves que se logre la consolidacin de tejidos blandos (injertos de piel o colgajos) y se coloca fijador interno o bien el fijador externo es reemplazado por una ortesis en bisagra.

FIJACIN EXTERNA

Fracturas de la extremidad superior de la tibia.Clasificacin:1.Fracturas de las tuberosidades de la tibia2.Fracturas bituberositarias3.Fracturas de los planos tibiales4.Fracturas de la espina de la tibia5.Fracturas de la tuberosidad anterior

1.Fracturas de la tuberosidad externa de la tibiaMecanismo de produccin:- Mecanismo directo: traumatismo directo incidiendo sobre el platillo tibial.-Mecanismo indirecto: cadas en bipedestacin y valgo de la rodilla, el traumatismo recae sobre la tuberosidad externa. Se asocia a rotura del ligamento lateral interno.Tiposclnica

Tx.

2.Fracturas bituberositariasMecanismo de produccin: cadas en bipedestacin, con la rodilla en extensin, de tal manera que se golpea violentamente la tibia sobre los cndilos femorales producindose la fractura.clnicaTx.Se efecta una exploracin neurovascular completa. Despus se coloca una traccin transcalcnea, instaurndose un tx preventivo de tromboembolismo, analgsicos y protectores gstricos.

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3.Fracturas de los planos tibialesMecanismo de produccin: semejantes a las fracturas de las tuberosidades o por cadas en extensin de la pierna sobre el muslo.En algunos casos existe una participacin de los meniscos.

TiposclnicaTx.4.Fracturas de la espina de la tibiaMecanismo de produccin: - por arrancamiento de ligamento cruzado anterior- asociada a las fracturas de la tuberosidad interna de la rodilla- en giros bruscos con rotacin interna de la rodilla.Clnica: dolor, impotencia funcional, cojera a la deambulacin, tumefaccin, derrame articular, hemartrosis, inestabilidad anterior de la rodilla.Tratamiento: si el arrancamiento es completo, el tx es quirrgico. Si el arrancamiento es incompleto, se realiza un tx conservador mediante colocacin de una inmovilizacin escayolada.

5.Fracturas de la tuberosidad internaEs semejante a la fractura anterior, excepto que el miembro se encuentra en varo.

Lesiones asociadasRoturas meniscales (50%)Roturas ligamentosas asociadas de los ligamentos cruzados o colaterales (30%)Lesiones del nervio citico poplteoLesiones arterialesComplicacionesLesin de arteria poplteaSx. CompartimentalLesiones meniscales asociadasLesin del nervio citico poplteo externoArtrosis precozPerdida de la movilidad

Evaluacin radiolgicaRx. Lateral y AP completadas con proyecciones oblicuas en rotacin interna a 40 (meseta lateral) y externa (meseta medial).Proyecciones en sobrecarga con sedacin o anestesia y con una intensificacin de la imagen radioscpica.Tomografa computarizada: delimita el grado de fragmentacin o hundimiento de la superficie articular. Ayuda a la planificacin preoperatoria.RMNArteriografaTratamiento postoperatorio

Deben realizarse ejercicios pasivos continuos sin apoyo en carga y activos en la amplitud de movimiento.Tipos I a III de Schatzker: el apoyo en carga parcial se comienza a las 4 a 8 semanas y se hace avanzar en funcin de los signos radiolgicos de consolidacin.Tipos IV a VI de Schatzker: el apoyo en carga parcial comienza a las 8 a 12 semanas.Fracturas de la cabeza del peronMecanismo de produccin:-Mecanismo directo: por un traumatismo violento a nivel de la cara externa de la rodilla.-Mecanismo indirecto: por un traumatismo que produce valgo acentuado o por aduccin forzada de la rodilla estando la pierna y pie fijos.

desviacionesclnicaTx.

Fracturas diafisiarias de los huesos de la piernaFractura aislada del peron:Mecanismo de produccin: por traumatismo directo.Clnica: dolor, impotencia funcional discreta, dolor a la palpacin sobre la zona de fractura, tumefaccin discreta, de tal suerte que pueden pasar desapercibidas si no se explora al paciente clnica y radiolgicamente.Estudio neurovascular es necesario.Tratamiento: colocacin de frula post. en los primeros momentos para paliar la fase aguda del traumatismo y posteriormente la colocacin de un vendaje elstico.Insistir al paciente que realice ejercicios activos de pie as como de la rodilla.

Fractura aislada de la tibia:

Mecanismo de produccin:-mecanismo directo: cuando el agente acta directamente sobre la difisis de la tibia.-mecanismo indirecto: menos frecuente mediante una torsin de la pierna con el pie fijo.

TiposclnicaTx.complicacionesFrecuente el sndrome compartimentalPseudoartrsisFalta de consolidacinEvaluacin radiolgicaAP y lateral de tibia incluyendo ambos extremos articularesArteriografaTratamientoInmovilizar miembroLevantar el miembro unos 30Hielo a nivel del sitio de fracturaFijacin interna disminuye rpidamente el edemaIndicaciones para intervencin quirrgica:Valgo-varo mayor de 5Rotacin mayor de 5Acortamiento mayor de 1 cmDesplazamiento mayor del 50%Conminucin severa (50% de la circunferencia cortical)

TratamientoLas fracturas estables simples se reducen en el hospital, con la colocacin de yeso.Las fracturas inestables (particularmente las abiertas) requieren resolucin quirrgica con enclavamiento endomedular o fijacin externa. La ciruga permite la movilidad inmediata de las articulaciones de la rodilla y del tobillo as como la carga parcial.La escayola para la fractura de la pierna debe extenderse desde la ingle hasta los dedos para lograr estabilidad rotatoria.La escayola debe retirarse lo ms pronto posible, preferentemente despus de 2 a 4 semanas, cuando la fractura se ha corregido.El paciente est entonces preparado para utilizar una ortsis en la pierna de modo que pueda comenzar el entrenamiento de la movilidad y la carga parcial.Pronstico: las fracturas de la difisis tibial tienden a consolidarse lentamente, debido a la poca cobertura con tejido blando y a la escasa irrigacin de la porcin media anterior del hueso. Generalmente deben transcurrir de 8 a 12 semanas para que la consolidacin progrese lo suficiente para permitirle al paciente la reanudacin gradual y segura de la actividad normal o deportiva. Despus de una fractura de la pierna, el individuo debe contar con 6 meses de ausencia como mnimo de las actividades deportivas de contacto u otras que impongan una carga pesada de la pierna.

Fracturas de la extremidad distal de la tibia y peronClasificacin. Desde el punto de vista didctico, se acepta la clasificacin de Ashurst y Bromer (1922).1. Fracturas por rotacin externa2. Fracturas por abduccin3. Fracturas por aduccin4. Fracturas por aplastamientoDesde el punto de vista de la inestabilidad, la clasificacin de Weber.

1. Fracturas por rotacin externaTipos:Fracturas de primer grado: existe una fractura oblicua corta del malolo perono, con lesin del lig. lateral interno.Fracturas de segundo grado: se produce una fractura oblicua corta del malolo perono, una fractura transversa del malolo interno.Fracturas de tercer grado: se encuentra una fractura del malolo externo, interno y posterior.2. Fracturas por abduccinTipos:Fracturas de primer grado: existe una fractura transversal del malolo interno, con o sin diastasis tibioperona.Fracturas de segundo grado: en la que se produce una fractura transversal de malolo interno y externo, pudiendo existir o no diastasis.Fracturas de tercer grado: con fractura de tibia transversal, de peron alta, con diastasis tibioperona y en ocasiones se aprecia una fractura de la porcin lateral de la extremidad distal de la tibia.3.Fracturas por aduccinTipos:Fracturas de primer grado: en la que se encuentra una lnea de fractura oblicua en el malolo interno.Fracturas de segundo grado: en las que existe una fractura oblicua del malolo interno y externo, con o sin diastasis.Fracturas de tercer grado: son semejantes a las fracturas por rotacin externa de tercer grado.Tipos4. Fracturas por aplastamiento o compresin vertical.clnicaTx.Clasificacin AOSubdivide las fracturas en funcin de su gravedad:A (trazo simple), B (con un tercer fragmento en cua) y c (complejas).Tipo A:A1: trazo espiroideoA2: trazo oblicuo (ngulo >30)A3: trazo transverso (ngulo