Examen Clínico del Pie Diabético

Examen Clínico Pie Diabético

EU-Lic. Rene Castillo Flores

www.CapacitacionesOnline.com

EU-Lic. Rene Castillo Flores www.CapacitacionesOnline.com E-Learning 2011

Contenido

Fisiopatología del pie diabético

Examen clínico del pie

Educación según riesgo

Anatomía y biomecánica del pie


Generalidades

La diabetes Mellitus, es una enfermedad de creciente

importancia a nivel mundial, esto obedece a su elevada

frecuencia que hoy adquiere características de pandemia, pues

afecta a 194 millones de personas.

El pie es un órgano especializado cuya función, originalmente, es

mantener el contacto con el suelo durante la marcha,

mantenernos en posición erecta durante la estática y, a través de

un sistema de poleas, imprimir el impulso inicial necesario para

provocar el movimiento que nos permite caminar.


Los pies son una estructura ósea diseñada para soportar el peso del

cuerpo y cumplen la fundamental función de trasladarnos a todos los

sitios que deseemos; además, con ellos trotamos, bailamos, brincamos

y saltamos.

Compuesto: veintiséis huesos, treinta y tres articulaciones, diecinueve

músculos, numerosos vasos sanguíneos y nervios y más de cien

tendones que permiten realizar movimientos fundamentales como

flexión, extensión, llevar los pies hacia fuera o hacia adentro.

Lo más importante de esta estructura es la capacidad que tiene para

adaptarse cómodamente a todos los terrenos que pisa, lo que se debe

a las complejas interacciones entre las diferentes articulaciones y

músculos existentes en pies y piernas, las cuales se enlazan entre sí.

Generalidades


Los pies son una de las

partes olvidadas de nuestro

cuerpo.

La naturaleza nos proveyó

con pies resistentes y

fuertes.

La estructura de los pies es

tan fuerte que los podemos

abusar por años antes de

sentir algún malestar.

Generalidades


NOTA: De: (1997) 3D Super Anatomy. Cleveland, OH: LifeART – TechPool Studios, Inc.

Maleolo Lateral (fibular)

Talón

Ortejo mayor (Hallux)

Tendón Calcáneo

(de Aquiles)

Metatarsos

ANATOMIA PIE EXTERNOS – Vista Lateral (Externa)


NOTA: De: (1997) 3D Super Anatomy. Cleveland, OH: LifeART – TechPool Studios, Inc.

Ortejo mayor (Hallux)

Metatarsos

Maleolo Lateral (Fibular)

Tendón Calcáneo

(de Aquiles)

Maleolo Medial (Fibular)

Astrálago o Talus

ANATOMIA PIE EXTERNOS – Vista Superior (Dorsal)


Retropié

Astrágalo

calcáneo

Mediopié

huesos cuboides

escafoides o navicular

los tres cuneiformes

del pie

Antepié

metatarsianos

ortejos

ANATOMIA PIE


ANATOMOFISIOLOGIA PIE


Músculos extrínsecos

del pie.

Flexores plantares: tríceps

Extensores o flexores dorsales:tibial anterior

Inversores o supinadores:tibial anterior

Eversores o pronadores: Peroneo Largo y Corto.

Músculos intrínsecos

del pie.

Lumbricales

Flexor corto del (primer dedo) flexor corto del dedo gordo

Flexor corto de los dedos

Extensor corto de los dedos

e) Extensor corto del dedo gordo

Interóseos(dorsales plantares)



ARTERIAS PIERNA V. POSTERIOR



Movimientos y aptitudes del pie


El pie representa un puzzle perfecto, en el que no es posible

modificar o aislar cualquiera de sus partes sin influir

directamente sobre el resto.

Podríamos considerarlo como un servoamortiguador, dotado

de la resistencia suficiente para mantenernos y propulsarnos

vigorosamente, pero con la elasticidad adecuada para que el

movimiento resulte suave y progresivo.

Biomecánica del pie



Consistencia estructuras

óseas

Elasticidad articulaciones

y componentes fibroelásticos

Vigorosidad

potentes músculos y tendones.



En la fase de apoyo de talón, su esquema mecánico sería de

columna,

en el momento estático se comportaría como una hemibóveda

en el dinámico sería el equivalente a una palanca, que, haciendo

apoyo sobre la porción metatarsodigital, debe desplazar un peso

que gravita sobre el astrágalo.


PIE DIABETICO

El pie diabético corresponde al pie de personas

diabéticas, las cuales, por la sola existencia de su

diabetes, sufren de alteraciones que las llevan a

presentar riesgo de lesiones y amputaciones.

Definición

MINISTERIO DE SALUD NORMA CLINICA Manejo Integral del Pie Diabético 5 Abril 2006


PIE DIABETICO

Es una de las complicaciones más temidas de la DM de larga

evolución

Representar un elevado costo económico y

social.

Se caracteriza por:

• Neuropatía

• Trauma

• Vasculopatía

• Infección


5.2% POBLACION ES DIABETICA

15% PRESENTA PIE DIABETICO

3% ACTIVO EN CUALQUIER MOMENTO

2.340.000 PACIENTES EN

RIESGO 650.000 CASOS NUEVOS POR

AÑO

8 DE CADA 10 AMPUTACIONES

NO TRAUMATICAS

> 82.000 AMPUTACIONES POR

AÑO, 47% NIVEL ALTO

< 30% SON REHABILITADOS

COMPLETAMENTE

PIE DIABETICO Aspectos epidemiológicos


En el año 1994, el Hospital del Salvador reportó cifras de 60% de

amputaciones en personas hospitalizadas con diagnóstico de úlcera

del pie.

Según cifras obtenidas del FONASA y aplicando las tasas mundiales

de frecuencia de amputaciones de origen en patología diabética

(sobre el 50% del total), se puede inferir un mínimo total de 800

amputaciones mayores (supra e infrarrotulianas) por año.


MINISTERIO DE SALUD NORMA CLINICA Manejo Integral del Pie Diabético 5 Abril 2006


56% 33%

11%

Hospital del Salvador, de los pacientes diabéticos hospitalizados por lesiones del pie

1

2

3 Isquémico pura

Neuroisquémico

Neuropático



Sin lesiones

• pero con

alteraciones

sensitivas al test

del

monofilamento.

En riesgo

• con lesiones pre-

ulceración:

hiperqueratosis,

deformidades y

otros.

Activo

• lesión ulcerada.

PIE DIABETICO

Existen 3 categorías de pie diabético:


PIE DIABETICO


Microangiopatía Macroangiopatía

Trombosis oclusiones

Gangrena extensa

amputación

Gangrena limitada

Pequeña amputación

Lesiones cutáneas atróficas

ulceración

infección

autónoma sensitiva motora

Menor

perspiración

Piel seca

Traumatismo indoloro

Mecánico químico térmico

ulceración

Atrofia muscular

Variación en la marcha

Presión diferente

Diabetes Mellitus


NEUROPATÍA DIABÉTICA

DAÑO

MORFOLÓGICO

Y FUNCIONAL

DE LAS FIBRAS

DEL SISTEMA

NERVIOSO

PERIFÉRICO

SENSITIVAS

MOTORAS

AUTONÓMICAS.

HIPERGLICEMIA CRÓNICA

AFECTA A DIABÉTICOS TIPOS 1 Y 2


PIE DIABETICO Polineuropatía

La úlcera neuropática o

mal perforante plantar

Altera la sensibilidad

protectora y la

biomecánica del pie

AMPUTACIÓN INVALIDEZ

Deformidad en mazo


FISIOPATOLOGÍA

HIPERGLICEMIA CRÓNICA

ALDOSA REDUCTASA

PROTEÍNA-KINASA C

GLICOSILACIÓN DE PROTEÍNAS

GLICOSILACIÓN DE LA MIELINA

FIBRAS MIELINIZADAS

FIBRAS NO-MIELINIZADAS

MIELINA GLICOSILADA

RECEPTORES AGE DE MACRÓFAGOS

DESMIELINIZACIÓN



FISIOPATOLOGÍA PIE DIABETICO Polineuropatía


Tratado pie diabético. Marinel.lo Roura,et al. Editorial Esteve-Pensa, 1999.

FISIOPATOLOGÍA PIE DIABETICO Polineuropatía


CLASIFICACIÓN CLÍNICA

NEUROPATÍA SIMÉTRICA DISTAL

SENSITIVA-AUTONÓMICA-

MOTORA

LA MÁS FRECUENTE

“GUANTE-CALCETÍN”

NEUROPATÍA SIMÉTRICA PROXIMAL

NEUROPATÍA FEMORAL, O

“AMIOTROFIA DIABÉTICA”

NEUROPATÍAS ASIMÉTRICAS

PARES CRANEALES

(MONONEUROPATÍA)

RADICULOPATÍA DE TRONCO

NEUROPATÍAS DE ATRAPAMIENTO

NEUROPATÍA AUTONÓMICA

VEJIGA NEUROGÉNICA

GASTROPARESIA SUDORACIÓN GUSTATIVA



Tipos de neuropatía

Edmonds, M. et al. A Practical Manual of Diabetic Foot Care, Blackwell Science, Oxford 2004.


Diferencias clínicas de las úlceras de pie neuropáticas e isquémicas

Signos clínicos

Úlcera Neuropática

Úlceras isquémicas

Deformidades del pie

Dedos en garra, posible arco plantar elevado, posibles deformidades de Charcot

Sin deformidades concretas. Posible

ausencia de dedos o antepie por amputaciones previas

Temperatura y pulso del pie

Pie caliente. Pulso palpable Pie frío. Pulsos ausentes o disminuidos

Color de la piel

Normal

Enrojecimiento en declive; palidez al elevar

Estado de la piel

Piel seca debido sudoración disminuida

Fina, frágil y seca

Localización de la úlcera

En la cara plantar (parte anterior del pie, 80) del dedo o el pie

Zona distal/yemas de los dedos, talón o márgenes del pie

Edmonds, M.E. y otros. Managing the Diabetic Foot, Blackwell Science, Oxford 2005.


Diferencias clínicas de las úlceras de pie neuropáticas e isquémicas

Signos clínicos

Úlcera Neuropática

Úlceras isquémicas

Presencia de

callos

Frecuentemente en las áreas que soportan

presión. Generalmente gruesos

No es habitual. Si los hay, escara

distal o necrosis

Características Normalmente indoloras, con aspecto de

“cráter”, rodeada de callo

Dolorosas, especialmente con

necrosis o esfacelos

Sensación Reducida o ausente para el tacto, vibración,

dolor y presión

Presente; a veces disminuida si existe

neuropatía asociada

Reflejos del

tobillo

Normalmente inexistentes Normalmente presentes

Pulso del pie Presente y a menudo amplio. Venas dilatadas y

prominentes

Ausente o marcadamente reducido

Edmonds, M.E. y otros. Managing the Diabetic Foot, Blackwell Science, Oxford 2005.


¿Cómo reconocer una ulcera neuropática de una isquémica?


¿Qué tipo de ulcera es?


Naturaleza indolora de la enfermedad del pie diabético




Lesiones nerviosas motrices



Hiperqueratosis localizadas


PIE DIABETICO Polineuropatía AMPUTACIONES


PIE DIABETICO Polineuropatía INVALIDEZ


TRATAMIENTO PIE DIABÉTICO

El mejor tratamiento es la

PREVENCIÓN


Objetivos de la prevención del pie diabético

Reducir la incidencia de ulceraciones

Reducir las hospitalizaciones por pie diabético

Reducir el tiempo de cada hospitalización.

Reducir las amputaciones.

Prevenir nuevos episodios en la población en riesgo


N I V E L P R I M A R I O Detección y evaluación,

cuidados podiátricos

CONTROLES

ALGORITMO MANEJO PIE DIABÉTICO

Evaluación anual Evaluación semestral Evaluación trimestral Manejo de lesiones

MANEJO FISIATRÍA, MEDICINA FÍSICA, REHABILITACIÓN

<25 ptos. 25-49 ptos. s/ulcera activa

>50 ptos. Úlcera activa

Nivel 1ario

Wagner 0,I y II Reposo,

curaciones,

antibioterapia.

Mala respuesta y Wagner III, IV y V

Nivel 2ario y 3ario

Resolución quirúrgica, antibioterapia

Detección , prevención

Ausencia de pulsos Infección severa, CEG,

isquemia aguda

Nivel 2ario y 3ario

Resolución quirúrgica, amputación o manejo conservador

precozmente urgente

Nivel 1ario

Pie neuropático Pie isquémico


EXAMEN CLÍNICO DEL PIE

ANAMNESIS

IDENTIFICAR

FACTORES

DE RIESGO


CRITERIOS DE MANEJO


FACTORES DE RIESGO

1.- ULCERA ACTIVA WAGNER 1 O SUPERIOR

CLASIFICACIÓN DE WAGNER


2.- AMPUTACIÓN PREVIA

Antecedentes de una

amputación anterior y

cicatrizada en el mismo pie o

en el contralateral,

cuya causa etiológica haya

sido su diabetes (se excluyen

amputaciones traumáticas

previas)

FACTORES DE RIESGO


3.- NEUROPATÍA

a) Deformidad del Pie

b) Hiperqueratosis plantar o del dorso de los ortejos

c) Alteración de la sensibilidad al monofilamento

• Considerando que estos tres ítems son en realidad expresión del mismo

problema, se debe elegir uno de los tres y, dentro del ítem elegido, uno de

los puntajes.

• Se recomienda asignar el valor máximo teórico aplicable a cada causa

FACTORES DE RIESGO


3.- NEUROPATÍA

a) Deformidad del Pie

ARTROPATÍA DE CHARCOT ORTEJOS EN MARTILLO

FACTORES DE RIESGO


3.- NEUROPATÍA

b) Hiperqueratosis plantar o del dorso de los ortejos

FACTORES DE RIESGO


3.- NEUROPATÍA

b) Alteración de la sensibilidad al monofilamento

Táctil

FACTORES DE RIESGO


Evaluada con diapasón de 256 ciclos en el dorso de

los ortejos mayores o maléolos.

La asimetría de percepción o ausencia de la misma

implica neuropatía (evaluación opcional, en general

reservada a protocolos de investigación).

3.- NEUROPATÍA

Vibratoria

FACTORES DE RIESGO


SONDA MONOFILAMENTO DE 10g. PARA PRUEBAS SENSORIALES

VALORACIÓN SENSIBILIDAD TÁCTIL


SONDA MONOFILAMENTO DE 10g. PARA PRUEBAS SENSORIALES

Sacar el monofilamento de nylon.

Mostrar la sonda al paciente y tocar su mano o antebrazo con el filamento para que compruebe que no produce ningún daño o molestia, aleccionándole sobre la sensación de contacto a la que debe responder, durante la exploración.

Se indicará al paciente que adopte la posición decúbito supino y permanezca con los ojos cerrados.

Proceder a la exploración del monofilamento sobre la piel sana, evitando hacerlo sobre las zonas dañadas (hiperqueratosis, ulceras, etc.)



Aplicar perpendicularmente al pie ejerciendo una ligera presión para que el monofilamento de arquee. En ese momento la presión será de 10g

Realizar la exploración sobre las zonas establecidas, tocando, presionando y retirando el monofilamento en forma secuencial.

No hacerlo con movimientos rápidos

La secuencia debe durar aproximadamente 2 segundos

No dejar que el hilo se deslice

Evitar que el paciente pueda imaginar el punto donde pueda estar el punto donde se esta aplicando el monofilamento.

Elegir el orden de exploración de cada zona en forma aleatoria



4.- AUSENCIA DE PULSOS

a) Definida por la imposibilidad de percibir ya sea el

pulso pedio o el tibial posterior, en cada pie.

b) La existencia de aunque sea uno de estos pulsos

permite inferir que la circulación es adecuada en la

mayoría de los casos.

FACTORES DE RIESGO


Se busca bajo el ligamento inguinal,

medial a la línea media.

PULSO FEMORAL


PULSO POPLÍTEO

• Palpación estando el paciente en decúbito dorsal y la rodilla ligeramente flectada.

• El pulso se busca ejerciendo presión con los pulpejos.


Palpación desde atrás, estando el paciente en decúbito prono

PULSO POPLÍTEO


PULSO PEDIO

• En el dorso de los pies. • Habitualmente se palpa medial al

tendón extensor del ortejo mayor • En algunos casos es necesario

abarcar un área un poco más lateral.


Detrás de los maléolos internos

de cada tobillo.

PULSO TIBIAL POSTERIOR

ARTERIAS PIERNA V. POSTERIOR


Estas representaciones tienen

la ventaja que comparan la

intensidad de los pulsos en los

distintos sectores y de un lado

del cuerpo respecto a su

homólogo.

No se palpan -

Se palpan disminuidos +

Se palpan normales ++

Se palpan aumentados +++

Se palpan muy aumentados ++++

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE - ESCUELA DE MEDICINA Apuntes de Semiología

REPRESENTACIÓN GRÁFICA DE LOS PULSOS


5.- NEFROPATÍA ESTABLECIDA

Paciente en diálisis

Creatinina igual o superior a 1.5 mg%,

Proteinuria mayor a 300 mg en 24 horas

Microalbuminuria persistente repetida.

FACTORES DE RIESGO


6.- CEGUERA ESTABLECIDA

Definida por la pérdida de la visión de ambos ojos.

En el caso que esta opción sea positiva, no corresponde asignar puntaje a retinopatía en el ítem 8, ya que corresponde a un daño del mismo territorio.

FACTORES DE RIESGO


7.- RASGOS DE PERSONALIDAD INCOMPATIBLES CON LA ADHERENCIA

AL TRATAMIENTO

Personas que repetidamente no siguen indicaciones médicas

Acuden a a control esporádicamente

Niegan su enfermedad

Presentan adicción a substancias estimulantes o similares

Beber problema o alcoholismo, etc.

FACTORES DE RIESGO


8.- OTROS ELEMENTOS A CONSIDERAR

Diabetes mayor a 10 años: desde la fecha de diagnóstico

Vive solo: autoexplicativo

Sexo masculino: autoexplicativo

Escolaridad: menos de 6 años de escolaridad o analfabeto funcional.

Retinopatía: la existencia demostrada de retinopatía diabética, sin llegar a la amaurosis (ceguera)

Tabaquismo: consumo actual y mantenido de tabaco.

FACTORES DE RIESGO


EXAMEN CLÍNICO DEL PIE


EDUCACION AL PACIENTE


La mayoría de los problemas del pie se puede prevenir

La mayoría de los problemas

del pie se puede prevenir

mediante la identificación

precoz y un rápido tratamiento

por parte de profesionales

sanitarios preparados


Dirigir la educación según el nivel de riesgo

Amplio espectro de riesgo del pie; las personas necesitan distintos niveles de educación

Debería tenerse en cuenta cuando se imparte educación sobre cuidados del pie

Los cambios de estilo de vida tan sólo son necesarios en caso de alto riesgo


Estratificación de servicios de base científica

Úlcera

Alto

Bajo

Clínica del pie de alto riesgo

Educación sobre el pie y podología intensivas

Neuropatía, amputación previa o úlceras

Enfermedad vascular periférica

Incapaz de sentir el monofilamento

Neuropatía, sin amputación previa ni úlceras

Información general

Sin neuropatía


¿A qué personas debería ir destinada la

educación sobre cuidados del pie?


Educación sobre cuidados del pie

Bajo riesgo

consejos sencillos

sin cambios de estilo de vida

evaluación anual del pie

Alto riesgo

educación intensiva

demostraciones prácticas

importantes cambios

conductuales

centrarse en la prevención


Educación sobre cuidados del pie

¿Qué estrategias de cambio

conductual y de estilo de vida

enseñaremos a las personas

cuando sean de alto riesgo?


Lavarse, tocarse y mirarse los pies todos los días

No poner los pies a remojo

Probar la temperatura del agua

Lavarse y secarse entre los dedos

Evitar las hierbas y los ungüentos

Examinarse los pies con una buena iluminación


Aprender a buscar:

Hematomas

Cortes

Ampollas


Aprender a buscar:

Grietas en los talones Callosidades


Aprender a buscar:

Dedos en martillo Dedos en garra


Aprender a buscar:

Juanetes Artropatía de Charcot


Aprender a buscar:

Infecciones del pie


Aprender a cuidarse la piel

Crema hidratante – preferiblemente en envase con dispensador

Masajear con crema – no sobre heridas abiertas o entre los dedos

Sin perfumes


Cómo cuidarse las uñas

No dejar que las uñas crezcan demasiado

Cortar en línea recta

Limar los bordes afilados

Pedir ayuda a un amigo o pariente


Cómo tratar el pie de atleta

Loción fungicida entre los dedos

Pomada fungicida en los pies

Tratar el área afectada y la piel que la rodea


Qué hacer con las uñas con hongos

Difíciles de tratar

Las uñas gruesas se deberían rebajar


Qué buscar en los calcetines

Lana o algodón

Calcetines acolchados

Sin gomas

Sin costuras ásperas

No se recomiendan las medias hasta la rodilla


Qué buscar en un zapato

Ancho y profundo en la punta

Suela gruesa de goma

Sin tacón

Talón firme

Cordones o velcro

Interior suave


Calzado

Asolear calzados y tratarlos con antihongos en polvo o spray.


Al comprar zapatos

Comprar por la tarde

Medir ambos pies

Ponerse de pie al probarlos

Ponérselos despacio

Nunca llevar unos zapatos nuevos durante todo el día


Tener mucho cuidado

Antes de ponerse los zapatos, buscar zonas

duras u objetos sueltos


Prevenir las quemaduras

Utilice filtro solar sobre la piel expuesta

Al menos a 3 m de la calefacción

Apagar las mantas eléctricas

No usar guateros No andar descalzo.


Ejercicio

Caminar tan sólo hasta donde sea absolutamente necesario

No realizar ejercicios que consistan en andar


Bibliografia

1. MINISTERIO DE SALUD NORMA CLINICA Manejo Integral del Pie

Diabético 5 Abril 2006

2. MINISTERIO DE SALUD DE CHILE. Guía Clínica Diabetes Mellitus Tipo 2.

1st Ed. Santiago, Chile: Minsal, 2005.

3. PIE DIABETICO Dr. Carlos Zavala Urzúa Sección Nutrición y Diabetes

Hospital del Salvador, Chile

4. Dr Pablo Olmos Coelho Profesor Adjunto de Medicina Departamento de

Nutrición, Diabetes y Metabolismo Universidad Católica, 2004.

5. Edmonds, M.E. y otros. Managing the Diabetic Foot, Blackwell Science,

Oxford 2005.

6. Tratado pie diabético. Marinel.lo Roura,et al. Editorial Esteve-Pensa, 1999.

Examen Clínico del Pie Diabético

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