APUNTES2007

EXPLORACIÓN FÍSICA DEL SISTEMA LINFÁTICO

Gastón del Solar Z.Profesor Auxiliar

Escuela de MedicinaCampus San Felipe

INTRODUCCIÓN

Anatomía y Fisiología

El Sistema Linfático está constituido por la linfa, los vasos linfáticos y los órganos linfáticos donde destacan: los ganglios linfáticos, las amígdalas, las adenoides (estos dos últimos constituyen el anillo de Waldeyer), el timo, el bazo y las placas de Peyer. Partes del Sistema Linfático se encuentran distribuidas en el organismo (pulmones, mucosa gástrica, apéndice, médula ósea).El Sistema Linfático está integrado al Sistema Inmunológico y constituyen una red de defensa frente a los microorganismos.

Todos los tejidos que cuentan con irrigación sanguínea, disponen también de drenaje linfático, excepto la placenta y el encéfalo.

La linfa es un líquido transparente, a veces opalescente, otras ligeramente amarillento que está constituido por: leucocitos (especialmente linfocitos), y ocasionalmente eritrocitos.

Los líquidos y proteínas del Sistema Linfático provienen de los vasos sanguíneos quienes llegan a colectores finos a través del líquido intersticial. Estos colectores que están en todo el organismo finalmente drenan en los ganglios (nódulos linfáticos) de los cuales salen los conductos o vasos eferentes, los que formarán 2 troncos que drenarán la linfa en las venas subclavias. La porción superior derecha drena en la subclavia del mismo lado y el resto del organismo lo hace en la subclavia izquierda a través del vaso linfático más grande del organismo, el conducto torácico.

Los ganglios (nódulos) linfáticos pueden ser superficiales (se encuentran en el tejido celular subcutáneo) o profundos (están en las fascias musculares y en las cavidades del organismo). Son muchos y pequeños, aunque algunos pueden llegar a tener de 0,5 a 1 cm. Los ganglios linfáticos suelen estar agrupados.

Los ganglios linfáticos superficiales, por su accesibilidad a la exploración física, pueden indicarnos el estado de salud del Sistema Linfático en general.

Los Linfocitos pueden ser desde muy pequeños (7-8 mm) hasta otros 5 veces mayores que estos. Los linfocitos B se producen mayoritariamente en la médula ósea a partir de las células pluripotenciales y son los que generan los diferentes tipos de anticuerpos. Los linfocitos T, se producen en el timo a partir de células pluripotenciales y están mayoritariamente presentes en los ganglios linfáticos. Los primeros son responsables de la inmunidad humoral y los últimos de la inmunidad celular.

Las amígdalas palatinas o tonsilas están situadas en los arcos palatinos, están compuestas por tejido linfoide, de estructura folicular y críptica, están revestidas por mucosa. Además de las amígdalas palatinas existen las amígdalas faríngeas (adenoides) y las amígdalas linguales (anillo de Waldeyer), actúan en la defensa de antígenos inhalados.

El timo es un órgano importante en los primeros años de vida, pues allí se producen los linfocitos T. Ocupa el mediastino superior y puede llegar hasta la base del cuello. Sin embargo en la edad adulta involuciona y sus funciones parecen ser escasas o nulas.

El bazo es un órgano abdominal bien vascularizado, presenta una pulpa blanca formada por nódulos linfáticos y tejido linfático difuso y la pulpa roja que presenta sinusoides venosos. Durante las primeras etapas de la vida es un órgano hematopoyético. Almacena eritrocitos. Tiene gran actividad macrofágica lo que lo hace parte del sistema de defensa del organismo. Es en el bazo donde se origina la respuesta inmunitaria a los microorganismos de diseminación hematógena.

Las placas de Peyer son pequeñas áreas de tejido linfoide que se encuentran en el intestino delgado.

Las funciones del Sistema Linfático pueden abreviarse de la siguiente manera:

1) Desplazamiento de la linfa a través de un sistema cerrado e integrado al Sistema Cardiovascular. Esto permite el equilibrio hídrico.2) Producción de linfocitos (ganglios, amígdalas, adenoides, bazo, médula ósea).3) Producción de anticuerpos.

4) Las células del seno ganglionar realizan fagocitosis, ingestión y digestión de substancias sólidas como células, bacterias, tejido necrosado y partículas extrañas.5) Absorción de lípidos y substancias liposolubles desde el tracto gastrointestinal.6) Producción de sangre cuando las fuentes primarias están incapacitadas.7) Barrera parcial contra la maduración de células malignas del organismo. No siendo solamente esta función muchas veces ineficaz, sino que además el Sistema Linfático puede servir de vía de diseminación de los tumores malignos.

EL SISTEMA LINFÁTICO EN EL CICLO VITAL

Etapa embrionaria: Los sistemas linfático y embrionario comienzan a desarrollarse en la semana 20 de gestación, pero hacia el momento del nacimiento estos sistemas son todavía inmaduros.

Lactantes y Niños: Siendo inmadura la capacidad de producir anticuerpos, el lactante es vulnerable a las infecciones durante los primeros meses de vida. La masa de tejido linfoide es abundante al momento de nacer y se incrementa gradualmente llegando a su máximo pick entre los 6 y 9 años de edad para después involucionar. Hacia la pubertad el tejido linfoide alcanza los valores del adulto.Al momento del nacimiento la relación timo/resto del organismo es la más grande (Fig.1), sin embargo, aunque el timo va aumentando de tamaño hasta la pubertad, el resto del organismo crece más (Fig.2). A partir de la pubertad el timo involuciona, siendo en el adulto un órgano rudimentario infiltrado de grasa.

Fig. 1 Timo de Lactante

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Figura 2. Timo en el Adolescente.

La amígdalas palatinas, son mucho mayores durante la infancia temprana que en la pubertad.La distribución de los ganglios linfáticos en el niño es idéntica al adulto. Ganglios linfáticos pequeños (12 a 13 mm), palpables, aislados y moviles son normales en el Recién Nacido (zonas cervical, inguinal y axilar). Antes de los 2 años de edad ganglios inguinales, postauriculares y occipitales son frecuentes, después de los 2 años pueden tener algún significado. Ganglios submentonianos no se palpan habitualmente en el primer año de vida y menos en edades posteriores. A partir del año de edad son más palpables los ganglios cervicales y los submandibulares. La presencia de ganglios supraclaviculares es de gran sospecha de malignidad. Ancianos: El número y tamaño de los ganglios disminuye con la edad. Los ganglios a esta edad se fibrosan y se infiltran con grasa por lo tanto hay menor capacidad de resistencia a la infección.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Equipo propuesto: Regla en centímetros y lápiz marcador de piel.

Técnicas de Exploración: En la exploración del Sistema Linfático las técnicas por excelencia son la Inspección y la Palpación, raras veces se usa la auscultación (utilizada para hacer diagnóstico diferencial entre una estructura ganglionar y una vascular). Habitualmente se explora el sistema Linfático región por región, a la vez que se exploran otros órganos, pero también es válido, si así se estima conveniente, examinar el Sistema Linfático en su totalidad (ganglios linfáticos accesibles (ver Fig. 3) y bazo).

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Fig. 3 Ganglios Linfáticos accesibles a la Exploración Física.

Inspección: Se debe inspeccionar cada región del cuerpo en busca de nódulos linfáticos visibles, edema, eritema, estrías rojizas y lesiones cutáneas.

Palpación: Emplee la superficie palmar de los dedos 2do, 3ro y 4to para palpar suavemente la superficie en busca de nódulos linfáticos (ver Fig. 4).

Fig. 4 Técnica de Palpación de los Ganglios Linfáticos

En la palpación se deben evaluar las siguientes características de un ganglio:

a) Localización.b) Tamaño.c) Calor.d) Consistencia.e) Sensibilidad.f) Movilidad.g) Adhesión a otros ganglios.h) Adhesión a planos profundos.

Por ejemplo, los ganglios de etiología maligna suelen estar/ser:

a) Localizados en ciertas zonas (ej. Supraclaviculares)b) Aumentados de tamaño.c) A temperatura de la piel.d) Duros.e) No dolorosos.f) Fijos.g) Formando conglomerados.h) Adheridos a planos profundos.

Por ejemplo, los ganglios de etiología inflamatoria suelen estar/ser:

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a) Localizados cerca de partes habituales de infección ( ej. Preauriculares cuando hay otitis media).b) Aumentados de tamaño.c) Con temperatura aumentada.d) Renitentes, fluctuantes.e) Dolorososf) Móviles.g) Aislados o formando conglomerados.h) No adheridos a planos profundos.

Exploración de ganglios de Cabeza y Cuello: Es bueno hacer que el paciente flexione levemente el cuello con lo que los ganglios del cuello pueden ser más palpables. Se debe seguir siempre un orden para no olvidar una cadena ganglionar. Se comienza por:

Cabeza:

a) Ganglios cervicales de la base del cráneo.b) Ganglios retroauriculares sobre la apófisis mastoides.c) Ganglios preauriculares por delante del pabellón auricular.d) Ganglios parotídeos y retrofaríngeos (amigdalares) estos se encuentran en el ángulo mandibular.e) Ganglios submaxilares a medio camino entre el ángulo y el vértice de la mandíbula.f) Ganglios mandibulares por detrás del vértice de la mandíbula.

Cuello:

a) Ganglios cervicales posteriores a lo largo del borde anterior del trapecio.b) Ganglios cervicales superficiales anteriores a lo largo del borde anterior del esternocleidomastoideo.c) Ganglios supraclaviculares en el triángulo formado por el esternocleidomastoideo, el trapecio y la clavícula. (Cuando se palpan, estos habitualmente son malignos. El nódulo de Virchow, supraclavicular izquierdo, puede ser signo de metástasis de procesos abdominales o torácicos. Pueden haber ganglios palpables bilaterales cuando se trata de un proceso mediastínico-pulmonar).

Exploración de ganglios de la Axila: La exploración de la axila se realiza con el brazo del paciente abducido y completamente extendido. La axila forma un pentágono formado por el músculo pectoral mayor, la pared torácica, los músculos dorsales y la cara interna del brazo. Hay que palpar

firmemente (para evitar las cosquillas del paciente), todas las paredes con un movimiento de rotación, hay que incluir el vértice axilar.

Exploración de los ganglios epitrocleares: Colocar el brazo del paciente en semiflexión y palpar con la yema de los dedos la cara interna del codo.

Exploración de los ganglios inguinales y poplíteos: Colocar al paciente en decúbito supino, con el muslo y la rodilla en semiflexión. Los ganglios inguinales superficiales están encima del conducto inguinal. Los ganglios inguinales superficiales inferiores se encuentran profundos en la ingle.

BIBLIOGRAFÍA

1) Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas. 11va. Edición. Año 1974. Salvat Editores.

2) Seidel, Henry M., Ball, Jane W. Manual Mosby de Exploración Física. 5ta. Edición. Año 2005. Mosby/Elsevier. (Paltex/OPS). Está en la biblioteca del campus.

3) Evaluación del Sistema Linfático.Clase Teórica 2007. En Intranet.

1) Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas. 11va. Edición. Año 1974. Salvat Editores.

2) Seidel, Henry M., Ball, Jane W. Manual Mosby de Exploración Física. 5ta. Edición. Año 2005. Mosby/Elsevier. (Paltex/OPS). Está en la biblioteca del campus.

3) Evaluación del Sistema Linfático.Clase Teórica 2007. En Intranet.