El tórax y los pulmones

Anatomía y fisiología

Los espacios intercostalesse denominan por la costilla superior

Ángulo de Louis

Colocar dedo en escotadura supraesternal Bajar 5 cm Buscar cresta de unión entre manubrio y cuerpo del esternón Palpe lateralmente la segunda costilla y baje ligeramente Encuentre 2do espacio intercostal Bajar por línea medioclavicular para palpar los demás espacios Desplazarse lateralmente con respecto a la glándula mamaria (Mujeres) Evitar compresión excesiva

Referencias

• 2do espacio intercostal = neumotórax a tensión

• 4to espacio intercostal = inserción de tubo torácico

• Paquetes neurovasculares en borde inferior de las costillas, siempre introducir sondas / agujas por encima de éstas

• Costillas 8, 9 y 10 articuladas con costillas suprayacentes

Referencias

• 11va se palpa lateralmente, 12va posteriormente (sirve de referencia para contar espacios desde parte posterior)

• Angulo inferior de la escápula = 7mo espacio

• T7-T8 toracosentésis

• C7 es la más prominente de las vértebras cervicales

Perímetro torácico

Pulmones, cisuras y lóbulos

En la cara anterior, el vértice de cada pulmón se encuentra de 2 cm a 4 cm por encima del tercio interno de la clavícula. El borde inferior del pulmón cruza la sexta costilla por

la línea medio clavicular y la octava por la línea medio axilar. En la cara posterior, el borde inferior del pulmón se sitúa a la altura de la apófisis espinosa de T10. Durante la

inspiración desciende algo más.

El pulmón derecho se divide en lóbulos superior, medio e inferior.El pulmón izquierdo se divide en lóbulo superior e inferior. Ambos se dividen en una cisura oblicua que desciende oblicuamente desde la apófisis espinosa de T3 hasta la sexta costilla en la línea media clavicular. La cisura horizontal (menor) del pulmón derecho discurre cerca de la cuarta costilla y se une con la cisura oblicua en la línea

medio axilar, cerca de la quinta costilla.

Localizaciones torácicas

• Supraclavicular

• Infraclavicular

• Interescapular

• Infraescapular

• Bases pulmonares

• Campos pulmonares superior, medio e inferior

La tráquea y los bronquios principales

La tráquea se bifurca en los bronquios principales a la altura del ángulo esternal por la cara anterior y de la apófisis espinosa de T4

por la posterior

Las pleuras

• Son membranas serosas que tapizan la superficie externa de cada pulmon(pleura viceral) y el interior de la caja toracica (pleura parietal).

Respiracion

• Acto automatico controlado por el tronco encefalico y musculos respiratorios.

• El diafragma es el principal musculo de la inspiración.

• La respiracion normal es calmada y cómoda apenas audible con un ligero zumbido cerca de la boca abierta.

• Durante el ejercicio y algunas enfermedades se precisa de mas trabajo para respirar y los musculos accesorios colaboran con el esfuerzo inspiratorio; los mas inportantes son esternocleidomastoideo, y escalenos.

Historia de salud; sintomas

preocupantes.• Dolor toracico.

• Disnea.

• Sibilancias.

• Tos.

• Hemoptisis.

Dolor torácico

• Hace pensar en una cardiopatia, pero no hay que olvidar que todas las estructuras del torax excepto la pleura viceral causan dolor.

• Algunas patologias son: angina de pecho, pericarditis, aneurisma de aorta, bronquitis, neumonia, costocondritis, herpes zoster, colico biliar, gastritis, espasmo esofagico (confundible comunmente con angina de pecho).

• ¿Cual es la causa mas comun de dolor toracico en la infancia?

Disnea y Estertores sibilantes

• “Falta de aire”

• Sensación respiratoria no dolorosa pero molesta, manifiesta en inspiración o espiración.

• Se cuantifica por intensidad en función de las actividades diarias del paciente.

• Sibilancias: Ruidos respiratorios adventicios que son audibles a distancia para

el Px y los demás. (Por

obstrucción parcial de v. respiratoria)

Disnea por Insuficiencia cardiaca

izquierda• Insuficiencia ventricular izquierda o estenosis mitral

Proceso Aumento de la presión en el lecho capilar pulmonar, trasudación de líquido al intersticio y espacio alveolar, disminución de la distensibilidad pulmonar.

Aparición Lentamente o de forma brusca (Ej.: Edema agudo

del pulmón)

Agravantes Esfuerzo, decúbito.

Atenuantes Reposo, sedestación.

Síntomas asociados A menudo tos, ortopnea, disnea paroxística nocturna, sibilancias.

Situaciones en que aparece

Antecedentes de cardiopatía, factores predisponentes.

Disnea por Bronquitis crónica

Proceso Producción excesiva de moco en los bronquios, seguida de obstrucción crónica de las vías respiratorias.

Aparición Tos productiva crónica seguida de disnea lentamente progresiva.

Agravantes Esfuerzo, inhalación de irritantes, infecciones respiratorias.

Atenuantes Expectoración, reposo.

Síntomas asociados Tos productiva crónica, infecciones respiratorias repetidas, sibilancias.

Situaciones en que aparece

Antecedentes de tabaquismo, contaminantes atmosféricos, infecciones repetidas.

Disnea por EPOC

Proceso Hiperdistensión de los espacios respiratorios distales a los bronquios terminales, obstrucción de tabiques alveolares, aumento del tamaño alveolar, limitación del flujo de aire espiratorio.

Aparición Lentamente progresiva, luego tos relativamente leve.

Agravantes Esfuerzo.

Atenuantes Reposo.

Síntomas asociados Tos, escasa expectoración mucosa.

Situaciones en que aparece

Antecedentes de tabaquismo, contaminantes atmosféricos, carencia familiar de α₁- antitripsina.

Disnea por Asma

Proceso Hiperreactividad bronquial reversible, liberación de mediadores de la inflamación, aumento de secreciones respiratorias y broncoconstricción.

Aparición Episodios agudos, con periodos asintomáticos. Episodios nocturnos habituales.

Agravantes Alérgenos, irritantes, infecciones de las vías respiratorias, esfuerzo, emociones.

Atenuantes Alejarse de los factores agravantes.

Síntomas asociados Sibilancias, tos, opresión torácica.

Situaciones en que aparece

Situaciones influenciadas por el ambiente y las emociones.

Disnea por Enfermedades Pulmonares

intersticiales difusas• Sarcoidosis, neoplasias diseminadas, asbestosis y fibrosis pulmonar

idiopática

Proceso Infiltración anormal y diseminada de células, líquido y colágeno en el intersticio alveolar.

Aparición Disnea progresiva, desarrollo variable.

Agravantes Esfuerzo.

Atenuantes Reposo.

Síntomas asociados

Debilidad, fatiga, tos es menos habitual.

Situaciones en que aparece

Exposición a sustancias desencadenantes.

Disnea por neumoníaProceso Inflamación del parénquima pulmonar, bronquiolos

alveolos.

Aparición Aguda

Síntomas Asociados Dolor pleurítico, tos, expectoración, fiebre.

Situaciones en que aparece

Diversas.

Proceso Fuga de aire al espacio pleural colapso parcial o total del pulmón.

Aparición Repentina.

Síntomas Asociados Dolor pleurítico, tos.

Situaciones en que aparece

A menudo en Px joven, sano.

Disnea por neumotórax

Disnea por embolia pulmonar agudaProceso Obstrucción repentina de gran parte del árbol arterial

pulmonar por un coágulo sanguíneo, proveniente de pelvis o miembros inferiores.

Aparición Repentina

Síntomas Asociados A menudo ninguno, puede haber dolor retroesternal, dolor pleurítico, tos y hemoptisis.

Situaciones en que aparece

Periodo postparto o posoperatorio, reposo prolongado en cama, insuficiencia cardiaca, EPOC, fractura de cadera o miembros inferiores, TVP.

Disnea por ansiedad con hiperventilaciónProceso Respiración acelerada, alcalosis respiratoria, descenso

de la pCO₂.

Aparición Episódico, a menudo recurrente.

Agravantes Reposo.

Atenuantes Respiración en una bolsa de papel.

Síntomas asociados Suspiro, aturdimiento, palpitaciones, dolor torácico.

Situaciones en que aparece

Dolor torácico, diaforesis y palpitaciones a causa de la ansiedad.

Tos• Respuesta refleja a estímulos que irritan los

receptores de la laringe, la tráquea o los grandes bronquios. Estos estímulos incluyen el moco, el pus y la sangre, y agentes externos como polvo, cuerpos extraños y aire muy frío o muy caliente.

Cronicidad de la Tos

Aguda (< 3 semanas de duración) Por infecciones víricas de las vías respiratorias altas. También por bronquitis aguda, neumonía, insuficiencia cardíaca izquierda, asma o la presencia de un cuerpo extraño.

Subaguda (3 a 8 semanas de duración) Debida a infecciones, sinusitis bacteriana o asma.

Crónica (> 8 semanas de duración) Goteo posnasal, asma, reflujo gastroesofágico, bronquitis crónica y bronquiectasia.

Calidad del Esputo

• Mucoide: Translúcido, blanco o grisáceo

• Purulento: Amarillo o verde, maloliente si se trata de un absceso pulmonar

• Pegajoso: En Fibrosis quística.

Síntomas que acompañan:

• Fiebre

• Dolor torácico

• Disnea

• Ortopnea

• Sibilancias

Hemoptisis

• Expectoración de sangre de los pulmones. Puede variar de una flema teñida roja hasta la presencia de sangre manifiesta.

* Apreciar la diferencia de la sangre proveniente de los pulmones o la tráquea a la que proviene del tubo digestivo.

Abstinencia del Tabaco

Abstinencia del Tabaco

• Más del 80% de los fumadores comienzan el hábito a los 18 (o antes) años.

• El tabaquismo causa 1 de cada 5 muertes en EU.

• El tabaquismo contribuye al menos a 15 tipos de cáncer.

• Es la primera causa de muerte evitable.

Efectos del tabaquismo sobre la salud

y la enfermedad

Estado Aumento del riesgo, comparado con no fumadores

Enfermedad coronaria 2-4 veces mayor

Ictus 2-4 veces mayor

Enfermedad vascularperiférica

10 veces mayor

Mortalidad por EPOC 12-13 veces mayor

Mortalidad por Ca de Pulmón 23 veces > hombres13 veces > mujeres

Evaluación de la disposición del Px

para dejar de fumar.Las “5 A”• Averiguar si Px consume

tabaco.• Aconsejar la abstinencia• Analizar la voluntad de

dejarlo.• Ayudar al Px a dejar de fumar• Arreglar el seguimiento

Fases del modelo de cambio

Precontemplación: “No quiero dejar de fumar”

Contemplación: “Me preocupa, pero no estoy preparado para dejarlo”

Preparación: “Estoy preparado para dejarlo”

Acción: “Lo he dejado” Mantenimiento: “Lo dejé

hace 6 meses”

Datos…• Más del 80% de los fumadores que intentan

dejar de fumar por su cuenta, vuelven a fumar a los 30 días.

• Solo 3% de los fumadores consigue dejarlo cada año.

• En la adicción a la nicotina se observa: deseo imperioso, irritabilidad, poca concentración, ansiedad y depresión.

VACUNACION (adultos)

GRIPE• Vacuna inyectable con virus inactivados

• Vacuna en aerosol nasal con virus vivos atenuados (PARA PERSONAS DE 5 A 59 AÑOS DE EDAD)

• Se recomienda la vacunación anual a partir de los 6 meses de edad

• Adultos con enfermedades pulmonares crónicas y de otra naturaleza

• Mujeres que estén o estarán embarazadas

• Ansíanos en residencias para la tercera edad

• Indios americanos y nativos de Alaska

• Personal sanitario

• Contactos domiciliarios y cuidadores de niños menores de 5 años

Streptococcus neumonie

• NEUMONIA Y MENINGITIS• Adultos mayores de 65 años• Personas de 2 a 64 años de

edad con enfermedades crónicas

• Fumadores de 19 a 64 años de edad

• Cualquier persona con un trasplante coclear

• Adultos y niños con inmunodepresión

TECNICAS DE EXPLORACION

• Mismo patrón: Inspección, Palpación, Percusión y auscultación

• Con el paciente sentado: Explore cara posterior del tórax y pulmones

• Con el paciente en decúbito supino: Explore cara anterior del tórax y pulmones

• Si el paciente no puede sentarse trate de que alguien lo sostenga o que el paciente se gire

hacia un lado y después hacia el otro

RESPIRACION Y TORAX

• Observar frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzos respiratorios

SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA

• Color del paciente: La cianosis indica hipoxia

• Ausculte la respiración del paciente: El estridor o sibilancia son un signo de obstrucción en la laringe o en la tráquea

• Inspeccione el cuello: ¿Se observa una contracción de los músculos accesorios?: El uso de músculos accesorios indica dificultad para respirar (EPOC)

• ¿Se encuentra la traque en la línea media?: El desplazamiento lateral en el neumotórax (hacia el lado opuesto) y derrame pleural y atelectasia ( hacia el lado afectado)

Exploración de la cara posterior

del tórax • Inspección: detrás del px reportar la forma del

tórax y como se mueve este, reportando:

1. Asimetría o deformidades

2. Retracción anómala

3. Movimientos anómalos

• Palpación: 1. Zonas dolorosas: palpar regiones

dolorosas o con lesiones visibles.

2. Anomalías de la piel: buscar masas o fistulas.

3. Expansión del tórax: colocar las manos en la altura de la 10ma costilla unirlas medialmente formando un pliegue y observar los movimientos con la respiración.

3. Palpar el frémito: usando la cara cubital de la mano palpar de arriba abajo las vibraciones cuando el px repita “treinta y tres”

4. Palpar y comparar zonas simétricas: identificar el frémito y sus posibles zonas de aumento, disminución o desaparición.

Percusión

• La penetración de la percusión en tórax es solo de 5-7 cm, es por esto que no ayuda a detectar lesiones profundas.

“Técnica” para percutir

• Coloque la articulación interfalangica distal del dedo medio sobre la superficie a percutir. (Evitar que el resto de la mano toque al Px).

• Golpee la articulación apoyada sobre el OX con el dedo medio de la otra mano (Con la punta, no con la yema).

Notas y característicasIntensidad Tono Duración Localización

Ejemplo Patológico

Mate Suave Alto Corto Muslo Derrame pleural

Submate Intermedio Intermedio Intermedio Hígado Neumonía Lobar

Claro pulmonar(resonante)

Fuerte Bajo Largo Pulmón Bronquitis crónica

Hiperresonante

Muy fuerte Muy bajo Muy largo Habitualmente ninguno

EPOC, neumotórax

Timpánico Fuerte Alto* Muy largo Burbuja gástrica

Neumotórax voluminoso

• La submatidez reemplaza a la resonancia cuando el liquido o el tejido solido ocupa el lugar del pulmón y del aire.

• En la neumonía lobar el alveolo se llena de liquido y células sanguíneas, este es un ejemplo donde se muestra el sonido submate en pulmón, otro ejemplo son los derrames

• La hiperresonancia generalizada se puede percutir en un EPOC o asma

• La hiperresonancia unilateral indica un gran neumotórax o una bulla pulmonar grande.

• Para percutir la cara pulmonar posterior se sigue el siguiente patrón:

• Es importante “observar” el descenso del diafragma.

• Un nivel anormalmente alto indica derrame pleural o un diafragma muy elevado como en la atelectasia o la parálisis del nervio frénico.

Auscultación• Técnica

exploratoria para evaluar flujo de aire por el árbol traqueo bronquial.

Ruidos generados por respiración.

Ruidos adventicios (añadidos)

Si se sospecha de anomalías, ruidos de voz hablada o susurrada

Evalúa

Ruidos respiratorios

Aprender a reconocer patrones de ruidos respiratorios por intensidad, su tono y duración. Los ruidos normales son:

• Vesiculares: suaves y de tono bajo. Se auscultan en inspiración, continúan sin pausa en espiración y desaparecen el primer tercio de esta.

• Broncovesiculares: ruidos inspiratorios y espiratorios de igual duración. Se detectan mas fácilmente diferencias de tonos e intensidad en los inspiratorios.

• Bronquiales: mas fuertes, ásperos y de tono más alto, son un silencio entre ruidos inspiratorio y espiratorio. Los espiratorios duran más.

Duración de los ruidos

Intensidad del ruido espiratorio

Tono del ruido espiratorio

Localizaciónnormal en la auscultación

Murmullo vesicular

Inspiratorios duran mas que espiratorios

Suave Relativamente bajo

Sobre la mayor parte de los pulmones

Broncovesicular

Ruidos inspiratorios y espiratorios son casi iguales

Intermedia intermedio Generalmenteen 1° y 2°espacios intercostales y entre escapulas

Bronquial Ruidos espiratorios duran mas que los inspiratorios

Fuerte Relativamente alto

Sobre el manubrio

Traqueal Ruidos inspiratorios y espiratorios son casi iguales

Muy fuerte Relativamente alto

Sobre la traque, en el cuello

• Auscultar con diafragma del estetoscopio después de pedir al paciente que inspire profundamente con la boca abierta.

• Pasar de un lado a otro y comparando zonas pulmonares simétricas.

• Auscultar, como mínimo, una respiración completa en cada lugar.

• Los ruidos respiratorios suelen ser mas fuertes en los campos pulmonares inferoposteriores.

Ruidos adventicios (añadidos)• Cualquier ruido añadido a los ruidos

respiratorios habituales. Detección de ruidos adventicios -crepitantes, sibilancias y roncus-facilita el diagnostico de trastornos cardiacos y pulmonares.

• Intensidad, tono y duración. Resumidos como finos o gruesos.

• Numero.

• Momento de aparición en ciclo respiratorio.

• Localización en la pared torácica.

• Persistencia del patrón de una respiración a otra.

• Cambios después de toser o de cambiar de postura.

CREPITANTES

Ruidos respiratorios adventicios o

añadidos CREPITANTES SIBILANCIAS Y RONCUS

Discontinuos Continuos

Intermitentes, no musicales y breves >250 ms, musicales y prolongados

Como puntos acompasados Como rayas acompasadas

Crepitantes finos: suaves, de tono alto muy breves (5-10 ms)

Sibilancias: tono bastante alto (>400 Hz) con cualidad estridente o como pitos

Crepitantes gruesos: mas fuertes de tono bajo, breves (20-30 ms)

Roncus: tono relativamente bajo (>200 Hz) con cualidad ronca

Transmisión de la voz

• Pida al paciente que diga “uno”. Normalmente, los sonidos trasmitidos a la pared torácica resultan apagados y poco claros

• Pida al paciente que diga “e”, normalmente oirá un sonido ·e· largo y apagado

• Los sonidos vocales mas fuertes se le denominan broncofonía.

• Pida al paciente que susurre “uno, dos, tres·. Normalmente, la voz susurrada se oye muy débil y de manera poco clara, como mucho.

• Los sonidos susurrados mas fuertes y claros se denominan pectoriloquia afona.

Exploración de la cara anterior del

tórax• Inspección

1. Deformidades o asimetría

2. Retracción anómala

3. Retraso local

• Palpación

1. Identificación de zonas

2. Evaluación de anomalías halladas

3. Evaluación adicional de amplexación torácica

4. Evaluación del frémito táctil

• Percusión

1. Percuta la cara anterior comparando ambos lados

2. La matidez remplaza a la resonancia cuando el liquido o el tejido solido sustituyen al aire pulmonar y ocupan espacio pleural.

• Auscultación

1. Ausculte los ruidos respiratorios

2. Identifique cualquier ruido adventicio

3. Ausculte la transmisión de voz

Técnicas especiales

• Evaluación clínica de la función pulmonar

• Tiempo espiratorio forzado

• Identificación de una costilla fracturada