FALLA HEPATICA EN EMBARAZO - hsjd.cl¡tica-en-el-Embarazo.pdf · Laboratorio: hepático, renal,...
Transcript of FALLA HEPATICA EN EMBARAZO - hsjd.cl¡tica-en-el-Embarazo.pdf · Laboratorio: hepático, renal,...
FALLA HEPATICAEN EMBARAZO
DR JUAN CARLOS BUSTOS VIDAL
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOSUNIVERSIDAD DE CHILE
Enfermedades hepáticas únicasdel embarazo
Síndrome HELLP Hígado Graso Agudo del Embarazo Preeclampsia- eclampsia Colestasia Intrahepática del Embarazo Hiperemesis gravídica
HGAO
Diagnóstico precoz
Parto inmediato
Unidad de Tratamiento Intensivo
Hígado Graso Agudo Enfermedad asociada al embarazo que lleva a
falla hepática grave y muerte fetal y materna
Falla hepática asociado a infiltración grasamicrovacuolar en tercer trimestre del embarazo
1 / 3300 - 13.000 Embarazos, en HSJD aprox 1/6000 Es un cuadro gravísimo que causa muerte fetal
(antes de 1980 ) en 50-70 % y materna en 20-40%
Hígado Graso Agudo
Etiopatogenia: Hepatopatía mitocondrial
En un gran porcentaje se debería a un déficitenzimático en la oxidación de los ácidos grasos decadena larga
Feto homozigoto y madre heterozigota paramutación de defectos de oxidación de los ácidosgrasos
Hígado materno
Esteatosis microvesicular Stress oxidativo mitocondrial y apoptosishepatocito
Sangre maternaStress oxidativo en placenta y sangre
materna Liberación ácidos grasos y metabolitos
Aumento AG tóxicos (ej Acido araquidónico )Aumento oxidación en peroxisomas de AG
Placenta
Defecto mitocondrial de oxidación de AG
Hígado Graso Agudo Aparece en el tercer Trimestre: por aumento del requerimiento de lipidos Clínica 1.- Etapa precoz: 1-2 sem
Dolor epigastrio o HD
náuseas y vómitos
malestar, anorexia, ictericia
Poliuria polidipsia
2.- Periodo de estado: Insuficiencia hepática: encefalopatía, hipoglicemia IRA Coagulopatía Pancreatitis Compromiso fetal : Preeclampsia en 40-60%, Sufrimiento y muerte fetal
Hígado Graso Agudo Laboratorio: hepático, renal, coagulación, pancreas
Pruebas UFP muy alteradas
Técnicas de apoyo diagnóstico Imagenologia : inespecífica
Ecografía Hepática
TAC
RNM
Biopsia Hepática percutánea: se contraindica
Criterios simplificados de Goel (India 2010)
Embarazo tardío (fines de 2 trimestre y tercer trimestre) Falla hepática aguda
Ictericia acompañada de : Coagulopatía
Hipoglicemia
Encefalopatía
No hay otra explicación para la falla hepática: drogas, tóxicoshepatitis
Criterios clínicos
Interrupción del embarazo Inmediato luego del diagnóstico, generalmente por
cesárea
Detiene el flujo de metabolitos tóxicos de feto amadre
Permite el rescate fetal
Equipo multidisciplinario : obstetra, anestesista,intensivista, neonatologo, transfusionista
En estudio : Transplante hepático? Pasmaféresis?
Pronòstico
El RN debe ser seguido por probable defectos deoxidación
Riesgo de muerte por miocardiopatía, falla hepática oarritmia
Las series recientes tienen mejor pronóstico, se halogrado disminuir la Mortalidad Perinatal de un 70% a un25% y materna a 10% o menos.
Puede recurrir en embarazos siguientes
Síndrome HELLP:descrito por Weinstein en 1982primer caso en Chile Bustos 1987
HEMÓLISIS
ELEVATED LIVER ENZYMES
LOWPLATELETS
En un contexto de preeclampsia
CRITERIOS DE Baha Sibai Trombocitopenia bajo 100 mil Aminotransferasas TSGO TSGP sobre 70 mU Deshidrogenasa láctica LDH sobre 600 mU: marcador
de daño hepático y hemólisis Hemólisis: esquistocitos, crenocitos, caída del
Hematocrito
Clasificación Mississipi
Clase 1 plaquetas bajo 50 mil Clase 2 plaquetas entre 50 y 100 mil Clase 3 plaquetas entre 100 y 150 mil
Incidencia
0,5-0,9 % embarazos En 10-20 % de las preeclampsias severas HSJD uno al mes Se describe un 15 % de HELLP sin hipertensiónMás frecuente en multíparas
Clínica
Embarazo en segundo o tercer trimestre Preeclampsia – eclampsia Dolor epigástrico o HD, nauseas, vómitos, malestar
general A veces es oligosintomàtica y la paciente se ve bien Ictericia leve a moderada Cefalea, signos visuales intensos
Factores a considerar Se considera como criterio de preeclampsia severa (criterios ACOG 2012)
Es una enfermedad rápidamente progresiva
Complicaciones graves : DPPN, hematoma subcapsular, hematomapostoperatorio
NO produce falla hepática
Puede instalarse y progresar en el puerperio inmediato
Manejo parto posparto
MANEJO ANTEPARTO DEL S HELLP
Manejo agresivo de la preeclampsia: Sulfato Mg Antihipertensivos Corticoides : maduración pulmonar, medicamento
especifico en el HELLP ??
Interrupción a la brevedad solo esperando maduraciónpulmonar
MANEJO PARTO DEL S HELLP
Vía de parto según condiciones fetales yobstétricas
Hemostasia cuidadosaMantener Sulfato Mg
PRONOSTICO
Mortalidad materna 3-5 %Mortalidad perinatal 20-30 % Recurrencia 5-20%Mejor pronostico Enfermedad mas conocida Tratamiento precoz Cuidados intensivos
HELLP o HGAO??HELLP HGAO
Diagnóstico siempre laboratorio Clinica y laboratorioSíntomas Dolor , vómitos , ictericia Dolor , vómitos , ictericia
Falla hepática Rara vez siempreTrombocitopenia siempre 60%Preeclampsia 80-100% 25-50%Frecuencia 0,8-0,9 % Muy raraAntitrombina Normal < 65 %Pronóstico Grave Muy graveHistología
HGAO HELLP PREECLAMPSIA
Minakami 1988
Pero…
Síndrome HELLP e HGAO son patologíasmuy graves
El manejo de ambas es:Parto inmediatoTratamiento intensivo
Por lo tanto no es tan importante eldiagnóstico diferencial